Τεχνικές αφαίρεσης μεγάλων πολυπόδων παχέος εντέρου Μπασιούκας Στέφανος Γαστρεντερολόγος Επεμβατικός Ενδοσκόπος Β Ενδοσκοπικό Τμήμα, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών www.facebook/com/group of International Therapeutic Endoscopy (GINTE)
Βασική Αρχή Ενδοσκοπική θεραπεία όταν ο κίνδυνος λεμφαδενικής μετάστασης είναι αμελητέος και αναμένεται πλήρης θεραπεία μετά από την τοπική εκτομή Λεμφαδενική διασπορά Συσχέτιση με το βάθος sm διήθησης Ιστολογία/Grade Συμμετοχή αιμοφόρων αγγείων και λεμφαγγείων
Τεχνικές Ενδοσκοπικής Εκτομής 1. Μπορεί η βλάβη να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά? 2. Πρέπει η βλάβη να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά? 3. Μπορώ να την αφαιρέσω? 4. Μπορώ να την αφαιρέσω en-block σε μία συνεδρία ή όχι?
Μεγάλοι vs Δύσκολοι πολύποδες Παράγοντες: Μορφολογία Θέση Μισχωτοί (0-Ιp) +, Άμισχοι (0-Is) ++, Επίπεδοι (LST/0-IIa) +++ Μέγεθος (>2cm επίπεδων και >3cm μισχωτών) Εξάπλωση >1/3 περιφέρειας Εξάπλωση >2 κολικών πτυχών Περιεκκολπωματικοί Πλησίον της οδοντωτής γραμμής Επί της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, πέριξ της σκωληκοειδούς Οστρακοειδείς (επί πτυχής) Δεξί κόλον
Μέγεθος Κίνδυνος επιπλοκών Κίνδυνος Υποτροπής Κίνδυνος Κακοήθειας >2cm: 1. Πολυπλοκότητα εκτομής 2. Διάρκεια εκτομής 3. Δυσκολία οριοθέτησης εγγυούς ορίου 4. Αυξημένο ρίσκο αιμορραγίας 5. Αυξημένο ρίσκο διάτρησης 6. Αυξημένο ρίσκο υποτροπής 7. Αυξημένο ρίσκο κακοήθειας
Moρφολογία επιφάνειας
Deep sm 28% Deep sm 90%
Ακρίβεια 95.5% στην sm διήθηση (IIIA vs IIB)
Deyhle et al, Endoscopy 1973
EMR Endoscopic Mucosal Resection Lift and Snare Polypectomy Submucosal Injection Polypectomy Lift/inject and cut mucosal resection Eπίπεδο εκτομής επιφανειακός ή μέσος υποβλεννογόνιος χιτώνας, σε βλάβες 1cm Βλάβες 2cm, en block Fluids Indigo-Carmine Epinephrine Borders (1-2mm, APC marking)
p-emr (Piece-meal) Βλάβες >2cm LST-G type 2-4cm LST-G mixed, First Large nodule 1-2mm outside borders Snares: 10mm-25mm, stiff, oval, hexagonal clips APC CO 2
10% άμεση αιμορραγία 0-2% διάτρηση 7% καθυστερημένη (ΔΕ κόλον 12%, ορθό 2%) Long term recurrence following wide field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for advanced colonic mucosal neoplasia- results of the Australian colonic EMR (ACE) multicenter prospective study of 940 patients. Moss A, Williams SJ, Hourigan LF, et al. Gastrointest Endosc 2012;75
Τοπική Υποτροπή 20% σε piece-meal EMR vs 3% σε en-block EMR 76% στο 3μηνο, 90% στο 6μηνο EMR/APC - 2 Η υποτροπή στο 21%, 1% χειρουργείο Ανεξάρτητος παράγοντας η Piece-meal EMR εκτομή
Ανεξάρτητοι παράγοντες ατελούς εκτομής Προηγούμενη προσπάθεια εκτομής/πολλές βιοψίες/δοκιμασία lifting sign >4cm p-εμr >6 τμημάτων APC (?) ΔΕ κόλον / ειλεοτυφλική βαλβίδα 0-ΙΙa-ΙΙc 0-III, sm NG-LST Pit pattern V
Under-water EMR 133 polyps 2-4cm, 33mm snare 55% en block, 79% R0 5% υποτροπή στο 6μηνο 2 καθυστερημένες αιμορραγίες (Binmoeller K. et al. Gastrointest Endosc, 2015;81:713-718)
ESD?
ESD (Endoscopic Submucosal Dissection)
G27.png
Very, very skilled endoscopist
Colon ESD Ιαπωνική εμπειρία Eυρωπαϊκή εμπειρία 95.4% en-block εκτομή 64-81% en-block εκτομή 89% θεραπευτική εκτομή 53-80% θεραπευτική εκτομή 2.5% διάτρηση 5-18% διάτρηση 1.2% αιμορραγία 7.9-13% αιμορραγία
EMR P (pre-cutting) ESD-S (Snare/Simplified/Hybrid) Yβριδικές vs ΕSD: Διάτρηση 4.5% vs 1.5%, Aιμορραγία 2.3% vs 1.5%, p NS <2cm >2cm Total Resection Recurrence Total Resection Recurrence ESD 87.5% 0% 87.6% 0.8% <.001 ESD-S 60% p NS 0% p NS 59.4% <.001 3.1% 0.303 EMR-P 58.8% 0% 42.5% 16%
Συμπέρασμα Οι ενδοσκοπικές τεχνικές εκτομής βλεννογονικών νεοπλασμάτων του κατώτερου πεπτικού σωλήνα αποτελούν την κύρια ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση ως εναλλακτική της χειρουργικής θεραπείας Η EMR και οι τροποποιημένες τεχνικές της (pemr, U-EMR) αποτελούν τη βάση της ενδοαυλικής θεραπευτικής ενδοσκόπησης και η ασφαλής εφαρμογή τους θα πρέπει να έχει ως γνώμονα τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της βλάβης αλλά και την εμπειρία του ενδοσκοπικού τμήματος Η ESD αποτελεί τη νεότερη εξέλιξη των ενδοσκοπικών μεθόδων με κανόνες ενδοσκοπικής χειρουργικής και ογκολογική θεραπευτική φιλοσοφία Η επιλογή της θα πρέπει να στηρίζεται σε αυστηρά κριτήρια ενδείξεων και κλινικής ασφάλειας μετά από λεπτομερή αξιολόγηση των προς διατομή νεοπλασμάτων