Ασθενής με αχαλασία: θεραπευτικές επιλογές

Ασθενής με αχαλασία: θεραπευτικές επιλογές Θανάσης Α. Παπαθανασόπουλος Ιατρός Γαστρεντερολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Αχαλασία οισοφάγου Χρόνια, εξελικτική, ιδιοπαθής, 1/10 5 /έτος, =, κάθε ηλικία Προοδευτική απώλεια μυεντερικών νευρώνων Aπερίσταλση, ατελής χάλαση ΚΟΣ, κατακράτηση Απουσία περισταλτισμού Απουσία χάλασης ΚΟΣ Φυσιολογική κινητικότητα

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Αρχικό αίτιο: Ιός (HSV-1, HPV, ιλαρά)? τοξίνη? HLA DQA1*0103 HLA DQB1*0603 Χρόνια λοίμωξη Αυτοάνοση αντίδραση Κυτταροτοξικά ΛΚ Αυτοαντισώματα Γαγγλιονίτις Απώλεια νευρώνων ΑΧΑΛΑΣΙΑ Goldblum et al. Gastroenterology 1996;111:648-54

Προκάρδιο άλγος Δυσφαγία ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΧΑΛΑΣΙΑΣ Ανάρροια άπεπτων τροφών Πύρωση Απώλεια βάρους Εισρόφηση-πνευμονία

Ενδοσκοπικά ευρήματα Φυσιολογική ενδοσκόπηση στο 50% Δυσχερής διέλευση ΚΟΣ Διάταση αυλού Άπεπτες τροφές «Σιγμοειδής» οισοφάγος Διαβρώσεις (στάση, φάρμακα) Candida

Δευτεροπαθής αχαλασία Ψευδοαχαλασία Εξεργασία καρδίας, 2-4%...ταχεία επιδείνωση δυσφαγίας, βάρους, υπερήλικες Παρανεοπλασματικό σύνδρομο Anti- Hu Abs, SLCC, Ca παγκρέατος Νόσος Chagas Trypanosoma cruzi, εκτεταμένη προσβολή πεπτικού Πολυοργανικά σύνδρομα Allgrove (triple A), Down s, familial visceral neuropathy * EUS, CT, βιοψία

Οισοφαγογράφημα Χρονομετρούμενο οισοφαγογράφημα (Τ.Β.Ε.) 100-250mL/30s, ύψος-εύρος στήλης βαρίου @ 1, 2 & 5min Lancet. 2014;383:83-93

Μανομετρία υψηλής ανάλυσης Ταξινόμηση Αχαλασίας Τύπος Ι Τύπος II Τύπος III Κλασσική αχαλασία Απερίσταλση Οισοφαγική συμπίεση ( 2 καταπόσεις πανοισοφαγική συμπίεση >30 mmhg) Σπαστική αχαλασία ( 2 σπαστικές συσπάσεις) Καλύτερη θεραπευτική ανταπόκριση Pandolfino et al. Gastroenterology 2008

Στόχοι θεραπείας Μακροχρόνια ύφεση συμπτωμάτων Βελτίωση κένωσης οισοφάγου Πρόληψη μεγα-οισοφάγου (>7cm) Θεραπεία ίαση Θεραπεία ελαττώνει κλίση πίεσης εκατέρωθεν της ΚΟΣ ΔΕΝ βελτιώνει την περισταλτική λειτουργία Προοδευτική ελάττωση αποτελεσματικότητας Ασφάλεια

Κριτήρια εξατομίκευσης θεραπείας Ηλικία, φύλο, συνοδά προβλήματα Στάδιο, κύριο σύμπτωμα, μανομετρικός τύπος Προηγούμενη θεραπεία Έμπειρη ιατρική ομάδα Επιθυμία ασθενούς Δεδομένα ποιοτικών συγκριτικών RCTs Μακροχρόνια αποτελεσματικότητα, ασφάλεια

Θεραπεία Φαρμακευτική αγωγή per os Botox Αεροδιαστολές (PD) Λαπαροσκοπική μυοτομή Heller (LHM) +/- αντιαναγωγική επέμβαση (θολοπλαστική Dor) Από του στόματος ενδοσκοπική μυοτομή (POEM) Οισοφαγεκτομή (Μεγαοισοφάγος)

Πίεση ηρεμίας ΚΟΣ (mmhg) Δινιτρικός ισοσορβίτης και νιφεδιπίνη στην αχαλασία ISDN (5 mg) nifedipine ( 20 mg) 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Χρόνος (min) Gelfond M et al. Gastroenterology 1982;83:963-969

Κατακράτηση βαρίου (%) Δινιτρικός ισοσορβίτης και νιφεδιπίνη στην αχαλασία 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2 4 6 8 10 Χρόνος μετά το γεύμα (min) Βασική τιμή nifedipine ISDN Gelfond M et al. Gastroenterology 1982;83:963-969

Επίδραση νιφεδιπίνης, βεραπαμίλης και placebo στην δυσφαγία και θωρακαλγία σε ασθενείς με αχαλασία 3 Score δυσφαγίας 3 Score θωρακικού άλγους 2 2 1 1 0 προ μετά νιφεδιπίνη 0 προ μετά προ μετά προ μετά βεραπαμίλη νιφεδιπίνη βεραπαμίλη Triadafilopoulos et al Dig Dis Sci 1991;36:260-267

Πίεση ΚΟΣ (mmhg) Επίδραση λοπεραμίδης (εφάπαξ δόση16 mg) στην πίεση ΚΟΣ σε ασθενείς με αχαλασία Penagini et al. Scand J Gastroenterol 1994;26:1057-1060 40 35 p<0.01 30 25 20 15 10 5 0 placebo λοπεραμίδη naloxone ε.φ. απέτυχε να αναστρέψει την δράση λοπεραμίδης Η τοπική εφαρμογή λοπεραμίδης δεν είχε καμία επίδραση

Επίδραση της sildenafil στην πίεση ΚΟΣ στην αχαλασία LES residual pressure 60 Bortolotti et al. Gastroenterology 2000 50 placebo 40 30 sildenafil 20 10 0 B 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Χορήγηση φαρμάκου λεπτά

Φαρμακευτική αγωγή στην αχαλασία Ελάττωση πίεσης ΚΟΣ......υπολείπεται των επεμβατικών μεθόδων Βραχεία δράση Ασταθές όφελος Παρενέργειες Αντοχή Θ ε ρ α π ε ί α «γ έ φ υ ρ α» Α σ θ ε ν ε ί ς υ ψ η λ ο ύ κ ι ν δ ύ ν ο υ

Αλλαντοτοξίνη τύπου Α στην αχαλασία Αναστολή προσυναπτικής έκκρισης Ach *αλλεργία πρωτεΐνη αυγού! 1 ml (20 U Botox)*4-5 Έγχυση σε 4 τεταρτημόρια κεντρικά της γραμμής Ζ Δεν απαιτείται νοσηλεία Ενσυνείδητος καταστολή Pasricha et al. N Engl J Med 1995

Ενδοσφιγκτηριακή έγχυση αλλαντοτοξίνης στην αχαλασία 70 60 50 40 30 20 10 0 Πίεση ΚΟΣ (mm Hg) p<0.05 botox placebo 100 75 50 25 0 % κατακράτηση στα 5 min p<0.05 N=31 Προ της θεραπείας 1 εβδομάδα μετά botox placebo 9 Συμπτωματικό score 6 3 0 p<0.05 p<0.05 baseline 4 wks 6 month Το Botox προκαλεί αποτελεσματική άμεση ελάττωση πίεσης ΚΟΣ, στάσης και δυσφαγίας Pasricha et al. N Engl J Med 1995

Επιπλοκές οισοφαγικής έγχυσης botox 575 εγχύσεις, 343 ασθενείς, 4 κέντρα αναφοράς Επιπλοκή αριθμός (%) Θωρακαλγία/ πύρωση 26 (4.6%) Επιγαστρική δυσφορία/φορτος 6 (1%) Ζάλη/ ναυτία 5 (0.9%) Μεσοθωρακίτις (θανατηφόρος) 1 (0.17%) Οξεία επίσχεση ούρων 1 (0.17%) Λοιπά* Σύνολο 9 (1.6%) 40 (7%) * Κακουχία (3x), κυνάγχη (3x), αναπνευστική δυσχέρεια (2x), έμετος Van Hoeij et al. DDW 2015

Αλλαντοτοξίνη στην αχαλασία Χαρακτηριστικά ασθενών ως προγνωστικοί παράγοντες Ανταπόκριση Μη ανταπόκριση P value Αριθμός ασθενών (n) 20 11 Φύλο (Α/Θ) 8/12 5/6 0.90 Διάρκεια νόσου (έτη) 4.8 2.3 0.26 Ιστορικό διαστολής (n) 1.0 0.5 0.19 Μέση ηλικία (έτη) 57 41 0.03 «Ισχυρά» αχαλασία 53% 0% 0.03 Πιθανότατα αντιστοιχεί στον τύπο ΙΙ αχαλασίας Pasricha et al. Gastroenterology 1996

Ασθενείς σε ύφεση Ποσοστά μεσοπρόθεσμης ύφεσης μετά αεροδιαστολή (30-35 mm) υψηλότερα συγκριτικά με έγχυση αλλαντοτοξίνης (100 U) αεροδιαστολή p=0.02 Αλλαντοτοξίνη 70% 32% Παράταση δράσης ΒΟΤΟΧ -- >60y, «ισχυρά» αχαλασία Παρόμοιο βραχυπρόθεσμο όφελος Αεροδιαστολή Λιγότερες υποτροπές Καλύτερη αντικειμενική βελτίωση Ρόλος Θεραπεία γέφυρα Επιβαρυμένοι ασθενείς Μήνες Vaezi MF et al. Gut 1999;44:231-239

Προοδευτική Αεροδιαστολή Τύποι διαστολέα: Mosher, Sippy, Brown-McHardy, Rider-Moeller, Rigiflex, Witzel Διάμετρος μπαλονιού: 24-50 mm Διάρκεια εμφύσησης: 3 seconds - 5 minutes Ταχύτητα εμφύσησης: ταχεία, προοδευτική Πίεση: 2-15 psi (103-775 mmhg) Αριθμός συνεδριών: 1-4

Αεροδιαστολή στην αχαλασία Διάτρηση: 0.9-6.0% Θνησιμότητα: 0.2% Ανάγκη επανάληψης Άνδρες <40 ετών πτωχό αποτέλεσμα (Σχετικές) αντενδείξεις ασθενής υψηλού κινδύνου ψευδοαχαλασία επιφρενικό εκκόλπωμμα πτωχή συνεργασία Πλεονεκτήματα Σε εξωτερική βάση Εργασία επόμενη μέρα Κόστος Μικρή επίδραση σε μελλοντική μυοτομή

Αεροδιαστολή στην αχαλασία Προϋποθέσεις ορθής τεχνικής Προ Μετά Έλξη-συγκράτηση διαστολέα, σχηματισμός «κλεψύδρας» Πλήρης έκπτυξη «κλεψύδρας»

Επιπλοκές αεροδιαστολής Ά μ ε σ ε ς (έως 33%) Δ ι ά τ ρ η σ η Βλεννογονική σχάση Αιμάτωμα Πνευμονία από εισρόφηση Πυρετός, μικροβιαιμία Ελάσσων αιμορραγία Υποτροπή προκαρδίου άλγους Α π ώ τ ε ρ ε ς (15-35%) ΓΟΠΝ Ελάσσονες, συντηρητική αντιμετώπιση

Διάτρηση οισοφάγου 0.9-6 %, Θνησιμότητα: 0.2%, καθυστέρηση διάγνωσης Α ν α γ ν ώ ρ ι σ η Παραμένον άλγος διαστολής, αίμα, τοξικά σημεία, εμφύσημα «Ψευδοεκκόλπωμμα», ελεύθερος αέρας Π α ρ ά γ ο ν τ ε ς κ ι ν δ ύ ν ο υ 1 η διαστολή, διαστολέας 35mm, ηλικιωμένοι δυσχέρεια διατήρησης θέσης διαστολέα >10 psi Π ε ρ ι ο ρ ι σ μ έ ν η αντιβιοτικά, TPN Ε π ί σ η μ η άμεση θωρακοτομή (+ μυοτομή)

% σε ύφεση Αποτελεσματικότητα αεροδιαστολής στην αχαλασία Καλό-άριστο άμεσο αποτέλεσμα στο 60-85% ασθενών 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 Χρόνος (μήνες) Σταθερή αύξηση υποτροπών με την πάροδο χρόνου! Eckhardt V et al. Gastroenterology 1992;103:1732-1738

% σε ύφεση Η ηλικία αποτελει προγνωστικό δείκτη ανταπόκρισης στην αεροδιαστολή >40 ετών (n=31) 40 ετών (n=23) Χρόνος (έτη) Η αεροδιαστολή λιγότερο αποτελεσματική στους νέους Eckhardt V et al. Gut 2004;53:629 633

% σε ύφεση Η πίεση ΚΟΣ μετά την 1 η αεροδιαστολή ως προγνωστικός θεραπευτικός δείκτης στην αχαλασία 100 Πίεση ΚΟΣ<10 mmhg 80 60 40 20 0 Πίεση ΚΟΣ 10-20 mmhg Πίεση ΚΟΣ >20 mmhg 0 10 20 30 40 50 60 Χρόνος (μήνες) Eckhardt et al. Gastroenterology 1992

Ποσοστό ασθενών σε ύφεση (%) Χρονομετρούμενο Οισοφαγογράφημα (ΤΒΕ): Προγνωστικός θεραπευτικός δείκτης αεροδιαστολής >50% ελάττωση στήλης βαρίου, n=22 <50% ελάττωση στήλης βαρίου, n=10 Έτη Vaezi MFet al. Gut 2002;50:765 770

Ποσοστό ασθενών σε ύφεση (%) Η ΕΠΑΝΑΔΙΑΣΤΟΛΗ ΑΥΞΑΝΕΙ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΥΦΕΣΗΣ Έτη Vela MF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:580 587

Χειρουργική θεραπεία αχαλασίας: μυοτομή Heller 5 trocard Μυοτομή οισοφάγου 5-6 cm 1913: Διπλή μυοτομή (Heller) 1923: Πρόσθια μυοτομή 1967: + θολοπλαστική (Dor) Επέκταση 1.5-2 cm στόμαχο Άνευ τάσης θολοπλαστική ΗΠΑ-ΗB: Θωρακοτομή 1990 s : Λαπαροσκοπική (LHM) (Dor, Toupet)

Λαπαροσκοπική μυοτομή στην αχαλασία: Πλεονεκτήματα έναντι λοιπών προσπελάσεων Ευχερέστερη ορατότητα ΓΟΣ Πληρέστερη μυοτομή Μικρότερη νοσηρότητα, άλγος Ταχεία ανάρρωση Εξαιρετικά μεσοπρόθεσμα αναδρομικά αποτελέσματσ 2000-2010: διπλάσιες παραπομπές για μυοτομή! Έλλειψη RCTs, μακρά παρατήρηση

Είναι αναγκαία η προσθήκη θολοπλαστικής επί μυοτομής Heller? Τυχαιοποιημένη μελέτη Heller+Dor έναντι Heller N=43 ασθενείς με αχαλασία Οισοφαγική έκθεση οξέος Πίεση ΚΟΣ Δίχως διαφορά στο score δυσφαγίας Συστήνεται η μερική θολοπλαστική επί μυοτομής Heller Richards et al. Ann Surg 2004

Ποσοστό ασθενών σε ύφεση (%) Μυοτομή έναντι προοδευτικής αεροδιαστολής: Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Clevelant Clinic 2006 LHM n=73 PD n=106 Έτη Vela MF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:580 587

Αεροδιαστολή έναντι λαπαροσκοπικής μυοτομής: The European Achalasia Trial N=201, ηλικία 19-74, 84, naive 14 κέντρα αναφοράς, 5 χώρες Κριτήριο ανταπόκρισης: Eckardt score 3 (2 έτη) Αεροδιαστολή 30-35 mm Εκτίμηση σε 4 εβδομάδες, διαστολή 40 mm εάν Eckardt >3 Αποτυχία: Eckardt score > 3 μετά την 3η συνεδρία διαστολών Μυοτομή+ πρόσθια θολοπλαστική Dor Boeckxstaens et al. NEJM2011

Ποσοστό επιτυχίας % Eckardt score Αεροδιαστολή έναντι λαπαροσκοπικής μυοτομής: The European Achalasia Trial 100 90 80 70 Ανάλυση ανά πρωτόκολλο 60 0 10 20 30 Μήνες Αποτυχία: Eckard score>3 LHM PD 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Συμπτώματα LHM PD 0 12 24 36 Μήνες Boeckxstaens et al. NEJM2011

Ύψος στήλης βαρίου (cm) Πίεση ΚΟΣ (mmhg) Αεροδιαστολή έναντι λαπαροσκοπικής μυοτομής: The European Esophageal Achalasia function Trial 15 10 5 Οισοφαγική στάση LHM PD Πίεση ΚΟΣ P = 0.121 P = 0.110 40 30 20 10 LHM PD 0 0 12 24 36 Μήνες 0 0 12 24 36 Μήνες Boeckxstaens et al. NEJM2011

Αεροδιαστολή έναντι λαπαροσκοπικής μυοτομής: The European Achalasia Trial Επιπλοκές Κατά την διάρκεια της επέμβασης-διαστολής: PD: 4 διατρήσεις (4,3%) LHM: 11 βλεννογονικές σχάσεις διεγχειρητικά, 1 λαπαροτομή ΓΟΠΝ (t = 1 έτος) Ενδοσκόπηση: Οισοφαγίτις: PD 19% έναντι LHM 21% (NS) Παθολογική έκθεση οξέος ph-μετρία (>4.5%): PD 15% έναντι LHM 23% (NS) Δίχως σημαντικές διαφορές σε συμπτώματα, οισοφαγική λειτουργία, ποιότητα ζωής σε βάθος διετίας. Υψηλός επιπολασμός ΓΟΠΝ σε αμφότερες μεθόδους Boeckxstaens et al. NEJM2011

Ποσοστό επιτυχίας (%) Η θεραπευτική ανταπόκριση εξαρτάται από τον μανομετρικό τύπο αχαλασίας αεροδιαστολή+μυοτομή 96% 81% 66% Τύπος ΙΙ Τύπος Ι Τύπος ΙΙΙ *P<.01 έναντι τύπου ΙΙ **P<.001 έναντι τύπου ΙΙ NS Follow-up (μήνες) Rohof WO et al. Gastroenterology 2013;144:718-725

Η θεραπευτική ανταπόκριση εξαρτάται από τον μανομετρικό τύπο αχαλασίας Eckardt Score Τύπος Ι Τύπος ΙΙ Τύπος ΙΙΙ P-value Προκάρδιο άλγος 0.4±0.1 0.4±0.1 0.9±0.2 <.001 Δυσφαγία 1.0±0.1 0.7±0.1 1.3±0.2 <.001 Αναγωγές 0.2±0.2 0.1±0.02 0.5±0.2 <.01 Απώλεια βάρους 0.04±0.02 0.03±0.02 0.1±0.04.47 Το υψηλό score προκάρδιου άλγους στον τύπο ΙΙΙ πιθανόν υποδηλώνει την ανάγκη εγγύτερης μυοτομής Rohof WO et al. Gastroenterology 2013;144:718-725

Ποσοστό επιτυχίας % Ποσοστό επιτυχίας % Ποσοστό επιτυχίας % Η θεραπευτική ανταπόκριση εξαρτάται από τον μανομετρικό τύπο αχαλασίας Τύπος Ι Τύπος ΙΙ Τύπος ΙΙΙ P=0.84 P=0.03 P=0.12 Follow-up (μήνες) Follow-up (μήνες) Follow-up (μήνες) NS H χαμηλή αποτελεσματικότητα στον τύπο ΙΙΙ πιθανώς λόγω ανάγκης εγγύτερης μυοτομής Rohof WO et al. Gastroenterology 2013;144:718-725

Επίδραση προηγηθείσας θεραπείας στο αποτέλεσμα λαπαροσκοπικής μυοτομής Heller για αχαλασία Horgan S et al. Surg Endosc 1999;13:576-579 Τεχνική δυσχέρεια Διάτρηση Όχι botox (n=42) 7% 2.4% botox (n=15) 53% 13.3% Patti MG et al. Dig Dis Sci 1999;44:2270-2278 Τεχνική Διάτρηση Επιτυχία δυσχέρεια Φάρμακα pos 0% 0% 87% Αεροδιαστολή 11% 5% 95% botox - αποτυχία 0% 0% 100% botox - επιτυχής 75% 50% 50%

Από του στόματος ενδοσκοπική μυοτομή (POEM) N=17 41.2 (18-61) έτη 100-180 min, διασωληνωμένος Διατομή, υποβλεν. τούνελ, μυοτομή, σύγκλιση Ακεραιότητα βλεννογόνου! Mean 8.1cm 15cm (2cm καρδία) Inoue et al. Endoscopy 2010

Από του στόματος ενδοσκοπική μυοτομή (POEM) Όλες τεχνικά επιτυχείς Επιπλοκές: 2/17 βλεννογονική σχάση καρδίας 4/17 ορατές δομές μεσοθωρακίου 1/17 πνευμομεσοθωράκιο Άμεση σύγκλιση Συντηρητική αντιμετώπιση Σημαντική ελάττωση score δυσφαγίας από 10.0 -> 1.3 Πίεση ΚΟΣ από 52.4 -> 19.9 mmhg Follow up 5 μηνών: 1/17 οισοφαγίτις LA B Η ενδοσκοπική μυοτομή είναι εφικτή, επιτυχής και ασφαλής Inoue et al. Endoscopy 2010

Διεθνής πολυκεντρική μελέτη POEM Von Renteln et al. Gastroenterology 2013 Πρωτεύον κριτήριο επιτυχίας: Eckhardt score 3 77 ασθενείς σε 5 κέντρα (Ευρώπη, Καναδάς) 55% δίχως προηγούμενη θεραπεία

Follow-up 3μήνου Επιτυχής θεραπεία στο 97% ασθενών Eckardt score Πίεση ΚΟΣ (mmhg)

Απώτερες επιπλοκές 2 ασθενείς εισήχθησαν λόγω ανάπτυξης έλκους Ενδοσκοπική και συντηρητική θεραπεία Υψηλή συχνότητα ΓΟΠΝ ΓΟΠΝ (PPI) 28% ERD (Ενδοσκόπηση) 23% POEM τεχνικώς εφικτή και ασφαλής σε όλους τους ασθενείς >90% βραχυπρόθεσμη ύφεση

Αποτελεσματικότητα Μελέτη N Κριτήριο Έκβασης Αποτελεσματικότητα Follow up Inoue, 2010 17 Dysphagia score (0-10) 1.3 5 μήνες Von Renteln, 2012 16 Eckardt score 3 94% 3 μήνες Von Renteln, 2013 70 Eckardt score 3 97%, 89% και 82% 3, 6 και 12 μ. Zhou, 2012 205 Dysphagia relief 97% 8.5 μήνες Costamagna, 2012 11 Eckardt score 3 91% 1 μήνες Minami, 2013 28 Eckardt score 3 100% 3 μήνες Swanstrom, 2012 18 Eckardt score 3 94 και 100% 1 και 6 μήνες Hungness, 2013 18 Eckardt score 3 89% 6 μήνες Lee, 2013 13 Eckardt score 3 100% 3 μήνες

Επιπλοκές Familiary et al Techn Gastroint Endosc 2013 Καλό προφίλ ασφαλείας: - λίγες λοιμώξεις - απαραίτητη η χρήση CO 2 αντί για αέρα

POEM: επιλογή ασθενών Αχαλασία (HR) Manometry Στάση στο οισοφαγογράφημα με βάριο Επίδραση προηγούμενων θεραπειών? Το αποτέλεσμα της POEM δεν επηρεάζεται από προηγούμενη αεροδιαστολή ή botox (N=12 vs 28) Sharata et al. J Gastrointest Surg 2013

Εφαρμογή POEM επί αποτυχίας μυοτομής Heller 10-20% θεραπευτική αποτυχία της μυοτομής Heller Σύγρονες θεραπευτικές επιλογές: επέκταση μυοτομής ή αεροδιαστολή με ποσοστό επιτυχίας έως 50% Zhou et al. 12 ασθενείς με υποτροπή συμπτωμάτων μετά Heller 11/12 μεγάλη ελάττωση συμπτωμάτων και πίεσης ΚΟΣ Onimaru et al. 10 ασθενείς με υποτροπή συμπτωμάτων μετά Heller 10/10 μεγάλη ελάττωση συμπτωμάτων και πίεσης ΚΟΣ Zhou et al. Endoscopy 2013 Onimaru et al. J Am Coll Surg 2013

POEΜ: υποστηρικτές, πολέμιοι και το μέλλον... Νοσηρότητα Δυνατότητα εκτεταμένης μυοτομής Μη αναγκαία θολοπλαστική Μακρά καμπύλη εκμάθησης ΜΤΧ πίεση ΚΟΣ 15-20mmHg Συχνότητα ΓΟΠΝ? Χειρουργική μυοτομή επί υποτροπής? Πολλά υποσχόμενη μέθοδος Απαιτούνται μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες μελέτες, ικανό διάστημα παρατήρησης

Θεραπευτικός αλγόριθμος αχαλασίας Χαμηλού εγχειρητικού κινδύνου Υψηλού εγχειρητικού κινδύνου Τύπος Ι-ΙΙ >40y Αεροδιαστολή Eπiτυχία Αποτυχία άνδρας <45y Τύπος ΙΙΙ <40y Μυοτομή Heller Αποτυχία * Botox Αποτυχία 3,0 cm 3,5 cm 4,0 cm 3,5 cm 4,0 cm Παραπομπή σε κέντρο αναφοράς Νιτρώδη Ανταγωνιστές διαύλων Ca++ Μακρά μυοτομή? Αεροδιαστολή? Οισοφαγεκτομή? * *POEM??? ACG guideline. Am J Gastroenterol 2013;196:1-12 Boeckxstaens GE et al. Lancet 2014; 383: 83-93