20ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Με τα μάτια στο μέλλον

20ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Με τα μάτια στο μέλλον Σύγκριση μηριαίας και κερκιδικής προσπέλασης στον καρδιακό καθετηριασμό. Συστηματική Ανασκόπηση Καλλιρρόη Κοζομπόλη, RN, MSc, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο Νικόλαος Φώτος, RN, MSc, PhD Λέκτορας, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Ηρώ Μπροκαλάκη, RN, PhD Καθηγήτρια, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ

Καρδιακός Καθετηριασμός Στεφανιογραφία Στεφανιαία αγγειοπλαστική Επεμβατική, διαγνωστική μέθοδος Ανατομική εκτίμηση της στεφανιαίας νόσου Μη χειρουργική διαδικασία Μέθοδος επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου Εκτιμάται ο αριθμός, η θέση, η βαρύτητα των στενώσεων και ο αριθμός των στενωμένων αγγείων Διαστολή του στενωμένου τμήματος του αγγείου, με προσθήκη αγγειακής ενδοπρόθεσης (stent) Πανανουδάκη-Μπροκαλάκη Ηρώ (2014). Νόσοι της καρδιάς και νοσηλευτική φροντίδα. Ολιστική προσέγγιση. 2η έκδοση. Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις Λαγός Δημήτριος

Μηριαία έναντι κερκιδικής προσπέλασης Μηριαία προσπέλαση Ευκολία εκμάθησης Εισαγωγή καθετήρων μεγάλου μεγέθους Κερκιδική προσπέλαση Μεγαλύτερο χρονικό διάστημα εκμάθησης Χρήση καθετήρων μικρότερου μεγέθους Ευκολότερη μεταχείριση των διακλαδώσεων του αγγειακού δικτύου Τεχνική δυσκολία Μικρός χρόνος έκθεσης στην ακτινοβολία Μεγάλος χρόνος έκθεσης στην ακτινοβολία Ball WT, Sharieff W, Jolly SS (2011). Characterization of operator learning curve for transradial coronary interventions. Circ Cardiovasc Interv, 4: 336-341. Looi JL, Cave A, El-Jack S (2011). Learning curve in transradial coronary angiography. Am J Cardiol, 108: 1092-1095.

Μηριαία έναντι κερκιδικής προσπέλασης Μηριαία προσπέλαση Πιθανή αδυναμία εφαρμογής σε ασθενείς με παθήσεις των λαγόνιων και των μηριαίων αγγείων ή παχυσαρκία Παράταση μέσης διάρκειας νοσηλείας Κερκιδική προσπέλαση Αδυναμία εφαρμογής σε ασθενείς με αρνητική δοκιμασία Allen. Μειωμένη μέση διάρκεια νοσηλείας Μεγαλύτερη λίστα αναμονής ασθενών Υψηλός ρυθμός εναλλαγής ασθενών Ball WT, Sharieff W, Jolly SS (2011). Characterization of operator learning curve for transradial coronary interventions. Circ Cardiovasc Interv, 4: 336-341. Looi JL, Cave A, El-Jack S (2011). Learning curve in transradial coronary angiography. Am J Cardiol, 108: 1092-1095.

Μηριαία έναντι κερκιδικής προσπέλασης Μηριαία προσπέλαση Επίτευξη αιμόστασης-κινητοποίηση Κερκιδική προσπέλαση Επίτευξη αιμόστασης-κινητοποίηση Περισσότερος χρόνος και προσωπικό (συνήθως χειρωνακτική άσκηση πίεσης) Αύξηση κόστους και μη αποτελεσματική μείωση των αγγειακών επιπλοκών με τη χρήση συσκευών αγγειακής σύγκλισης Πολύ λιγότερος χρόνος (άμεση αφαίρεση θηκαριού, απλή και εύκολη αιμόσταση) Μείωση του κόστους (μειωμένη συμμετοχή ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, περιορισμός χρήσης συσκευών αγγειακής σύγκλισης) Η παρατεταμένη ακινησία αυξάνει το αίσθημα δυσφορίας των ασθενών Αυξημένη προτίμηση ασθενών (μειωμένη περιεπεμβατική δυσφορία, άμεση κινητοποίηση, εξασφάλιση της ιδιωτικότητας) Ball WT, Sharieff W, Jolly SS (2011). Characterization of operator learning curve for transradial coronary interventions. Circ Cardiovasc Interv, 4: 336-341. Looi JL, Cave A, El-Jack S (2011). Learning curve in transradial coronary angiography. Am J Cardiol, 108: 1092-1095.

Σκοπός Σκοπός της παρούσας συστηματικής ανασκόπησης της διεθνούς βιβλιογραφίας ήταν η τεκμηριωμένη ανάδειξη της βέλτιστης τεχνικής αγγειακής προσπέλασης στον καρδιακό καθετηριασμό, ως προς τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: Επιτυχία διαδικασίας Επίπτωση επιπλοκών Μέση διάρκεια νοσηλείας

Μεθοδολογία Ηλεκτρονική αναζήτηση: βιβλιογραφική βάση δεδομένων PubMed. Λέξεις κλειδιά: cardiac catheterization, coronary angiography, percutaneous coronary intervention, stent implantation, transfemoral approach, transradial approach, procedural success rate, complications, length of stay. Κριτήρια επιλογής μελετών: - Μελέτες σε ανθρώπους - Μελέτες δημοσιευμένες στην αγγλική γλώσσα - Μελέτες δημοσιευμένες μετά από τον Ιανουάριο του 1997 - Ερευνητικές μελέτες (προοπτικές ή αναδρομικές)

Διάγραμμα Ροής Σύνολο άρθρων που προέκυψαν από την αναζήτηση της διεθνούς βιβλιογραφίας (ν=83) Μελέτες που απερρίφθησαν έπειτα από ανάγνωση του τίτλου (ν=17) Μελέτες που απερρίφθησαν έπειτα από ανάγνωση της περίληψης (ν=29) Μελέτες που απερρίφθησαν έπειτα από ανάγνωση ολόκληρου του άρθρου (ν=26) Μελέτες που προστέθηκαν στην ανασκόπηση έπειτα από αναζήτηση των βιβλιογραφικών παραπομπών όλων των μελετών (ν=2) Σύνολο μελετών που προέκυψαν για περαιτέρω αξιολόγηση (ν=11) Τελικό σύνολο μελετών της ανασκόπησης (ν=13)

Αποτελέσματα 6 μελέτες από την Ευρωπαϊκή Ένωση, 4 από την Ασία, 2 από τις Η.Π.Α, 1 από την Αυστραλία 9 τυχαιοποιημένες μελέτες 11 προοπτικές μελέτες 1 μελέτη αφορούσε τη διενέργεια στεφανιογραφίας 2 μελέτες αφορούσαν τη διενέργεια απλής αγγειοπλαστικής 8 μελέτες αφορούσαν τη διενέργεια αγγειοπλαστικής, με συνοδό εμφύτευση αγγειακής ενδοπρόθεσης 2 μελέτες αφορούσαν τη διενέργεια στεφανιογραφίας και αγγειοπλαστικής

1η ΜΕΛΕΤΗ Kiemeneij et al, 1997 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη μέση διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιαία αγγειοπλαστική ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=300 Kερκιδική προσπέλαση: ν=300 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχής στεφανιαία αγγειοπλαστική (επίτευξη υπολειμματικής στένωσης <50% της διαμέτρου του αγγείου, χωρίς την εμφάνιση μειζόνων καρδιακών επιπλοκών στο διάστημα ενός μήνα) : 91,7% έναντι 90,7% (p=0,885) Μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές από το σημείο αγγειακής προσπέλασης, μετά από 30 ημέρες: 0,0% έναντι 2,0% (p=0,035) ΜΔΝ : 1,5 ± 2,5 έναντι 1,8 ± 4,2 ημέρες, (p =0,49)

2 η ΜΕΛΕΤΗ Mann et al, 1998 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιαία αγγειοπλαστική και εμφύτευση αγγειακής ενδοπρόθεσης σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=77 Kερκιδική προσπέλαση: ν=65 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχία της διαδικασίας (μείωση της στένωσης σε λιγότερο από 25% της διαμέτρου του αυλού του αγγείου, χωρίς επιπλοκές): 96% και για τις 2 τεχνικές Αιμορραγία από το σημείο αγγειακής προσπέλασης: 0,0%έναντι 4,0%, (p<0,01) ΜΔΝ προ και έπειτα της διαδικασίας: 3,0 ± 0,3 έναντι 4,5 ± 0,5 ημέρες, (p<0,01)

3 η ΜΕΛΕΤΗ ΥΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Choussat et al, 2000 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη μέση διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιαία αγγειοπλαστική και αγωγή με αναστολείς IIb/IΙIa Μηριαία προσπέλαση: ν=67 Kερκιδική προσπέλαση: ν=83 Επιτυχία διαδικασίας (μείωση της στένωσης σε λιγότερο από 30% της διαμέτρου του αυλού του αγγείου: 98,8 % έναντι 100% (p=0,98) Μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές από το σημείο αγγειακής προσπέλασης, μετά από 30 ημέρες: 0,0% έναντι 7,5% (p=0,04) ΜΔΝ μετά τη διαδικασία: 3,7 ± 6,0 έναντι 3,7 ± 2,5 ημέρες, (p=0,96)

4 η ΜΕΛΕΤΗ Mann et al, 2000 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιαία αγγειοπλαστική και εμφύτευση αγγειακής ενδοπρόθεσης ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=109 Kερκιδική προσπέλαση: ν=109 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχία διαδικασίας (μείωση της στένωσης σε λιγότερο από 25% της διαμέτρου του αυλού του αγγείου): 100% έναντι 99,0% Αιμορραγικές επιπλοκές από το σημείο αγγειακής προσπέλασης: 0,0% έναντι 3,7%, (p<0,01) ΜΔΝ: 1,6± 1,5 έναντι 1,6± 2,2 ημέρες

5 η ΜΕΛΕΤΗ Louvard et al, 2001 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη μέση διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιογραφία ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=70 Kερκιδική προσπέλαση: ν=70 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχής αγγειακή προσπέλαση από την αρτηρία εκλογής: 98,6% έναντι 100% Μείζονες επιπλοκές: 0% έναντι 2,8% ΜΔΝ: 1,3± 0,9 έναντι 1,7± 1,8 ημέρες (p<0,05)

6 η ΜΕΛΕΤΗ Galli et al, 2003 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη μέση διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιαία αγγειοπλαστική και εμφύτευση αγγειακής ενδοπρόθεσης ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=100 Kερκιδική προσπέλαση: ν=390 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχής στεφανιαία αγγειοπλαστική: 98,5% έναντι 98,0% Μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές από το σημείο αγγειακής προσπέλασης: 1,2% έναντι 4,0% ( p<0,01) ΜΔΝ: 1,9 ± ;; έναντι 2,9 ± ;; ημέρες

7 η ΜΕΛΕΤΗ Saito et al, 2003 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη μέση διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιαία αγγειοπλαστική και εμφύτευση αγγειακής ενδοπρόθεσης σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=72 Kερκιδική προσπέλαση: ν=77 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχία διαδικασίας: 96,1% έναντι 97,1% (p=0,939) Μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές: 0,0% έναντι 3,0% (p=0,141) Ενδονοσοκομειακές, μείζονες επιπλοκές από την καρδιά: 5,2% έναντι 8,3% (p=0,444) Mείζονες επιπλοκές από την καρδιά κατά το διάστημα 9 μηνών εξωνοσοκομειακής παρακολούθησης : 17,8% έναντι 24,2% (p=0,351) ΜΔΝ: 5,7 ± 4,9 έναντι 7,4 ± 9,5 ημέρες (p=0,204)

8 η ΜΕΛΕΤΗ Amoroso et al, 2005 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη μέση διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιογραφία και στεφανιαία αγγειοπλαστική ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=52 Kερκιδική προσπέλαση: ν=208 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχία διαδικασίας (υπολειμματική στένωση <30%): 99% και για τις 2 ομάδες Αιμορραγικές επιπλοκές από το σημείο αγγειακής προσπέλασης: 2,0% έναντι 28,0% Μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές από το σημείο αγγειακής προσπέλασης: 0,0% έναντι 11,0%. (p<0,001) ΜΔΝ: 3,0± ;; έναντι 5,0± ;; ημέρες (p<0,05)

9 η ΜΕΛΕΤΗ Chodor et al, 2009 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη μέση διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιαία αγγειοπλαστική και εμφύτευση αγγειακής ενδοπρόθεσης σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=50 Kερκιδική προσπέλαση: ν=50 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχία διαδικασίας (υπολειμματική στένωση <30%): 100% έναντι 98,0% Μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές: 6,0% έναντι 14,0%, (p=0,18) ΜΔΝ: 6,2± 3,8 έναντι 6,75± 4,0 (p=0,77)

10 η ΜΕΛΕΤΗ Gan et al, 2009 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιαία αγγειοπλαστική και εμφύτευση αγγειακής ενδοπρόθεσης σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=105 Kερκιδική προσπέλαση: ν=90 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχία διαδικασίας (υπολειμματική στένωση <30% χωρίς μείζονες επιπλοκές): 96,7% έναντι 96,2%, (p>0,05) Eπιπλοκές από το σημείο αγγειακής προσπέλασης: 2,2% έναντι 11,4% (p<0,05) ΜΔΝ: 10,6 ± 2,8 έναντι 13,8 ± 3,1 ημέρες, (p<0,05)

11 η ΜΕΛΕΤΗ Yang et al, 2010 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωση της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη μέση διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιαία αγγειοπλαστική και τοποθέτηση αγγειακής ενδοπρόθεσης σε ασθενείς με νόσο στελέχους ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=468 Kερκιδική προσπέλαση: ν=353 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχία διαδικασίας (υπολειμματική στένωση <30% χωρίς μείζονες επιπλοκές): 97,0% έναντι 96,0%, (p=0,57) Ενδονοσοκομειακές μείζονες και ελάσσονες αιμορραγικές επιπλοκές: 0,6% έναντι 2,8%, (p=0,02) ΜΔΝ: Συνολικά: 8,5 ± 5,9 έναντι 9,9 ± 5,9 ημέρες, (p=0,001) Μετά τη διαδικασία: 4,5 ± 4,0 έναντι 5,1 ± 3.4 ημέρες, (p=0,01)

12 η ΜΕΛΕΤΗ Romagnoli et al, 2012 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη μέση διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιαία αγγειοπλαστική και εμφύτευση αγγειακής ενδοπρόθεσης σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=501 Kερκιδική προσπέλαση: ν=500 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχία διαδικασίας (υπολειμματική στένωση <30%): 88,0% έναντι 87,0% (p=0,438) Μείζονες επιπλοκές από την καρδιά κατά το διάστημα εξωνοσοκομειακής παρακολούθησης: 7,2% έναντι 11,4%, (p=0,029) Αιμορραγία από το σημείο αγγειακής προσπέλασης: 2,6% έναντι 6,8%, (p=0,002)

13 η ΜΕΛΕΤΗ Tewari et al, 2013 Σύγκριση κερκιδικής και μηριαίας προσπέλασης αναφορικά με την επιτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, την επίπτωση επιπλοκών και τη μέση διάρκεια νοσηλείας έπειτα από στεφανιογραφία και στεφανιαία αγγειοπλαστική ΥΛΙΚΟ Μηριαία προσπέλαση: ν=14.601 Kερκιδική προσπέλαση: ν=11.637 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στεφανιογραφία Επιτυχής αγγειακή προσπέλαση από την αρτηρία εκλογής: 99,6% έναντι 99,9%, (p=0,04) ΜΔΝ: 1,1± 0,6% έναντι 1,9± 0,8 ημέρες Στεφανιαία αγγειοπλαστική Επιτυχής στεφανιαία αγγειοπλαστική: 98,1% έναντι 99,6% Μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές: 0,09% έναντι 0,24% ΜΔΝ: 1,6± 2,4 έναντι 2,2± 3,1 ημέρες

Αποτελέσματα Η κερκιδική προσπέλαση για τη διενέργεια καρδιακού καθετηριασμού: αποτελεί μια εξαιρετικά ασφαλή και αποτελεσματική τεχνική για διαγνωστικό και θεραπευτικό σκοπό αποδίδει παρόμοια ή μικρότερα ποσοστά επιπλοκών, συγκριτικά με τη μηριαία προσπέλαση Συνοδεύεται από σαφώς μικρότερη μέση διάρκεια νοσηλείας, σε σύγκριση με τη μηριαία προσπέλαση, εξαιτίας: - της ταχύτερης κινητοποίησης του ασθενούς - της μικρότερης συχνότητας εμφάνισης επιπλοκών

Αποτελέσματα Η ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενούς που επιτυγχάνεται με την κερκιδική προσπέλαση οδηγεί σε: περιορισμό δέσμευσης νοσοκομειακών κλινών μείωση συνολικών νοσοκομειακών δαπανών ικανοποίηση ασθενών και επαγγελματιών υγείας

Αποτελέσματα Το οικονομικό όφελος της κερκιδικής προσπέλασης, έναντι της μηριαίας προκύπτει από το συνδυασμό των ακόλουθων: μειωμένη διάρκεια νοσηλείας μικρότερος αριθμός διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών για την πρόληψη, διάγνωση και αντιμετώπιση επιπλοκών μικρότερο κόστος εξοπλισμού.

Προτάσεις Η κερκιδική προσπέλαση δε χρησιμοποιείται ευρέως από τους επεμβατικούς καρδιολόγους. Προτείνεται: η κατάλληλη εκπαίδευση των καρδιολόγων η βελτίωση του εξοπλισμού Η αύξηση της χρήσης της κερκιδικής προσπέλασης θα επιτρέψει τη διενέργεια περισσότερων μελετών, μέσω των οποίων θα αναδειχθούν καλύτερα τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της συγκεκριμένης τεχνικής

Σας ευχαριστώ!