Οι υπερβολές και οι παραλείψεις

Transcript

1 Οι υπερβολές και οι παραλείψεις Θεμιστοκλής Μαούνης, MD, FACC ARRYTHMIA UPDATE 2018, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ,

2 Ένας μεγάλος αριθμός ασθενών λαμβάνουν αντιπηκτικά λόγω Kολπικής μαρμαρυγής Προσθετικής βαλβίδας Θρομβοφλεβίτιδας Πνευμονικής εμβολής

3 Πολλοί απ αυτούς θα χρειαστεί να υποβληθουν σε κάποια επέμβαση 10% - 15% ετησίως?αντιπηκτική αγωγή

4

5

6

7 Ερωτήματα? Υπάρχει όντως ένδειξη χρονίας αντιπηκτικής αγωγής? Πρέπει να διακοπεί η αντιπηκτική αγωγή? Πώς/πότε πρέπει να διακοπεί η αντιπηκτική αγωγή? Χρειάζεται «γέφυρα» με άλλα αντιπηκτικά? Πως πρέπει να χορηγηθούν τα αντιπηκτικά αυτά? Πως πρέπει να γίνει επανέναρξη της αντιπηκτικής αγωγής μετεγχειρητικά

8 ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΥΨΗΛΟΣ ΜΕΤΡΙΟΣ ΧΑΜΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΣΗΜΑΝΤΟΣ ΧΑΜΗΛΟΣ ΑΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΟΣ ΜΕΤΡΙΟΣ/ΥΨΗΛΟΣ

9 ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ Ανασκόπηση ιατρικού ιστορικού Πλήρης κατάλογος λαμβανομένων φαρμάκων (αντιαιμοπεταλιακά!) Εργαστηριακές εξετάσεις Συζήτηση με τον ασθενή και μεταξύ των ιατρών που θεραπεύουν τον ασθενή (καρδιολόγου, θεράποντος, επεμβατικού)

10 Εκτίμηση θρομβωτικού κινδύνου Σε μη βαλβιδική ΚΜ: CHA 2 DS 2 -VASc score Προηγηθέν ΑΕΕ, π-αεε, εμβολή Προσθετική βαλβίδα, τύπος, θέση

11 Εκτίμηση κινδύνου αιμορραγίας Είδος επέμβασης Ασθενής HAS-BLED score προηγηθείσες αιμορραγίες προηγηθείσες αιμορραγίες με παρόμοια επέμβαση προηγηθείσες αιμορραγίες με γεφύρωση λειτουργία αιμοπεταλίων υψηλό INR Διόρθωση Επίπτωση από την αιμορραγία

12 Εξαγωγή οδόντων Μετανάλυση 6 μελετών Yang s, et al. BMC Oral Health 2016 Μη σημαντική διαφορά αιμορραγιών μετά εξαγωγή οδόντων σε ασθενείς υπό και μετά διακοπή αντιπηκτικής αγωγής (RR 1.31)

13 Οφθαλμιατρικές επεμβάσεις Bonhomme F, et al. Eur J Anesth 2013 Γενικώς κίνδυνος αιμορραγιών και χωρίς διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής είναι χαμηλός χωρίς κλινικά επακόλουθα εφόσον αντιπηκτική αγωγή είναι εντός επιθυμητών ορίων Κίνδυνος θρόμβωσης μεγαλύτερος από αιμορραγία ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ

14 Ταξινόμηση εκλεκτικών επεμβάσεων ανάλογα με αιμορραγικό κίνδυνο EHRA 2018

15 2012

16 ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ βαρφαρίνη άλλα κουμαρινικά Μέτρηση INR 5-7 ημέρες πριν την επέμβαση Επανέλεγχος INR εντός 24ώρου πριν την επέμβαση

17 DOAC s Απαραίτητη γνώση φαρμακοκινητικής Δεν υπάρχουν ευρέως διαθέσιμες εργαστηριακές εξετάσεις ελέγχου της δραστικοτητάς τους Για τα περισσότερα δεν υπάρχει ακόμα διαθέσιμος ειδικός παράγοντας αναστολής της δράσης τους* Χρονισμός επέμβασης με το χρόνο τελευταίας λήψης DOAC Διακοπή αναλογα με το σκεύασμα και νεφρική λειτουργία

18

19 ACC anticoagulation initiative working group survey JACC 2016

20 Γεφύρωση Σε περίπτωση διακοπής αντιπηκτικής αγωγής Χρήση βραχείας διάρκειας παρεντερικών αντιπηκτικών (UFH- LMWH) κατά τη διακοπή των κουμαρινικών Εκτίμηση θρομβωτικού κινδύνου και αιμορραγικού κινδύνου κατά το διάστημα διακοπής

21 Μελέτες γεφύρωσης Με τη «γεφύρωση» ο αιμορραγικός πολύ ψηλότερος ενώ ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος ήταν ο ίδιος RELY (3.6%-1.2%) Douketis et al, Thr Hemost 2015 ORBIT-AF(6.8%-1.6%) Steinberg et al, Circ 2015 Μετανάλυση(4.2%-0.9%) Siegal, et al. Circ 2012

22 Προοπτική Μελέτη BRIDGE Douketis, NEJM 2015 Επεμβάσεις- Διακοπή κουμαρινικών με ή χωρίς γεφύρωση

23 BRUISE CONTROL STUDY, Birnie NEJM 2013 Εμφύτευση CIED Συνέχιση κουμαρινικών ή γεφύρωση

24

25 Αντιαιμοπεταλιακά

26 EHRA EXPERT CONSENSUS STATEMENT Taborsky et al, Cor et Vasa 2016

27 NOAC s

28 AF Ablation Συνέχιση βαρφαρίνης ή γεφύρωση Μελέτη COMPARE Di Biase Circ 2014 ΒΑΡΦΑΡΙΝΗ ΓΕΦΥΡΩΣΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΑ 0.25% 4.9% P<0.001 ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ 0.38% 0.78% ΕΛΑΣΣΟΝΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ 4.1% 22% P<0.001 ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ 0.5% 0.89%

29

30

31 Στεφανιογραφία Wonckcharoen et al, J Interv Card 2016 Τυχαιοποίηση ασθενών σε διενέργεια στεφανιογραφίας με συνέχιση βαρφαρίνης ή «γεφύρωση» Μείζονες αγγειακές επιπλοκές 0%- 5.5% Συνολικές αγγειακές επιπλοκές 1.8%-10.9%

32

33 ACC anticoagulation initiative working group survey JACC 2016

34 Γεφύρωση Διακοπή UFH >4 ώρες- LMWH >24 ώρες LMWH και νεφρική λειτουργία Λόγω βραχέος χρόνου ημίσειας ζωής σχεδόν ποτέ δε χρειάζεται σε DOAC. Σε μετανάλυση RELY μείζονες αιμορραγίες τριπλάσιες με γεφύρωση: 6.5%-1.8% Douketis Thromb Haemost 2015

35 Επανέναρξη αντιπηκτικής αγωγής Εκτίμηση κινδύνου μετεπεμβατικής αιμορραγίας και επιπτώσεις αυτής Επίτευξη αιμόστασης Ανάγκη για επανεπέμβαση Δυνατότητα λήψης από το στόμα Σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας και θρόμβωσης? xάμηλότερες δόσεις LMWH Παρακολούθηση πήξης: ACT, anti-x, INR

36 ACC anticoagulation initiative working group survey JACC 2016

37

38 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Σε επεμβάσεις με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο δεν υπάρχει λόγος διακοπής των αντιπηκτικών Σε ασθενείς με χαμηλό θρομβωτικό κίνδυνο τα αντιπηκτικά μπορούν να διακοπούν περιεγχειρητικά «Γεφύρωση» έχει θέση επί κουμαρινικών σε επεμβάσεις με μέτριο/υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο και υψηλό θρομβωτικό κίνδυνο «Γεφύρωση» εκτός εξαιρέσεων δε χρειάζεται σε DOAC s

39

40

41 ACC anticoagulation initiative working group survey JACC 2016

42

43

44

45

46

47 Μελέτη BRIDGE Αποκλείονται ασθενείς με προγραμματισμένη καρδιακή, ενδοκρανιακή ή ενδονωτιαία επέμβαση Αποκλείονται ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/min Αποκλείονται ασθενείς με προσθετική βαλβίδα Αποκλείονται ασθενείς με ισχαιμικό < 12 εβδομάδες CHADS-VASC score 2.3 Αφορά μονο κουμαδίνη, όχι άλλα κουμαρινικά, οχι NOACs

48 Μελέτη BRIDGE

49

50 ACC anticoagulation initiative working group survey JACC 2016

51

52 Μελέτη COMPARE Di Biase Circ 2014 Ablation. Συνέχιση βαρφαρίνης ή γεφύρωση

53

54 Τρέχουσες μελέτες PERIOP-2: ασθενείς με μεταλλικές βαλβίδες ή υψηλού θρομβωτικού κινδύνου LMWH ή placebo Μελέτη PAUSE: DOAC s περιεγχειρητικά BRUISE CONTROL 2: DOAC s σε εμφυτεύσεις CIED s DOAC s σε ablation κολπικής μαρμαρυγής (RECRUIT- VENTURE-AF, AXAFA)

55 BRUISE CONTROL 2

56

57

58

59

60 Εμφυτεύσεις συσκευών