Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ- ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Γεώργιος Αλεβετσοβίτης Ειδ. Παθολόγος Νικολέτα Ξυδιά Παθολόγος ιαβητολόγος
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Ενδοκρινής Μοίρα Παγκρέατος-β κύτταρα νησιδίων Langerhans Απελευθέρωση ρυθμιζόμενη κυρίως από τη Γλυκόζη πρόσληψη απο τα β-κυτταρα (μεταβολισμός β μ ς εντός τους) Παραγωγή ΑΤΡ αναστολή ιαύλων Κ+ Εκπολωτικά υναμικά ράσης στο κύτταρο ιάνοιξη ιαύλων Ca+2-είσοδος στο κύτταρο Ενεργοποίηση μηχανισμού Εξωκυτταρώσεως Ινσουλίνης
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ- ΡΑΣΕΙΣ Είσοδος Γλυκόζης στα κύτταρα-υπογλυκαιμία Ενεργοποίηση ενζύμων Γλυκόλυσης Αύξηση παραγωγής Γλυκογόνου-ελάττωση αποβολής γλυκόζης απο το ήπαρ Αναστολή Λιπόλυσης-κινητοποίησης λιπών Αύξηση παροχής Λιπαρών οξέων στα λιποκύτταρα απο τις Λιποπρωτεϊνες του αίματος-ελάττωση λιπ. Οξέων στο αίμα Σύνθεση λιπών απο Υδατάνθρακες Είσοδος Αμινοξέων στο κύτταρο Αύξηση πρωτεϊνοσύνθεσης-αναστολή Γλυκονεογένεσης απο Πρωτεϊνες Αύξηση εισόδου Κ+ και Mg+2 στα κύτταρα
Β-οξείδωση
Διαβ. Κετοξέωση / Υπερωσμωτική-Υπεργλυκαιμική Υπεργλυκαιμική Κατάσταση : πιο σοβαρές επιπλοκές του ΣΔ. ( ακραίες εκφάνσεις του φάσματος της Υπεργλυκαιμίας). Κλινική Διαφορά: - παρουσία Κετοξέωσης - ο βαθμός Υπεργλυκαιμίας. ( American Diabetes Association) )
Effective serum osmolality: 2 x [ Na + K (meq/l)] + glucose(mg/dl) / 18 Φυσ. Τιμές : 275-285 285 mosm/l anion gap : (Na+) (Cl- + HCO3-) (meq/l)
ιαβητική κετοξέωση Συνήθως ινσουλινοεξαρτώμενοι 20% των περιπτώσεων αποτελεί πρώτη εκδήλωση του Σ (παιδιά-νέοι)
Υπεργλυκαιμική- Υπερωσμωτική κατάσταση Συνήθης επιπλοκή μέσης και μεγάλης ηλικίας διαβητικών-αιχμή αιχμή 57-69 ετών 33-60% πρώτη εκδήλωση Σ ( μεγάλη διακύμανση γιατί 17% των ατόμων >65 δε γνωρίζουν οτι είναι διαβητικοί Πιο συχνό στις γυναίκες Πιο συχνή απο την κετοξέωση κατα 20%
DKA-HHS Προδιαθετικοί παράγοντες Πλημμελής ρύθμιση διαβήτη Λοίμωξη ΟΕΜ Τραύμα Στρες Φάρμακα ( κορτικοειδή, β-blockers κ.α.)
Κλινικά Σημεία Πολυουρία (αυξημένη Ωσμωτική διούρηση) ιαταραχές όρασης Κράμπες μυϊκός σπασμός Σημεία Αφυδάτωσης: ξηρό δέρμα-μειωμένη μειωμένη σπαργή, στεγνός στοματικός βλεννογόνος Σημεία ελατωμένης περιφ.. Κυκλοφορίας: μικρός- συχνός σφυγμός, πτώση ΑΠ Χαμηλή Θ κορμού ακόμη και σε λοίμωξη Υπέρπνοια Απόπνοια Οξόνης-αναπνοή Κussmaul (λόγω Οξέωσης) Έμμετοι Γαστροπληγία-Παραλυτικός Ειλεός (δράση κετονοσωμάτων-ηλεκτρολυτικές διαταραχές) Κοιλιακά Άλγη ως επί οξείας κοιλίας
Εργαστηριακά Ευρήματα Αύξηση γλυκόζης αίματος (300-600 mg/dl συνήθως) Na+ συνήθως φυσιολογικό και Κ+ αυξημένο στην πρώτη μέτρηση η (προσοχή-ψευδείς ρ ς τιμές) μς) Αυξημένη ουρία-ουρικό ουρικό οξύ λόγω αφυδάτωσης / μειωμένης μ σπειραματικής διήθησης ης Hct-Hgb Hgb αυξημένα λόγω αιμοσυμπύκνωσης Κετονικά εο άοξέα > 3-5 mmol/l To ph < 7,3 Αυξημένο χάσμα ανιόντων λόγω μεταβολικής οξέωσης ιττανθρακικά < 15 mmol/l
Αρχική Εκτίμηση DKA και HHS αποτελούν ού επείγουσες εγουσες καταστάσεις αασάσες που απαιτούν ορθή διάγνωση και αντιμετώπιση. Αρχικό ιστορικό εκτίμηση: 1. Airway, breathing, and circulation (ABC) 2. ιανοητική κατάσταση 3. Πιθανούς προδιαθεσικούς παράγοντες (πχ.εστία λοίμωξης, ΟΕΜ) 4. Αιμοδυναμική κατάσταση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κατά σειρά εξαιρετικής και υποχρεωτικής προτεραιότητας 1. Αποκατάσταση αφυδάτωσης και βελτίωση κυκλοφορίας 2. Αποκατάσταση ηλεκτρολυτών 3. Μείωση επιπέδων γλυκόζης άρση παραγωγής κετονικών σωμάτων 4. Αποφυγή επιπλοκών
ΤΟ ΠΙΟ ΣΟΒΑΡΟ ΛΑΘΟΣ!!! Αποτυχία αποκατάστασης φυσιολογικού όγκου κυκλοφορίας / δοσολογία Ινσουλίνης Βασική η Επαρκής αποκατάσταση Υγρών και Ηλεκτρολυτών για : -την αποτελεσματικότητα της ινσουλινοθεραπείας - ασφάλεια των ασθενών
ΛΑΘΗ(1) Υπερβολική Πρόωρη χορήγηση ινσουλίνης Είσοδος στα κύτταρα Ελάττωση εξωκυττάριας ωσμωτικότητας Μετακίνηση ύδατος στα κύτταρα Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου shock Εξ ορισμού ο διαβητικός με κετοξέωση είναι αφυδατωμένος-η δε υπεργλυκαιμία του βρίσκεται σε ισορροπία σε όλα τα διαμερίσματα και λειτουργεί προστατευτικά για διατήρηση ικανοποιητικού ενδαγγειακού όγκου
ΛΑΘΗ (2) Πολύ γρήγορη χορήγηση υγρών Εγκεφαλικό οίδημα Πολύ μεγάλη σε ποσότητα Καρδιακή κάμψη
εγκεφαλικά κύτταρα ιδιομορφία για να μην αφυδατωθούν ιαθέτουν πρωτεϊνικά μόρια (προ του κινδύνου αφυδάτωσης) ενδοκυτταρικά ιδιογενή ωσμώλια αύξηση ενδοκυττ. Κολλοειδοσμωτικής πίεσης υγρά με πολύ ταχείς ρυθμούς (δεν προλαβαίνουν να ανασυνταχθούν) αυξημένη ενδοκ. Κολλοειδ/κη πίεση πρόσληψη ύδατος εξοίδηση
ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΓΡΩΝ Στόχος η αύξηση ενδαγγειακού όγκου και αποκατάσταση νεφρικής πίεσης διήθησης Απώλειες 3-6 lt στη DKA // 8-10 lt στο HHS Συνήθως έναρξη με ισοτονικό ορό (0,9% ΝαCl), κυρίως σε shock-1000 ml/hr τις πρώτες ώρες Κάποια στιγμή αλλαγή σε υπότονο (0,45% ΝαCl) 500-750 ml/hr (παρασκευή υπότονου δ/τος 3 amp NaCl / 1 lt wfi ( water for injection) 1amp KCL 10%(10 ml) =13 13,5 meq K, 1 amp NaCl 15% (10ml)=25,6 meq Na Εξαρτάται από τα επίπεδα Na+ ( εαν το διορθωμένο Να είναι φυσιολογικό ή αυξημένο) Monitoring
H επιλογή της εναλλαγής σε 0,45% - ισοζύγιο Κ+ Σχεδόν όλοι ο ασθενείς με DKA ή ΗΗS έχουν έλλειμα Κ+ ( νεφρικές ή γαστρεντερικές απώλειες) Ωστόσο φαινομενικά ακόμη και αυξημένα επίπεδα ( μεταφορά Κ+ εξωκυτταρίως λόγω υπερωσμωτικότητας ή ενδειας ινσουλίνης - δεν διορθώνουμε αν η τιμή > 5,3 53meq/L meq/l) Η προσθήκη Κ+ επηρρεάζει την επιλογή του ορού. Αν προστεθούν Κ+ σε ισοτονικό ορό 0,9%, αυτός γίνεται υπερτονικός και δε θα διορθωθεί η υπερωσμωτικότητα
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ vs Κ+ Τα επίπεδα καλίου αντιστρέφονται ταχέως με την έναρξη ινσουλινοθεραπείας Προσεκτικό monitoring Προσθήκη καλίου στους ορούς όταν 1. Κ <53meq/L 5,3meq/L 2. ιούρηση > 50 ml/h Αν ο ασθενής είναι υποκαλιαιμικός εξαρχής τότε χρήζει επιθετικής αγωγής με κάλιο (αναβολή β έναρξης ινσουλίνης αν δεν έχουμε τιμή >3,3 meq/l)
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Έπειτα απο την αρχική χορήγηση υγρών η μόνη ένδειξη καθυστέρησης ινσουλινοθεραπείας είναι Κ+ <3,3 meq/l Συνεχής ενδοφλέβια έγχυση [10 U/hr ή 0,14 U / Kg/hr] Συνήθως πτώση γλυκόζης 50-70 mg/dl / hr ( αν δεν επιτευχθεί αυτή η πτώση σε 1 ώρα διπλασιάζουμε το ρυθμό χορήγησης ινσουλίνης κάθε μία ώρα μέχρι να εξασφαλισθεί σταθερή πτωτική τάση Όταν τα επίπεδα γλυκόζης = 200 mg/dl στην DKA ή 250-300 στο HHS, αλλάζουμε την ενδοφλέβια αγωγή με ορό dextrose (αποφυγή εγκ, οιδήματος) και η χορήγηση ινσουλίνης μειώνεται κατά 0,02-0,05 0,05 U/kg / hr
ιόρθωση Νa+ Το ισοζύγιο ποικίλει στην υπεργλυκαιμία 1. Αύξηση ωσμωτικότητας-μετακίνηση μετακίνηση ύδατος εκτός κυττάρων-αραίωση Νa+ 2. Υπεργλυκαιμία-Γλυκοζουρία Γλυκοζουρία-ωσμωτική διούρηση- συμπύκνωση Na+ ιόρθωση Υπεργλυκαιμίας με ινσουλίνη πτώση ωσμωτικότητας-μετακίνηση μετακίνηση ύδατος ενδοκυττάρια- αύξηση συγκ. Na+ Χρήζει διόρθωση της τιμής: ιορθωμένο Na+ = μετρηθέν Na + 0,016 x (γλυκόζη πλάσματος-100 100) ) Προσθήκη 1,6 στο μετρούμενο Να για κάθε 100mg glu για τιμές > 100 mg
ιττανθρακικά HCO3- ιφορούμενες απόψεις Έλλειψη αποδεδειγμένης δδ ωφέλειας Σε μελέτες δεν άλλαξαν θνητότητα - θνησιμότητα η
ιττανθρακικά HCO3-3 σημεία κλινικής ανησυχίας 1. Υπέρμετρη χρήση αλκάλεων μπορεί να προκαλέσει αύξηση η της pco2 (απώλεια οξεωτικού ερεθίσματος υπεραερισμού), προκαλώντας παράδοξη πτώση εγκεφ.. ρη απο τη δίοδο του λιποδιαλυτού CO2 απο τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. 2. Καθυστέρηση ανάταξης κέτωσης,, γιατί τα διττανθρ/κα αυξάνουν την ηπατική κετογένεση 3. Πιθανή μεταθεραπευτική μεταβολική αλκάλωση
ιττανθρακικά HCO3- Κατηγορίες ασθενών που μπορεί να ωφεληθούν Ασθενείς με ρη <7,00 στους οποίους η μειωμένη καρδιακή συσταλτικότητα και αγγειοδιασταλτικότητα μπορεί να επιδεινώσουν την ιστική άρδευση Ασθενείς με οξέωση και επικίνδυνη υπερκαλιαιμία (μετακίνηση η η Κ ενδοκυτταρίως) δοσολογία : 100 meq HCO3- σε 400 ml sterile water με 20 meq KCL σε 2 ώρες ρς
ιττανθρακικά HCO3- Amp 10 ml HCO3 4%= 44mmol HCO3- Αν ph< 6,9-7,0 70 αρκεί μια amp Αν ph<6,9 2 amp Σαν αρχικό δ/μα τα NaHCO3 μπορούν να δοθούν σαν ισότονο δ/μα σε 1 ώρα
Εγκεφαλικό οίδημα: ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ - παιδική και γενικά ηλικίες <20 ετών - Συμτώματα 12-2424 h μετά την έναρξη της θεραπείας για DKA ή πρίν την έναρξή της - Κεφαλαλγία, λήθαργος, υποτονικότητα - Βραδυκαρδία-αναπνευστική αναπνευστική ανακοπή - Θνησιμότητα 20-40% - Προσεκτικό monitoring νοητικής και νευρολογικής κατάστασης
Προληπτικά μέτρα 2009 ADA Guidelines: 1. Σταδιακή αποκατάσταση Na H2O σε υπερωσμωτικούς ασθενείς 2. Προσθήκη ορού δεξτρόζης σε glu: <200 και <250-300 mg/dl Λιγοστή έρευνα: -ίσως βελτίωση στα παιδιά με τη χορήγηση Μαννιτόλης( 0,25-1,0 025-10g/Kg) και υπερτονικού ορού 3% ( οσμωτική μετακίνηση ύδατος εκτός εγκ. Κυττάρων)
Monitoring-Οδηγίες Χρήση και φλεβικού αίματος για μέτρηση η ph είναι επαρκής μέθοδος (0.03 units lower than arterial ph) αποφυγή πόνου - επιπλοκών της επαναλαμβανόμενης αρτηριακής παρακέντησης. Folley Ρινογαστρικός καθετήρας Αντιβιοτικά Ηπαρινοθεραπεία -αύξηση ιξώδους αίματος και θρομβωτικού προφίλ η υπεργλυκαιμία προάγει σχηματισμό πρωτεϊνών που περιέχουν σάκχαρα-ινωδογόνο, απτοσφαιρίνη, παράγοντες πήξης V-VIII
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ