ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΕΣΤΙΑΚΗ ΒΛΑΒΗ ΗΠΑΤΟΣ ΣΕ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ M. Μελά Γαστρεντερολόγος Επιμελήτρια Α ΓΝΑ «ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»
εστιακή βλάβη ήπατος από το 1996-2010 CT - 3πλασιάστηκε MRI - 4πλασιάστηκε U/S - 2πλασιάστηκε Smith-Bindman et al, JAMA 2012 ο ασθενής παρουσιάζει έντονη ανησυχία για το εύρημα που συνήθως είναι τυχαίο χρήζει συστηματικής προσέγγισης του προβλήματος: ιστορικό, φυσική εξέταση, απεικονιστικές εξετάσεις και ιστολογική διάγνωση
εστιακή βλάβη ήπατος έτσι ώστε να απαντήσουμε στα ερωτήματα η βλάβη είναι καλοήθης ή κακοήθης; αν είναι καλοήθης μπορεί να εξαλλαγεί; τι επιπλοκές μπορεί να παρουσιάσει; να καθορίσουμε την αντιμετώπιση και την παρακολούθηση της
απεικονιστικές εξετάσεις U/S: ασφαλές και χαμηλού κόστους CEUS: contrast enhanced U/S SonoVue: μικροφυσαλλίδες εξαφθοριούχου θείου CEUS μη διαγνωστικό μόνο σε 92 από 1349 περιπτώσεις εστιακών βλαβών (6.9%) Seitz I et al, Ultraschall Med. 2010
CT triple phase και MRI όλοι οι ηπατικοί όγκοι αιματώνονται ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ από την ηπατική αρτηρία αρτηριακή φάση πυλαία φάση καθυστερημένη φάση
εστιακή βλάβη ήπατος Καλοήθης Κυστικές εξεργασίες απλή κύστη, απόστημα, εχινόκοκκος κύστη, χολικό κυσταδένωμα Αιμαγγείωμα Εστιακή οζώδης υπερπλασία (FNH) Ηπατικό αδένωμα Οζώδης αναγεννητική υπερπλασία (NRH) Κακοήθης Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC) Ινοπεταλιώδες καρκίνωμα Χολαγγειοκαρκίνωμα Μεταστάσεις Χολικό κυσταδενοκαρκίνωμα
ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ) 300.000-1.000.000 καινούργιες περιπτώσεις/έτος 90% των πρωτοπαθών καρκίνων του ήπατος >80% σε έδαφος κίρρωσης: HCV, HBV, αλκοολική, κρυψιγενής κά
ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ) Μονήρης βλάβη 50% Πολυεστιακή εντόπιση 40% Διάχυτο 10% αρτηριακή υπερ-ενίσχυση με washout στην πυλαία ή καθυστερημένη φάση
ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ)
χολαγγειοκαρκίνωμα (CCA) 0.85 /100 000 5ετής επιβίωση < 5% πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα 1.5% ανά έτος 30% στα πρώτα 2έτη από τη διάγνωση κάπνισμα, αλκοόλ, νόσος Caroli, χοληδοχοκύστη, χρόνια ενδοηπατική λιθίαση κά.
χολαγγειοκαρκίνωμα (CCA) εκτεταμένη δεσμοπλαστική αντίδραση με αποτέλεσμα καθυστερημένη ενίσχυση, «εισολκή» της κάψας και διάταση των περιφερικών χοληφόρων πρώιμη και όψιμη αρτηριακή φάση
αιμαγγείωμα ήπατος η ΠΛΕΟΝ κοινή καλοήθης βλάβη συχνότητα 0.5 7% (έως 20% σε νεκροτομ. μελέτες) Γ / Α = 5/1, ηλικία 30-50 έτη όχι αιτιολογική συσχέτιση με λήψη αντισυλληπτικών 90% ασυμπτωματικό αύξηση μεγέθους ή αυτόματη ρήξη (σπάνια) σπάνια επιπλοκή σύνδρομο Kasabach-Merritt θρομβοπενία, αναιμία μικραγγειοπάθειας, διαταραχές πηκτικότητας και αιμορραγία
αιμαγγείωμα ήπατος 70% πολλαπλή εντόπιση, συνήθως δεξιό λοβό Διακρίνονται σε: τριχοειδή (δ.<1,5cm) σηραγγώδη (δ.=1,5-5cm) γιγάντια (δ.= 6-10cm) US: συμπαγής, ομοιογενής, με σαφή όρια, αυξημένης ηχογένειας βλάβη
CEUS: αιμαγγείωμα ήπατος
αιμαγγείωμα ήπατος - CT Ακολουθεί τις πυκνότητες της κοιλιακής αορτής σε όλες τις φάσεις άμεση ομοιογενής πρόσληψη στην αρτηριακή φ. σταδιακός κεντρομόλος εμπλουτισμός παρατεταμένος εμπλουτισμός στην πυλαία & καθυστερημένη φ. αρτηριακή φάση πυλαία φάση
αιμαγγείωμα ήπατος - MRI Η ευαισθησία και ειδικότητα της MRI είναι 85-95% προτιμάται για βλάβες <3εκ. Τ1 αρτηριακή φάση Τ1 πυλαία φάση Τ2
γιγαντιαία αιμαγγειώματα κεντρική θρόμβωση ή νέκρωση Τ2
εστιακή οζώδης υπερπλασία (FNH) συχνότητα 0.3-3% σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας όχι εμφανής συσχέτιση με χρήση αντισυλληπτικών δε μεγαλώνει κατά τη διάρκεια της κύησης συνδυάζονται (20%) με αιμαγγειώματα, απλές κύστεις, αδενώματα ή σπάνια νοσήματα (Rendu-Osler, Budd-Chiari, αγενεσία πυλαίας φλέβας ή πυλαιοσυστηματική αναστόμωση) συνήθως ασυμπτωματική όχι αυτόματη ρήξη ή κακοήθης εξαλλαγή (αιμορραγία και επασβεστώσεις σπάνιες)
εστιακή οζώδης υπερπλασία U/S Ισοηχοϊκή ή ελαφρώς υποηχοϊκή βλάβη
Αρτηριακή φάση εστιακή οζώδης υπερπλασία Πυλαία φάση Καθυστερημένη φάση
Τ1 Αρτηριακή φάση εστιακή οζώδης υπερπλασία Τ1 : ίσο / Τ2 : ίσο / Στις Τ2 ακολουθίες η κεντρική ουλή έχει αυξημένο σήμα Πυλαία φάση (10%-49%). Τ2
οζώδης αναγεννητική υπερπλασία (NRH) καλοήθης κατάσταση συχνότητα 2.5% (διπλάσια σε άτομα >80 ετών) υπερπλαστικές εστίες ηπατοκυττάρων σχηματίζουν όζους ομοιόμορφα σε όλη την έκταση του ήπατος ΟΧΙ κίρρωση αλλά δυνατό να συνυπάρχει πυλαία υπέρταση σχετιζόμενες διαταραχές: ΡΑ, σύνδρομο FELTY, σύνδρομο CREST, καρδιακή ανεπάρκεια, φάρμακα (αζαθειοπρίνη), μυελοειδή μεταπλασία, πρωτοπαθής θρομβοκυτταραιμία, TBC, μακροσφαιριναιμία διάγνωση με βιοψία (Δ/Δ με κιρρωτικούς όζους)
οζώδης αναγεννητική υπερπλασία (NRH) U/S CT
ηπατικό αδένωμα σαφής συσχέτιση με τα αντισυλληπτικά 1/1 000 000 (Χ30-40 σε μακρά χρήση αντισυλληπτικών) τα αδενώματα υποστρέφουν σε μέγεθος μετά τη διακοπή των αντισυλληπτικών συσχέτιση με τη χρήση ανδρογόνων σχετίζεται και με νόσους αποθήκευσης του γλυκογόνου (Ia και III), τυροσιναιμία, γαλακτοσαιμία παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο θεωρούνται παράγοντες κινδύνου Chang CH et al, Intern J Hepatol 2013
ηπατικό αδένωμα Επιπλοκές: αιμορραγία (δ 5-7εκ) 27% (1στους 5 ρήξη και αιμοδυναμική αστάθεια) κακοήθης εξαλλαγή 4% μέσο μέγεθος εξαλλαχθέντος αδενώματος 10.5εκ σε άνδρες σε αδενώματα με μετάλλαξη β-catenin (εξαλλαγή 5-10%)!!! Αύξηση του μεγέθους ή άνοδος AFP θέτουν υπόνοια κακοήθους εξαλλαγής ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ βιοψία van Aalten SM, Br J Surg 2012 Stoot J, HBP Oxf 2010
υπερηχοϊκά ηπατικό αδένωμα U/S ισοηχοϊκά υποηχοϊκά συνήθως μονήρες (πολλαπλή εντόπιση σε 20-30%)
Λήψεις χωρίς ε.φ. έγχυση ηπατικό αδένωμα CT ισόπυκνη ή ελαφρώς υπέρπυκνη μάζα μέτριος ομοιογενής εμπλουτισμός στην αρτηριακή φάση σταδιακός απεμπλουτισμός στην πυλαία φάση εμπλουτισμός της ψευδοκάψας στην καθυστερημένη φάση
Ταξινόμηση ηπατοκυτταρικών αδενωμάτων σε βάση το γονότυπο και τον φαινότυπο (WHO 2010) διακρίνονται οι υποκατηγορίες σε MRI Hepatology 2007;46:740
απλή ηπατική κύστη συχνότητα 0.2-1% σε λαπαροτομικές μελέτες έως 15-18% σε CT μελέτες Γ/Α = 4/1, μετά την ηλικία των 40ετών τυχαίο εύρημα, ασυμπτωματικές συνήθως στο δεξιό λοβό, 1-3εκ (μέχρι 30εκ)
χολικό κυσταδένωμα (BC) και κυσταδενοκαρκίνωμα (BCA) το συχνότερο κυστικό νεόπλασμα (10% των κύστεων >4εκ) Γ/Α = 4/1, όχι συσχέτιση με αντισυλληπτικά συμπτώματα όταν οι βλάβες είναι ευμεγέθεις
χολικό κυσταδένωμα (BC) και κυσταδενοκαρκίνωμα (BCA) ετερογενές με διαφραγμάτια, πολύχωρο με βλεννώδες (95%), ορώδες (5%) περιεχόμενο ή και με θηλωματώδεις προσεκβολές T2 T1 Post-Gd MRI
Πολυκυστική νόσος του ήπατος (PCLD) πολλαπλές κύστεις ήπατος (>20) συχνότερη όταν συνοδεύεται με πολυκυστική νόσο των νεφρών (1/400-1000) «κακοί» προγνωστικοί παράγοντες: η ηλικία, το θήλυ φύλο, η εγκυμοσύνη A B
εχινόκοκκος κύστη ηπατικό απόστημα κοιλιακό άλγος αν > 5εκ. ρήξη ή επιμόλυνση αμοιβαδικό T1 T2
Βιοψία εστιακών βλαβών ήπατος (κατευθυνόμενη) Πληροφορίες για την φύση της βλάβης και το ηπατικό ιστό περί της βλάβης Πιθανότητα διασποράς νεοπλασματικών κυττάρων στη διαδρομή της βελόνας (0.6-5%), αλλά και πόνος και συμπτωματική αιμορραγία Μόνο σε αμφίβολη κλινική, εργαστηριακή και απεικονιστική εικόνα και αν θα υπάρξει όφελος από θεραπευτική παρέμβαση
Βιοψία εστιακών βλαβών ήπατος ΟΧΙ σε κύστεις, αιμαγγειώματα, εστιακή οζώδη υπερπλασία ΠΡΟΣΟΧΗ στα αδενώματα ΗΚΚ χωρίς τυπική απεικόνιση Οζώδη αναγεννητική υπερπλασία ΔΔ: ΗΚΚ /μεταστατικό CA/ χολαγγειοca/ αδένωμα/λέμφωμα/νευροενδοκρινείς όγκοι
ΣΥΜΠΑΓΕΙΣ εστιακή βλάβη ήπατος ΗΚΚ κίρρωση (υποψία, ηπατοπάθεια, παράγοντες κινδύνου) αρτηριακός εμπλουτισμός washout Χολαγγειοκαρκίνωμα πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα καθυστερημένη ενίσχυση, εισολκή κάψας Αιμαγγείωμα ενίσχυση όπως και η κοιλιακή αορτή, κεντρομόλος εμπλουτισμός, MRI ΚΥΣΤΕΙΣ Εστιακή οζώδης υπερπλασία (FNH) απλές κεντρική ουλή ΟΧΙ απλές όχι επιπλοκές κυσταδένωμα Ηπατικό αδένωμα κυσταδενοκαρκίνωμα αντισυλληπτικά, μεταβολικό σύνδρομο αιμορραγία-εξαλλαγή (άνδρες, μεγάλα) είδη αδενωμάτων (μετάλλαξη β-κατενίνης)
απεικονιστικά πρέπει να δίνονται πληροφορίες για το αν η βλάβη είναι: συμπαγής ή κυστική βλάβη; μονήρης ή πολυεστιακή; μέγεθος; αγγείωση; ασβεστώσεις; κεντρική εσχάρα; στοιχεία κίρρωσης; αν <1εκ ΚΑΛΟΗΘΗΣ κύστεις,αιμαγγειώματα αμαρτώματα MRI, US 3μηνο, ετησίως μετά από 3 εξετάσεις σταθερή STOP MRI ανιχνεύει ΗΚΚ 1εκ αν <1εκ US κάθε 3μηνο αμφίβολη διάγνωση βιοψία* UpToDate 2015 ACG Guideline 2014 CT κοιλίας α/κ CT θώρακα (βιοψία) χειρουργική αφαίρεση