Η μεσοθωρακοσκόπηση στη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα

Η μεσοθωρακοσκόπηση στη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα Κριμιώτης Δημήτριος Ειδικευόμενος Χειρουργικής Θώρακος Α.Ν.Θ. «ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ» «Διαγνωστικές και Θεραπευτικές Τεχνικές για τον Καρκίνο του Πνεύμονα», Θεσσαλονίκη, 6-7/10/2018

Τραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση: Ελάχιστα επεμβατική τεχνική με εφαρμογή: στη λήψη βιοψιών από μορφώματα του παρατραχειακού χώρου, του υποτροπιδικού χώρου και της τραχειοβρογχικής γωνίας στη διερεύνηση γενικά του ανώτερου μεσοθωρακίου Πρώτη εφαρμογή: E. Carlens (Σουηδία 1959) Διάδοση τεχνικής: Pearson F.G. Kergin F.G. (Καναδάς 1965) Kaiser L. (Νέα Υόρκη 1985) Δύσκολη εκπαίδευση στην τεχνική με σημαντική καμπύλη εκμάθησης που συμβάλλει στην αργή διάδοση Απαιτεί μονοήμερη νοσηλεία, με δυνατότητα εφαρμογής της ως day-case παρέμβαση σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Κλασική τραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση: Νο 2R, 2L (παρατραχειακοί) Νο 4R, 4L (τραχειοβρογχική γωνία) Νο 7 (υποτροπιδικός χώρος) Εκτεταμένη τραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση: Νο 5 (αορτοπνευμονικό παράθυρο) Νο 6 (παρα-αορτικοί)

Ενδείξεις μεσοθωρακοσκόπησης Προεγχειρητική σταδιοποίηση μεσοθωρακίου με βιοψία λεμφαδένων (παράμετρος Ν συστήματος ΤΝΜ) σε: - Καρκίνο πνεύμονα / Μεταστατικές εστίες σε πνεύμονα - Καρκίνο οισοφάγου - Καρκίνο θυρεοειδή - Μεσοθηλίωμα υπεζωκότα - Καρκινώματα τραχήλου Διάγνωση νοσημάτων με προσβολή λεμφαδένων μεσοθωρακίου - Λεμφώματα - Φλεγμονώδεις παθήσεις Διάγνωση προσβάσιμων όγκων μεσοθωρακίου Έμμεση διάγνωση καρκίνου πνεύμονα (επί παρουσίας θετικών λεμφαδενικών μεταστατικών εστιών, όταν η ιστολογική διάγνωση με βρογχοσκόπηση / CT καθοδηγούμενη βιοψία είναι αρνητική)

Κατευθυντήριες οδηγίες σταδιοποίησης μεσοθωρακίου NICE (2011) Όλοι οι ασθενείς με πιθανή εξαιρέσιμη νόσο χρήζουν έλεγχο με PET/CT προεγχειρητικά Θετικοί λεμφαδένες στην PET/CΤ χρήζουν ιστολογικής επιβεβαίωσης Προτεραιότητα σε EBUS/EUS (λιγότερο επεμβατικές) για τη σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου σε σχέση με τη μεσοθωρακοσκόπηση Επιβεβαίωση αρνητικών αποτελεσμάτων EBUS/EUS με χειρουργική σταδιοποίηση (μεσοθωρακοσκόπηση/προσθί μεσοθωρακοτομή) επί υψηλής υποψίας επέκτασης της νόσου στο μεσοθωράκιο

Κατευθυντήριες οδηγίες σταδιοποίησης μεσοθωρακίου NCCN Τhe National Comprehensive Cancer Network guidelines currently recommend preoperative PET/CT scanning and pathologic mediastinal lymph node evaluation (either mediastinoscopy or endobronchial ultrasoundtransbronchial needle aspiration [EBUS/TBNA], EUS or CTguided biopsy) for clinical stage IA-IIIB NSCLC disease Patients should preferably undergo invasive mediastinal staging as the initial step before the planned resection (during the same anesthetic procedure), rather than as a separate procedure (stages I-II).

Κατευθυντήριες οδηγίες σταδιοποίησης μεσοθωρακίου ESTS (2007) Ιστολογική επιβεβαίωση κλινικής Ν2/Ν3 νόσου Επιβεβαίωση αρνητικών αποτελεσμάτων EBUS/EUS De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, et al: ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 32:1 8,2007

Αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες ESTS (2014)

Αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες ESTS (2014) Ν2/Ν3 κλινικά νόσο: Επιβεβαίωση αρνητικών αποτελεσμάτων EBUS/EUS «the probability of having mediastinal nodal involvement for any individual patient with a negative endosonography result is 13 15%» Επεμβατική σταδιοποίηση μεσοθωρακίου με μεσοθωρακοσκόπηση/ EBUS/EUS σε: Ακτινολογικά Ν1 νόσο Όγκους κεντρικής εντόπισης Όγκοι >3cm (ιδίως αδενοκαρκίνωμα με υψηλή πρόσληψη FDG) Μεγάλη πιθανότητα για μεταστάσεις σε λεμφαδένες μεσοθωρακίου ακόμη και με αρνητικό PET/CT scan

Αντενδείξεις μεσοθωρακοσκόπησης Απόλυτες Μόνιμη τραχειοστομία σε έδαφος λαρυγγεκτομής Ακαμψία κύφωση αυχένα σημαντικού βαθμού Αντένδειξη για γενική αναισθησία Σοβαρές διαταραχές πήξης Μικρά παιδιά Σχετικές Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας Προηγηθείσα ακτινοβολήση μεσοθωρακίου Προηγηθείσα μεσοθωρακοσκόπηση

Κλασική Τραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση (Sugarbaker DJ: Adult Chest Surgery)

Τεχνική μεσοθωρακοσκόπησης 1. Γενική αναισθησία 2. Αποφυγή υπερέκτασης κεφαλής τραχήλου (ελαττώνεται ο χώρος μεταξύ τραχείας στέρνου)

Τεχνική μεσοθωρακοσκόπησης 1. Εγκάρσια τομή 3-4 cm στον τράχηλο 2. Διαχωρισμός μυώδους πλατύσματος 3. Απώθηση των περιξ της τραχείας μυών από τη μέση γραμμή 4. Παρασκευή και διάνοιξη της προτραχειακής περιτονίας

1. Διερεύνηση και αμβλεία παρασκευή του ανάγγειου προτραχειακού χώρου Τεχνική μεσοθωρακοσκόπησης

2. Είσοδος βιντεομεσοθωρακοσκοπίου και λαβίδας βιοψίας Τεχνική μεσοθωρακοσκόπησης

Δεξιά τραχειοβρογχική γωνία Υποτροπιδικοί Αριστερή τραχειοβρογχική γωνία

Είδη μεσοθωρακοσκοπίων Olympus WA52050A spreadable videomediastinoscope

Εξοπλισμός μεσοθωρακοσκόπησης Α. Αναρρόφηση Ηλεκτροδιαθερμία Β. Βελόνη αναρρόφησης C E. Λαβίδες βιοψίας

Storz spreadable videomediastinoscope Εξοπλισμός μεσοθωρακοσκόπησης

Επιπλοκές μεσοθωρακοσκόπησης Αιμορραγία (0,1-0,2%) Πνευμοθώρακας Κάκωση τραχειοβρογχικού δέντρου Λεμφόρροια Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (υπερβολική πίεση σε ανώνυμο αρτηρία) Αρρυθμίες Πάρεση/Κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νέυρου Κάκωση οισοφάγου Φλεγμονή τραύματος Εμφύτευση νεοπλάσματος στα χείλη του τραύματος Απαραίτητη μετεγχειρητικά ακτινογραφία θώρακος Θνητότητα 0,2-0,5% Νοσηρότητα <2,5%

Πλεονεκτήματα βιντεο- μεσοθωρακοσκόπησης Μεγέθυνση ευχερέστερη αναγνώριση δομών Εκπαίδευση Δυνατότητα πλήρους αφαίρεσης λεμφαδενικού σταθμού (ιδίως στον υποτροπιδικό χώρο) Δυνατότητα νέων τεχνικών (VAMLA - TEMLA) Αν και σε πολλές μελέτες που συγκρίνουν τη συμβατική με την βίντεο-μεσοθωρακοσκόπηση φαίνεται να υπερέχει η δεύτερη όσον αφορά τον αριθμό των λεμφαδένων που λαμβάνονται, εντούτοις και οι δύο τεχνικές έχουν παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορα: Νοσηρότητα Θνητότητα Ευαισθησία Αρνητική προγνωστική αξία

Εκτεταμένη τραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση Διάδοση από Gisnberg (1987) Πρόσβαση στον προαγγειακό οπισθοστερνικό χώρο Δυνατότητα βιοψίας από λεμφαδενικούς σταθμούς Νο5 και Νο6 Ίδια τραχηλική τομή Δύσκολη τεχνική λόγω ανατομικής συνάφειας μεγάλων αγγειακών στελεχών Σε περιπτώσεις νεοπλασμάτων του αριστερού άνω λοβού που μεθίστανται στους λεμφαδένες της περιοχής Ως εναλλακτική μέθοδος βιοψίας αντι της αριστερής προσθίας μεσοθωρακοτομής Δεν έτυχε ευρείας διάδοσης και εφαρμόζεται μόνο σε συγκεκριμένα κέντρα

Video-assisted Mediastinoscopic Lymphadenectomy (VAMLA) Πλήρης εκτομή λεμφαδενικών σταθμών Νο 2R, 2L, 4R, 4L, 7 μετά του πέριξ λιπώδους ιστού Διατεινόμενο βιντεομεσοθωρακοσκόπιο (spreadable) καλύτερο χειρουργικό πεδίο Υψηλή αξιοπιστία λόγω ριζικότητας του λεμφαδενικού καθαρισμού Συχνότερη επιπλοκή η πάρεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και η δημιουργία ουλώδους ιστού που δυσχαιρένει μετέπειτα εκτομές Εφαρμόζεται μόνο σε ειδικά κέντρα

Video-assisted Mediastinoscopic Lymphadenectomy (VAMLA)

Transcervical Extended Mediastinal Lymphadenectomy (TEMLA) Τομή τύπου κολλάρο στον τράχηλο μήκους 5-8 cm Ανάρτηση του στέρνου Συνδυασμός ανοικτής παρασκευής και βιντεο-μεσοθωρακοσκοπίου Αφαίρεση λεμφαδενικών σταθμών Ανώτεροι παρατραχειακοί(νο 2 L,R) Kατώτεροι παρατραχειακοί (Νο 4 L,R) Υποτροπιδικοί (No 7) Προαγγειακοί (No 3a) Παρααορτικοί (No 6) Αορτοπνευμονικού παραθύρου (No 5) Παραοισοφαγικοί (No 8)

Δύσκολη στην εκπαίδευση τεχνική, γεγονός που διευκολύνεται με τη χρήση βιντεο-μεσοθωρακοσκοπίων. Η χρήση της μεσοθωρακοσκόπησης περιορίζεται από τις EBUS- TBNA και EUS-FNA ως λιγότερο επεμβατικές τεχνικές σταδιοποίησης του μεσοθωρακίου, παραμένει όμως ως βασική διαγνωστική τεχνική στις κατευθυντήριες οδηγίες. Λόγω χαμηλής αξιοπιστίας και υψηλής επικινδυνότητας (εκτεταμένη ίνωση), δεν είναι τόσο χρήσιμη στην επανασταδιοποίηση μετά από εισαγωγική θεραπεία. Νεότερες τεχνικές (VAMLA, TEMLA) στηριζόμενες στη μεσοθωρακοσκόπηση εμφανίζονται σταδιακά

EBUS/ EUS + Μεσοθωρακοσκόπηση / Μεσοθωρακοτομή Συμπληρωματικές μέθοδοι για την πληρέστερη και ακριβέστερη σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου «the staging strategy starting with combined endosonography and if negative combining it with surgical staging has proved to detect significantly more mediastinal nodal N2/3 disease compared with mediastinoscopy alone»

Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!