ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ
Θεόδωρος Π. Βασιλακόπουλος Λέκτορας Αιματολογίας Α Παθολογική Κλινική Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών
ΑΔΡΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΛΕΜΦΩΜΑΤΩΝ ΚΑΤA WHO Λέμφωμα Hodgkin 85% Νεοπλάσματα από Β-λεμφοκύτταρα Από Πρόδρομα Β-κύτταρα Από Ώριμα Β-κύτταρα Β-λεμφοϋπερπλασίες δυνητικώς κακοήθεις Νεοπλάσματα από Τ-λεμφοκύτταρα Από Πρόδρομα Τ-κύτταρα Από Ώριμα Τ-κύτταρα Τ-λεμφοϋπερπλασίες δυνητικώς κακοήθεις Μη Hodgkin Λεμφώματα 15% Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW (Eds.). World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW (eds.). IARC Press: Lyon 2001
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Δημογραφικά Δεδομένα Επίπτωση 3/100.000 κατ έτος Διάμεση ηλικία 30 έτη Κατανομή ηλικίας δικόρυφη (20-30 και >50 ετών) Υπεροχή αρρένων 1.3:1
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Επίπτωση κατά Ηλικία
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Κυτταρική Προέλευση Νεοπλασματικό κύτταρο: Διπύρηνο Reed- Sternberg ή μονοπύρηνο Hodgkin Β-κυτταρική προέλευση Πολύμορφος αντιδραστικός κυτταρικός πληθυσμός, πιθανή ίνωση Πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις μεταξύ νεοπλασματικών και αντιδραστικών κυττάρων μέσω κυτταροκινών Ανίχνευση EBV στο 20-30% των ασθενών
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Σχετικός Κίνδυνος μετά από Λοιμώδη Μονοπυρήνωση Hjalgrim H et al, N Engl J Med, 349: 1324-32, 2003
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Ιστολογική Ταξινόμηση Ταξινόμηση Lukes-Batler,1966 Λεμφοκυτταρική Επικράτηση (20%) Οζώδης Σκλήρυνση (35%) Μεικτή Κυτταροβρίθεια (30%) Λεμφοκυτταρική Απογύμνωση (15%) Ταξινόμηση WHO, 1998 Οζώδης λεμφοκυτταρική επικράτηση (5%) Κλασσικό λέμφωμα Hodgkin (95%) Πλούσιο σε λεμφοκύτταρα (5%) Οζώδης Σκλήρυνση (70%) Μεικτή Κυτταροβρίθεια (20%) Λεμφοκυτταρική Απογύμνωση (<1%) Αναπλαστικό μη Hodgkin Λέμφωμα
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Ανοσοϊστοχημικά Ευρήματα Δείκτης Κλασσικό Λέμφωμα Hodgkin Οζώδης λεμφοκυτταρική επικράτηση CD30 + - CD15 +/- - CD45 (LCA) - + CD20 -/+ + EBV -/+ -
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Τρόποι Εκδήλωσης Ασυμπτωματική διόγκωση επιπολής λεμφαδένων 60% Διόγκωση επιπολής λεμφαδένων με Β-συμπτώματα 35% Παρατεινόμενο εμπύρετο ή άλλα Β-συμπτώματα 3% Βήχας, δύσπνοια στην κόπωση ή σύνδρομο άνω κοίλης <2% Διεύρυνση μεσοθωρακίου σε τυχαία ακτινογραφία θώρακος <2%
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Άλλα Συμπτώματα Κνησμός στο 15-25% των ασθενών κατά τη διάγνωση Σπανιότερα συμπτώματα προκλητό άλγος με τη λήψη αλκοόλ (θώρακας, οσφύς) οσφυαλγία ή άλγος νεφρικών χωρών εντοπισμένο οστικό άλγος συμπτωματολογία πίεσης νευρικών ριζών παρανεοπλασματικές εκδηλώσεις
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Ανατομική Εντόπιση Ι Τραχηλικοί-υπερκλείδιοι 80-85% Μεσοθωράκιο 50-60% Μασχαλιαίοι 25% Βουβωνικοί 12% Επιτροχίλιοι, υποκλείδιοι <1%
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Ανατομική Εντόπιση ΙΙ Σπλην 9% (30-35*) Πνεύμων 7% Μυελός των οστών 6% Ηπαρ 5% Οστά 2% Δακτύλιος Waldeyer 1-2% Θωρακικό τοίχωμα <1% * Μετά από χειρουργική σταδιοποίηση
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Αιματολογικά Ευρήματα Αναιμία 35% Λευκοκυττάρωση 45% ( 15x10 9 /l σε 15%) Λεμφοπενία 35% Ηωζινοφιλία 8% Θρομβοκυττάρωση 25% ΤΚΕ 50 45% ( 100 σε 15%)
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Βιοχημικά Ευρήματα CRP 75% LDH 30% Αλκαλική Φωσφατάση/γGT 20% β 2 -μικροσφαιρίνη 30% α 2 -σφαιρίνες Ινωδογόνο Φερριτίνη Απτοσφαιρίνες
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Σταδιοποίηση Ι Σύστημα Ann-Arbor Κλινική Παθολογονατομική (χειρουργική) Β-συμπτώματα - Πυρετός >38 ο C χωρίς λοίμωξη - Νυκτερινές εφιδρώσεις - Απώλεια βάρους >10% σε 6 μήνες
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Σταδιοποίηση ΙI Σύστημα Ann Arbor I Προσβολή μίας λεμφαδενικής ομάδας ΙΙ Προσβολή 2 λεμφαδενικών ομάδων στην ίδια πλευρά του διαφράγματος ΙΙΙ Προσβολή 2 λεμφαδενικών ομάδων εκατέρρωθεν του διαφράγματος IV Διάχυτη προσβολή εξωλεμφαδενικού (ών) οργάνου (ων)
Σύστημα Ann Arbor, Στάδιο Ι
Σύστημα Ann Arbor Στάδιο ΙΙ
Σύστημα Ann Arbor Στάδια IΙΙ, ΙV Στάδιο ΙΙΕ
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Σταδιοποίηση ΙΙΙ Ιστορικό Αντικειμενική Εξέταση Α/α θώρακος Αξονική τομογραφία θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας Οστεομυελική βιοψία Προαιρετικά - Σπινθηρογράφημα λεμφαδένων με 67 Ga - Λεμφαγγειογραφία - PET-scan Επί ενδείξεως - Σπινθηρογράφημα οστών, τοπικές α/ες - Βιοψία ήπατος, U/S ήπατος
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Σταδιοποίηση ΙV Κλινικό Στάδιο Α Β Σύνολο Ι 20% 1% 21% ΙΙ 30% 15% 45% ΙΙΙ 10% 10% 20% ΙV 2% 12% 14%
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Θεραπεία Αρχικών Σταδίων (ΙΑ, ΙΙΑ) Τρέχουσα θεραπεία εκλογής είναι συνδυασμός Χημειoθεραπείας (ABVD) -4-6 μηνιαίοι κύκλοι - πιθανώς λιγότεροι κύκλοι επαρκούν Ακτινοθεραπείας - προσβεβλημένου πεδίου - χαμηλής δόσης (2800-3000 cgy)
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Ο Συνδυασμός ΑBVD Φάρμακο Οδός Χορήγησης Ημέρα Δόση (mg/m 2 ) A driamycin i.v. 1 και 15 25 B leomycin i.v. 1 και 15 10 (max 15 mg) V inblastine i.v. 1 και 15 6 (max 10 mg) D acarbazine i.v. 1 και 15 375 Επανάληψη κάθε 28 ημέρες για 4-8 κύκλους
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΕΜΦΩΜΑΤΟΣ HODGKIN Θεραπεία Αρχικών Σταδίων με ABVD+Ακτινοβόληση Relapse Free Survival (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 2800-3200cGy 2800-3200cGy <2800cGy <2800cGy RT dose Pts/rel 10-yr RFS p 2800-3200cGy 125/3 97% 0.002 10 <2800cGy 151/16 85% 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 FFS Vassilakopoulos et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 59: 765-781, 2004 (updated)
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Θεραπεία Αρχικών Σταδίων (ΙΑ, ΙΙΑ) με ABVD+Ακτινοβόληση Ειδική για τη Νόσο Επιβίωση Συνολική Επιβίωση 100 100 90 90 Ειδική για τη Νόσο Επιβίωση (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ασθ/Θάνατοι 10-ετής Επιβίωση 463/19 95% Συνολική Επιβίωση (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ασθ/Θάνατοι 10-ετής Επιβίωση 463/35 91% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Χρόνος (έτη) Χρόνος (έτη) Δεδομένα Α Παθολογικής / Αιματολογικής Κλινικής, Ιανουάριος 2008
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Θεραπεία Προχωρημένων Σταδίων (ΙΒ, ΙΙΒ, ΙΙΙ, ΙV) Ιαση MOPP 55% ABVD 65-70% MOPP/ABVD, MOPP/ABV 65-70% BEACOPP-escalated 80-85% (;;;)
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Θεραπεία Προχωρημένων Σταδίων (ΙΒ, ΙΙΒ, ΙΙΙ, IV) με ABVD και προαιρετικήακτινοβόληση Ειδική για τη Νόσο Επιβίωση Συνολική Επιβίωση 100 100 90 90 Ειδική για τη Νόσο Επιβίωση (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 Ασθ/Θάνατοι 10-ετής Επιβίωση 396/66 80% Συνολική Επιβίωση (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 Ασθ/Θάνατοι 10-ετής Επιβίωση 396/94 72% 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Χρόνος (έτη) Χρόνος (έτη) Δεδομένα Α Παθολογικής / Αιματολογικής Κλινικής, Ιανουάριος 2008
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Θεραπεία Προχωρημένων Σταδίων (ΙΒ, ΙΙΒ, ΙΙΙ, ΙV) Έχει θέση η ακτινοβολία; Επί περιορισμένης υπολειμματικής νόσου στους λεμφαδένες
TREATMENT OF HODGKIN S LYMPHOMA BEACOPP baseline and escalated Dose (mg/m 2 ) Drug Route Day Baseline Escalated Cyclophosphamide I.v. 1 650 1250 Adriamycine I.v. 1 25 35 Etoposide I.v. 1-3 100 200 Procarbazine p.o. 1-7 100 100 Vincristine I.v. 8 2 2 Bleomycin I.v. 8 10 10 Prednisone p.o. 1-14 40 40 G-CSF s.c. 8+ - + Repeated every 21 days Consolidative RT to bulk ( 5cm) or residual
HD9: trial e design randomisation 4 x COPP-ABVD 8 x BEACOPP baseline 8 x BEACOPP escalated Radiotherapy: 30 Gy Bulk, 40 Gy residual mass Diehl V, N Engl J Med 2003; 348: 2386-95
GHSG HD9 trial: 10-yr FFTF Results 82% BEACOPPesc 64% COPP/ABVD Log-rank tests: A v B v C p<0.0001 A v B p=0.040 B v C p<0.0001 A v C p<0.0001 Courtesy Prof. V. Diehl, presented in 7 th Int Symposium on HL, Cologne 2007
GHSG HD9 trial: 10-yr OS Results 1.0 0.9 86% BEACOPPesc 0.8 0.7 75% COPP/ABVD Probability 0.6 0.5 0.4 Log-rank tests: A v B v C p=0.0005 0.3 0.2 p = <.001 A v B B v C p=0.19 p=0.0053 0.1 A v C p<0.0001 0.0 A B C 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pts. at Risk years A 261 238 218 196 147 107 30 0 B 469 436 392 344 272 134 36 0 C 466 441 412 357 270 113 18 0 Courtesy Prof. V. Diehl, presented in 7th Int Symposium on HL, Cologne 2007
MANAGEMENT OF ADVANCED HODGKIN S LYMPHOMA BEACOPP-escalated vs. ABVD Major irreversible toxicity Toxicity ABVD BEACOPP-escalated Toxic Death <1-2% 2-3% MDS/ANLL (5-year) <0.5% 2.5% Infertility (males) 0 Amenorrhea 1% 52% Solid tumors???? Toxic Deaths (Total) 1.5% 5%
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Προγνωστικοί Παράγοντες Προχωρημένων Σταδίων Διεθνής Προγνωστικός Δείκτης (IPS) Κακοί Προγνωστικοί Παράγοντες - Ηλικία 45 ετών - Άρρεν φύλο - Στάδιο IV - Αιμοσφαιρίνη 10.5g/dl - Λευκά 15x10 9 /l - Λεμφοκύτταρα <0.6x10 9 /l ή <8% - Λευκωματίνη <4g/dl Hasenclever & Diehl, N Engl J Med; 338: 506-514, 1998
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Βιολογικοί Προγνωστικοί Παράγοντες Διαλυτό CD30 ορού Επίπεδα IL-10 ορού Εκφραση bcl-2 (ανοσοϊστοχημεία) Εκφραση ενεργού κασπάσης-3 (ανοσοϊστοχημεία)..
ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Επιβίωση μετά την Υποτροπή Vassilakopoulos TP et al, Eur J Haematol 68: 289-98, 2002
Advanced stages Progress since 1940 100 80 60 40 only alkylating agents (1965) COPP+ABVD (1988-93) BEACOPP (1993-99) 20 0 no treatment (1940) 0 1 2 3 4 5 years
MH HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Δημογραφικά Δεδομένα και Κυτταρική Προέλευση Επίπτωση 15/100.000 κατ έτος με αυξητικές τάσεις Διάμεση ηλικία περίπου 60 έτη Εκθετική αύξηση με την αύξηση της ηλικίας Μικρή υπεροχή αρρένων Β-προέλευσης στο 85% έναντι Τ-προέλευσης στο 15%
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Επίπτωση σε σχέση με την Ηλικία
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Ιστολογική Ταξινόμηση Ι Πολλαπλές ταξινομήσεις συχνές μεταβολές Ταξινόμηση ΠΑΓΚΟΣΜΙOY ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΥΓΕΙΑΣ (WHO): 1998 Κλινική Εικόνα Ιστολογική Εικόνα Ανοσοφαινότυπος Μοριακά Ευρήματα Πιθανολογούμενο Αντίστοιχο Φυσιολογικό Λεμφοκύτταρο
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Κύρια Ιστολογικά Χαρακτηριστικά Μέγεθος νεοπλασματικού κυττάρου (μικρό μεγάλο μεικτοί πληθυσμοί) Πρότυπο ανάπτυξης (οζώδες ή διάχυτο)
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Ιστολογική Ταξινόμηση ΙΙ Λεμφώματα από Ωριμα Β-λεμφοκύτταρα Χρονία Λεμφογενής Λευχαιμία / Λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα Β- Προλεμφοκυτταρική Λευχαιμία Λεμφοπλασματοκυτταρικό Λέμφωμα / Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom) Οζώδη Λεμφώματα Λέμφωμα από κύτταρα του Μανδύα Λευχαιμία από Τριχωτά Κύτταρα Σπληνικό Λέμφωμα Οριακής Ζώνης Εξωλεμφαδενικό Λέμφωμα Οριακής Ζώνης (MALT) Λεμφαδενικό Λέμφωμα Οριακής Ζώνης Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα Κύτταρα Πρωτοπαθές Λέμφωμα Μεσοθωρακίου από Μεγάλα Κύτταρα Ενδαγγειακό Λέμφωμα από Μεγάλα Κύτταρα Πρωτοπαθές Λέμφωμα Κοιλοτήτων Λέμφωμα Burkitt Πολλαπλούν Μυέλωμα, MGUS και συγγενείς διαταραχές
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Ιστολογική Ταξινόμηση ΙΙΙ Λεμφώματα από Ωριμα Τ- και ΝΚ-λεμφοκύτταρα Λευχαιμικά/Διάχυτα Δερματικά Αλλα Εξωλεμφαδενικά Λεμφαδενικά Τ- Προλεμφοκυτταρική Λευχαιμία Λευχαιμία από μεγάλα Τ-κοκκιώδη λεμφοκύτταρα Λευχαιμία από ΝΚ-κύτταρα Τ-λευχαιμία/λέμφωμα ενηλίκων Σπογγοειδής Μυκητίαση Σύνδρομο Sezary Πρωτοπαθές Δερματικό Αναπλαστικό Λέμφωμα Λεμφωματοειδής Βλατίδωση Εξωλεμφαδενικό ΝΚ/Τ λέμφωμα ρινικού τύπου Τ- Λέμφωμα τύπου Εντεροπάθειας Ηπατοσπληνικό Τ-λέμφωμα Τ- Λέμφωμα τύπου Υποδερματίτιδος Αγγειοανοσοβλαστικό Τ-Λέμφωμα Περιφερικό Τ-Λέμφωμα, χωρίς περαιτέρω διευκρίνιση Αναπλαστικό Λέμφωμα από Μεγάλα Κύτταρα
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Ιστολογική Ταξινόμηση IV Λεμφώματα από Πρόδρομα Λεμφοκύτταρα και Δυνητικώς Κακοήθεις Λεμφοϋπερπλασίες Λεμφώματα από Πρόδρομα Β-λεμφοκύτταρα Β-Λεμφοβλαστικό Λέμφωμα / Β-Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία Β- Λεμφοϋπερπλασίες Δυνητικώς Κακοήθεις Λεμφωματοειδής Κοκκιωμάτωση Πολύμορφη λεμφοϋπερπλαστική διαταραχή μετά από μεταμόσχευση οργάνων Λεμφώματα από Πρόδρομα Τ-λεμφοκύτταρα Τ-Λεμφοβλαστικό Λέμφωμα / Τ-Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία Β- Λεμφοϋπερπλασίες Δυνητικώς Κακοήθεις Λεμφωματοειδής Βλατίδωση
Epstein-Barr ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Αιτιολογικοί Παράγοντες Λέμφωμα Burkitt, Λεμφ. κοκκιωμάτωση T-λεμφώματα Ανοσοκατεσταλμένοι Helicobacter pylori HTLV-I HCV MALT Λεμφώματα Τ-Λευχαιμία/Λέμφωμα Ενηλίκων Σπληνικό Λέμφωμα Οριακής Ζώνης Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα Β-Κύτταρα HIV Ανοσοανεπάρκειες και Ιατρογενής Ανοσοκαταστολή Ανθρώπειος Ερπητοϊός 8 (HHV-8) Πρωτοπαθή Λεμφώματα Κοιλοτήτων
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Μοριακά Χαρακτηριστικά Μοριακή Βλάβη Υπεύθυνο Γονίδιο Τύπος Λεμφώματος t (14;18) bcl-2 Οζώδες t (11;14) bcl-1 Από Κύτταρα Μανδύα t (8;14) ή t (2;8) ή t (8;22) c-myc Λέμφωμα Burkitt t (2;5) ALK Αναπλαστικό t (9;14) PAX-5 Λεμφοπλασματοκυτταρικό t (11;18) API2/MLT MALT χαμηλής κακοηθείας t (1;14) bcl-10 MALT
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Εντόπιση Λεμφαδενικά με ή χωρίς εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις Προσβολή ασυνήθων λεμφαδενικών ομάδων συχνότερα από το λέμφωμα Hodgkin Πρωτοπαθή Εξωλεμφαδενικά
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΕΞΩΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΑ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Συχνότητα Εξωλεμφαδενικών Λεμφωμάτων στο Τμήμα μας: 21.5% Όλων των Λεμφωμάτων Στομάχι 8% Εντερο Δέρμα Στοματική Κοιλότητα 29% 10% 43% Πνεύμονες Σιελογόνοι Αδ ΝΚ Ρινικών Κοιλ. Ορχεις Θυρεοειδής Ηπαρ PEL ΚΝΣ Νεφρός
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Τρόποι Εκδήλωσης Ασυμπτωματική διόγκωση επιπολής λεμφαδένων Διόγκωση επιπολής λεμφαδένων με Β-συμπτώματα Παρατεινόμενο εμπύρετο Συμπτώματα ως επί νεοπλασμάτων συμπαγών οργάνων (εξωλεμφαδενικά) Πιεστικά φαινόμενα Αμιγής σπληνομεγαλία Νευρολογική συνδρομή
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Αιματολογικά Ευρήματα Αναιμία Λευκοκυττάρωση ουδετερόφιλη λευχαιμική εικόνα Ηωσινοφιλία (T-λεμφώματα) Θρομβοκυττάρωση ή θρομβοπενία Αυξημένη ΤΚΕ
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Βιοχημικά Ευρήματα LDH (αρκετά συνήθεις οι μεγάλες αυξήσεις, >2x, ενίοτε έως και 40-50x) Αλκαλική Φωσφατάση/γGT β 2 -μικροσφαιρίνη Υπερουριχαιμία α 2 -σφαιρίνες Ινωδογόνο CRP
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Σταδιοποίηση Σύστημα Ann-Arbor: - Ευρεία κλινική εφαρμογή, αλλά είναι σχεδιασμένο για το λέμφωμα Hodgkin - Μικρότερη διακριτική ικανότητα όσον αφορά την πρόγνωση στα μη-hodgkin λεμφώματα Ειδικά Συστήματα Σταδιοποίησης Λεμφώματα Στομάχου Τ- Δερματικά Λεμφώματα Πρωτοπαθή Λεμφώματα ΚΝΣ
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Ειδικές Εξετάσεις Περαιτέρω Μελέτης και Σταδιοποίησης Ανοσοφαινότυπος αίματος-μυελού-υγρών Μοριακή μελέτη αίματος-μυελού-υγρών Αναδιάταξη βαρειών αλύσων ανοσοσφαιρινών (IgVH) Αναδιάταξη Τ-κυτταρικού υποδοχέα (TCR) Οσφυονωτιαία παρακέντηση Ενδοσκόπηση πεπτικού Μαγνητική τομογραφία
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Συχνότεροι Τύποι μη-hodgkin Λεμφωμάτων Συχνότητα (%) επί των Τύπος Λεμφώματος μη-hodgkin Λεμφωμάτων Διάχυτο από μεγάλα Β-κύτταρα 31 Οζώδη λεμφώματα (Β-) 22 Λεμφαδενικά Τ-λεμφώματα 11 Εξωλεμφαδενικά οριακής ζώνης (MALT; B-) 8 Λέμφωμα από κύτταρα μανδύα (B-) 6 Όλοι οι λοιποί τύποι (B- ή T-) έκαστος <3
MH HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Συνοπτική Παρουσίαση των Συχνότερων Υποτύπων
ΔΙΑΧΥΤΟ ΛΕΜΦΩΜΑ ΑΠΟ ΜΕΓΑΛΑ Β-ΚΥΤΤΑΡΑ Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) Ο συχνότερος υπότυπος μη-hodgkin λεμφώματος: 31% του συνόλου
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα Β-Κύτταρα Ιάσιμο νόσημα Επανάσταση στην θεραπευτική στρατηγική η προσθήκη του αντι- CD20 μονοκλωνικού αντισώματος Rituximab στην χημειοθεραπεία Θεραπεία εκλογής: 6-8 κύκλοι Rituximab-CHOP
ΔΙΑΧΥΤΑ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΑΠO ΜΕΓΑΛΑ Β-ΚΥΤΤΑΡΑ (DLBCL) Ίσως η πρώτη προγνωστική ταξινόμηση με βάση την γενετική υπογραφή (Gene Expression Profiling) Rosenwald, A. et al. N Engl J Med 2002;346:1937-1947
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Ο Συνδυασμός Rituximab - CHOP Φάρμακο Οδός Χορήγησης Ημέρα Δόση (mg/m 2 ) R ituximab i.v. 0 ή 1 375 C yclophosphamide H ydroxyadriamycin i.v. 1 750 i.v. 1 50 O ncovin (Vincristine) i.v. 1 1.4 (max 2 mg) P rednisone p.o. 1-5 100 (συνολική δόση) Επανάληψη κάθε 21 ημέρες για 6-8 κύκλους
ΔΙΑΧΥΤΑ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΑΠO ΜΕΓΑΛΑ Β-ΚΥΤΤΑΡΑ R-CHOP vs. CHOP: Κλινικό όφελος από την προσθήκη του Rituximab στους ηλικιωμένους ασθενείς 47% 54% EFS, p=0.00002 29% PFS, p<0.00001 30% 399 ασθενείς με DLBCL 60-80 ετών Στάδια ΙΙ-IV 58% 45% OS, p=0.007 Coiffier, B. et al. N Engl J Med; 346:235-242, 2002 Feugier, P. et al. J Clin Oncol; 23:4117-4126, 2005
ΔΙΑΧΥΤΑ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΑΠO ΜΕΓΑΛΑ Β-ΚΥΤΤΑΡΑ MInT Trial Υπεροχή R-CHOP vs. CHOP σε ασθενείς <60 ετών, καλής πρόγνωσης 79% 59% 85% 68% 93% 84% 824 ασθενείς με DLBCL ή PMLBCL 18-60 ετών Στάδια Ι ογκώδες, II-IV Age-adjusted IPI 0-1 (ιδέ επόμενη διαφάνεια) Χημειοθεραπεία με CHOP ή συναφή σχήματα Pfreundschuh, M. et al. Lancet Oncol; 7:379-391, 2006
ΔΙΑΧΥΤΑ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΑΠO ΜΕΓΑΛΑ Β-ΚΥΤΤΑΡΑ Προγνωστική Ταξινόμηση Διεθνής Προγνωστικός Δείκτης (Τιμές 0-5) Ηλικία >60 ετών Στάδιο ΙΙΙ/IV* LDH αυξημένη* Κατάσταση Ικανότητος 2* Εξωλεμφαδενικές θέσεις 2 * Περιλαμβάνονται στον age-adjusted IPI (aaipi), ο οποίος λαμβάνει τιμές 0-3
Sehn, L. H. et al. Blood 2007;109:1857-1861 ΔΙΑΧΥΤΑ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΑΠO ΜΕΓΑΛΑ Β-ΚΥΤΤΑΡΑ Πρόγνωση μετά την Εισαγωγή του Rituximab 2 παράγοντες 0-1 παράγοντες 0 παράγοντες 1-2 παράγοντες 3 παράγοντες 4-5 παράγοντες 3-5 παράγοντες Progression Free Survival Progression Free Survival Overall Survival Overall Survival Κλασσικός IPI Rituximab - IPI
ΟΖΩΔΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Follicular Lymphomas Ο 2ος συχνότερος υπότυπος μη-hodgkin λεμφώματος: 22% του συνόλου
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Οζώδη Λεμφώματα Ι Οζώδες πρότυπο ανάπτυξης Grades 1, 2 (χαμηλής κακοηθείας) ή 3 (σπανιότερο, υψηλής κακοηθείας), αναλόγως του αριθμού των μεγάλων κυττάρων Γενικευμένη νόσος στην πλειονότητα των περιπτώσεων - Στάδιο III-IV 80% - Διήθηση μυελού 50% - Σπληνομεγαλία 20% - Β-συμπτώματα 20% - Αυξημένη LDH 20%
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Οζώδη Λεμφώματα ΙI Ιάσιμο νόσημα μόνο το grade 3 και οι σπάνιες περιπτώσεις grade 1, 2 με εντοπισμένη νόσο, οι οποίες μπορεί να ιαθούν μόνο με τοπική ακτινοθεραπεία Οι συχνότεροι υπότυποι grade 1, 2- αποτελούν ανίατα νοσήματα με μακρά όμως κλινική πορεία
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Οζώδη Λεμφώματα ΙΙΙ Επανάσταση και εδώ στην θεραπευτική στρατηγική η εισαγωγή του αντι- CD20 μονοκλωνικού αντισώματος Rituximab είτε ως μονοθεραπεία είτε ως προσθήκη στην χημειοθεραπεία Θεραπεία εκλογής: Grade 1,2 σταδίων Ι ή εντοπισμένου ΙΙ: Τοπική ακτινοθεραπεία Grade 1,2 προχωρημένων σταδίων: Rituximab + χημειοθεραπεία Grade 3: 6-8 κύκλοι Rituximab-CHOP
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Οζώδη Λεμφώματα ΙV Διάμεση επιβίωση ~9.5 έτη Ανίατο νόσημα: Η καμπύλη επιβίωσης δεν επιπεδούται Μακρά κλινική πορεία με συνεχείς υποτροπές Solal-Celigny, P. et al. Blood 2004;104:1258-1265
ΕΞΩΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΑ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΟΡΙΑΚΗΣ ΖΩΝΗΣ ΤΥΠΟΥ MALT Extranodal Marginal Zone Lymphomas 8% του συνόλου των μη-hodgkin λεμφωμάτων
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Λεμφώματα Οριακής Ζώνης Εξωλεμφαδενικά Λεμφώματα Οριακής Ζώνης τύπου MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue): 8% των μη-hodgkin λεμφωμάτων - Στόμαχος* ~50% των MALT λεμφωμάτων - Σιελογόνοι αδένες* ~13%» - Οφθαλμός* ~9%» - Δέρμα (SALT)* ~7%» - Πνεύμων (BALT)* ~5%» - Έντερο* ~5%» - Ανώτερο αναπν/κό* ~4%» - Θυρεοειδής αδένας* <2%» - Άλλες θέσεις* 5-6%» Λεμφαδενικά Λεμφώματα Οριακής Ζώνης: 1.8% των μη-hodgkin λεμφωμάτων Σπληνικά Λεμφώματα Οριακής Ζώνης: ~1% των μη-hodgkin λεμφωμάτων * Κατά προσέγγισιν συχνότητες από Zucca E et al, Blood 101: 2489-2495, 2003; Sung Yong Oh et al, Am J Hematol 2007; Καλπαδάκη Χ και συν, 18ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 14-17 Νοεμβρίου 2007, Ηaema 10(Suppl2), σελ. 287.
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Εξωγαστρικά Εξωλεμφαδενικά Λεμφώματα Οριακής Ζώνης τύπου MALT Ι Διάμεση ηλικία ~60 έτη, άρρενες : θήλεις 1:1.5 έως 1:2 Πρωτοπαθή εξωλεμφαδενικά λεμφώματα. Εντοπισμένη νόσος στις περισσότερες περιπτώσεις. - Στάδιο I/ΙΙ 75% - Διήθηση μυελού 15% - Λεμφαδενοπάθεια 20% - Σπληνομεγαλία - - Β-συμπτώματα 3% - 2 εξωλεμφαδενικές θέσεις 25% (συχνά πολλαπλές MALT θέσεις) Νοσήματα με ήπια κλινική πορεία με 10-ετή ειδική για τη νόσο επιβίωση ~90-95% Ποικίλες θεραπευτικές προσεγγίσεις (χημειοθεραπεία, rituximab, ακτινοθεραπεία, ιντερφερόνη-α, χειρουργική εξαίρεση) με συχνές υποτροπές (80% στα 10 έτη) αλλά άριστο μακροχρόνιο αποτέλεσμα Zucca E et al, Blood 101: 2489-2495, 2003
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Εξωγαστρικά Εξωλεμφαδενικά Λεμφώματα Οριακής Ζώνης τύπου MALT ΙΙ 110 100 Ειδική για τη Νόσο Επιβίωση (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Ειδική για τη νόσο Επιβίωση σε 75 ασθενείς 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Χρόνος (έτη) Δεδομένα Α Παθολογικής-Αιματολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών Καλπαδάκη Χ και συν, 18ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 14-17 Νοεμβρίου 2007, Ηaema 10(Suppl2), σελ. 287.
ΛΕΜΦΩΜΑ ΑΠΟ ΚΥΤΤΑΡΑ ΤΟΥ ΜΑΝΔΥΑ Mantle Cell Lymphoma 6% του συνόλου των μη-hodgkin λεμφωμάτων
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Λέμφωμα από Κύτταρα του Μανδύα Ι Διάμεση ηλικία ~60 έτη, άρρενες : θήλεις 3:1 Γενικευμένη νόσος σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις - Στάδιο IV 85% - Διήθηση μυελού 80% - Σπληνομεγαλία 55% - Β-συμπτώματα 45% - 2 εξωλεμφαδενικές θέσεις 30% - Λευχαιμική εικόνα 40% Ανίατο νόσημα με διάμεση επιβίωση 4-5 έτη με τις πλέον επιθετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις (Rituximab-χημειο ± αυτόλογη μεταμόσχευση) Μόνη ελπίδα ίασης η διενέργεια (μειωμένης έντασης) αλλογενούς μεταμόσχευσης αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων σε επιλεγμένους ασθενείς: Σπανίως εφικτή και προς το παρόν «πειραματική»
ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Λέμφωμα από Κύτταρα του Μανδύα ΙI Διάμεση επιβίωση ~4-5 έτη για το σύνολο των ασθενών 10-ετής επιβίωση 10-20% Ανίατο νόσημα: Η καμπύλη επιβίωσης δεν επιπεδούται Σχετικώς βραχεία κλινική πορεία με συνεχείς υποτροπές Προγνωστικοί παράγοντες - ηλικία - LDH - Λευκά - Performance Status 2 Hoster, E. et al. Blood 2008;111:558-565
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Μελλοντικές Κατευθύνσεις Καθορισμός νοσολογικών οντοτήτων με βάση τη μοριακή τους ταυτότητα (gene expression profiling) Βιολογικοί προγνωστικοί παράγοντες Θεραπεία ανάλογα με την πιθανότητα αστοχίας Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις Μονοκλωνικά αντισώματα Παράγοντες που απευθύνονται σε συγκεκριμένες μοριακές βλάβες Mini Αλλογενής Μεταμόσχευση
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Υπότυποι Λεμφωμάτων με συχνή συμμετοχή μεσοθωρακίου, πνεύμονος, υπεζωκότος Λέμφωμα Hodgkin, τυπικά οζώδης σκλήρυνση Πρωτοπαθές λέμφωμα μεσοθωρακίου από μεγάλα Β-κύτταρα (θυμικό) Λεμφοβλαστικό λέμφωμα Εξωλεμφαδενικό λέμφωμα οριακής ζώνης BALT (Bronchus-Associated Lymphoid Tissue)* Λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση Πρωτοπαθές λέμφωμα κοιλοτήτων (PEL) υπεζωκότος * Το συχνότερο πρωτοπαθές λέμφωμα πνεύμονος
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Λέμφωμα Hodgkin
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Λέμφωμα Hodgkin Προσβολή λεμφαδένων μεσοθωρακίου ~50-60%. Ακόμη συχνότερη στις περιπτώσεις οζώδους σκλήρυνσης Πυλαία λεμφαδενοπάθεια σπανιότερη, συνηθέστερα ετερόπλευρη Προσβολή πνεύμονος 7%, αυξάνεται όμως σε υποτροπές Υπό ερώτησιν το τι ακριβώς σημαίνει στάδιο Ι-ΙΙΙΕ ή στάδιο IV Lung -E = διήθηση πνεύμονος κατά συνέχεια λεμφαδενοπάθειας μεσοθωρακίου - Ε?=? Μονήρης πνευμονική εστία μακράν λεμφαδένων μεσοθωρακίου -IV = πολλαπλές πνευμονικές βλάβες Συμμετοχή υπεζωκότος, περικαρδίου ή θωρακικού τοιχώματος σε <1%
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Προσβολή Μεσοθωρακίου στο Λέμφωμα Hodgkin
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Προσβολή Μεσοθωρακίου στο Λέμφωμα Hodgkin
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Προσβολή Μεσοθωρακίου στο Λέμφωμα Hodgkin
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Προσβολή Μεσοθωρακίου στο Λέμφωμα Hodgkin Σπάνια περίπτωση με ογκώδη νόσο που προσήλθε με καρδιακό επιπωματισμό
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Προσβολή Μεσοθωρακίου στο Λέμφωμα Hodgkin Ορισμός ογκώδους νόσου μεσοθωρακίου: (Μέγιστη εγκάρσια διάμετρος μάζας μεσοθωρακίου) / (εσωτερική εγκάρσια διάμετρος θωρακικού κλωβού) 1/3 Διϊστανται οι απόψεις για το επίπεδο, όπου πρέπει να μετράται η εσωτερική εγκάρσια διάμετρος θωρακικού κλωβού (μέγιστη ή στο επίπεδο Θ5-Θ6 ;) Πτωχή η συσχέτιση με το μέγεθος της μάζας στην αξονική τομογραφία (συμφωνία περί ογκώδους ή μη της νόσου 60-80%, όταν αυτή ορίζεται ως μάζα 7 ή 10 εκ.) Αγγελόπουλος ΜΠΚ και συν, 18ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 14-17 Νοεμβρίου 2007, Ηaema 10(Suppl2), σελ. 30.
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Προσβολή Μεσοθωρακίου στο Λέμφωμα Hodgkin
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Σημασία της Ογκώδους Νόσου του Μεσοθωρακίου στο Λέμφωμα Hodgkin Απετέλεσε σαφή ένδειξη για χορήγηση συνδυασμού χημειο- και ακτινοθεραπείας σε εποχές που οι ασθενείς αρχικών σταδίων αντιμετωπίζονταν μόνο με ακτινοθεραπεία Πιθανώς αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα σε ασθενείς αρχικών σταδίων υπό ABVD + RT (ακόμη υπό αξιολόγησιν) Δεν έχει προγνωστική σημασία σε ασθενείς προχωρημένων σταδίων
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Διαφορική Διάγνωση Πνευμονικών Διηθημάτων στο Λέμφωμα Hodgkin Νόσος Τοξικότης μπλεομυκίνης Μετακτινική πνευμονίτις Λοιμώξεις (βακτηριακές, φυματίωση κλπ)
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Πνευμονική Εντόπιση στο Λέμφωμα Hodgkin E or stage IV? Does E stand for Error?
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Πνευμονική Εντόπιση στο Λέμφωμα Hodgkin E or stage IV? Does E stand for Error?
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Πνευμονική Εντόπιση στο Λέμφωμα Hodgkin E or stage IV? Does E stand for Error?
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Πνευμονική Εντόπιση στο Λέμφωμα Hodgkin
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Το Πρόβλημα των Υπολειμματικών Μαζών στο Λέμφωμα Hodgkin Μεγάλη αναλογία ασθενών, έως και τα 2/3, εμφανίζουν υπολειμματικά ακτινολογικά ευρήματα μετά το πέρας της θεραπείας 1ης γραμμής Μεμονωμένοι λεμφαδένες παθολογικού μεγέθους ή ακόμη και υπολειμματικές μάζες, που ενίοτε έχουν διαστάσεις αρκετών εκατοστών Ιδιαίτερα συχνό το πρόβλημα επί οζώδους σκλήρυνσης Στην μεγαλύτερη αναλογία τους τα ευρήματα αυτά οφείλονται στην ανάπτυξη ουλώδους ιστού ή την παραμονή ίνωσης και όχι στην παραμονή ενεργού νόσου Το μέγεθος της υπολειμματικής βλάβης δεν έχει καλή συσχέτιση με την παραμονή ενεργού νόσου «Χρυσούς Κανών» για την αξιολόγησή τους η διενέργεια ιστολογικής εξέτασης, συνήθως όμως δεν είναι βολική Απαιτούνται αξιόπιστες μέθοδοι λειτουργικής απεικόνισης
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Το Πρόβλημα των Υπολειμματικών Μαζών στο Λέμφωμα Hodgkin Μετά Χημειοθεραπεία με ABVDx6 Προ Χημειοθεραπείας με ABVDx6
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Το Πρόβλημα των Υπολειμματικών Μαζών στο Λέμφωμα Hodgkin Μετά Χημειοθεραπεία με ABVDx6 Προ Χημειοθεραπείας με ABVDx6
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Το Πρόβλημα των Υπολειμματικών Μαζών στο Λέμφωμα Hodgkin Προ Χημειοθεραπείας με ABVDx6 Μετά Χημειοθεραπεία με ABVDx6
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Το Πρόβλημα των Υπολειμματικών Μαζών στο Λέμφωμα Hodgkin Σημαντικότατη είναι η συμβολή της Τομογραφίας Εκπομπής Ποζιτρονίων (PET-scan) - Μετά το πέρας της χημειοθεραπείας - Μετά από 2 μόνο κύκλους χημειοθεραπείας?
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Το Πρόβλημα των Υπολειμματικών Μαζών στο Λέμφωμα Hodgkin 110 100 PET (-) μετά από ABVDx4-8 Progression Free Survival (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 PET (-) μετά από ABVDx4-8 PFS PET Pts/failed 12-mo 18-mo p-value Negative 45/0 100% 100% Positive 22/7 72% 46% 0.0002 Οι ασθενείς που έχουν επιτύχει τουλάχιστον Μερική Ύφεση μετά την χημειοθεραπεία αλλά παραμένουν PET (+), υποτροπιάζουν σε σημαντική αναλογία εντός των επομένων 2 ετών παρά την χορήγηση συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Time (months) Vassilakopoulos TP et al, Seventh International Symposium on Hodgkin s Lymphoma, November 3-7, 2007, Cologne, Germany. Haematologica/The Hematology Journal, 92 (Suppl 5): 73, 2007. Μασουρίδη Σ και συν. 18ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 14-17 Νοεμβρίου 2007, Ηaema 10(Suppl2), σελ. 31.
MANAGEMENT OF ADVANCED HODGKIN S LYMPHOMA Interim PET after 2 cycles of chemo (PET2) The most important prognostic factor for early treatment failure* in advanced Hodgkin s lymphoma? Overcomes the significance of the IPS**? BUT, probably not predictive for late relapses * Hutchings M et al. Blood 2006; 107: 52-59 * Gallamini A et al. Haematologica/The Hematology J 2006; 91: 475-81 **Gallamini A et al. J Clin Oncol 2007; 25: 3746-52
MANAGEMENT OF ADVANCED HODGKIN S LYMPHOMA Is PET2 independent from (and superior to) IPS? PET after 2 cycles ABVD, followed by 4 more ABVD Progression-free survival 1 0,8 0,6 0,4 0,2 IPS 0-2, PET2neg IPS 0-2, PET2pos IPS 3-7, PET2neg IPS 3-7, PET2pos IPS 0-2 IPS 3-7 PET neg 0 log rank, p ~ 0 0 1 2 3 4 5 Time in years Gallamini A et al, J Clin Oncol 2007; 25: 3746-52
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Τρέχουσα Θέση του PET-scan στο Λέμφωμα Hodgkin* Αρχική σταδιοποίηση: Συνιστάται αλλά δεν απαιτείται Μετά 2-3 κύκλους χημειο: Μόνο σε κλινικές μελέτες Επανασταδιοποίηση μετά το πέρας της θεραπείας: Απαιτείται Παρακολούθηση μετά την τελική επανεκτίμηση: Δεν ενδείκνυται** *Οι συστάσεις ισχύουν και για τα διάχυτα λεμφώματα από μεγάλα Β-κύτταρα **Εκτός εάν πρόκειται για παρακολούθηση θετικού ευρήματος (εξατομικεύεται) * Cheson BD et al. J Clin Oncol, 25: 579-586, 2007
ΚΑΚΟΗΘΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Πρωτοπαθές Λέμφωμα Μεσοθωρακίου (Θυμικό) από Μεγάλα Β-Κύτταρα
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΛΕΜΦΩΜΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ ΑΠΟ Β-ΜΕΓΑΛΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Κυτταρική Προέλευση 2.5% του συνόλου των μη-hodgkin λεμφωμάτων Υπότυπος των DLBCL έως το 1998 Διακριτή νοσολογική οντότητα στην ταξινόμηση WHO 1998 Πιθανολογείται η προέλευσή του από Β-λεμφοκύτταρα που εδράζονται στην μυελική μοίρα του θύμου Γενετική υπογραφή (gene expression profile) που διαφέρει από το DLBCL, ενώ ομοιάζει με το λέμφωμα Hodgkin (υπότυπος οζώδους σκλήρυνσης)
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΛΕΜΦΩΜΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ ΑΠΟ Β-ΜΕΓΑΛΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Γενετική Υπογραφή Διαφοροποίηση από το DLBCL Ομοιότητα με το Λέμφωμα Hodgkin Δείγματα από βιοψίες λεμφωμάτων μεσοθωρακίου Κυτταρική σειρά λεμφώματος μεσοθωρακίου Rosenwald A et al, J Exp Med 198: 851-862, 2003 Κυτταρικές σειρές λεμφώματος Hodgkin και DLBCL
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΛΕΜΦΩΜΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ ΑΠΟ Β-ΜΕΓΑΛΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Ιστολογική Εικόνα -διάχυτο πρότυπο ανάπτυξης -μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα, διαυγές πρωτόπλασμα (clear cell) -άλλοτε άλλος βαθμός ίνωσης - CD20+, CD30 ασθενώς +, έλλειψη ανοσοσφαιρίνης επιφανείας Savage KJ. Oncologist 2006;11:488-495
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΛΕΜΦΩΜΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ ΑΠΟ Β-ΜΕΓΑΛΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Κλινικά Στοιχεία Νέα άτομα, σχεδόν πάντοτε <60 ετών, υπεροχή θηλέων Ταχέως εξελισσόμενη ενδοθωρακική νόσος Ογκώδης νόσος μεσοθωρακίου Συχνή επέκταση σε παρακείμενα μόρια του θώρακα, πλευρίτις ή περικαρδιακή συλλογή (ενίοτε επιπωματισμός) Συχνά τα συμπτώματα του συνδρόμου άνω κοίλης, βήχας, δύσπνοια κλπ Εν γένει βαρειά κλινική εικόνα σε πολλούς ασθενείς Σπανιότατη η προσβολή μυελού ή λεμφαδένων υπό το διάφραγμα «Περίεργες» εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις, ιδίως επί υποτροπής της νόσου (νεφροί, έντερο, ΚΝΣ κ.α.) Ταχείες υποτροπές, εντός του 1ου έτους από τη διάγνωση. Σπανιότατες οι υποτροπές μετά το 2ο έτος
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΛΕΜΦΩΜΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ ΑΠΟ Β-ΜΕΓΑΛΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Χαρακτηριστικά ασθενών Ι British Columbia Memorial SKCC European Collaborative Ελληνική Aιματολογική Εταιρεία Savage KJ et al 1 Hamlin PA et al 2 Zinzani PL et al 3 Vassilakopoulos TP et al 4 Ασθενείς (#) 153 141 426 101 Διάμεση ηλικία 37 32 32 31 Άρρενες : θήλεις 1.3 : 1 1.2 : 1 1 : 1.6 1 : 1.8 Στάδιο I/II 74% 60% 74% 89% Β-συμπτώματα 47% 40% 43% 42% 1. Savage KJ, et al. Ann Oncol 2006; 17:123 130 2. Hamlin PA, et al. Br J Haematol 2005; 130:691-699 3. Zinzani PL, et al. Haematologica 2002; 87:1258 1264 4. Vassilakopoulos TP et al. Mabthera Expert Forum, Valencia, October 2006
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΛΕΜΦΩΜΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ ΑΠΟ Β-ΜΕΓΑΛΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Χαρακτηριστικά ασθενών II British Columbia Memorial SKCC European Collaborative Ελληνική Aιματολογική Εταιρεία Savage KJ et al 1 Hamlin PA et al 2 Zinzani PL et al 3 Vassilakopoulos TP et al 4 Ασθενείς (#) 153 141 426 101 Ογκώδης νόσος 10cm 75% 75% 83% ( 6cm) 72% Σύνδρομο άνω κοίλης - - 25% - Πνευμονική εντόπιση - 43% 14% 20% Ορογονίτις 50% 30% 35% 59% Υποδιαφραγματική νόσος - - 12% 4% Διήθηση μυελού - 4% 5% - LDH 77% 77% 66% 73% 1. Savage KJ, et al. Ann Oncol 2006; 17:123 130 2. Hamlin PA, et al. Br J Haematol 2005; 130:691-699 3. Zinzani PL, et al. Haematologica 2002; 87:1258 1264 4. Vassilakopoulos TP et al. Mabthera Expert Forum, Valencia, October 2006