GREEK EDITION VOLUME 17 - NUMBER 3 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2010

GREEK EDITION VOLUME 17 - NUMBER 3 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2010 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Ο AΞΟΝΑΣ ΥΠΟΘΑΛAΜΟΥ-ΥΠOΦΥΣΗΣ-ΕΠΙΝΕΦΡΙΔIΩΝ ΣΤΗ ΜΕΘΟΡΙΑΚH ΔΙΑΤΑΡΑΧH ΠΡΟΣΩΠΙΚOΤΗΤΑΣ: ΑΝΑΣΚOΠΗΣΗ Daniel J. Zimmerman, MD, and Lois Wonsun Choi-Kain, MD, MEd ΔΙΑΦΟΡΙΚA ΠΡOΤΥΠΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙOΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚOΤΗΤΑΣ ΤΟΥ AΞΟΝΑ ΗΡΑ ΣΤΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧH ΣΤΡΕΣ ΜΕΤA ΑΠO ΨΥΧΟΤΡΑΥΜΑΤΙΚH ΕΜΠΕΙΡIΑ ΚΑΙ ΣΤΗ ΜΕIΖΟΝΑ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚH ΔΙΑΤΑΡΑΧH ΕΝΗΛIΚΩΝ Kathryn Handwerger, MS ΤΟ ΔΙΠΟΛΙΚO ΦAΣΜΑ: ΚΡΙΤΙΚH AΠΟΨΗ Joel Paris, MD ΚΡΙΤΙΚH ΤΗΣ ΥΠOΘΕΣΗΣ ΤΗΣ ΝΤΟΠΑΜIΝΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΧΙΖΟΦΡEΝΕΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΨYΧΩΣΗ Joanna Moncrieff, MBBS, MSc, MD, MRCPsych ΟΙ ΝΟΗΤΙΚEΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓIΕΣ ΣΤΗ ΔΙΠΟΛΙΚH ΔΙΑΤΑΡΑΧH ΚΑΙ ΣΤΙΣ ΣΥΝΥΠAΡΧΟΥΣΕΣ ΟΦΕΙΛOΜΕΝΕΣ ΣΤΗ ΧΡHΣΗ ΟΥΣΙΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ: ΤΟ ΚΟΜΜΑΤΙ ΠΟΥ ΕΛΕΙΠΕ ΑΠΟ ΤΟ ΠΑΖΛ Boaz Levy, PhD, and Roger D. Weiss, MD informa healthcare H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE 2009 ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE M. PITSILIDIS S.A. IS THE DISTRIBUTOR OF THIS EDITION UNDER LICENSE FROM INFORMA HEALTHCARE 2008/2009 ON BEHALF OF THE PRESIDENT AND FELLOWS OF HARVARD COLLEGE ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA ISSN 1107-3764

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 1

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 2 Harvard Review of Psychiatry EDITORIAL OFFICE EDITOR IN CHIEF SENIOR EDITOR DEPUTY EDITOR Shelly F. Greenfield, MD, MPH Stephen Scher, PhD, JD David H. Brendel, MD, PhD COMMYNICATIONS EDITOR ASSISTANT EDITORS William B. Jaffee, PhD Daniel Ebert, MD, PhD Mireya Nadal-Vicens, MD, PhD Lucy A. Epstein, MD Sandrine Pirard, MD FOUNDING EDITORS Tamara E. Gersh, MD Roberto B. Sassi, MD, PhD Joseph T. Coyle, MD Julieta Holman, MD Jason B. Strauss, MD Steven M. Mirin, MD Eric M. Morrow, MD, PhD ASSOCIATE EDITORS Dost Öngür, MD, PhD Hadine Joffe, MD David S. Jones, MD, PhD Roy H. Perlis, MD Hilary Smith Connery, MD, PhD EDITORIAL BOARD Miriam C. Tepper, MD FIELD EDITORS James A. Chu, MD Tana Grady-Weliky, MD Carl Salzman, MD Felton Earls, MD John G. Gunderson, MD Robert J. Waldinger, MD Richard Frank, PhD Stuart T. Hauser, MD, PhD Roger D. Weiss, MD Jean Frazier, MD Michael A. Jenike, MD Donald C. Goff, MD Robert W. McCarley, MD COLUMN EDITORS William R. Beardslee, MD Arthur Kleinman, MD Joshua L. Roffman, MD Anne Becker, MD, PhD Elizabeth Lunbeck, PhD Ronald Schouten, MD, JD Jonathan F. Borus, MD Malkah T. Notman, MD Jordan W. Smoller, MD, ScD Richard C. Hermann, MD Katharine A. Phillips, MD Ming T. Tsuang, MD, PhD, DSc CLINICAL CHALLENGES EDITORS Robert M. Goisman, MD Jacqueline Olds, MD Richard S. Schwartz, MD Derri Shtasel, MD, MPH GENERAL EDITORIAL BOARD Nancy C. Andreasen, MD, PhD Mary Anne Badaracco, MD Ross J. Baldessarini, MD Arthur J. Barsky, MD Francine M. Benes, MD, PhD Joseph Biederman, MD Jack D. Burke, Jr., MD, MPH Bruce M. Cohen, MD, PhD Kenneth L. Davis, MD David R. DeMaso, MD Leon Eisenberg, MD Marshal F. Folstein, MD Thomas G. Gutheil, MD Leston Havens, MD J. Allan Hobson, MD Steven E. Hyman, MD Jerome Kagan, PhD Herbert E. Kleber, MD Don R. Lipsitt, MD Nancy K. Mello, PhD Jack H. Mendelson, MD Michael Miller, MD Carol Nadelson, MD Charles B. Nemeroff, MD, PhD John C. Nemiah, MD David L. Pauls, PhD Judith L. Rapoport, MD Julius B. Richmond, MD Jerrold F. Rosenbaum, MD Alan F. Schatzberg, MD Scott A. Rauch, MD Robert L. Selman, PhD Miles F. Shore, MD David Spiegel, MD George E. Vaillant, MD Myrna M. Weissman, PhD Joel Yager, MD

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 3

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 4 ΠEPIEXOMENA Harvard Review of Psychiatry Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2010 Volume 17 - Number 3 For any references/citations from this selection of articles, the source must be given as the original English article with full bibliographic details as given at the top of the first page of each article. Για oπoιεσδήπoτε αναφoρές/παραπoμπές από αυτή την επιλoγή θεμάτων, η πηγή πρέπει να δίνεται ως τo πρωτότυπo αγγλικό άρθρo με πλήρη βιβλιoγραφικά στoιχεία όπως αυτά δίνoνται στην κoρυφή της πρώτης σελίδας κάθε άρθρoυ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων στη μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας: Ανασκόπηση Daniel J. Zimmerman, MD, and Lois Wonsun Choi-Kain, MD, MEd...11 Διαφορικά πρότυπα δραστηριότητας και αντιδραστικότητας του άξονα ΗΡΑ στη διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία και στη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή ενηλίκων Kathryn Handwerger, MS...30 ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ Το διπολικό φάσμα: Κριτική άποψη Joel Paris, MD...52 Κριτική της υπόθεσης της ντοπαμίνης για τη σχιζοφρένεια και την ψύχωση Joanna Moncrieff, MBBS, MSc, MD, MRCPsych...60 ΣΤΗΛΗ Οι νοητικές λειτουργίες στη διπολική διαταραχή και στις συνυπάρχουσες οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές: Το κομμάτι που έλειπε από το παζλ Boaz Levy, PhD, and Roger D. Weiss, MD...72 IΔIOKTHΣIA: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E., Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα Tηλ.: 210.89.47.002, Fax: 89.41.551, www.pitsilidis.gr, e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 3224 EKΔOTHΣ - ΔIEYΘYNTHΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης, Λ. Πορφύρα 11, Βούλα 166 73 EΠIMEΛEIA EKΔOΣHΣ: Γιώργoς N. Παπαδημητρίoυ, Καρυατίδων 8, Αθήνα 117 42 MΕΤΑΦΡΑΣΗ, HΛΕΚΤΡOΝΙΚΗ ΣΕΛΙΔOΠOΙΗΣΗ, ΔΙΑΧΩΡΙΣΜOΙ, EΚΤΥΠΩΣΗ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E. H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE 2007/2008 ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE M. PITSILIDIS S.A. IS THE DISTRIBUTOR OF THIS EDITION UNDER LICENSE FROM INFORMA HEALTHCARE 2007/2008 ON BEHALF OF THE PRESIDENT AND FELLOWS OF HARVARD COLLEGE2 Authorised translation of the original English language edition, Harvard Review of Psychiatry, Volume 17, Number 3, copyright 2009/2010 Presidents and Fellows of Harvard College and licensed by Informa Healthcare. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights for translation, reprinting, reuse of illustrations, broadcasting, reproduction on microfilm or in any other way, and storage in data banks. The use of registered names trademarks etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant laws and regulations and therefore free for general use. Product liability: the publishers cannot guarantee the accuracy of any information about the application of medications contained in this publication. Μετάφραση κατόπιν αδείας από την πρωτότυπη Αγγλική έκδοση, Harvard Review of Psychiatry, τόμος 17, αριθμός 3, copyright 2009/2010 από τον Πρόεδρο και τα Μέλη του Harvard College και με την άδεια της Oxford University Press. Αυτή η εργασία υπόκειται σε δικαιώματα πνευματικής ιδιοκτησίας. Όλα τα δικαιώματα επιφυλάσσονται, όσον αφορά το όλο ή μέρος του υλικού, ιδιαίτερα τα δικαιώματα μετάφρασης, ανατύπωσης, επαναχρησιμοποίησης των εικόνων, εκπομπής, αναπαραγωγής σε μικροφίλμ ή με οποιοδήποτε άλλο τρόπο και αποθήκευσης σε τράπεζες δεδομένων. Η χρήση κατατεθημένων ονομάτων, εμπορικών σημάτων κ.λ.π. σε αυτό το έντυπο δεν συνεπάγεται, ακόμα και απουσία ειδικής δήλωσης, ότι αυτά τα ονόματα εξαιρούνται από τους σχετικούς νόμους και κανονισμούς και επομένως ότι είναι ελεύθερα για γενική χρήση. Ευθύνη για προϊόντα: οι εκδότες δεν μπορούν να εγγυηθούν την ακρίβεια οποιασδήποτε πληροφορίας για τη χρήση φαρμάκων που περιέχεται σε αυτό το έ- ντυπο. The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee or endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or service by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Publisher of Harvard Review of Psychiatry.

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 5

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 6 EDITORIAL H μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας (borderline personality disorder, BPD), είναι μία ψυχιατρική διάγνωση, που χαρακτηρίζεται από υψηλή έκθεση (exposure), αντιδραστικότητα (reactivity) και ευαλωτότητα (vulnerability) στο στρες. Δεδομένων αυτών των ανωμαλιών στην αντιδραστικότητα στο στρες στην BPD, υπάρχει το ερώτημα, αν ο άξονας υποθαλάμουυπόφυσης-επινεφριδίων (hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA) λειτουργεί ομαλά στην BPD, αφού η ενεργοποίησή του, κανονικά, λαμβάνει χώρα, για να συντονίζει, τόσο τις συμπεριφορικές, όσο και τις φυσιολογικές απαντήσεις στο στρες. Η πρώτη ανασκόπηση του παρόντος τεύχους, έχει συγκεντρώσει και συγκρίνει τα ευρήματα που σχετίζονται με τη λειτουργία του άξονα HPA στην BPD. Στις 18 μελέτες που ανασκοπήθηκαν, οι μελετητές επιχείρησαν να συσχετίσουν τις αλλαγές της ορμονικής απάντησης στο στρες, με τη μη ομαλή ευαλωτότητα και αντιδραστικότητα στο στρες, που λαμβάνουν χώρα στην BPD. Με τον άξονα HRA ασχολείται και η επόμενη ανασκόπηση και, συγκεκριμένα, με τα διαφορικά πρότυπα δραστηριότητας και αντιδραστικότητάς του, στη διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία (posttraumatic stress disorder, PTSD) και στη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή ενηλίκων (major depressive disorder, MDD). Παρότι η PTSD και η MDD έχουν κοινά πολλά αλληλοκαλυπτόμενα συμπτώματα, τα προφίλ HPA τους συχνά διαφέρουν εντυπωσιακά. Τα άτομα με MDD συχνά εμφανίζουν αυξημένη βασική κορτιζόλη, μη καταστολή με την DST και, είτε φυσιολογικές, είτε ελαφρώς αμβλυμένες αυξήσεις της κορτιζόλης σε απάντηση στο στρες. Αντίθετα, τα άτομα με PTSD, συχνά εμφανίζουν το αντίθετο πρότυπο. Η συγγραφέας υποστηρίζει ότι, ο άξονας HPA αλληλοσυνδέεται με πολυάριθμα άλλα φυσιολογικά συστήματα και δεν πρέπει να εξετάζεται ως ανεξάρτητη οντότητα, τονίζοντας με αυτό τον τρόπο πως, οι μελλοντικές έρευνες πρέπει να εκτιμήσουν τους τρόπους με τους οποίους αυτός συνδέεται με άλλες περιοχές τους σώματος και του εγκεφάλου και ιδίως με το μεταιχμιακό σύστημα-,το οποίο μπορεί από μόνο του να αποτελεί μεταβλητή μεσολάβησης, στη σύνδεση μεταξύ της δραστηριότητας του άξονα HPA και της ψυχοπαθολογίας. Οι πρόσφατες προτάσεις να επεκταθούν τα όρια της διπολικής διαταραχής έτσι ώστε να περιλαμβάνουν ένα ευρύτερο φάσμα οδηγούν σε μία έννοια της διπολικότητας, διαφορετική από αυτήν της κλασικής ψυχιατρικής. Ειδικότερα, έχει υποστηριχθεί ότι, πολλοί ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη είναι στην πραγματικότητα διπολικοί, και ότι πολλές περιπτώσεις κατάχρησης ουσιών, διαταραχών προσωπικότητας και διαταραχών της συμπεριφοράς κατά την παιδική ηλικία, βρίσκονται εντός του φάσματος. Η σχετική ανασκόπηση στο παρόν τεύχος, εξετάζει κριτικά το προτεινόμενο διπολικό φάσμα, με βάση τις υπάρχουσες ψυχιατρικές γνώσεις και τις πιθανές αιτιολογήσεις της διερεύνησης των υπαρχουσών κατηγοριών νόσων, έτσι ώστε να περιλαμβάνεται ευρύτερη ποικιλία φαινομένων. Ο συγγραφέας υποστηρίζει πως, η έννοια ενός ευρέος διπολικού φάσματος είναι μια υπόθεση που επιδέχεται μελέτη, αλλά δεν έχει υποστηριχθεί από πειστικές ενδείξεις. «Στην ιστορία της ιατρικής, οι γιατροί προσπαθούν σαφώς να θεραπεύσουν τους ασθενείς, με βάση την κατανόηση σε βάθος των μηχανισμών που βρίσκονται πίσω από την παθολογία. Πολλές φορές, όμως, οι γιατροί αναπτύσσουν θεραπείες και κατόπιν αναζητούν ασθένειες», αναφέρει χαρακτηριστικά. 6

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 7

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 8 ˾ÍÈ 0ÌÁÍØÁ ½ÍÈÕ ËÁÉ xéáìàòèõ ÇÉÁ Í»ÑÉ Î ÍÁÉÏÐÈ Á ÁÐÁÒÅÒÁ»ÍÈÕ ÎÄ»Ñ Å ÑÈÕ

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 9

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 10

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 11 ANAΣKOΠHΣH Ο ΑΞΟΝΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥ-ΥΠΟΦΥΣΗΣ- ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΣΤΗ ΜΕΘΟΡΙΑΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ: ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ The Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Borderline Personality Disorder: A Review 2009, Vol. 17, No. 3, 167-183 Daniel J. Zimmerman, MD, and Lois Wonsun Choi-Kain, MD, MEd Department of Psychiatry, Harvard Medical School, McLean Hospital, Belmont, MA Υποστηρίχθηκε, εν μέρει, από το Program for Minority Research Training in Psychiatry και το McLean Psychosocial Fellowship (LWC-K) Πληροφορίες υποβάθρου: Η μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας (borderline personality disorder, BPD) είναι μια ψυχιατρική διάγνωση που χαρακτηρίζεται από υψηλή έκθεση (exposure), αντιδραστικότητα (reactivity) και ευαλωτότητα (vulnerability) στο στρες. Δεδομένων αυτών των ανωμαλιών στην αντιδραστικότητα στο στρες στην BPD, υπάρχει το ερώτημα αν ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA) λειτουργεί ομαλά στην BPD, αφού η ενεργοποίηση του άξονα ΗΡΑ κανονικά λαμβάνει χώρα για να συντονίζει τόσο τις συμπεριφορικές όσο και τις φυσιολογικές (physiologic) απαντήσεις στο στρες. Αρκετές μελέτες έχουν διερευνήσει τη λειτουργικότητα του άξονα ΗΡΑ στην BPD και έχουν αποφέρει ποικίλα αποτελέσματα. Η παρούσα ανασκόπηση αποσκοπεί να συνοψίσει και να ερμηνεύσει τα ευρήματα αυτής της ολοένα αυξανόμενης βιβλιογραφίας. Μέθοδοι: Έρευνα Pubmed για άρθρα γραμμένα στην αγγλική γλώσσα σχετικά με τη μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας και τον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων. Αποτελέσματα: Τα ευρήματα είναι μικρά, αλλά δείχνουν ότι σημαντικές μεταβλητές που συνδέονται με τις διαφορές μεταξύ των φύλων είναι η συννοσηρή (comorbid) κατάθλιψη, η συννοσηρή διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία (posttraumatic stress disorder), τα διασχιστικά (dissociative) συμπτώματα και το ιστορικό κακοποίησης κατά την παιδική ηλικία (childhood abuse). Συζήτηση: Οι συννοσηρές διαγνώσεις και τα κλινικά χαρακτηριστικά όπως το ιστορικό ψυχικού τραύματος (trauma) και η βαρύτητα (severity) των συμπτωμάτων είναι δυνατό να έχουν μεταβλητές, αλληλοσυνδεόμενες επιδράσεις στο ψυχονευροενδοκρινικό προφίλ (psychoneuroendocrine profile) στην BPD. Διερευνούμε επίσης εδώ τις προεκτάσεις των ευρημάτων αυτών όσον αφορά την ανάπτυξη πιθανών μοντέλων δυσλειτουργίας (dysfunction) του άξονα ΗΡΑ στην BPD, την ταυτοποίηση πιθανών στόχων για τη θεραπεία και τη βελτίωση της μεθοδολογίας των μελλοντικών μελετών. (HARV REV PSYCHIATRY 2009, 17:167-183.) Λέξεις-κλειδιά: μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας, κορτιζόλη, εκλυτική ορμόνη κορτικοτροπίνης, δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη, άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, στρες 2009/2010 President and Fellows of Harvard College Πρόσφατες μακροχρόνιες μελέτες με αντικείμενο την πορεία της μεθοριακής διαταραχής προσωπικότητας (BPD) υποδεικνύουν ένα «πολύπλοκο» ( complex ) μοντέλο ψυχοπαθολογίας, οργανωμένο γύρω από μια διάκριση μεταξύ οξέων (acute) και χρόνιων (chronic) συμπτωμάτων (1, 2). Τα οξέα συμπτώματα όπως η αντιδραστικότητα της διάθεσης (mood reactivity), οι αυτοτραυματικές (self-injurious) και 11

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 12 12 D. J. Zimmerman and L. W. Choi-Kain May-June 2009 οι αυτοκτονικές συμπεριφορές (suicidal behaviors), οι θυελλώδεις σχέσεις και τα παροδικά, σχετιζόμενα με το στρες συμπτώματα τείνουν να προκαλούνται από το στρες και να υποχωρούν γρήγορα. Τα χρόνια συμπτώματα όπως η χρόνια δυσφορία (dysphoria), η δυσανοχή (intolerance) της μοναξιάς και οι ανησυχίες εγκατάλειψης (abandonment) είναι πιο σταθερά και μπορεί να αντιπροσωπεύουν ιδιοσυγκρασικά (temperamental) χαρακτηριστικά που δεν είναι αντιδραστικά στο στρες, αλλά μάλλον έμφυτα (innate) και δύσκολο να αλλάξουν. Παρότι τα χρόνια αυτά συμπτώματα συμβάλλουν σε σημαντική λειτουργική έκπτωση (functional impairment), τα οξέα συμπτώματα είναι αυτά που αποτελούν την κύρια αιτία κλινικής ανησυχίας. Τα οξέα συμπτώματα είναι τα πιο χαρακτηριστικά γνωρίσματα που διακρίνουν την BPD (3), οδηγούν σε θεραπείες με υψηλό κόστος (π.χ. επισκέψεις σε μονάδες εντατικής θεραπείας, καθώς επίσης και νοσηλεία σε ψυχιατρικές μονάδες και μερικές φορές σε γενικά νοσοκομεία) (4) και αποτελούν τους στόχους των περισσότερων μορφών εμπειρικά επικυρωμένων (empirically validated) θεραπειών (5-9). Η κλινική εμπειρία και οι εμπειρικές (empirical) ενδείξεις υποδηλώνουν ότι αυτά τα χαρακτηριστικά των οξέων συμπτωμάτων της BPD είναι αντιδραστικά στο στρες. Στο ισχύον σήμερα Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM [Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών]), το μόνο διαγνωστικό κριτήριο για την BPD που ορίζεται ρητά σε σχέση με το στρες είναι ο παροδικός, σχετιζόμενος με το στρες παρανοειδής ιδεασμός (paranoid ideation) και η διάσχιση (κριτήριο 9), αλλά και άλλα συμπτώματα της BPD όπως οι αυτοκαταστροφικές (self-destructive), παρορμητικές (impulsive) συμπεριφορές, η αυτοκτονική και αυτοτραυματική συμπεριφορά και η αστάθεια της διάθεσης (mood instability) προκαλούνται από το στρες, ιδιαίτερα στο πλαίσιο της διαπροσωπικών (interpersonal) σχέσεων. Το κριτήριο της αστάθειας της διάθεσης για την BPD τροποποιήθηκε κατά τη μετάβαση από το DSM-III-R στο DSM-IV έτσι ώστε να υποδηλώνει ένα αντιδραστικό συστατικό το οποίο τη διακρίνει από την αστάθεια της διάθεσης που παρατηρείται στις διπολικές διαταραχές (10). Τα στρεσογόνα γεγονότα ζωής είναι σημαντικοί παράγοντες πρόβλεψης (predictors) των αποπειρών αυτοκτονίας στους πάσχοντες από διαταραχές της προσωπικότητας ασθενείς, ακόμα και μετά από έλεγχο ως προς τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή και τις οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές (substance use disorders) (11). Ο αυτοτραυματισμός με αιχμηρό όργανο (cutting) και άλλες αυτοτραυματικές συμπεριφορές που αποτελούν συμπτώματα της BPD έχουν περιγραφεί ως μια μορφή ρύθμισης (regulation) του στρες (12-14). Τουλάχιστον μια εμπειρική μελέτη έχει δείξει ότι η διάσχιση στην BPD σχετίζεται θετικά με το επίπεδο του στρες (15). Αυτά τα βασικά συμπτώματα στην BPD η παρορμητικότητα, η αντιδραστικότητα της διάθεσης, οι αυτοτραυματισμοί, η αυτοκτονικότητα και η διάσχιση αντικατοπτρίζουν τόσο την ευαλωτότητα των πασχόντων από BPD στο στρες όσο και τις δυσπροσαρμοστικές (maladaptive) απαντήσεις τους στο στρες. Οι εμπειρικές ενδείξεις επιβεβαιώνουν ότι τα άτομα που πάσχουν από BPD βιώνουν μεγαλύτερο αριθμό στρεσογόνων συμβάντων της ζωής, τα οποία τελικά αποτελούν παράγοντα πρόβλεψης μειωμένης ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας (psychosocial functioning) (16, 17). Λόγω αυτής της ευαλωτότητας (vulnerability), της αντιδραστικότητας και της υψηλής έκθεσης (exposure) στο στρες, οι αποτελεσματικές θεραπευτικές παρεμβάσεις για την BPD συχνά επικεντρώνονται στη μείωση του στρες και στην οικοδόμηση δεξιοτήτων για καλύτερη αντιμετώπιση όταν υπάρχει στρες (8, 18). Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (ΗΡΑ) υπό ομαλές συνθήκες συντονίζει τόσο τις συμπεριφορικές όσο και τις ψυχολογικές απαντήσεις στο στρες. Οι ανωμαλίες της λειτουργίας του άξονα ΗΡΑ έχουν συσχετιστεί με αρκετές διαφορετικές ψυχιατρικές διαταραχές, οι κυριότερες από τις οποίες είναι η κατάθλιψη (19-22) και η διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία (PTSD) (23-25). Άλλες διαταραχές που συνδέονται με ανωμαλίες της λειτουργίας του άξονα ΗΡΑ είναι η χρόνια κόπωση/ινομυαλγία (chronic fatigue/fibromyalgia), οι διαταραχές στην πρόσληψη τροφής (eating disorders) και η εξάρτηση από το αλκοόλ (alcohol dependence) (26). Επιπρόσθετα, αρκετές αναφορές συνδέουν τις αυτοκτονικές συμπεριφορές, τον αυτοκτονικό ιδεασμό (suicidal ideation) (27) και την ολοκληρωμένη αυτοκτονία (28) με αλλαγές της λειτουργίας του άξονα ΗΡΑ. Δεδομένων των διαρκώς αυξανόμενων ενδείξεων ότι μια γενετική προδιάθεση (genetic diathesis) για τις διαταραχές της διάθεσης και τις διαταραχές στην πρόσληψη τροφής αλληλεπιδρά με το περιβαλλοντικό στρες (environmental stress) στην ανάπτυξη της ψυχοπαθολογίας (29, 30), ο άξονας ΗΡΑ έχει αποτελέσει το επίκεντρο ερευνών ως σημαντικός βιολογικός μεσολαβητής (biological mediator) των απαντήσεων στο στρες και της ανάπτυξης ψυχιατρικών νοσημάτων. Σε μελέτες σε ζώα, τόσο το προγεννητικό στρες όσο και οι διασπάσεις (disruptions) των πρώιμων προσκολλήσεων (attachments) έχουν συσχετιστεί με τη μη ομαλή ανάπτυξη και λειτουργία του άξονα ΗΡΑ (31). Προκλινικές έρευνες έχουν δείξει ότι οι οργανωμένες αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στον άξονα ΗΡΑ και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα έχουν κρίσιμη σημασία στην ανάπτυξη των προσαρμοστικών απαντήσεων στο στρες (32-37). Οι κλινικές έρευνες επιβεβαιώνουν ότι το στρες κατά τα πρώιμα στάδια της ζωής συμβάλλει τόσο στις νευροενδοκρινικές ανωμαλίες όσο και στον κίνδυνο ψυχοπαθολογίας (38). Οι κλινικές καταστάσεις που έχουν συσχετιστεί με ανωμαλίες του άξονα ΗΡΑ η κατάθλιψη, οι διαταραχές στην πρόσληψη τροφής, η εξάρτηση από το αλκοόλ, η ινομυαλγία/χρόνια κόπωση, η αυτοκτονία, οι διαταραχές των πρώιμων προσκολλήσεων συμβαίνουν σε υψηλότερα ποσοστά στα άτομα που πάσχουν από BPD (39-46). Τα αντιδραστικά στο οξύ στρες χαρακτηριστικά της BPD, σε συνδυασμό με εμπειρικές συσχετίσεις μεταξύ της δυσλειτουργίας του άξονα ΗΡΑ και της κατάθλιψης, του ψυχικού τραύματος και της αυτοκτονίας, υποδηλώνουν την πιθανότητα ο άξονας ΗΡΑ να μη λειτουργεί ομαλά στην BPD. Αυτά τα αντιδραστικά στο στρες χαρακτηριστικά είναι δυνατό να αντιπροσωπεύουν δυσπροσαρμοστικές απαντήσεις στο στρες οι οποίες

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 13 Volume 17, Number 3 O Άξονας Υποθαλάμου-Υπόφυσης-Επινεφριδίων στη Μεθοριακή Διαταραχή Προσωπικότητας 13 λαμβάνουν χώρα, εν μέρει, λόγω της απουσίας συντονισμένης, λειτουργικής απάντησης από τον άξονα ΗΡΑ και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Σήμερα, πολυάριθμες μελέτες έχουν εξετάσει τη λειτουργία του άξονα ΗΡΑ στην BPD και έχουν αποφέρει ποικίλα και μερικές φορές αλληλοσυγκρουόμενα αποτελέσματα. Απαιτείται ευρεία ανασκόπηση αυτών των μελετών του άξονα ΗΡΑ στην BPD για να γίνει σύγκριση και αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. Μετά από μια σύντομη ανασκόπηση της δομής και των λειτουργιών του άξονα ΗΡΑ, θα ανασκοπήσουμε τη βιβλιογραφία και θα συζητήσουμε τις προεκτάσεις για το σχεδιασμό των μελλοντικών ερευνών και θεραπειών, καθώς επίσης και τη σχέση του με άλλα υπάρχοντα νευροβιολογικά (neurobiological) ευρήματα στην BPD. Ο ΑΞΟΝΑΣ ΗΡΑ: ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Ο άξονας ΗΡΑ παίζει ρόλο στο συντονισμό της φυσιολογικής απάντησης του σώματος στο στρες, που ονομάζεται απάντηση «μάχης ή φυγής» ( fight or flight response). Ένα πολύπλοκο σύστημα σηματοδότησης είναι αυτό που συνδέει το εξωτερικό περιβάλλον, τον εγκέφαλο και το σώμα και βοηθά στην επιστράτευση αποθηκευμένης ενέργειας, στην αύξηση του καρδιαγγειακού τόνου και στην καταστολή του αναβολισμού και του ανοσοποιητικού συστήματος, μεταξύ άλλων λειτουργιών, σε απάντηση στο συναισθηματικό (emotional) ή φυσικό (physical) στρες (47, 48). Ο άξονας ΗΡΑ απαρτίζεται από τον υποθάλαμο, την πρόσθια υπόφυση και το φλοιό των επινεφριδίων. Στον υποθάλαμο, οι νευρώνες που παράγουν την εκλυτική ορμόνη της κορτικοτροπίνης (corticotrophin-releasing hormone, CRH) βρίσκονται στο έσω τμήμα του παρακοιλιακού πυρήνα (paraventricular nucleus). Η CRH, η οποία μεταφέρεται στην πρόσθια υπόφυση μέσω της υποφυσιακής πυλαίας κυκλοφορίας, διεγείρει την αποδέσμευση της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (adrenocorticotropic hormone, ACTH) από την πρόσθια υπόφυση. Η ACTH, μέσω της συστηματικής κυκλοφορίας, φτάνει στους υποδοχείς στο φλοιό των επινεφριδίων, διεγείροντας την αποδέσμευση της γλυκοκορτικοειδικής ορμόνης κορτιζόλης. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό του άξονα ΗΡΑ είναι η πολύπλοκη ρύθμιση από τους αναδραστικούς υποδοχείς των γλυκοκορτικοειδών (glycocorticoid feedback receptors) που υπάρχουν στην πρόσθια υπόφυση, στον υποθάλαμο και στις ανιούσες μεταιχμιακές δομές (upstream limbic structures), καθώς επίσης και σε όλο τον εγκέφαλο. Η αποδέσμευση γλυκοκορτικοειδών προσφέρει ρύθμιση αρνητικής ανάδρασης στον άξονα ΗΡΑ μέσω της δραστικής αναστολής της έκκρισης CRH. Η CRH ξεκινά την απάντηση στο στρες στον άξονα ΗΡΑ, ρυθμίζοντας την αποδέσμευση ACTH και αρκετών υποφυσιακών ορμονών. Στα ζώα, στο επίπεδο της συμπεριφοράς, η χορήγηση CRH προκαλεί συμπεριφορές σχετιζόμενες με το στρες ή το άγχος (anxiety), όπως αυξημένη κινητική δραστηριότητα, αυξημένη αμυντική απόσυρση (defensive withdrawal), αυξημένες συναισθηματικές απαντήσεις και μειωμένη κοινωνική αλληλεπίδραση (social interaction) (49). Σε μελέτες που χρησιμοποίησαν γενετικά τροποποιημένους ποντικούς (knockout mice), δυο τύποι υποδοχέων CRH, ο CRH-1 και ο CRH-2, έχουν ταυτοποιηθεί και διαφοροποιηθεί όσον αφορά τη λειτουργία. Στους ποντικούς στους οποίους «απενεργοποιείται» ( is knocked out ) ο CRH-1, οι ορμονικές απαντήσεις στο στρες στον άξονα ΗΡΑ και οι συμπεριφορές άγχους είναι μειωμένες, ενώ στους ποντικούς στους οποίους εξαλείφεται (is deleted) ο CRH-2, υπάρχει υπερβολική απάντηση που χαρακτηρίζεται από αυξημένες συμπεριφορές άγχους και αυξημένη υπερευαισθησία (hypersensitivity) στο στρες (50, 51). Η κορτιζόλη έχει αρκετές συστηματικές επιδράσεις που ποικίλλουν ανάλογα με το αν η έκκρισή της είναι οξεία ή χρόνια. Σε μια ομαλή απάντηση στο στρες, η έκκριση κορτιζόλης βοηθά στη ρύθμιση του μεταβολισμού, αυξάνοντας την ανοσοαπόκριση, τις λειτουργίες της μνήμης και τη γλυκόζη στην κυκλοφορία του αίματος (για μεγαλύτερη ενέργεια). Όταν τα επίπεδά της είναι χρονίως υψηλά, ωστόσο, η κορτιζόλη μπορεί να προκαλέσει υπεργλυκαιμία και μειωμένη λειτουργία του ανοσοποιητικού, ενώ συνδέεται επίσης με βλάβες του ιπποκάμπου (52) και με σχετιζόμενα με αυτές μακροπρόθεσμα ελλείμματα (deficits) της μνήμης (53). Τόσο το σύνδρομο Cushing όσο και η νόσος του Addison διαταραχές υπερκορτιζολισμού και ανεπαρκών επιπέδων κορτιζόλης αντίστοιχα συνδέονται με τα ψυχιατρικά συμπτώματα της κατάθλιψης, του άγχους και της ευερεθιστότητας (irritability) (54, 55). Το μεταιχμιακό σύστημα, το οποίο αποτελείται από την αμυγδαλή, τον ιππόκαμπο και άλλες φυλογενετικά πρωτόγονες (phylogenetically primitive) δομές του εγκεφάλου, είναι το τμήμα του εγκεφάλου που επεξεργάζεται τα στρεσογόνα ερεθίσματα (stressful stimuli) και ενεργοποιεί την απάντηση της μάχης ή φυγής στο στρες, εν μέρει μέσω του άξονα ΗΡΑ και της έκκρισης κορτιζόλης. Οι επιδράσεις της διέγερσης διαφορετικών μεταιχμιακών περιοχών στον άξονα ΗΡΑ είναι πολύπλοκες και πέρα από το αντικείμενο της παρούσας ανασκόπησης. Μελέτες σε ζώα δείχνουν ότι, κατά γενικό κανόνα, η ενεργοποίηση της αμυγδαλής έχει διεγερτική επίδραση στην απάντηση στο στρες, ενώ η ενεργοποίηση του ιπποκάμπου έχει επίδραση ανασταλτική (56). Στην πραγματικότητα, ωστόσο, η τοπογραφική οργάνωση των νευρώνων σε επιμέρους δομές (substructures) εντός κάθε μεγαλύτερης δομής, σε συνδυασμό με τις ιδιότητες των ερεθισμάτων, μας δυσκολεύουν να διαπιστώσουμε πώς ακριβώς επηρεάζει την απάντηση στο στρες οποιαδήποτε συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου (56). ΜΕΘΟΔΟΙ Διενεργήσαμε έρευνα στη βάση δεδομένων PubMed αναζητώντας αγγλόφωνα άρθρα δημοσιευμένα από το 1950 μέχρι την 31η Δεκεμβρίου 2007, με αντικείμενο τη μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας παράλληλα με τον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, την κορτιζόλη, την ACTH ή τη δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη. Βρήκαμε συνολικά 18 πρωτότυπες ερευνητικές μελέτες τις οποίες συμπεριλάβαμε στην παρούσα ανασκόπηση. Ο αριθμός των ασθενών με BPD κυμαινόταν από 13 έως 39

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 14 14 D. J. Zimmerman and L. W. Choi-Kain May-June 2009 (μέσος αριθμός = 24,6, SD = 12,3). Μια μελέτη που περιλάμβανε μόνο 3 πάσχοντες από BPD, πάνω από δυο σταθερές αποκλίσεις (standard deviations) κάτω από το μέσο όρο, αποκλείστηκε (57). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα χαρακτηριστικά της μεθοδολογίας (διαγνωστικές μετρήσεις, δόση δεξαμεθαζόνης [DEX], δείγμα ορού έναντι σιέλου έναντι ούρων για προσδιορισμό της κορτιζόλης, μέθοδος στρατολόγησης) και τα χαρακτηριστικά των ατόμων που συμμετείχαν (μέγεθος δείγματος, ηλικία, φύλο, συννόσηση [comorbidity], κατάσταση φαρμακοθεραπείας, κατάχρηση ουσιών [substance abuse]) απαριθμούνται σε δυο πίνακες. Σε γενικές γραμμές, οι μελέτες μπορούν να διακριθούν σε πρώιμες, οι οποίες δημοσιεύτηκαν πριν από το 1996, και σε πρόσφατες, οι οποίες δημοσιεύτηκαν κατά τα τελευταία πέντε χρόνια. Οι περισσότερες από τις πρώιμες μελέτες δεν περιλάμβαναν ομάδες φυσιολογικών ατόμων προς σύγκριση, δεν χρησιμοποίησαν αξιόπιστες διαγνωστικές μεθόδους για την ταυτοποίηση των ασθενών με BPD και δεν ήλεγξαν ως προς τα φάρμακα και τη χρήση ουσιών. Επιπλέον, οι πρώιμες μελέτες δεν εκτίμησαν τη συννόσηση από PTSD και το ιστορικό ψυχικού τραύματος. Οι περισσότερες από τις πρόσφατες μελέτες χρησιμοποίησαν αξιόπιστες διαγνωστικές μεθόδους, περιλάμβαναν ομάδες ελέγχου, εκτίμησαν ως προς τη συννόσηση από PTSD και το ιστορικό ψυχικού τραύματος και ήλεγξαν τόσο ως προς τη φαρμακοθεραπεία όσο και ως προς τη χρήση ουσιών. Ένα άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό που διακρίνει τις δυο ομάδες μελετών είναι το ότι οι πρώιμες μελέτες διενεργήθηκαν όλες σε περιβάλλοντα νοσηλείας, ενώ οι περισσότερες από τις πρόσφατες έγιναν σε περιβάλλοντα περιπατητικά (ambulatory). Κατά την εκτίμηση και σύγκριση των ευρημάτων, θα κάνουμε παρατηρήσεις σχετικά με τους μεθοδολογικούς περιορισμούς και τον πιθανό ρόλο των συγχυτικών μεταβλητών (confounding variables). Η Yehuda (24), σε μια ανασκόπηση των νευροενδοκρινικών αλλαγών στην PTSD, παρατήρησε τις πολλές μεταβλητές που είναι δυνατό να επηρεάζουν την εκτίμηση της λειτουργίας του νευροενδοκρινικού άξονα. Παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, το σωματικό βάρος, το ύψος, ο μεταβολισμός, οι ιατρικές ασθένειες, η διάθεση (mood), η εμμηνορρυσιακή κατάσταση, η κατάχρηση ουσιών (περιλαμβανομένης της χρήσης αλκοόλ και νικοτίνης), το περιβαλλοντικό στρες και η μεταβλητότητα του κύκλου του ύπνου είναι γνωστό ότι επηρεάζουν όλοι τα επίπεδα της κορτιζόλης και πρέπει να γίνεται προσεκτικός έλεγχος ως προς αυτούς για να αποδειχθεί κάποια διαφορά που σχετίζεται με μια διαγνωστική ομάδα (βλέπε κείμενο εντός πλαισίου στην επόμενη σελίδα). Την εικόνα περιπλέκουν επίσης οι μεθοδολογικοί παράγοντες που σχετίζονται με τη συλλογή και την ανάλυση των βιολογικών δειγμάτων. Για παράδειγμα, οι δύσκολες φλεβοπαρακεντήσεις είναι δυνατό να αυξάνουν τεχνητά τα επίπεδα της κορτιζόλης στον ορό, τα δείγματα σιέλου για τον προσδιορισμό της κορτιζόλης είναι δυνατό να μολυνθούν από σωματίδια τροφών και τα αντίστοιχα δείγματα ούρων μπορεί να είναι ατελή, ιδιαίτερα αν επιτρέπεται στα άτομα να συλλέξουν τα δείγματα στο σπίτι (24). Πέρα από το ότι βοηθά στην επεξήγηση των ενίοτε αντιφατικών ευρημάτων μεταξύ των μελετών, η ταυτοποίηση των μεθοδολογικών παραγόντων θα μας δώσει τη δυνατότητα να προτείνουμε κατευθύνσεις για περαιτέρω έρευνα στον τομέα αυτό. Για διευκόλυνση της σύγκρισης των ευρημάτων, θα αναφέρουμε τα αποτελέσματα σε τέσσερις τομείς με βάση τη μεθοδολογία εκτίμησης του άξονα ΗΡΑ: (1) την αρχική (baseline) κορτιζόλη, (2) την απάντηση κορτιζόλης με τη δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη (dexamethasone suppression test, DST), (3) την απάντηση κορτιζόλης και ACTH στη συνδυασμένη δοκιμασία DEX-CRH και (4) την απάντηση κορτιζόλης σε ψυχοκοινωνικούς παράγοντες δημιουργίας στρες. Αρχικά επίπεδα κορτιζόλης στην BPD Μόνο οι πιο πρόσφατες μελέτες αναφέρουν συγκρίσεις των αρχικών επιπέδων κορτιζόλης των πασχόντων από BPD και των φυσιολογικών μαρτύρων. Στη σύγκριση αυτή συμπεριλήφθηκαν συνολικά πέντε μελέτες. Τρεις από αυτές δεν έδειξαν καθόλου διαφορές μεταξύ των ομάδων (63-65), ενώ οι άλλες δυο μελέτες (66, 67) απέφεραν αντιφατικά αποτελέσματα, πιθανώς λόγω των συγχυτικών μεταβλητών ή των μεθοδολογικών διαφορών. Οι Carrasco και συνεργάτες (67) διαπίστωσαν σημαντικά χαμηλότερα αρχικά επίπεδα κορτιζόλης σε ασθενείς με BPD σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες. Οι Simeon και συνεργάτες (65) δεν διαπίστωσαν καμία διαφορά μεταξύ των ασθενών με BPD και των μαρτύρων στα αρχικά επίπεδα στο πλάσμα ή στις μετρήσεις των βασικών τιμών της κορτιζόλης στα ούρα 24 ωρών, αλλά διαπίστωσαν σημαντική αρνητική σχέση ανάμεσα στη βαρύτητα του ψυχικού τραύματος κατά την παιδική ηλικία και της κορτιζόλης στα ούρα 24 ωρών, γεγονός που δείχνει ότι οι αλλαγές του άξονα ΗΡΑ είναι δυνατό να έχουν μεγαλύτερη σχέση με το ψυχικό τραύμα κατά την παιδική ηλικία από ό,τι με τη διάγνωση της BPD. Μια μελέτη στη βιβλιογραφία της PTSD που διερεύνησε τη διαφορά ανάμεσα στην κορτιζόλη στα ούρα 24 ωρών σε άνδρες παλαιμάχους (βετεράνους μάχης) πάσχοντες από PTSD με ή χωρίς συννόσηση από BPD διαπίστωσε ότι η παρουσία διαγνωσμένης BPD είχε ως αποτέλεσμα σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα κορτιζόλης (68). Δεν είναι γνωστό αν το αποτέλεσμα αυτό οφειλόταν στις αθροιστικές επιδράσεις της έκθεσης σε ψυχικό τραύμα κατά την παιδική ηλικία (οι οποίες δεν εκτιμήθηκαν) ή σε αυτή καθαυτή την BPD. Παρότι λίγες μελέτες έχουν αναφέρει στοιχεία σχετικά με τις βασικές εξετάσεις του άξονα ΗΡΑ στην BPD, τα αποτελέσματα είναι τόσο μικτά που δεν είναι δυνατή η εξαγωγή συμπερασμάτων. Στη νευροενδοκρινική βιβλιογραφία για την PTSD, η οποία είναι πολύ εκτενέστερη, οι προσδιορισμοί της αρχικής κορτιζόλης πλάσματος σε ένα μόνο σημείο (single-point) και της κορτιζόλης στα ούρα 24 ωρών αποκαλύπτουν επίσης μικτά αποτελέσματα (33). Τα επίπεδα της κορτιζόλης αντιπροσωπεύουν το τελικό προϊόν του άξονα ΗΡΑ. Τα μη φυσιολογικά επίπεδα μπορούν να αντιπροσωπεύουν διαταραχές (derangements) σε ποικίλα επίπεδα εντός του συστήματος. Με την πάροδο του χρόνου,

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 15 Volume 17, Number 3 O Άξονας Υποθαλάμου-Υπόφυσης-Επινεφριδίων στη Μεθοριακή Διαταραχή Προσωπικότητας 15 Προσωπικές μεταβλητές που επηρεάζουν τα επίπεδα της κορτιζόλης στους ανθρώπους Η ηλικία, το φύλο, η φάση του εμμηνορρυσιακού κύκλου, η κατάσταση θρέψης και η φάση ύπνου/αφύπνισης είναι γνωστό ότι επηρεάζουν τα επίπεδα της κορτιζόλης στους ανθρώπους. Όσον αφορά την ηλικία και το φύλο, στους ηλικιωμένους άνδρες διαπιστώνονται μικρότερο εύρος (amplitude) διακυμάνσεων της κορτιζόλης 24 ωρών και τάση για υψηλότερες τιμές κορτιζόλης το απόγευμα και το βράδυ (58). Παρότι τα οιστρογόνα διεγείρουν άμεσα το γονίδιο CRH και λαμβάνει χώρα ελαφρός υπερκορτιζολισμός στις γυναίκες γενικά, οι μελέτες σε ανθρώπους έχουν αποφέρει αντιφατικά αποτελέσματα όσον αφορά τις πιθανές αλλαγές της δραστηριότητας του άξονα ΗΡΑ στη διάρκεια του εμμηνορρυσιακού κύκλου (59) (κατά τον οποίο σημειώνονται χαμηλά επίπεδα οιστραδιόλης στη διάρκεια της πρώιμης ωοθυλακικής [follicular] φάσης, κορυφώνονται λίγο πριν ή κατά την ωορρηξία και μειώνονται ελαφρώς σε όλη τη διάρκεια της ωχρινικής [luteal] φάσης). Η κατάσταση θρέψης φαίνεται ότι είναι σημαντική τόσο οξέως, με τα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης αίματος να οδηγούν σε καταστολή της ενεργοποίησης του άξονα ΗΡΑ σε ψυχολογικά και φαρμακολογικά ερεθίσματα (stimuli), όσο και χρονίως, καθώς οι ανορεξικοί ασθενείς εμφανίζουν αυξημένη κορτιζόλη στο πλάσμα, απώλεια του φυσιολογικού καθημερινού ρυθμού και αδυναμία καταστολής των επιπέδων της ACTH και της κορτιζόλης στο πλάσμα με τη δεξαμεθαζόνη (60). Σε άτομα με κεντρική παχυσαρκία, τα επίπεδα της ACTH και της ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα τείνουν να είναι φυσιολογικά, ενώ παρατηρείται υπεραπαντητικότητα (hyperresponsiveness) του άξονα ΗΡΑ, με αυξημένη απάντηση κορτιζόλης και ACTH στις διεγερτικές δοκιμασίες (61). Η έναρξη του ύπνου (και ειδικότερα του ύπνου βραδέων κυμάτων [slow-wave sleep]) λαμβάνει χώρα ταυτόχρονα με τη χαμηλή ενεργοποίηση του άξονα ΗΡΑ, ενώ η στέρηση ύπνου (sleep deprivation) συνδέεται με ενεργοποίηση του άξονα ΗΡΑ. Ο κατακερματισμός (fragmentation) του ύπνου ή οι νυκτερινές αφυπνίσεις έχει αποδειχθεί ότι προκαλούν πρόσθετη παλμοειδή (pulsatile) αποδέσμευση κορτιζόλης (62). η αλληλεπίδραση ανάμεσα στα διάφορα επίπεδα του άξονα ΗΡΑ είναι δυνατό να προσαρμόζεται και να εξουδετερώνει οποιεσδήποτε ανωμαλίες στο σύστημα, με αποτέλεσμα να μην ανιχνεύονται μέσω της μέτρησης της κορτιζόλης στη βασική γραμμή αναφοράς (69). Επιπλέον, αρκετοί μεμονωμένοι παράγοντες που είναι δύσκολο να ελεγχθούν όπως το βάρος, οι ιατρικές ασθένειες, η χρήση αλκοόλ και νικοτίνης, το επίπεδο δραστηριότητας, ο ύπνος και το περιβαλλοντικό στρες μπορούν να επηρεάσουν τα επίπεδα κορτιζόλης του περιβάλλοντος (ambient cortisol levels), με συνέπεια η ανίχνευση σημαντικών μεταξύ των ομάδων διαφορών εντός των φυσιολογικών ορίων να απαιτεί πολύ μεγάλα και ομοιογενή δείγματα (24). Δυναμικές (dynamic) δοκιμασίες του άξονα ΗΡΑ, όπως η DST, εξετάζουν τη λειτουργία συγκεκριμένων επιπέδων εντός του συστήματος (π.χ. το βρόγχο αρνητικής ανάδρασης [negative feedback loop] στην DST), με βάση την οποία διασαφηνίζεται πού εντοπίζονται οι αλλαγές στον άξονα ΗΡΑ. Η DST στις μελέτες της μεθοριακής διαταραχής προσωπικότητας: Το πρώτο κύμα, 1981-96 Στις αρχές της δεκαετίας του 1980, έγιναν αρκετές μελέτες σε ασθενείς με BPD στις οποίες χρησιμοποιήθηκε η DST. Δεδομένης της εμφανούς σύνδεσης μεταξύ της μη καταστολής (nonsuppression) με την DST και της μείζονος κατάθλιψης, οι μελετητές είχαν ως στόχο να διαπιστώσουν αν τα καταθλιπτικά συμπτώματα στην BPD ήταν από φυσιολογική άποψη παρόμοια με την «ενδογενή» ( endogenous ) κατάθλιψη ή ξεχωριστά ως «νευρωσική» ( neurotic ) ή «ψυχολογική» ( psychological ) κατάθλιψη χωρίς τις ίδιες διαταραχές της λειτουργίας του άξονα ΗΡΑ. Στις 11 μελέτες που χρησιμοποίησαν την DST και δημοσιεύθηκαν από το 1981 μέχρι το 1996 στην ανασκόπησή μας, αναφέρθηκε μη καταστολή ή υποκαταστολή (hyposuppression) στα δείγματα BPD σε ποσοστά που κυμαίνονταν από 10% έως 73%. Σε 5 από αυτές τις μελέτες (73-77), υπήρχαν δυο κοινά ευρήματα: (1) τα περισσότερα άτομα με BPD εμφάνιζαν μη καταστολή στην DST και (2) τα άτομα που εμφάνιζαν μη καταστολή είχαν σχετιζόμενα συννοσηρά συμπτώματα της διάθεσης. Άλλες 5 μελέτες ανέφεραν χαμηλότερα ποσοστά μη καταστολής (10%-25%) στα άτομα με BPD (78-82). Σε 3 από τις μελέτες αυτές, τα περισσότερα από τα άτομα που εμφάνισαν μη καταστολή είχαν επίσης συμπτώματα κατάθλιψης (78, 79, 81). Αυτή η υποκατηγορία των πρώιμων μελετών δείχνει ότι η καταστολή κατά την DST στην BPD δεν μπορεί να διαχωριστεί από τη συννόσηση από παθολογία της διάθεσης. Μόνο 1 μελέτη στη σειρά αυτή έδειξε μη καταστολή στην DST σε μεθοριακούς ασθενείς ανεξάρτητα από καταθλιπτικά χαρακτηριστικά (83), γεγονός που δείχνει ότι αυτή η σχετική με τον άξονα ΗΡΑ μη καταστολή στην BPD ίσως να μην είναι μόνο αποτέλεσμα της διαταραχής της διάθεσης. Βλέπε Πίνακα 1. Απαιτείται αξιολόγηση των μεθοδολογικών χαρακτηριστικών αυτής της υποκατηγορίας μελετών για να εκτιμηθούν τα μεταβλητά αυτά αποτελέσματα. Μόνο 5 από τις 11 μελέτες σε αυτή την πρώιμη ομάδα άρθρων χρησιμοποίησαν ομάδα σύγκρισης (74, 75, 77, 82, 83). Η μόνη μελέτη που χρησιμοποίησε ομάδα φυσιολογικών ατόμων για σύγκριση απέδειξε ότι η πλειοψηφία των πασχόντων από BPD, που δεν έκαναν κατάχρηση ουσιών τουλάχιστον για ένα μήνα πριν από την DST και δεν έπαιρναν φάρμακα τουλάχιστον μια εβδομάδα πριν από την DST, εμφάνισαν μη καταστολή στην DST (54%), σε σύγκριση με ένα μικρό μόνο ποσοστό (7%) των φυσιολογικών ατόμων της ομάδας σύγκρισης. Οι άλλες 4 μελέτες χρησιμοποίησαν άλλους ασθενείς για σύγκριση με την ομάδα της BPD. Δυο από τις μελέτες αυτές εμφάνισαν ίσα ή μεγαλύτερα ποσοστά μη καταστολής με την DST

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 16 16 D. J. Zimmerman and L. W. Choi-Kain May-June 2009 ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Πρώιμες μελέτες του άξονα ΗΡΑ στην BMD: Μεθοδολογία και έκβαση DST Μελέτη n Φύλο Μέση Περιβάλλον Διαγνωστική Συννόσηση Ελεύθεροι Ελεύθεροι από Σύγκριση Δόση Συλλογή DST ηλικία στρατολόγησης από φάρμακα; κατάχρηση ουσιών; (n) DEX (mg) κορτιζόλης στην BPD Carroll και 21 ΔΑ ΔΑ Νοσηλείας SADS MDD: 13 ΔΑ ΔΑ ΜΔ ΔΑ Ορός στο 62% συν. (1981) RDC PTSD: ΔΑ (73) Soloff και 19 ΔΑ ΔΑ Νοσηλείας DSM-III DIB PTSD: ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΜΔ 1,0 Ορός στο 16% συν. (1982) (εξειδικευμένη (βαθμολό- (78) μονάδα PD) γηση 7) HDRS Sternbach και 24 100% 28 Νοσηλείας DSM-III (11 MDD: 17 Ναι Ναι 14 1,0 Ορός στο 54% συν. (1983) Γ (μονάδα νευρο- με μεθοριακά PTSD: ΔΑ φυσιολο- με BPD έναντι (74) ψυχιατρικής χαρακτηρι- γικές 7% φυσιολοαξιολόγησης) στικά μόνο) γικών Steiner και 21 76% Γ ΔΑ Νοσηλείας DSM-III MDD: 21 Ναι Ναι ΜΔ 1,0 Ορός στο 57% συν. (1984) (οι περισσότεροι PTSD: ΔΑ με «συναι- (75) με απόπειρα σθηματική» ή απειλή BPD έναντι αυτοκτονίας) 0% με «σχιζότυπη» BPD Krishnan και 24 ΔΑ ΔΑ Νοσηλείας DSM-III MDD: 6 ΔΑ ΔΑ ΜΔ 1,0 Ορός στο 33%, συν. (1983) (κρατικό PTSD: ΔΑ οι περισσό- (79) νοσοκομείο) τεροι με καταθλιπτικά συμπτώματα, όχι μόνο BPD Baxter και 24 81% Γ 31 Νοσηλείας Κλινική MDD: 14 ΔΑ ΔΑ 39 άλλοι 1,0 Ορός στο 73% με συν. (1984) διάγνωση PTSD: ΔΑ νοσηλευό- BPD έναντι (76) (βασισμένη μενοι 46% χωρίς στο DSM-III) ασθενείς BPD Beeber και 13 ΔΑ ΔΑ Νοσηλείας DSM-III MDD: 13 ΔΑ ΔΑ 10 MDD 1,0 Ορός στο 62% με συν. (1984) HDRS PTSD: ΔΑ BPD έναντι (77) 70% με MDD

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 17 Volume 17, Number 3 O Άξονας Υποθαλάμου-Υπόφυσης-Επινεφριδίων στη Μεθοριακή Διαταραχή Προσωπικότητας 17 Kontaxakis και 13 0% Γ 26 Νοσηλείας DIB (βαθμο- MDD: Ναι Ναι 13 MDD 1,0 Ορός στο 54% με συν. (1987) λόγηση 7) Κανένας BPD έναντι (83) BPRS PTSD: 13 SCZ 70% με MDD HDRS Κανένας Lahmeyer και 21 ΔΑ ΔΑ Νοσηλείας DIB (βαθμο- MDD: Ναι Ναι ΜΔ 1,0 Ορός στο 10% συν. (1988) λόγηση 7) Κανένας (80) HDRS PTSD: ΔΑ RDC Korzekwa και 67 86% Γ 28,5 Νοσηλείας DIB (βαθμο- MDD: Όχι Όχι ΜΔ 1,0 Ορός στο 24%, 13 συν. (1991) λόγηση 7) Κανένας από 16 που (81) SADS PTSD: ΔΑ δεν εμφάνισαν καταστολή είχαν MDD De la Fuente 20 70% Γ 32 Νοσηλείας DIB (βαθμο- MDD: Ναι Ναι 20 MDD 1,0 Ορός στο 25% με και συν. λόγηση 7) Κανένας BPD έναντι (1996) (82) SADS PTSD: ΔΑ 62% με MDD DSM-III, DST = υποκαταστολή (αυξημένη κορτιζόλη μετά τη δεξαμεθαζόνη),, DST = υπερκαταστολή (μειωμένη κορτιζόλη μετά τη δεξαμεθαζόνη), BDI = Beck Depression Inventory (Ερωτηματολόγιο Beck για την Κατάθλιψη), BPDSI = Borderline Personality Disorder Severity Index (Δείκτης Βαρύτητας Μεθοριακής Διαταραχής Προσωπικότητας), BPRS = Brief Psychotic Rating Scale (Σύντομη Κλίμακα Ψυχωσικής Εκτίμησης), CAPS = Clinician-administered PTSD Scale (Κλίμακα PTSD χορηγούμενη από κλινικό γιατρό), CIDI = Composite International Diagnostic Interview (Σύνθετη Διεθνής Διαγνωστική Συνέντευξη), CTQ = Childhood Trauma Questionnaire (Ερωτηματολόγιο για Ψυχικό Τραύμα κατά την Παιδική Ηλικία), DES = Dissociative Experiences Scale (Κλίμακα Διασχιστικών Εμπειριών), DIB = Gunderson s Diagnostic Interview for Borderlines (Διαγνωστική Συνέντευξη Gunderson για Μεθοριακούς Ασθενείς), DIB-R = Revised Diagnostic Interview for Borderlines (Αναθεωρημένη Διαγνωστική Συνέντευξη για Μεθοριακούς Ασθενείς), HDRS = Hamilton Rating Scale for Depression (Κλίμακα Εκτίμησης Κατάθλιψης Hamilton), IES- R = Impact of Events Scale (Κλίμακα Επίπτωσης Συμβάντος), MDD (major depressive disorder) = μείζων καταθλιπτική διαταραχή, Γ = γυναίκες, ΔΑ = δεν αναφέρεται, ΜΔ = μη διαθέσιμα στοιχεία, PD (personality disorder) = διαταραχή προσωπικότητας, RDC = Research Diagnostic Criteria (Ερευνητικά Διαγνωστικά Κριτήρια), SADS = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Σχέδιο για Συναισθηματικές Διαταραχές και Σχιζοφρένεια), SCZ (schizophrenia) = σχιζοφρένεια, STI = Structured Trauma Interview (Δομημένη Συνέντευξη για το Ψυχικό Τραύμα), ZAN-BPD = Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (Κλίμακα Εκτίμησης Μεθοριακής Διαταραχής Προσωπικότητας Zanarini).

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 18 18 D. J. Zimmerman and L. W. Choi-Kain May-June 2009 ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Πρόσφατες μελέτες του άξονα ΗΡΑ στην BMD: Μεθοδολογία και έκβαση DST Μελέτη n Φύλο Μέση Περιβάλλον Διαγνωστική Συννόσηση Ελεύθεροι Ελεύθεροι από Σύγκριση Δόση Συλλογή DST ηλικία στρατολόγησης από φάρμακα; κατάχρηση ουσιών; (n) DEX (mg) κορτιζόλης στην BPD Rinne και 39 100% Γ Μεγάλη Εξωτερικές SCID-I MDD: 11 Ναι Ναι 11 υγιείς 1,5 Μόνιμος Καμία διαφορά συν. (2002) κατάχρη- ασθενείς SCID-II PTSD: 12 μάρτυρες καθετήρας μεταξύ (63) ση: 31 ορού ασθενών με Μικρή Εφημερίδα, BPDSI 6 και με τις BPD & φυσιοκατάχρη- Διαδίκτυο CIDI 2 παθήσεις λογικών ση: 26 & αγγελίες STI ατόμων σε κλινική σε πάσχουσες ψυχικής υγείας από BPD με PTSD έναντι πασχουσών από BPD χωρίς PTSD Grossman και 21 ΔΑ ΔΑ Εξωτερικοί SCID-I Πολλοί ασθε- Ναι Ναι 31 με άλλες 0,5 Ορός Καμία διαφορά συν. (2003) ασθενείς,κλινι- DSM-III-R νείς με συν- διαταραχές μεταξύ (88) κές παραπομπές CAPS νόσηση από προσωπικό- ασθενών με & εφημερίδα BDI MDD ή PTSD τητας BPD & ασθε- RDC νών με άλλες PD σε πάσχοντες από PD με PTSD έναντι πασχόντων από PD χωρίς PTSD Lieb και συν. 23 100% Γ 28,5 Εξωτερικές SCID-II MDD: Καμία Ναι Ναι 24 υγιείς 0,5 Σίελος σε ασθενείς (2004) (66) ασθενείς DIB-R PTSD: (δεν μάρτυρες με BPD εκτιμήθηκε) Lange και συν. 21 100% Γ 32 Νοσηλευό- SCID-I MDD: 8 Όχι όλες Ναι (για φαρμα- 23 υγιείς 0,5 Ορός Καμία διαφορά (2005) (64) μενες ασθενείς SCID-II PTSD: 12 οι ασθενείς κευτικές ουσίες) μάρτυρες μεταξύ HDRS 3 και με τις ασθενών με IES-R 2 παθήσεις BPD & φυσιολογικών ατόμων σε πάσχουσες από BPD με PTSD έναντι πασχουσών από BPD χωρίς PTSD

Doc.HARVARD 17.3.qxl 1/26/10 10:13 AM Page 19 Volume 17, Number 3 O Άξονας Υποθαλάμου-Υπόφυσης-Επινεφριδίων στη Μεθοριακή Διαταραχή Προσωπικότητας 19 Carrasco και 32 59% Γ 31 Τμήμα επειγό- SCID-I MDD: Κανένας Ναι Ναι 18 υγιείς 0,25 Μόνιμος θετική συσχέσυν. (2007) ντων περι- SCID-II PTSD: Κανένας μάρτυρες καθετήρας τιση με βαρύ- (67) στατικών CTQ ορού τητα BPD Εμφάνιση αυτο- ZAN-BPD αλλά όχι με επιθετικής ψυχικό τραύσυμπεριφοράς μα συμπεριφοράς κατά την παιδική ηλικία Simeon και 13 46% Γ 39 Εξωτερικοί SCID-I MDD: Κανένας Ναι Ναι 11 υγιείς ΜΔ Μόνιμος ΜΔ συν. (2007) ασθενείς, SCID-II PTSD: Κανένας μάρτυρες καθετήρας (65) κοινότητα DES ορού & CTQ ούρα 24 ωρών Wingenfeld και 18 100% 27,8 ΔΑ SCID-I Συννόσηση από Όχι Ναι (για επτά 21 υγιείς 0,5 Ορός Καμία διαφορά συν. (2007) Γ SCID-II MDD & PTSD ημέρες) μάρτυρες μεταξύ (89) BDI στο δείγμα, πασχουσών CTQ αλλά δεν ανα- από BPD με φέρονται αριθμοί πολλά συμπτώματα PTSD & μαρτύρων με λίγα συμπτώματα PTSD, DST = υποκαταστολή (αυξημένη κορτιζόλη μετά τη δεξαμεθαζόνη),, DST = υπερκαταστολή (μειωμένη κορτιζόλη μετά τη δεξαμεθαζόνη), BDI = Beck Depression Inventory (Ερωτηματολόγιο Beck για την Κατάθλιψη), BPDSI = Borderline Personality Disorder Severity Index (Δείκτης Βαρύτητας Μεθοριακής Διαταραχής Προσωπικότητας), BPRS = Brief Psychotic Rating Scale (Σύντομη Κλίμακα Ψυχωσικής Εκτίμησης), CAPS = Clinician-administered PTSD Scale (Κλίμακα PTSD χορηγούμενη από κλινικό γιατρό), CIDI = Composite International Diagnostic Interview (Σύνθετη Διεθνής Διαγνωστική Συνέντευξη), CTQ = Childhood Trauma Questionnaire (Ερωτηματολόγιο για Ψυχικό Τραύμα κατά την Παιδική Ηλικία), DES = Dissociative Experiences Scale (Κλίμακα Διασχιστικών Εμπειριών), DIB = Gunderson s Diagnostic Interview for Borderlines (Διαγνωστική Συνέντευξη Gunderson για Μεθοριακούς Ασθενείς), DIB-R = Revised Diagnostic Interview for Borderlines (Αναθεωρημένη Διαγνωστική Συνέντευξη για Μεθοριακούς Ασθενείς), HDRS = Hamilton Rating Scale for Depression (Κλίμακα Εκτίμησης Κατάθλιψης Hamilton), IES- R = Impact of Events Scale (Κλίμακα Επίπτωσης Συμβάντος), MDD (major depressive disorder) = μείζων καταθλιπτική διαταραχή, Γ = γυναίκες, ΔΑ = δεν αναφέρεται, PD (personality disorder) = διαταραχή προσωπικότητας, RDC = Research Diagnostic Criteria (Ερευνητικά Διαγνωστικά Κριτήρια), SADS = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Σχέδιο για Συναισθηματικές Διαταραχές και Σχιζοφρένεια), SCID-I/III = Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I/II Disorders (Δομημένη Κλινική Συνέντευξη για Διαταραχές Άξονα Ι/ΙΙ κατά το DSM-IV), SCZ (schizophrenia) = σχιζοφρένεια, STI = Structured Trauma Interview (Δομημένη Συνέντευξη για το Ψυχικό Τραύμα), ZAN-BPD = Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (Κλίμακα Εκτίμησης Μεθοριακής Διαταραχής Προσωπικότητας Zanarini).