Κόστος Διάγνωσης Θεραπείας: Υπάρχει λύση;

Κόστος Διάγνωσης Θεραπείας: Υπάρχει λύση; Καθηγητής Γεώργιος Ν. Νταλέκος Δ/ντής Παθολογικής Κλινικής & Ομώνυμου Ερευνητικού Εργαστηρίου Ιατρικής Σχολής ΠΘ, Πρόεδρος Ινστιτούτου Εσωτερικής Παθολογίας & Ηπατολογίας, Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης του Ήπατος www.med.uth.gr/internalmedicine/ www.eemh.gr

Καθηγητής Γεώργιος Ν. Νταλέκος Δ/ντής Παθολογικής Κλινικής & Ομώνυμου Ερευνητικού Εργαστηρίου Ιατρικής Σχολής Π.Θ. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Συμμετοχή σε δορυφορικές ομιλίες, προεδρεία, advisory boards, PI ερευνητής σε εσωτερικά και διεθνή ερευνητικά πρωτόκολλα εταιρειών (BMS, Janssen, Roche, Gilead, Novartis, Abbvie, Gallenica, Amgen, Bayer) Advisor σε R & D δράσεις (Roche molecular; Inova)

Διακύμανση του ΑΕΠ και των κοινωνικών δαπανών (ΟΟΣΑ: 2007/08-2012/13 Κόστος Διάγνωσης Θεραπείας: Υπάρχει λύση; Source: OECD, Society at a Glance 2014 Highlights: GREECE The crisis and its aftermath, March 2014

Κόστος Διάγνωσης Θεραπείας: Υπάρχει λύση; HCV PBC Antibiotics HCC Αντιδραστήρια

Επιδημιολογία HCV Κόστος Διάγνωσης-Θεραπείας: Υπάρχει λύση; Far East/Asia 60M USA/Canada 4M Europe 9M Eastern Mediteranean 21,3M Japan 2M Africa 32M South East/Asia 32,3M South America 10M Australia 0,2M

Η χρόνια HCV λοίμωξη συνδέεται με σοβαρές επιπλοκές της υγείας Οξεία λοίμωξη* Χρόνια λοίμωξη 75% 85% Κίρρωση ήπατος 10% 20% εντός 20 ετών ΗΚΚ 1% 4% ανά έτος Μη αντιρροπούμενη κίρρωση: 5ετής επιβίωση 50% Εξω-ηπατικές εκδηλώσεις Ίαση 15% 25% *20%-30% των ασθενών είναι συμπτωματικοί Ο κίνδυνος ανάπτυξης μη αντιρροπούμενης κίρρωσης αυξάνεται από 5% (τον 1 ο χρόνο) σε 30% (10 χρόνια) από τη διάγνωση της κίρρωσης

Φορτίο της HCV λοίμωξης στην Ελλάδα (Ι) HCV ασθενείς n= 1.146 HCV ασθενείς 100 9974 άτομα HCV γονότυπος Όχι θεραπεία αντενδείξεις 69 75 2062 (20.7%) είχαν ελεγχθεί anti-hcv Έναρξη αγωγής 56 Ολοκλήρωση θεραπείας 39 anti-hcv (+) σε 26/2062 (1.26%) SVR 23 > 40% των ασθενών ΔΕΝ έλαβαν αγωγή.. Υπολογιζόμενη συχνότητα HCV σε ενήλικους Έλληνες: 1,8-1,9% Papatheodoridis G, et al J Viral Hepat 2014 Sep 11. 0 20 40 60 80 100 N. Papadopoulos et al. Eur J. G. Hepatol 2013

Φορτίο της HCV λοίμωξης στην Ελλάδα (ΙΙ) Total cases Diagnosed Treated 250000 230,618 200000 50.3% 166,639 Number of cases 150000 100000 116,057 17.0% 19.2% 9.4% 50000 39,343 32,013 15,654 0 HBV HCV Papatheodoridis G et al. J Viral Hepatitis 2014

Reconstructing and predicting the HCV epidemic in Greece: increasing trends of cirrhosis and HCC despite the decline in incidence of HCV infection Sypsa, J Viral Hepat 2004 Λαμβάνοντας υπόψη ~ 50% μείωση της συχνότητας HCV λοίμωξης μετά το 1990, το μοντέλο προβλέπει: αύξηση του αριθμού των κιρρωτικών και ΗΚΚ ασθενών Αύξηση στη σχετιζόμενη με τον HCV θνητότητα στα επόμενα 30 χρόνια στην Ελλάδα Σε σχέση με το 2002, οι σχετιζόμενοι με τον HCV θάνατοι θα αυξηθούν κατά 123.5% το 2030

Ένας αυξανόμενος αριθμός ασθενών ζουν με σχετιζόμενες με τον HCV επιπλοκές υγείας Εκτιμώμενος αριθμός ασθενών που ζουν με σχετιζόμενη με τον HCV κίρρωση και μη αντιρροπούμενη κίρρωση / ΗΚΚ στην Αγγλία 1995 2020 (95% CI) 11,630 (9,060-14,700) 4,210 (3,910-4,520) 9,550 (7360-12,040) 3,330 (3,150-3,520) Year 7,240 (5,600-9,160) 2,430 (2,310-2,550) 3,290 (2,520-4,190) 5,090 (3,900-6,430) 1,020 (950-1,090) 1,640 (1,560-1,720) Αντιρροπούμενη κίρρωση Μη αντιρροπούμενη κίρρωση 1,960 (1,490-2,510) 590 (530-640) Number of people Health Protection Agency. Hepatitis C in the UK 2012

Εκτίμηση αυξημένης εμφάνισης ΗΚΚ σχετιζόμενου με HCV (επόμενες 10ετίες)

Μείωση της συνολικής θνητότητας μετά από επίτευξη SVR (ίαση από HCV)

Μείωση της σχετιζόμενης με το ήπαρ & τον ΗΚΚ θνητότητας μετά SVR (ίαση από HCV)

Η οικονομική διάσταση της ηπατίτιδας C Η ηπατίτιδα C σήμερα αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα δημόσιας υγείας Επιδείνωση του φορτίου νοσηρότητας Επιβάρυνση των οικονομικών του συστήματος Το πρόβλημα καθίσταται εντονότερο, από το γεγονός ότι το φορτίο νοσηρότητας αναμένεται να αυξηθεί τα επόμενα έτη Καθιστώντας την ανάγκη για θεραπεία επιτακτική

H δαπάνη για τη διαχείριση των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C είναι σημαντική Absenteeism Presenteeism Total indirect costs 1253.43 2038.63 3298.06 5493.91 4576.29 * 7532.54 * Matched Ομάδα ελέγχου controls HCV Ασθενείς patients με HCV 0 2000 4000 6000 8000 Physician visits ER visits Hospitalisations Total direct costs 329.52 486.61 42.94 71.68 279.62 588.77 652.07 * 1147.06 * Η ανάλυση αναφέρεται σε ασθενείς με HCV λοίμωξη από τη Γαλλία, τη Γερμανία, το Ην. Βασίλειο, την Ιταλία & την Ισπανία, οι οποίοι συγκρίθηκαν με ομάδα ελέγχου χωρίς λοίμωξη 0 500 1000 1500 Vietri J, et al. BMC Gastroenterol 2013;13:16. *P 0.002

Tandon et al Direct and indirect cost burden is higher in HCV infection compared with a matched non-hcv infected cohort in a privately-insured population EASL 2013 April 24-28 Amsterdam

Ηπατίτιδα C Κόστος, Ελληνικά δεδομένα Athanasakis et al: A cost of illness analysis of HCV in Greece. Value in Health 2013

Ηπατίτιδα C: κόστος, Ελληνικά δεδομένα Το ζήτημα της μεταμόσχευσης Το κόστος της μεταμόσχευσης αποτελεί μια παράμετρο η οποία μάλλον υποεκτιμάται με βάση τα υπάρχοντα ερευνητικά δεδομένα Athanasakis et al 2013: κόστος κατά τον πρώτο χρόνο μετά τη μεταμόσχευση: 35.051 Ευρώ (τιμές με βάση το κρατικό τιμολόγιο αποζημίωσης) Δεδομένα κόστους του ΕΟΜ για ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύθηκαν στο εξωτερικό: Για το έτος 2011 (17 εγκρίσεις για μεταμοσχεύσεις εξωτερικού με συνολικό εκτιμώμενο κόστος στα 5,2 εκ Ευρώ (305.688 Ευρώ ανά περίπτωση)

Η ανάγκη για θεραπεία Η έγκαιρη εκκίνηση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας, καθώς προφυλάσσει το σύστημα υγείας, τον ασθενή και την κοινωνία από Σημαντικό φορτίο νοσηρότητας, το οποίο θα εναποτεθεί στο μέλλον Σημαντικό οικονομικό φορτίο, ως απόρροια των επεισοδίων της νόσου και του συνεπαγόμενου κόστους για το σύστημα υγείας & την ασφάλιση

Improvement of SVR rates in HCV infection (1992-2012) 100 Όλοι οι γονότυποι ΜΟΝΟ G1 PI + PegIFN/RBV (6-12 μην) [8-10] 70-75 SVR (%) 80 60 40 20 Standard interferon (6 μην) [1] 8-12 Standard interferon (12-18 μην) [2,3] 15-20 Interferon/ ribavirin (6-12 μην) [3,4] 38-43 PegIFN monotherapy (6-12 μην) [5,6] 25-30 PegIFN/ribavirin (6-12 μην) [6,7] 45-55 0 1991 1995 1998 2001-2002 2011-12 1. Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343:1666-1672. 3. Poynard T, et al. Lancet. 1998;352:1426-1432. 4. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492. 5. Lindsay KL, et al. Hepatology. 2001;34:395-403. 6. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 7. Manns MP, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 8. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 9. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 10. Sherman KE, et al. N Engl J Med. 2011;365:1014-1024.

Multiple Classes of Direct-Acting Antiviral Agents 5 UTR Core E1 E2 NS2 NS3 NS4B NS5A NS5B p7 3 UTR Protease Polymerase Ribavirin NS3 Protease Inhibitors NS5A Replication Complex Inhibitors NS5B NUC Inhibitors NS5B Non-NUC Inhibitors Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir Paritaprevir MK-5172 Faldaprevir Sovaprevir ACH-2684 Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir MK-8742 GS-5885 GS-5816 ACH-3102 PPI-668 GSK2336805 Samatasvir Sofosbuvir VX-135 IDX21437 ACH-3422 Dasabuvir BMS-791325 PPI-383 GS-9669 TMC647055

Η βάση της οικονομικής αξιολόγησης: Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας Όφελος Α - Επιβίωση - Ποιότητα Ζωής Επιλογή Κόστος Α - Θεραπείας - Επιπλοκών Όφελος B - Επιβίωση - Ποιότητα Ζωής Κόστος B - Θεραπείας - Επιπλοκών

Το κριτήριο κόστους-αποτελεσματικότητας σχηματικά Blue triangle: intervention is cost - effective

Κατανομή των πόρων

Δημόσια Φαρμακευτική Δαπάνη 2000-2014 6,0 Δημόσια Φαρμακευτική Δαπάνη (δις. ) 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,9 3,5 4,0 4,5 5,3 4,3 3,8 2,8 2,4-52% 2,0 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011* 2012* 2013* 2014* Πηγή : IOBE, Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων, ίδιοι υπολογισμοί. * Συνυπολογίζονται τα rebates

Φαρμακευτική δαπάνη και νοσηλευόμενοι ασθενείς 2009-2013 2.500.000 6.000.000.000 2.000.000 5.000.000.000 1.500.000 4.000.000.000 3.000.000.000 1.000.000 2.000.000.000 500.000 1.000.000.000 0 2009 2010 2011 2012 2013 0 Νοσηλευόμενοι ασθενείς Φαρμακευτική δαπάνη

Estimated Viremic Infections, 2013-2030 Argentina, Finland, Greece and India Gane E, Kershenobich D, Seguin-Devaux C, et al. JVH 2015; 22 Suppl S1: 46-73.

Wedemeyer H, et al. J Viral Hepat 2014;21:60-89

Ισότιμη πρόσβαση

Πρόταση για διασφάλιση πρόσβασης ασθενών στις νέες θεραπείες (Ι) ΣΕΝΑΡΙΟ Α ΣΤΑΘΕΡΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΩΝ ΕΠΙΣΗΜΗ ΤΙΜΗ (ΓΙΑ 3ΜΗΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ) ΚΟΣΤΟΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ) ΑΝΑ ΑΤΟΜΟ (3 ΜΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΑΠΑΝΗ 2015* 1.000 45.000 35.100 35.100.000 2016 1.000 45.000 34.398 34.398.000 2017 1.000 45.000 33.710 33.710.040 ΣΥΝ 3.000 103.208.040 ΑΝΑ ΑΣΘΕΝΗ 34.403 Α' ΣΕΝΑΡΙΟ: ΤΟ 2015 ΕΚΠΤΩΣΗ ΥΨΟΥΣ 22% ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΙΑΠΡΑΓΜΑΤΕΥΣΗ ΚΑΙ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΕΤΟΣ +2%

Πρόταση για διασφάλιση πρόσβασης ασθενών στις νέες θεραπείες (ΙΙ) ΣΕΝΑΡΙΟ Β ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΑΥΞΗΣΗ ΑΡΙΘΜΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΩΝ ΕΠΙΣΗΜΗ ΤΙΜΗ (ΓΙΑ 3ΜΗΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ) ΚΟΣΤΟΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ) ΑΝΑ ΑΤΟΜΟ (3 ΜΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΑΠΑΝΗ 2015* 1.000 45.000 33.750 33.750.000 2016 1.500 45.000 32.063 48.093.750 2017 2.000 45.000 29.498 58.995.000 ΣΥΝ 4.500 140.838.750 ΑΝΑ ΑΣΘΕΝΗ 31.298 Β' ΣΕΝΑΡΙΟ: ΤΟ 2015 ΕΚΠΤΩΣΗ ΥΨΟΥΣ 22% + 3% ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΙΑΠΡΑΓΜΑΤΕΥΣΗ ΚΑΙ +5% ΓΙΑ ΤΟ 2016 ΚΑΙ +8% ΓΙΑ ΤΟ 2017

ΑΡ. ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΠΙΣΗΜΗ ΤΙΜΗ ΓΙΑ 3ΜΗΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 45.000 ΚΟΣΤΟΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ) ΑΝΑ ΑΤΟΜΟ (3 ΜΗΝΩΝ) 2.500 33.750 34.500 2.000 32.063 2.000 33.000 1.500 1.500 31.500 1.000 500 0 1.000 ΘΕΡΑΠΕΙΑ 4.500 ΑΣΘ. ΔΑΠΑΝΗ: 140,8 ΕΚΑΤ. 2015* 2016 2017 29.498 30.000 28.500 27.000 ΣΕΝΑΡΙΟ Β ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΑΥΞΗΣΗ ΑΡΙΘΜΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΩΝ ΚΟΣΤΟΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ) ΑΝΑ ΑΤΟΜΟ (3 ΜΗΝΩΝ) Β' ΣΕΝΑΡΙΟ: ΤΟ 2015 ΕΚΠΤΩΣΗ 22% + 3% ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΙΑΠΡΑΓΜΑΤΕΥΣΗ ΚΑΙ +5% ΓΙΑ ΤΟ 2016 ΚΑΙ +8% ΓΙΑ ΤΟ 2017

Ζήτηση vs. Ανάγκη

Αντιμετώπιση της HCV: πολιτική φαρμάκου δίχως προηγούμενο! Athanasakis et al JVH 2015 Αδυναμία των συστημάτων ασφάλισης να αντεπεξέλθουν στην αυξημένη ζήτηση (σε συνδυασμό με το αυξημένο κόστος των νέων θεραπειών) 2014: secondary warehousing : αδυναμία χορήγησης θεραπείας προτεραιοποίηση Τη λειτουργία των συστημάτων υγείας/ασφάλισης εντός δεδομένου προϋπολογισμού Τη διαφύλαξη (μη ανάσχεση) της πρόσβασης των ασθενών σε αποτελεσματικές θεραπείες με απώτερο στόχο την εξάλειψη της νόσου

Διαγνωστικός αλγόριθμος αυξημένων χολοστατικών ενζύμων Αύξηση ALP & γ-gt Ιστορικό & κλινική εξέταση Εκτίμηση απόφραξης χοληφόρων εστιακών βλαβών ήπατος Έλεγχος για ΑΜΑ Imaging study: US Διάταση χοληφόρων ή εστιακή βλάβη POS NEG Ναι ή έντονη υποψία Οχι MRI/MRCP ή CT τετραπλό Επιβεβαιώση απόφραξης ή εστιακής βλάβης ήπατος Θεραπεία PBC Liver biopsy

Πρωτοπαθής χολική κίρρωση (ΠΧΚ) Χρόνια χολοστατική νόσος, που αφορά κυρίως σε γυναίκες μέσης ηλικίας, ορολογικά χαρακτηρίζεται Boonstra et al, από J Hepatol την παρουσία 2012 ΑΜΑ και ιστολογικά από προοδευτική καταστροφή μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων με συνοδό πυλαία φλεγμονή (BIH) και τελικά ανάπτυξη ίνωσης & κίρρωσης

Διαγνωστικός αλγόριθμος χολόστασης Ελληνική πραγματικότητα... Οι περισσότεροι ασθενείς προσέρχονται με: U/S, CT AOK, MRI & MRCP, τεράστιας έκτασης εργαστηριακό έλεγχο αν δε, είναι «ΑΤΥΧΟΙ» και έχουν ασυμπτωματική χολολιθίαση (20-25% του πληθυσμού) ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Κόστος συστήματος υγείας/ασθενή: >2.000 vs ~ 40-50

UNL 10% UNL

AH: A disease with many faces EASL & EEMH 2015 Recommendations on AH Contributors Clinical Practice Guidelines Panel Ansgar Lohse (Coordinator), Olivier Chazouilleres, George N Dalekos, Joost Drenth, Michael Heneghan, Harald Hofer, Frank Lammert (EASL Scientific Committee member), Marco Lenzi Reviewers Michael Manns, Kerstin Boberg, EASL Governing Board

AH: A disease with many faces EASL & EEMH 2015 Recommendations on AH http://www.eemh.gr/images/files/τελικο_εεμη_αιη _guidelines_06_04_2015.pdf Contributors Clinical Practice Guidelines Panel Γ.Ν. Νταλέκος, Κ. Ζάχου, Ν.Κ. Γατσέλης, Γ.Κ. Κουκούλης, Ι. Κοσκίνας Reviewers ΔΣ ΕΕΜΗ, Επιτροπή Εκπαίδευσης ΕΕΜΗ

Αυτοαντισώματα The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multiorgan substrate panel that should include kidney, liver and stomach. Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 1/40. In contrast, for subjects up to the age of 18 years, any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent, so that positivity at dilutions of 1/20 for ANA and SMA and even 1/10 for anti-lkm-1 is clinically relevant.

Commercial LKM detection vs in-house (4 παιδιά από Ν. Παίδων)

Εργαστηριακή διερεύνηση νοσημάτων Ελληνική πραγματικότητα Ως χώρα των άκρων... Από την ασυδωσία και την υπερβολή Στο φθηνότερο με βάση την τιμή ΕΠΥ Ότι λάμπει δεν είναι χρυσός κι ότι βλέπεις μπορεί να 'ναι αλλιώς μη βιαστείς να με κρίνεις λοιπόν δεν με ξέρεις σχεδόν Δ. Βανδή ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Αβέβαιη έκβαση...

Ηπατοκυτταρικό Καρκίνωμα 6 ος πιο συχνός καρκίνος (ηλικία: 62 ± 10 έτη) 3 η συχνότερη αιτία θανάτου σχετιζόμενη με καρκίνο & 1 η αιτία σε ασθενείς με κίρρωση 750.000 περιπτώσεις/έτος παγκοσμίως 650.000 θάνατοι ετησίως παγκοσμίως Ελλάδα: επίπτωση από τις μεγαλύτερες στην Ευρώπη (12.1 ανά 10 5 κατοίκους/έτος στους άνδρες & 4.6 στις γυναίκες) Gastroenterology 2007;132:2557, CA Cancer J Clin 2005;55:74, Liver Transpl 2011

Διάγνωση, επιτήρηση & θεραπεία ΗΚΚ Ελληνική πραγματικότητα Οι περισσότεροι ασθενείς προσέρχονται με προχωρημένη νόσο λόγω: Πλημελούς επιτήρησης (αβέβαιης ποιότητας U/S, CT & MRI όπου ΔΕΝ τηρούνται οι διεθνείς οδηγίες εκτέλεσής τους) Σε ορισμένους το σύστημα ΔΕΝ εγκρίνει την ανά 6μηνο απεικόνιση (ή σε κάποιες περιπτώσεις όταν απαιτείται την ανά 3μηνο) ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Είτε LT (αν βρεθεί μόσχευμα) είτε παρηγορητικές κοστοβόρες θεραπείες με ελάχιστο όφελος (μερικών μηνών) Κόστος συστήματος υγείας/ασθενή: Δυσθεώρητο...

Αντιβιοτικά (Ι) Drug resistance follows the drug like a faithful shadow Paul Erhlich 1854-1915

Αντιβιοτικά (ΙΙ). the public will demand [the drug and] then will begin an era of abuses. The microbes are educated to resist penicillin and a host of penicillin-fast organisms is bred out which can be passed to other individuals until they reach someone who gets a septicemia or a pneumonia which penicillin cannot save. In such cases the thoughtless person playing with penicillin is morally responsible for the death of the man who finally succumbs to infection with the penicillin-resistant organism. I hope this evil can be averted. -Sir Alexander Fleming, Nobel Prize Lecture, June 1945

ANTIBIOTIKA (ΙΙΙ) >40-50% των νοσηλευομένων λαμβάνουν αντιβιοτικά Για 50% αντιβιοτικών στους ασθενείς, η χρήση τους κρίνεται ακατάλληλη (ένδειξη, επιλογή, δοσολογία, διάρκεια) Η υπερκατανάλωση αντιβιοτικών είναι ο κυριότερος παράγων κινδύνου της μικροβιακής αντοχής Η χρήση αντιβιοτικών είναι ο κυριότερος παράγων κινδύνου για λοίμωξη από C. difficile Αλόγιστη χρήση τόσο από ιατρούς όσο και φαρμακοποιούς οι οποίοι ΠΟΛΛΕΣ ΦΟΡΕΣ «χορηγούν» τα αντιβιοτικά ΧΩΡΙΣ ΣΥΝΤΑΓΗ!!!!

Αυξημένη πιθανότητα θανάτου Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας Αυξημένο κόστος νοσηλείας

The total economic cost of antibiotic resistance to the U.S.economy: $20 billion in excess direct healthcare costs, with additional costs to society for lost productivity as high as $35 billion a year

ANTIBIOTIKA (ΙV) Each year, 25 000 patients die from an infection caused by MDR bacteria Of those deaths, two-thirds are due to Gram-negative bacteria Infections due MDR bacteria resulted in approximately 2.5 million extra hospital days

Ποσοστό Νοσηλευομένων που Λαμβάνουν Αντιβιοτικά Ευρωπαϊκή Ενωση 35% Ελλάδα 54.7% >1 είδος αντιβιοτικού/ασθενή www.ecdc.europa.eu

80%

Τι μπορεί να γίνει; Προτάσεις προς συζήτηση (I) Εκπαίδευση vs Αστυνόμευση

Τι μπορεί να γίνει; Προτάσεις προς συζήτηση (II)

Τι μπορεί να γίνει; Προτάσεις προς συζήτηση (III) Undergraduate/Internship education ΚΕΣΥ: οι Ιατρικές Σχολές είναι πρακτικά αποκλεισμένες (και δεν αναφέρομαι στις προσωποπαγείς θέσεις διαφόρων Καθηγητών, εννοώ θεσμικά...) π.χ. Καθηγητής Παθολογίας ΔΕΝ υπή(ά)ρχε(ι) για την ειδικότητα Παθολογίας (συζήτηση αναμόρφωσης) Ποιες κλινικές μπορούν να δίνουν «αξιοπρεπή» ειδικότητα (...ίσως > 70% ΑΝΕΠΑΡΚΟΥΝ στοιχειωδώς)* - Εκπαιδευτικό πρόγραμμα κλινικών (????) - Εκπαιδευτικό πρόγραμμα ειδικευομένων (???) - Επάρκεια εκπαιδευτών (????) - Κριτήριο ο αριθμός κλινών (4/ειδικευόμενο!!!!) * Δεν σχετίζεται με την περίοδο της κρίσης

Τι μπορεί να γίνει; Προτάσεις προς συζήτηση (IV) Postgraduate education ΚΕΣΥ: χάραξη στρατηγικής για τις επόμενες γενιές (?) Διακριτοί ρόλοι των Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων της χώρας (?) Αξιολόγηση ΟΛΩΝ των κλινικών που δίδουν ειδικότητα ανεξαρτήτως χρόνου ειδίκευσης Κοινό σύγχρονο πρόγραμμα εκπαίδευσης για ειδικότητα σε όλα τα Νοσοκομεία της χώρας Θεσμοθέτηση αδιάβλητων εξετάσεων (πανεθνικό επίπεδο) αντί της αναχρονιστικής λίστας αναμονής για την έναρξη της ειδικότητας Θεσμοθέτηση εξετάσεων στη διάρκεια του χρόνου ειδίκευσης ΚΑΙ ΟΧΙ ΜΟΝΟ ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ...

Τι μπορεί να γίνει; Προτάσεις προς συζήτηση (V) Postgraduate education

Παθολόγος στην Ελλάδα αλλά με τι εκπαίδευση; H Εσωτερική Παθολογία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο των «υγιών» συστημάτων υγείας Πρόκειται για τον κλάδο της Ιατρικής, που από το σύμπτωμα του ασθενούς, την ενδελεχή κλινική εξέταση και την επικουρική συμβολή των εργαστηριακών εξετάσεων, με τη βοήθεια της ορθολογικής σκέψης και τη χρήση κατάλληλων διαγνωστικών και θεραπευτικών αλγορίθμων, παραπέμπει στη σωστή διάγνωση και κατ' επέκταση στη σωστή θεραπεία του πάσχοντα Σκοπός των ειδικοτήτων είναι η εξειδικευμένη αντιμετώπιση των νοσημάτων, που προσβάλλουν διάφορα συστήματα του οργανισμού. Καμία όμως ειδικότητα δεν είναι δυνατό να επιτύχει σωστά τους στόχους της, αν δεν βασίζεται σε εν τω βάθει γνώση της Εσωτερικής Παθολογίας, μια και ο ανθρώπινος οργανισμός είναι αδιαίρετος. Το ΒΗΜΑ, 11/04/2004, Σελ.: B34 Καθηγητής Χ.Μ. Μουτσόπουλος

Τι μπορεί να γίνει; Προτάσεις προς συζήτηση (VI) Το σύστημα... Στοχεύει στο «άμεσο» κόστος - «πλαφόν» (!) συνταγογράφησης - διορίζει «επικουρικούς» ιατρούς - «πλαφόν» αποζημίωσης εφημεριών, ιδιωτών, κλινικών, κλπ - ορίζει διάφορες επιτροπές για «ακριβά» φάρμακα, off-label, κατά τεκμήριο βάση ειδικότητας και όχι την πραγματική επιστημονική ενασχόληση (!!) - βάζει φραγμούς στη μετεκπαίδευση των ιατρών σε συνέδρια λόγω αδυναμίας ελέγχου των «πραγματικών» εκπαιδευτικών δράσεων από τις «περίεργες»... Αστυνόμευση

Προσπάθεια λογικής εξήγησης εμφάνισης νόσου «Η εμφάνιση ενός νοσήματος δεν οφείλεται σε θεϊκή παρέμβαση αλλά ίσως σε περιβαντολλογικούς παράγοντες και σε συμπεριφορές που πιθανόν να επιδρούν στην εμφάνιση νόσου»

Παθολόγος στην Ελλάδα αλλά με τι εκπαίδευση; Επώνυμο γράμμα ειδικευομένου (Ι) Έχω μόλις ολοκληρώσει (στις 15-5-2010) την ειδίκευσή μου στην Παθολογία (Α ΠΑΘ ΓΝ Παπαγεωργίου). Το πρώτο τμήμα της ειδίκευσής μου (2 χρόνια και 9 μήνες) πραγματοποίησα στο ΓΝ Νάουσας και τον υπόλοιπο 1 χρόνο και 9 μήνες στο Παπαγεωργίου. Πρακτικά δεν υπάρχει καμία εκπαίδευση, ούτε θεωρητική ούτε πρακτική. Στα 4,5 αυτά χρόνια έγιναν 2 θεωρητικά μαθήματα στη Νάουσα και 4-5 παρουσιάσεις φαρμάκων από φαρμακευτικούς αντιπροσώπους στο Παπαγεωργίου. Στα ΤΕΠ του νοσοκομείου Νάουσας, ήδη από το πρώτο 15μερο της παρουσίας μου έβλεπα μόνος μου, χωρίς την παρουσία ειδικού, περιστατικά. Όσες φορές καλούσα κάποιον ειδικό, αποφάσιζε απλώς την εισαγωγή του ασθενούς ή όχι, χωρίς να γίνεται κάποια εκπαίδευση. ΑΧΕΠΑ, 29/5/2010 Συνάντηση Ομάδας Εργασίας ΕΠΒΕ για την ειδικότητα

Παθολόγος στην Ελλάδα αλλά με τι εκπαίδευση; Επώνυμο γράμμα ειδικευομένου(ιι) ΑΧΕΠΑ, 29/5/2010 Συνάντηση Ομάδας Εργασίας ΕΠΒΕ για την ειδικότητα Ποτέ δεν έγινε προσπάθεια για αλγοριθμική και ορθολογική αντιμετώπιση των περιστατικών. Η εκπαίδευση ήταν πρακτικά αυτοεκπαίδευση. Πρακτικές δεξιότητες: ουδέποτε έκανα παρακέντηση πλευριτικής συλλογής ή οσφυονωτιαία παρακέντηση, ενώ μόνο 2 φορές τοποθέτησα κεντρικό φλεβικό καθετήρα (η μια φορά σε νεκρό). Άποψη των επιμελητών ήταν: άφησε τους ειδικούς (!!!) (αναισθησιολόγους και πνευμονολόγους αντίστοιχα) να το κάνουν. Καμία ερευνητική δραστηριότητα: Στο ΓΝ Νάουσας συμμετείχα σε 2 εργασίες (τις αποφασίσαμε μόνοι μας κάποιοι ειδικευόμενοι), ενώ στο Παπαγεωργίου σε καμία. Η ποιότητα και όχι η ποσότητα της εκπαίδευσης πρέπει να αλλάξει. Έτσι όπως λειτουργεί η «εκπαίδευση» μας 6 μήνες παραπάνω ειδικότητας θα σήμαιναν απλώς 50 επιπλέον ασθενείς με ΑΕΕ και 50 με γαστρορραγίες.

Παθολόγος στην Ελλάδα αλλά με τι εκπαίδευση; Επώνυμο γράμμα ειδικευομένου (ΙΙΙ) Είμαι αναφανδόν υπέρ των εξετάσεων Στο Rotation περιλαμβάνεται η τρίμηνη άσκηση στην καρδιολογία, στη ΜΕΘ και ένα τρίμηνο επιλογής. Το πρόβλημα είναι ότι στην καρδιολογία με χρησιμοποιούσαν για παθολογική εκτίμηση και αντιμετώπιση αρρύθμιστων σακχάρων, διερεύνηση διαρροιών κλπ Το τρίμηνο της ΜΕΘ προσωπικά θεωρώ ότι δεν μου προσέφερε τίποτα και ότι θα έπρεπε να μην υπάρχει στην εκπαίδευσή μας. Το τελευταίο τρίμηνο ήταν στα ΕΙ και σαφώς ήταν το περισσότερο χρήσιμο, αφού όσοι από εμάς προορίζονται για ιδιωτικό ιατρείο θα παρακολουθούν τέτοιου είδους ασθενείς. Χρήσιμο θα ήταν και ένα σύντομο rotation από όλα τα τακτικά εξωτερικά ιατρεία για να έχει ο παθολόγος πιο ολοκληρωμένη ιατρική άποψη και να γνωρίζει τον ιδιαίτερο χειρισμό πολύ συχνών καταστάσεων (πχ ιατρείο μαστού, περιπτώσεις φλεβικής ανεπάρκειας, διαχείρηση οστεοπωρωτικών ασθενών κλπ). ΑΧΕΠΑ, 29/5/2010 Συνάντηση Ομάδας Εργασίας ΕΠΒΕ για την ειδικότητα

«Περί του χρόνου ειδίκευσης ιατρών για απόκτηση ειδικότητας» Προεδρικό διάταγμα υπ αριθμ. 415, ΦΕΚ 236, 29/12/1994 Απαιτείται άσκηση 4 ετών ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ 6 μήνες Παθολογία & 3 μήνες Καρδιολογία 2 μήνες Δερματολογία & 4 μήνες Παιδιατρική 4 μήνες Χειρουργική & 3 μήνες Ορθοπαιδική-Τραυματιολογία 3 μήνες Μαιευτική- Γυναικολογία 2 μήνες Οφθαλμολογία & 2 μήνες Ωτορινολαρυγγολογία 3 μήνες Κοινωνική Κλινική Ψυχιατρική 2 μήνες Μικροβιολογία & 1 μήνας Ακτινολογία 2 μήνες Μονάδα Εντατικής Θεραπείας 1 μήνας Σεμινάριο Επιδημιολογίας, Στατιστικής & Μεθοδολογίας της Έρευνας 10 μήνες Κέντρο Υγείας (στο τέλος της εκπαίδευσης)

«Περί του χρόνου ειδίκευσης ιατρών για απόκτηση ειδικότητας» Νόμος 2071/1992, άρθρο 21 (ΦΕΚ 123, 15/06/1992) «Εκσυγχρονισμός και Οργάνωση Συστήματος Υγείας» Ιατροί Γενικής Ιατρικής Θέσεις ιατρών των Κέντρων Υγείας πληρούνται στο εξής από ιατρούς, που κατέχουν την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής Εφόσον δεν υπάρχουν υποψήφιοι ιατροί με ειδικότητα Γενικής Ιατρικής, οι θέσεις αυτές μπορεί να πληρούνται από ιατρούς άλλων συγγενών ειδικοτήτων (??), που θα ορίζονται στην απόφαση προκήρυξης των θέσεων αυτών Ιατροί που έχουν συμπληρώσει συνεχή υπηρεσία 5 ετών σε έμμισθη θέση ως αγροτικοί ιατροί, δύνανται να λάβουν την ειδικότητα της γενικής ιατρικής μετά 12 μηνών εκπαίδευση. Ο συνολικός χρόνος μετεκπαίδευσης καθορίζεται ως ακολούθως: 4 μήνες στην παθολογία, 2 μήνες στην καρδιολογία, 2 μήνες στη γενική χειρουργική, 2 μήνες στη μαιευτική-γυναικολογία και 2 μήνες στην παιδιατρική