ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Σωτήρης Αθ. Μητσιάδης Ειδικευόμενος Καρδιολογίας Καρδιολογική Κλινική Κέντρο Εκπαίδευσης Ηχωκαρδιολογίας ΓΝΠ Τζάνειο Ιωάννινα, Σεπτέμβριος 2018
Γυναίκα ασθενής 73 ετών Ατομικό αναμνηστικό Χειρουργηθέν αδένωμα υπόφυσης (προ 10ετίας) Αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία Κάταγμα κεφαλής μηριαίου οστού (ΑΡ) προ 3ημέρου χ/θέν Προεγχειρητικός έλεγχος: S1, S2 ήπιο συστολικό φύσημα SR Echο: LV με ικανοποιητική συσπαστικότητα, RV χωρίς διάταση, MR++,Ανεύρυσμα ανιούσης αορτής (47mm) Ζητήθηκε CTA σε τακτική βάση
CT Aγγειογραφία Αορτής RV LV
2 η μετεγχειρητική ημέρα Δύσπνοια, ταχύπνοια, συγχυτική κατάσταση Aνουρία ΑΠ 80/40 mmhg (HR 125 σφ/λ) Πετεχειώδες εξάνθημα Απύρετη Εργαστηριακά ευρήματα Λευκοκυττάρωση Ήπια κίνηση τροπονίνης Cr 1.2 2 2.6 mg/dl
ΗΚΓ
Α/Α θώρακος
Αδρή ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση
TR Vmax 2.8 m/sec RVSP=45-50mmHg
Επιπρόσθετα δεδομένα PV AccT = 55 msec STDI RV = 5 cm/sec ΤΑPSE = 0.7 cm E<A
Η πιθανότερη διάγνωση είναι: 1. Έμφραγμα δεξιάς κοιλίας 2. Πνευμονική εμβολή 3. Οξύ αορτικό σύνδρομο 4. Άλλη διάγνωση;
Επόμενο βήμα; 1. Διενέργεια Αξονικής τομογραφίας με πρωτόκολλο πνευμονικής εμβολής για επιβεβαίωση της διάγνωσης 2. Άμεσα Θρομβόλυση 3. Εκλεκτική θρομβόλυση μέσω καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας 4. Άμεσα στεφανιογραφικός έλεγχος
Επόμενο βήμα; 1. Διενέργεια Αξονικής τομογραφίας με πρωτόκολλο πνευμονικής εμβολής για επιβεβαίωση της διάγνωσης 2. Άμεσα Θρομβόλυση 3. Εκλεκτική θρομβόλυση μέσω καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας 4. Άμεσα στεφανιογραφικός έλεγχος
Αιμοδυναμική υποστήριξη Νοραδρεναλίνη Δοβουταμίνη Ηπαρίνη Aύξηση δόσης κορτιζόνης ΑΠ 80/50 mmhg Aνουρική, συγχυτική, GCS 9/15 PH 7.2, Lac 6.4 mmol/l
Επόμενο βήμα; 1. Διενέργεια Αξονικής τομογραφίας με πρωτόκολλο πνευμονικής εμβολής για επιβεβαίωση της διάγνωσης 2. Άμεσα Θρομβόλυση
Επόμενο βήμα; 1. Διενέργεια Αξονικής τομογραφίας με πρωτόκολλο πνευμονικής εμβολής για επιβεβαίωση της διάγνωσης 2. Άμεσα Θρομβόλυση
Αξονική με Πρωτόκολλο Π.Ε. ΡRV LV ΡRA RV LV
CTPA (-)
CT εγκεφάλου χωρίς ευρήματα
Ανακεφαλαίωση Γυναίκα 73 ετών Κάταγμα κεφαλής μηριαίου οστού (ΑΡ) προ 3ημέρου Καταπληξία Οξεία δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια με στοιχεία πνευμονικής υπέρτασης CTPA (-)
Η πιθανότερη διάγνωση Πνευμονική εμβολή 1. Κατώτερο έμφραγμα με συμμετοχή δεξιάς κοιλίας 2. Μεμονωμένο έμφραγμα δεξιάς κοιλίας 3. Μεμονωμένη Μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo δεξιάς κοιλίας 4. Σύνδρομο λιπώδους εμβολής
Η πιθανότερη διάγνωση Πνευμονική εμβολή 1. Κατώτερο έμφραγμα με συμμετοχή δεξιάς κοιλίας 2. Μεμονωμένο έμφραγμα δεξιάς κοιλίας 3. Μεμονωμένη Μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo δεξιάς κοιλίας 4. Σύνδρομο λιπώδους εμβολής
Μεμονωμένο έμφραγμα δεξιάς κοιλίας Ακινησία τοιχωμάτων RV Οξεία διάταση και δυσλειτουργία RV HKΓ πρότυπο Πρότυπο τροπονίνης Πνευμονική υπέρταση;
Μεμονωμένη Μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo δεξιάς κοιλίας Οξεία διάταση RV Ακινησία ελευθέρου τοιχώματος Πνευμονική υπέρταση; Sumida et al, InternMed, 2017 Kagiyama, Eur Heart J, 2015
Λιπώδης εμβολή + Σύνδρομο Λιπώδους εμβολής Λιπώδης εμβολή = Η παρουσία λιποκυττάρων εντός της κυκλοφορίας (Απόφραξη των αγγείων από λιποσφαίρια διαμέτρου 10-40μm) Σύνδρομο λιπώδους εμβολής = Η κλινική εκδήλωση της λιπώδους εμβολής Υποκλινικό / Υποξύ (καλή πρόγνωση) Κεραυνοβόλο (συνήθως θανατηφόρο)
Σύνδρομο Λιπώδους εμβολής Πολλά διαγνωστικά κριτήρια Δύσπνοια (Gurd s, Schonfeld's, and Lindeque) Υποξαιμία ARDS Πετεχειώδες εξάνθημα Η κλασική κλινική τριάδα Σύγχυση Kosova et al, Circulation, 2015 George J et al, Lung India. 2013
Διάγνωση: Εξ αποκλεισμού Διαγνωστικά προβλήματα Μη ειδικά σημεία συμπτώματα (Τριάδα, Πυρετός, Αμφιβλητροειδοπάθεια Purtscher s, Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας, Κυκλοφορική καταπληξία) Απεικονιστικά και εργαστηριακά μη παθογνωμονικά (CT Θώρακος Εικόνα δίκης θολής υάλου, ARDS / CT/ MRI εγκεφάλου) Διάγνωση μέσω βιοψίας ανίχνευσης λιποκυττάρων περιφερικά μπορεί να μην συσχετίζεται με την κλινική κατάσταση. Kosova et al, Circulation, 2015 Nissar et al, J. Emerg Trauma Shock, 2008 George J et al, Lung India. 2013
Αντιμετώπιση Υποστηρικτική αγωγή (υγρά, οξυγόνο, υποβοηθούμενος αερισμός, συσκευές υποβοήθησης κυκλοφορίας) μέχρι να ολοκληρωθεί ο «κύκλος» του συνδρόμου ή να επέλθει ο θάνατος. Τα κορτικοστεροειδή μπορεί να βοηθήσουν σε σοβαρές καταστάσεις. Kosova et al, Circulation, 2015
Πιθανότερη Διάγνωση- Κεραυνοβόλο Σ.Λιπώδους εμβολής Ιστορικό κατάγματος Κλασική κλινική τριάδα Υποξυγοναιμία - Σύγχυση- Πετεχειώδες εξάνθημα Οξεία δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια με πνευμονική υπέρταση (Υπερφόρτιση πίεσης RV) CTPA (-) Λοιπές διαγνώσεις λιγότερο πιθανές
Εξέλιξη του περιστατικού Μηχανικός αερισμός Αγγειοσυσπαστικά / ινότροπα φάρμακα Τεχνητός νεφρός Στεφανιογραφικός έλεγχος χωρίς σημαντικές στενώσεις
Σας ευχαριστώ πολύ!