Διατροφική υποστήριξη παιδιατρικών ασθενών: Υπερθερμιδικά συμπληρώματα

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 75 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΑΡΘΡΟ Διατροφική υποστήριξη παιδιατρικών ασθενών: Υπερθερμιδικά συμπληρώματα Θ. Καραγκιόζογλου-Λαμπούδη, Ε. Δασκάλου Εργαστήριο Κλινικής Διατροφής, Τμήμα Διατροφής/Διαιτολογίας, Σχολή Τεχνολογίας Τροφίμων και Διατροφής. ΑΤΕΙΘ Nutrition support in pediatric patients: Hypercaloric nutrition supplements Karagiozoglou-Lampoudi Th, Daskalou E Clinical Nutrition Lab, Nutrition / Dietetics Dept, Alexandrion Technological Institute, Thessaloniki, Greece. Περίληψη: Η κάλυψη των θερμιδικών αναγκών είναι απαραίτητη για την φυσιολογική ανάπτυξη και αύξηση των παιδιών. Η διατροφική παρέμβαση μέσω της χρήσης των υπερθερμιδικών διαλυμάτων ενδείκνυται σε περιπτώσεις παιδιατρικών ασθενών που αδυνατούν να καλύψουν τις ανάγκες τους λόγω ειδικών προβλημάτων που υπαγορεύει η νόσος. Στην παρούσα ανασκόπηση συνοψίζεται η σκοπιμότητα, οι ενδείξεις και οι εφαρμογές των υπερθερμιδικών διαλυμάτων στους παιδιατρικούς ασθενείς. Abstract: Meeting energy requirements of children is essential for normal growth and development. The use of hypercaloric feeds is indicated for the nutritional management of pediatric patients unable to meet their needs due to disease status. The present review summarizes the rationale, the indications and applications of high energy supplements in pediatric patients. Λέξεις-Κλειδιά: Υποθρεψία, θρεπτική υποστήριξη, υπερθερμιδικά διαλύματα, παιδιατρικοί ασθενείς, ενεργειακές απαιτήσεις Key-words: Malnutrition, nutrition support, oral nutritional supplements, pediatric patients, energy requirements Εισαγωγή Η κακή θρέψη είναι συχνή στους παιδιατρικούς ασθενείς και προκύπτει ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς διαθεσιμότητας ή πρόσβασης στην τροφή, από ανορεξία, και από παθολογικούς (καταβολισμό, δυσαπορρόφηση, απώλειες) ή ακόμα και ιατρογενείς παράγοντες (φάρμακα, ειδικές δίαιτες). Η υποθρεψία έχει σοβαρές και μακροχρόνιες επιπτώσεις στην διατροφική, κλινική και γενικότερη κατάσταση υγείας του παιδιού 1. Επιπλέον συνεπιφέρει σημαντικό κόστος στο σύστημα υγείας 2. Η διαπίστωση αυτή κάνει επιτακτική την ανάγκη εφαρμογής πρακτικών για αποτελεσματική και βασισμένη σε στοιχεία αντιμετώπιση και θεραπεία. Η διατροφική υποστήριξη στους παιδιατρικούς ασθενείς έχει ως στόχο την παροχή ενέργειας και θρεπτικών συστατικών για τη διατήρηση της ανάπτυξης και της υγείας στις περιπτώσεις εκείνες όπου είναι αδύνατη η κάλυψη των αναγκών μέσω της τροφής λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης, πέψης, απορρόφησης ή μεταβολισμού 3. Η τεχνητή διατροφή αποτελεί βασικό εργαλείο της διατροφικής υποστήριξης και περιλαμβάνει τη προσαρμογή της υφής ή και τον εμπλουτισμό των παρεχόμενων γευμάτων, την λήψη συμπληρωμάτων από το στόμα, την εντερική και την παρεντερική διατροφή ενώ η εφαρμογή της εξαρτάται από το βαθμό της λειτουργικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα 4. Τα τελευταία 30 χρόνια ο αριθμός και η ποικιλία των διαθέσιμων συμπληρωμάτων διατροφής έχει αυξηθεί εντυπωσιακά 5. Η πλειοψηφία αυτών απευθύνονται σε ενήλικες. Από πρόσφατη ανα-

76 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 σκόπηση προκύπτει ότι η συνταγογράφηση των συμπληρωμάτων από του στόματος στην Αγγλία αφορά στο 1% της συνολικής συνταγογράφησης. Στην διαδικασία χορήγησης εκεί εμπλέκονται κατά κύριο λόγο ο θεράποντας ιατρός και ο διαιτολόγος (registered dietician) 2. Κατά την τελευταία 20ετία έχει σχεδιαστεί και είναι διαθέσιμη και στη χώρα μας μια ποικιλία προϊόντων για παιδιά. 1. Διατροφικές ανάγκες παιδιατρικών ασθενών Οι παιδιατρικοί ασθενείς είναι ένας πληθυσμός με ειδικές διατροφικές ανάγκες, και θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στη βέλτιστη διατροφική αντιμετώπισή τους 6. Η εκτίμηση των ενεργειακών και γενικότερα των διατροφικών αναγκών και ο εντοπισμός των ιδιαιτεροτήτων ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα, την κλινική και την διατροφική κατάσταση είναι υψίστης σημασίας πρακτική για τη διασφάλιση της επαρκούς ανάπτυξης και της ομαλής αποθεραπείας 7. Το κάθε συμπλήρωμα που χορηγείται θα πρέπει να καλύπτει εξατομικευμένα τις ανάγκες του κάθε ασθενή 8. Ενεργειακές και πρωτεϊνικές απαιτήσεις Η ενέργεια η απαραίτητη για την επαρκή ανάπτυξη και τη διατήρηση των μεταβολικών διεργασιών του οργανισμού, μπορεί να υπολογιστεί με χρήση έμμεσης θερμιδομετρίας ή και εμπειρικά μέσω εξισώσεων, με προσαύξηση ανάλογα με την φυσική δραστηριότητα και την μεταβολική κατάσταση. Οι πρωτεϊνική πρόσληψη είναι θέμα μείζονος σημασίας για τον παιδιατρικό ασθενή, καθώς εκτός από την συνεισφορά της στην αποκατάσταση κατεστραμμένων ιστών και τη διατήρηση της μυϊκής μάζας είναι απαραίτητη για την υποστήριξη της ανάπτυξης. Οι ενεργειακές και πρωτεϊνικές ανάγκες υπολογίζονται με βάση το φύλο και την ηλικία και διαφοροποιούνται ανάλογα, με την κλινική ή διατροφική κατάσταση ( Πίνακες 1,2,3). Το συμπλήρωμα δεν θα αποτελέσει την βασική πηγή ενέργειας εις βάρος της πρόσληψης τροφής αλλά θα συνεισφέρει στην ενεργειακή πρόσληψη. Υπολογίζεται μια τέτοια ενεργειακή κατανομή ώστε τα διαλύματα αυτά να καλύπτουν 25-30% των συνολικών ενεργειακών αναγκών και με τον τρόπο αυτό να καλύπτεται το θερμιδικό έλλειμμα (Πίνακας. 4) 1.1 Αποκατάσταση στασιμότητας ανάπτυξης Η πρακτική εφαρμογή των υπερθερμιδικών διαλυμάτων σε περιπτώσεις παιδιών με ανεπαρκή ανάπτυξη προϋποθέτει ακριβή υπολογισμό των θερμιδικών αναγκών και των ελλείψεων. Για τον υπολογισμό των ενεργειακών και πρωτεϊνικών αναγκών σε παιδιατρικούς ασθενείς με στασιμότητα βάρους οι Corrales & Utter προτείνουν τις παρακάτω εξισώσεις 13 : Θερμίδες = Συνιστώμενη ημερήσια θερμιδική πρόσληψη ανάλογα με την ηλικία και το φύλο / χιλιόγραμμο σωματικού βάρους (βλ. Πίνακα 1) x Βάρος που αντιστοιχεί στην 50 η εκατοστιαία θέση ανάλογα με το φύλο και την ηλικία. Γραμμάρια πρωτεΐνης ανά κιλό σωματικού βάρους ανά ημέρα= Συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης (γρ) ανάλογα με την ηλικία και το φύλο (βλ. Πίνακα 2) x Βάρος που αντιστοιχεί στην 50 η εκατοστιαία θέση ανάλογα με το φύλο και την ηλικία. Για την τελική απόφαση σχετικά με την χο- Πίνακας 1. Ενεργειακές ανάγκες παιδιών ανάλογα με την ηλικία 9 Ηλικία (έτη) Αγόρια Κορίτσια (kcal) (Kcal/kg/d) (kcal) (Kcal/kg/d) 1-2 948 82,4 865 80,1 2-3 1129 83,6 1047 80,6 3-4 1252 79,7 1156 76,5 4-5 1360 76,7 1241 73,9 5-6 1467 74,5 1330 71,5 6-7 1573 72,5 1428 69,3 7-8 1692 70,5 1554 66,7 8-9 1830 68,5 1698 63,8 9-10 1978 66,6 1854 60,8 10-11 2150 64,6 2006 57,8 11-12 2341 62,4 2149 54,8 12-13 2548 60,2 2276 52 13-14 2770 57,9 2379 49,3 14-15 2990 55,6 2449 47 15-16 3178 53,4 2491 45,3 16-17 3322 51,6 2503 44,4 17-18 3410 50,3 2503 44,1

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 77 Πίνακας 2. Επίπεδα ασφαλούς πρόσληψης πρωτεΐνης για βρέφη και παιδιά 10 Αγόρια Κορίτσια Ηλικία (έτη) Μέσο βάρος (kg) Ασφαλής πρόσληψη πρωτεΐνης (g/kg/day) Ασφαλής πρόσληψη πρωτεΐνης (g/day) Μέσο βάρος (kg) Ασφαλής πρόσληψη πρωτεΐνης (g/kg/day) Ασφαλής πρόσληψη πρωτεΐνης (g/day) 0,5 7,8 1,31 10,2 7,2 1,31 9,4 1 10,2 1,14 11,6 9,5 1,14 10,8 1,5 11,5 1,03 11,8 10,8 1,03 11,1 2 12,3 0,97 11,9 11,8 0,97 11,4 3 14,6 0,9 13,1 14,1 0,90 12,7 4-6 19,7 0,87 17,1 18,6 0,87 16,2 7-10 28,1 0,92 25,9 28,5 0,92 26,2 11-14 45 0,90 40,5 46,1 0,89 41 15-18 66,5 0,87 57,9 56,4 0,94 47,4 Πίνακας 3. Διαφοροποίηση ενεργειακών και πρωτεϊνικών απαιτήσεων σε παιδιατρικούς ασθενείς σε σχέση με τα υγιή παιδιά 11 Κατάσταση Κλινική διάγνωση Ενέργεια % PRO * % Υγιές παιδί Φυσιολογικός πληθυσμός 100 100 Ήπιο στρες Αναιμία, πυρετός, λοίμωξη, μικρή χειρουργική επέμβαση 100-120 150-180 Μέτριο στρες Σκελετικό νόσημα, χρόνια νόσος 120-140 200-250 Σοβαρό στρες Σηψαιμία, σοβαρό μυοσκελετικό τραύμα, μείζον χειρουργείο 140-170 250-300 Κρίσιμη κατάσταση Σοβαρό έγκαυμα ή τραύμα, γρήγορη αποκατάσταση μετά από υποθρεψία 170-200 300-400 *PRO: πρωτεϊνικές απαιτήσεις Πίνακας 4. Συνιστώμενες δοσολογίες συμπληρωμάτων θερμιδικής ενίσχυσης σε παιδιατρικούς ασθενείς 12 Ηλικιακή ομάδα Θερμίδες ανά ημέρα 1-2 ετών 200 3-5 ετών 400 6-11 ετών 600 >12 ετών 800 ρηγούμενη πρωτεΐνη συνυπολογίζεται η νεφρική λειτουργία του ασθενούς αλλά και τα ασφαλή επίπεδα πρωτεϊνικής πρόσληψης ανάλογα με την ηλικία 14. 2. Τα συμπληρώματα θερμιδικής ενίσχυσης στην κλινική πράξη Ως συμπληρώματα θρεπτικής και θερμιδικής ενίσχυσης θεωρούνται εκείνα τα τρόφιμα τα οποία συμπληρώνουν την κανονική δίαιτα μέσω συμπυκνωμένων πηγών θρεπτικών συστατικών και παρέχονται με μορφή σκόνης ή διαλύματος. Μπορεί επίσης να ανήκουν στην κατηγορία των σκευασμάτων για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς. Τα υπερθερμιδικά συμπληρώματα διέπονται από τις οδηγίες 1999/21 και 2002/46 της Ευρωπαϊκής Ένωσης 15,16. Παρέχονται από του στόματος ή μέσω άλλων οδών διατροφικής υποστήριξης (καθετήρες, στομίες) και όχι μόνο εξασφαλίζουν τα απαραίτητα συστατικά για την κάλυψη των θρεπτικών αναγκών στα παιδιά, αλλά επιπλέον είναι δυνατόν να επιδρούν ευνοϊκά στη διατροφική και μεταβολική τους κατάσταση προλαμβάνοντας ή βελτιώνοντας την υποθρεψία 17,18. Το κόστος της διατροφικής παρέμβασης μέσω συμπληρωμάτων είναι σαφώς μεγαλύτερο σε σχέση με τις διαιτητικές στρατηγικές που στηρίζονται μόνο στην χορήγηση κατάλληλων τροφίμων ή την θερμιδική ενίσχυση της τροφής. Επιπλέον η περιορισμένη μελέτη των ανεπιθύμητων ενεργειών των συμπληρωμάτων κάνουν την λήψη κανονικής τροφής ακόμα πιο σίγουρη πρακτι-

78 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 κή. Συνεπώς είναι σκόπιμο να μελετώνται προσεκτικά οι εναλλακτικές επιλογές και η πρόσληψη τροφής να αποτελεί παρέμβαση πρώτης γραμμής. Τα συμπληρώματα πρέπει να συστήνονται μετά από διεξοδική αξιολόγηση και παρακολούθηση του ασθενούς και μόνο εάν κρίνεται απαραίτητο. Με αυτό τον τρόπο η εφαρμογή τους συντελεί στην εξοικονόμηση πόρων από το εθνικό σύστημα υγείας 19. Για να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης κακής θρέψης, ή είναι ήδη υποθρεπτικοί αντιμετωπίζονται σωστά, πρέπει να υιοθετηθούν εμπεριστατωμένες κλινικές πρακτικές (Πίνακες 5, 6). Υπό αυτές τις συνθήκες θα μειωθεί και η οικονομική επιβάρυνση του εθνικού συστήματος υγείας 2. Παρόλο που αναγνωρίζεται ότι είναι σημαντικό η χορήγηση των υπερθερμιδικών συμπληρωμάτων να έπεται της διατροφικής αξιολόγησης και του ακριβούς υπολογισμού των θρεπτικών αναγκών, από μελέτη στην Μ. Βρεττανία σχετικά με την χρήση των συμπληρωμάτων από του στόματος σε νοσηλευόμενους ασθενείς προέκυψε ότι σε ποσοστό 35% δεν υπήρχε καταγεγραμμένη η αιτία χορήγησης. Επιπλέον στο 70% αυτών δεν πραγματοποιούνταν ζύγιση κατά την εισαγωγή ή και προσδιορισμός των ενεργειακών αναγκών. Συνολικά θερμιδική ενίσχυση λάμβανε το 14% των ασθενών 20. Τα υπερθερμιδικά συμπληρώματα δεν μειώνουν την όρεξη και την εκούσια πρόσληψη τροφής αλλά αντίθετα σε πολλές περιπτώσεις την αυξάνουν και συντελούν σε υψηλότερη ενεργειακή πρόσληψη σε σχέση με την συνήθη λήψη τροφής του ασθενούς υπό την προϋπόθεση ότι είναι αποδεκτά από τον ασθενή και ακολουθείται το δοσολογικό σχήμα 21. Η διακοπή της χρήσης τους πραγματοποιείται μετά από συστηματικό έλεγχο και από την διαπίστωση της επίδρασης ή όχι στους ανθρωπομετρικούς και λειτουργικούς κυρίως δείκτες 22. Φαίνεται ότι μετά την διακοπή τους η ενεργειακή πρόσληψη επιστρέφει στα προηγούμενα επίπεδα, και το σωματικό βάρος διατηρείται είτε μειώνεται. Τα λειτουργικά οφέλη όμως που έχουν προκύψει ως αποτέλεσμα της θερμιδικής ενίσχυσης, διατηρούνται 21. Είναι σημαντικό κατά την χορήγησή τους να μην ελαττώνεται η λήψη τροφής γιατί θα είναι δύσκολη η κάλυψη των αναγκών μετά την διακοπή τους μόνο μέσω της κατανάλωσης τροφίμων. 3. Τύποι και χαρακτηριστικά υπερθερμιδικών συμπληρωμάτων Τα υπερθερμιδικά σκευάσματα μπορούν να είναι πολυμερή, στοιχειακά, ημιστοιχειακά ή και ρυθμιστικάmodules, ενώ όσον αφορά στη μορφή τους παρέχονται σε μορφή διαλύματος ή σκόνης 23. Η επιλογή του κατάλληλου διαλύματος εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού, τις ιδιαίτερες διατροφικές απαιτήσεις του παιδιού, ανάλογα με την κατάσταση της υγείας του, την οδό χορήγησης, και τη σχέση κόστουςαποτελέσματος. Ενεργειακή πυκνότητα Η διαφορετική σύσταση στην ενεργειακή και θρεπτική πυκνότητα των συμπληρωμάτων επιτρέπει την εξατομίκευση της θερμιδικής πρόσληψης στον επιθυμητό όγκο. Στην πλειοψηφία των παιδιατρικών ασθενών χορηγούνται συμπληρώματα που συνδυάζουν ένα μίγμα υδατανθράκων, λιπών και πρωτεϊνών και βασίζονται στις πρωτεΐνες του αγελαδινού γάλακτος. Η θερμιδική πυκνότητα ποικίλλει από 1,2-2 kcal/ml, και ως εκ τούτου αποτελούν κατάλληλη λύση για ασθενείς που χρειάζονται θερμιδική ενίσχυση σε μικρό όγκο υγρών (Πίνακες 7, 8). Μακροθρεπτικά και μικροθρεπτικά συστατικά Οι πρωτεΐνες καλύπτουν το 5-20% των ενεργειακών αναγκών και παρέχονται σε ακέραιη μορφή, σαν ολιγοπεπτίδια, πεπτίδια ή κρυσταλλικά αμινοξέα. Οι υδατάνθρακες καλύπτουν το 35-90% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης με τη μορφή απλών σακχάρων, μονο-, δικαι πολυσαχαριτών. Η συνεισφορά των λιπών ποικίλλει από 2-60% και αποδίδουν πολυακόρεστα, μέσης και μακράς αλύσου και ω3 λιπαρά οξέα. Φυτικές ίνες Τα υπερθερμιδικά διαλύματα παρέχουν 5-8 γρ φυτικών ινών ανά λίτρο και εμπεριέχουν φρουτοολιγοσακχαρίτες 24. Οι φυτικές ίνες είναι ευεργετικές σε ασθενείς με διάρροια ή δυσκοιλιότητα αλλά θα πρέπει να αποφεύγονται σε οξείες εντερικές παθήσεις και σε επεμβάσεις του γαστρεντερικού συστήματος 23. Επιπλέον από μελέτη σε παιδιά με χρόνια νοσήματα έχει βρεθεί ότι τα συμπληρώματα που εμπεριέχουν φυτικές ίνες είναι ιδιαίτερα ωφέλιμα για ασθενείς με φυσιολογική εντερική λειτουργία, αφού επιτρέπουν την κάλυψη έως και του 50% των καθημερινών τους αναγκών 24. Ωσμωτικότητα και νεφρικό φορτίο Ένα συμπλήρωμα με ωσμωτικότητα περίπου 300 mosm/l είναι ανεκτό από τους ασθενείς, αλλά υπέρτονα διαλύματα μπορούν να προκαλέσουν διάρροια. Ένα υπερθερμιδικό-υπερπρωτεϊνικό διάλυμα επιφέρει αύξηση του νεφρικού φορτίου.

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 79 Πίνακας 5. Πριν καταφύγετε στα εμπορικά σκευάσματα για θερμιδική συμπλήρωση βεβαιωθείτε ότι 2 : Υπάρχει στο περιβάλλον του ασθενούς η κατάλληλη ήρεμη ατμόσφαιρα Υπάρχει βοήθεια και υποστήριξη την ώρα της σίτισης εξαντλήθηκαν όλες οι δυνατότητες για να γίνει το γεύμα ελκυστικό εξαντλήθηκαν όλες οι δυνατότητες ν αυξηθεί το ενεργειακό περιεχόμενο της τροφής με άλλους τρόπους γίνεται κατάλληλη εκμετάλλευση των ενδιάμεσων υγρών και στερεών γευμάτων για την ενεργειακή ενίσχυση Πίνακας 6. Συστάσεις για την χρήση των από του στόματος διατροφικών συμπληρωμάτων στην κλινική πράξη 2,21,26 1. Η λεπτομερής κλινική και διατροφική αξιολόγηση πρέπει να προηγείται της χορήγησης των συμπληρωμάτων. 2. Τα υγρά συμπληρώματα χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που απαιτείται βελτίωση στην πρόσληψη ενέργειας, πρωτεΐνης και μικροθρεπτικών. Δεν μειώνουν την όρεξη και την εκούσια πρόσληψη τροφής αλλά αντίθετα σε πολλές περιπτώσεις την αυξάνουν. Είναι σημαντικό να εμπεριέχουν συνδυαστικά μακρο- και μικροθρεπτικά συστατικά. Τα υπερθερμιδικά διαλύματα μπορούν να βελτιώσουν τη διατροφική πρόσληψη και την αποδοχή από τον ασθενή. 3. Για τους ασθενείς που απαιτείται μακροπρόθεσμη διατροφική υποστήριξη από του στόματος, πρέπει εκτός από τα συμπληρώματα να χρησιμοποιούνται και άλλες διαιτητικές στρατηγικές (ενίσχυση και εμπλουτισμός τροφής) ώστε να διατηρηθεί και να βελτιωθεί η διατροφική πρόσληψη. Επίσης πρέπει να επιλέγονται προσεκτικά τα επιμέρους χαρακτηριστικά (γεύση, υφή) που επιθυμεί ο ασθενής ώστε να επιτευχθεί και μεγαλύτερη αποδοχή του σκευάσματος. 4. Τα υγρά συμπληρώματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να προληφθεί η απώλεια βάρους σε βαρέως πάσχοντες ή και να αυξηθεί το βάρος σε εκείνους με χρόνια νοσήματα. Η βελτίωση του βάρους κυρίως στους υποθρεπτικούς συνδέεται και με καλυτέρευση της κατάστασης υγείας στους χρόνια πάσχοντες. 5. Τα έτοιμα προς πόση διαλύματα που εμπεριέχουν μακρο- και μικροθρεπτικά συστατικά και αποδίδουν 250-600 θερμίδες ημερησίως, μπορούν να βελτιώσουν την κλινική έκβαση, μειώνουν την θνησιμότητα και τις επιπλοκές όπως επίσης τις εισαγωγές στο νοσοκομείο και τη διάρκεια νοσηλείας. 6. Ο στόχος κάθε διαιτητικής παρέμβασης όπως και των συμπληρωμάτων από του στόματος είναι εξατομικευμένη εφαρμογή στο σωστό χρόνο. Η συστηματική παρακολούθηση είναι απαραίτητη για να εξακριβωθεί η αποτελεσματικότητα και η αποδοχή του συμπληρώματος αλλά και οι διαφοροποιήσεις στην διατροφική και κλινική κατάσταση. 4. Τρόποι και μέθοδοι χορήγησης Εκτός από την χορήγηση από του στόματος υπάρχουν πολλοί τρόποι για την ασφαλή και αποτελεσματική εφαρμογή των υπερθερμιδικών διαλυμάτων για μικρό ή μεγάλο διάστημα. Η κατάσταση του γαστρεντερικού συστήματος, η κατάσταση υγείας, η διατροφική κατάσταση και οι θρεπτικές ανάγκες θα κατευθύνουν την επιλογή της κατάλληλης οδού χορήγησης. H ρινογαστρική οδός ενδείκνυται όταν η διάρκεια σίτισης είναι σχετικά μικρή. Η γαστροστομία είναι η πιο κατάλληλη μέθοδος για μακροχρόνια υποστήριξη. 5. Ανεπιθύμητες ενέργειες Όσον αφορά στα υπερθερμιδικά διαλύματα ανεπιθύμητες εκδηλώσεις προκύπτουν από την κατανάλωση: υπέρτονων διαλυμάτων, διαλυμάτων μη προσαρμοσμένων - στην ηλικία των ασθενών - στις ανάγκες των ασθενών ανάλογα με την μεταβολική τους κατάσταση - στις σιτιστικές ιδιαιτερότητες - στην φάση της υποστήριξης που βρίσκονται Θέματα ωσμωτικότητας προκύπτουν ιδιαίτερα στις περιπτώσεις παρασκευής διαλυμάτων με χρήση συμπληρωμάτων σε σκόνη. Η διάλυση σε μικρότερο όγκο από τον απαιτούμενο, αυξάνει την ωσμωτικότητα με αποτέλεσμα να μειώνεται η γαστρική κένωση, προκαλώντας ναυτία, γρήγορο κορεσμό, διάρροια. Δεν υπάρχουν μελέτες που να έχουν ασχοληθεί με τις πιθανές επιπλοκές λόγω υπερπρόσληψης ή την τοξικότητα των υπερθερμιδικών συμπληρωμάτων. Η συστηματική παρακολούθηση κατά την χορήγηση στον ασθενή αποτελεί την εγγύηση ασφάλειας. 6. Ενδείξεις για την χορήγηση υπερθερμιδικών συμπληρωμάτων στην παιδιατρική Το κοινό χαρακτηριστικό των παιδιατρικών ασθενών που λαμβάνουν υπερθερμιδική διατροφή είναι η αδυναμία κάλυψης των ενεργειακών τους αναγκών 20. Τα υπερθερμιδικά διαλύματα χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση του σωματικού βάρους και της διατροφικής κατάστασης 27,28. Τα συγκεκριμένα σκευάσματα εφαρμόζονται ακόμη σε περιπτώσεις ασθενών όπου απαιτείται υψηλή ενεργειακή πυκνότητα ή περιορισμός υγρών και

80 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 Πίνακας 7. Υπερθερμιδικά σκευάσματα για παιδιατρικούς ασθενείς Διάλυμα Εταιρεία Χορήγηση Μορφή Kcal/ml PRO% CHO% FAT% MCT Ω3 Βιταμίνες Μέταλλα- Ιχνοστοιχεία Φυτικές ίνες Γεύση Ωσμωτικότητα (mosm/l) Clinutren junior 1.5 Nestle Στόμα Σκόνη 1,5 12 53 35 Ναι Όχι Ναι Ναι Όχι Βανίλια 453 Febrini energy Fresenius Kabi Διάλυμα 1,5 10 50 40 Ναι Ναι Ναι Ναι Όχι Ουδέτερη 275 Febrini energy drink Fresenius Kabi Στόμα Διάλυμα 1,5 10 50 40 Ναι Όχι Ναι Ναι Όχι Μπανάνα, φράουλα 400 Infantrini Nutricia Στόμα/ Διάλυμα 1,1 10,4 41,1 48,5 Όχι Ναι Ναι Ναι Ναι Ουδέτερη 265 Ketocal Nutricia Στόμα/ Σκόνη 1,44 8,4 1,6 90 Όχι Όχι Ναι Ναι Όχι Ουδέτερη 197 Nutrini drink 1.5 Nutricia Στόμα/ Διάλυμα 1,5 11 49 40 Όχι Ναι Ναι Ναι Όχι Ουδέτερη 390 Pediasure 1.5 Abbott Στόμα/ Διάλυμα 1,5 16 43 41 Ναι Ναι Ναι Ναι Όχι Ουδέτερη 370 Scandishake mix (διάλυση 35γ σκόνης σε 100ml πλήρους γάλακτος) Nutricia Στόμα Σκόνη 2,45 8 46 45 Όχι Όχι Όχι Ναι Όχι Φράουλα, Καραμέλα, Μπανάνα, Βανίλια, Σοκολάτα, Ουδέτερη Διάλυμα Εταιρεία Χορήγηση Μορφή Kcal/ml PRO% CHO% FAT% MCT Ω3 Βιταμίνες Μέταλλα- Ιχνοστοιχεία Φυτικές ίνες (g) Γεύση Ωσμωτικότητα (mosm/l) Febrini energy drink fibre1 Fresenius Kabi Στόμα Διάλυμα 1,5 10 50 40 Ναι Όχι Ναι Ναι 1,1 Μπανάνα, φράουλα 440 Febrini energy fibre Fresenius Kabi Διάλυμα 1,5 10,2 49,8 40 Ναι Ναι Ναι Ναι 1,1 Ουδέτερη 220 Nutrini energy multifibre Nutricia Διάλυμα 1,5 11 49 40 Όχι Ναι Ναι Ναι 0,8 Ουδέτερη 315 Peptamen junior 1,5 Nestle Στόμα/ Διάλυμα 1,5 12 49 38 Ναι Όχι Ναι Ναι 0,54 Ουδέτερη 450

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 81 Πίνακας 8. Σκευάσματα ρυθμιστικά-modules Σκευάσματα σε μορφή διαλύματος Διάλυμα Εταιρεία Χορήγηση Μορφή Kcal/100 ml PRO% CHO% FAT% Γεύση Calogen Nutricia Στόμα Διάλυμα 4.5 0 0.1 100 Ουδέτερη, φράουλα, μπανάνα Calogen extra Nutricia Στόμα Διάλυμα 4 5 4.5 90.8 Ουδέτερη, φράουλα Liquigen Nutricia Στόμα Διάλυμα 4.5 0 0 100 Ουδέτερη, πορτοκάλι Maxijul liquid Nutricia Στόμα Διάλυμα 2 0 100 0 Ουδέτερη, βατόμουρο, λεμόνι Σκευάσματα σε μορφή σκόνης Διάλυμα Εταιρεία Χορήγηση Μορφή Kcal/100 g PRO% CHO% FAT% Γεύση Duocal super soluble Maxijul super soluble Nutricia Στόμα Σκόνη 490 0 59 41 Ουδέτερη Nutricia Στόμα Σκόνη 380 0 100 0 Ουδέτερη Procal Vitaflo Στόμα Σκόνη 667 8 17 75 Ουδέτερη Protifar Nutricia Στόμα Σκόνη 380 93 2 5 Ουδέτερη Vitajoume Vitaflo Στόμα Σκόνη 380 0 100 0 Ουδέτερη Vitapro Vitaflo Στόμα Σκόνη 390 77 9 14 Ουδέτερη Πίνακας 9. Δυνατότητες από την εφαρμογή υπερθερμιδικών συμπληρωμάτων Συμπλήρωση των προσλαμβανόμενων θερμίδων για την κάλυψη των διατροφικών αναγκών Παρά τους περιορισμούς όγκου Παρά τους περιορισμούς σύστασης Παρά τους περιορισμούς τροφίμων Με ευκολότερο τρόπο Κατά τη διάρκεια του ύπνου Τροποποίηση της αναλογίας των υποστρωμάτων όταν αυτό επιβάλλεται για την διαχείριση των μεταβολικών διαταραχών επιπλέον είναι πρακτικά στην ολονύχτια σίτιση 5 (βλ. Πίνακα 9). Οι δυνατότητες που προκύπτουν από την εφαρμογή τους είναι πολλές (βλ. Πίνακα 9), ωστόσο η βασική κατηγορία ασθενών στους οποίους απευθύνονται τα υπερθερμιδικά σκευάσματα είναι εκείνοι οι οποίοι βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης δυσθρεψίας ή είναι ήδη δυσθρεπτικοί 3. Παρά το γεγονός ότι έχει αυξηθεί η χρήση συμπληρωμάτων ακόμα δεν υπάρχει σαφής εικόνα για την αποτελεσματικότητά τους σε ασθενείς με διαφορετικές παθολογικές καταστάσεις 22. Στην βιβλιογραφία δεν υπάρχουν κοινά αποδεκτά κριτήρια για την εφαρμογή των υπερθερμιδικών διαλυμάτων στους παιδιατρικούς ασθενείς που να βασίζονται σε τεκμηριωμένες ενδείξεις 29. Σε κάθε περίπτωση ο λεπτομερής και εξατομικευμένος προσδιορισμός των διατροφικών αναγκών, σε συνδυασμό με την αποφυγή υπερβολών στη χορήγηση αλλά και η συστηματική παρακολούθηση κατά την εφαρμογή των υπερθερμιδικών διαλυμάτων, συνεισφέρουν στην ασφαλή τους χρήση. Βιβλιογραφία 1. Shetty P. Malnutrition and undernutrition. Medicine 2006;34:524-9 2. Stratton RJ, Elia M. Conference on Malnutrition matters. Symposium 2: The skeleton in the closet: malnutrition in the community. Encouraging appropriate, evidencebased use of oral nutritional supplements. Proc Nutr Soc 2010;69:477-87 3. Spanguolo MI, Pirozzi MR, Guarino A. Enteral and Parenteral nutrition in pediatric patients main clinical indications and the fundamental role of artificial nutrition to avoid malnutrition. Nutr Ther Metab 2010;28(1):21-4 4. Καραγκιόζογλου Θ. Κλινική Διατροφή: βασικές έννοιες. Εκπαιδευτικές σημειώσεις, Τμήμα Διατροφής και Διαιτολογίας ΑΤΕΙΘ. 2009: 72-80

82 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 5. Malone & West C. Enteral formula selection: a review of selected product categories. Pract Gastroenterol 2005;28:44-74 6. Agostoni C, Axelson I, Colomb V, et al. The need for nutrition support teams in pediatric units: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:8-11 7. King C, Davies T. Nutritional treatment of infants and children with faltering growth. EJCN 2010;64:S11-3 8. Diamanti A. Enteral formulas in children: which is the best choice? Nutr Ther Metabol 2010;28:40-5 9. FAO/WHO/UNU 2004. Human energy requirements. Report of a joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. Food and Nutrition Technical Report Series No 1. Food and Agriculture Organization, Rome, Italy 10. WHO/FAO/UNU 2007. Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. WHO Technical Report Series No 935. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 11. Koletzko B. Basic concepts in nutrition: Nutritional needs of children and adolescents. e-spen, The European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2008;3:e179-184 12. McDonald Α. Nutritional management of CF. Arch Dis Child 1996;74:81-7 13. Corrales KM, Utter SL. Growth failure. in Saymour P, King K. Handbook of pediatric nutrition, third edition. Sudbury, MA, Jones and Barlett Publishers, 2005 14. Pencharz PB. Protein and energy requirements for catch up growth. EJCN 2010;64:55-7 15. Commission Directive 1999/21/EC on Dietary Foods for special medical purposes. OJEC 17.4.1999 16. Commission Directive 2002/46 on the approximation of laws of the Member States relating to food supplements. OJEC 12.7.2002 17. Okada A. Clinical indication of enteral and parenteral nutrition support in pediatric patients. Nutrition 1996;14:116-8 18. Hubbard GP, Elia M, Holdoway A, Stratton RJ. Nutrition and chronic diseases I. A systematic review of compliance to oral nutritional supplements. Clin Nutr Suppl 2010;5(2):58 19. Silver HJ. Food modification versus oral liquid nutrition supplementation. Nestle Nutr Inst Workshop Ser Clin Perform Program 2009;12:79-93 20. Brosnan S, Margetts B, Munro J, Passey C, Rivers H, Wessex Dietetic Managers Group. The reported use of dietary supplements (sip feeds) in hospitals in Wessex, UK. Clin Nutr 2001;20(5):445-9 21. Stratton RJ, Elia M. Are oral nutritional supplements of benefit to patients in the community? Findings from a systematic review. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:311-5 22. Stratton RJ. Summary of a systematic review on oral nutritional supplement use in the community. Proc Nutr Soc 2000;59:469-76 23. Alvarez Hernandez J, Torres Pelaez N, Jimenez M. Clinical use of Enteral nutrition. Nutr Hosp 2006;21:85-97 24. Joeckel RJ, Phillips SK. Overview of infant and pediatric formulas. Nutr Clin Pract 2009;24:356-63 25. Daly A, Johnson T, MacDonald A. Is fibre supplementation in pediatric sip feeds beneficial? J Hum Nutr Diet 2004;17(4):365-70 26. Stratton R & Elia M. A review of reviews: a new look at the evidence for oral nutritional supplements in clinical practice. Clin Nutr 2007;26:5-23 27. Poustie VJ, Watling RM, Smyth R. Oral protein energy supplements for children with chronic disease: systematic review. Proc Nutr Soc 2003;62:801-6 28. Dardai E. Basics in clinical nutrition: Methods of delivering Enteral nutrition Sip feeds. e-spen, the European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2009;4:e219-e220 29. ESPGHAN Committee on Nutrition: Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B et al. Practical approach to pediatric Enteral nutrition: A comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2010;51:110-22 Αλληλογραφία Καραγκιόζογλου - Λαμπούδη Θωμαή Εργαστήριο Κλινικής Διατροφής, Τμήμα Διατροφής & Διαιτολογίας, Αλεξάνδρειο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα (ΑΤΕΙ) Θεσσαλονίκης 574 00 Σίνδος, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310-265724 e-mail: thomaiskl@hotmail.com Corresponding author Dr Thomai Karagiozoglou-Lampoudi Clinical Nutrition Lab, Dept of Nutrition/Dietetics School of Food Technology and Nutrition Technological Education Institute, Thessaloniki 574 00 Sindos, Thessaloniki, Greece Tel.: 2310 791385, 2310 265724 Mobile: 6974 947568 e-mail: thomaiskl@hotmail.com