Διαταραχές Ύδατος Ηλεκτρολυτών ΒΑΣΙΛΗΣ ΦΙΛΙΟΠΟΥΛΟΣ Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»
Διαταραχές ισοζυγίου Νατρίου και Νερού Διαταραχές του ισοζυγίου του Νατρίου = Διαταραχές του εξωκυττάριου όγκου Υποογκαιμία (too little sodium) Υπερογκαιμία-Οίδημα (too much sodium και κατακράτηση νερού) Διαταραχές του ισοζυγίου του Νερού = Διαταραχές της Ωσμωτικότητας/Τονικότητας πλάσματος Υπονατριαιμία (too much water) Υπερνατριαιμία (too little water)
Ρύθμιση του εξωκυτταρίου όγκου Οι διαταραχές του εξωκυτταρίου όγκου συνοδεύονται από μεταβολές στην απέκκριση Na+ με τα ούρα μεταβολές στο ΣΡΑΑ- Έκκριση ρενίνης Υποδοχείς στο προσαγωγό αρτηρίδιο μεταβολές στη δραστηριότητα του ΣΝΣ Υποδοχείς στον καρωτιδικό κόλπο μεταβολές στη έκκριση νατριουρητηρικών πεπτιδίων Υποδοχείς στους κόλπους και τις κοιλίες
Διαταραχές του εξωκυττταρίου όγκου Διαταραχές ισοζυγίου νατρίου Υποογκαιμία Απώλεια νατρίου και νερού που δεν έχει αναπληρωθεί Αληθής (απώλεια υγρών) Μειωμένος δραστικός αρτηριακός όγκος αίματος Ενδαγγειακή υποογκαιμίαμε περιφερική υπερυδάτωση (αδυναμία διαχείρισης υγρών-μειωμένη ιστική αιμάτωση) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια-οίδημα Σήψη Ηπατική ανεπάρκεια (κίρρωση)-ασκίτης
Διάγνωση υποογκαιμίας Ιστορικό (χρόνια ή οξέα νοσήματα, φάρμακα, ΔΙΨΑ) Φυσική εξέταση - Αρτηριακή πίεση σφύξεις - Σφαγίτιδες - Σπαργή δέρματος - Ξηρότητα βλεννογόνων, γλώσσας - Ρυθμός διούρησης Εργαστηριακά ευρήματα - Βαθμός υποογκαιμίας
Διάγνωση υποογκαιμίας Εργαστηριακά ευρήματα Ορός Αιμοσυμπύκνωση Ht, λευκωματίνη, Ca ++ Ουρία/κρεατινίνη > 40 Το Na χαμηλό ή κφ (λόγω έκκρισης ADH) ή υψηλό (διαταραχή στην πρόσληψη νερού) Ούρα Ε.Β., ωσμωτικότητα Na + < 20mEq/L Cl - < 20mEq/L Κλασματική απέκκριση Na < 1%
Κλινική εκτίμηση του όγκου υγρών Φυσική εξέταση Σημεία υποογκαιμίας Ορθοστατικά σημεία Μείωση συστολικής ΑΠ >10% με ταχυσφυγμία Μη διαγραφή (πλήρωση) σφαγιτίδων σε ύπτια θέση, σε 45 κλίση - Ξηρότητα δέρματος / βλεννογόνων σπαργή δέρματος Θερμοκρασία άκρων
Υπερογκαιμία Κατακράτηση νατρίου και νερού Αίτια Αυξημένη πρόσληψη υγρών Μειωμένη αποβολή Συνδυασμός Μη συχνή σε φυσιολογικά άτομα Δυνατότητα των νεφρών να αποβάλουν μεγάλες ποσότητες Na + και νερού Καταστάσεις Νεφρική ανεπάρκεια Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Υπεραλδοστερονισμός Ιατρογενής
Κλινική εκτίμηση του όγκου υγρών Φυσική εξέταση Σημεία υπερογκαιμίας Διάταση σφαγιτίδων, Σημείο Ηπατοσφαγιτιδικής παλινδρόμησης Αύξηση καρδιοθωρακικού δείκτη Καλπαστικός ρυθμός (S3) Πνευμονική ή ηπατική συμφόρηση Περιφερικό οίδημα Τρίτος χώρος (ασκίτης, πλευριτικές συλλογές)
Διαταραχές του ενδοκυττάριου όγκου Σχετίζονται άμεσα με τις μεταβολές στην τονικότητα (tonicity) του πλάσματος Σε υπονατριαιμία αύξηση ενδοκυττάριου όγκου Σε υπερνατριαιμία μείωση ενδοκυττάριου όγκου
Ωσμωτικότητα Πλάσματος Ο αριθμός των διαλυμένων ουσιών στη μονάδα του όγκου του πλάσματος Posm = 2 x [Na + ] + γλυκόζη (mg/dl)/18 + ουρία (mg/dl)/6 Τονικότητα / Δραστική Ωσμωτικότητα Πλάσματος Η ωσμωτικότητα που οφείλεται σε ουσίες οι οποίες: Δε διακινούνται ελεύθερα στις κυτταρικές μεμβράνες Plasma tonicity= 2 x [Na + ] + γλυκόζη/18
Πρόσληψη νερού όγκου πλάσματος σταθερές ωσμώλες πλάσματος ωσμωτικότητας πλάσματος καταστολή νευροορμονικών μηχανισμών έκκριση ADH στο πλάσμα παραγωγή ούρων
Αφυδάτωση ολικού νερού του σώματος κάτω από το φυσιολογικό χωρίς την ανάλογη μείωση στο νάτριο και στο κάλιο με αποτέλεσμα αύξηση στη συγκέντρωση νατρίου στο πλάσμα όγκου πλάσματος σταθερές ωσμώλες πλάσματος ωσμωτικότητας πλάσματος διέγερση νευροορμονικών μηχανισμών ΔΙΨΑ έκκριση ADH στο πλάσμα Κατακράτηση και αναζήτηση νερού
Αφυδάτωση Υπο-ογκαιμία Τα 2/3 του νερού που χάνεται προέρχονται από τον ενδοκυττάριο χώρο Υπο-ογκαιμία μόνο σε ακραίες περιπτώσεις απώλειας μεγάλων ποσοτήτων ελευθέρου ύδατος
Ρύθμιση ισοζυγίου νερού = Ρύθμιση της Τονικότητας του πλάσματος Προσλαμβανόμενα Αποβαλλόμενα Δίψα ADH Η δίψα, αν και εκλύεται λίγο αργότερα από την ADH, αποτελεί πιο σημαντικό ερέθισμα για τη διατήρηση του ισοζυγίου του νερού Η ωσμωτικότητα του πλάσματος παρουσιάζει πολύ μικρές διακυμάνσεις (1-2%) παρά τις μεγάλες διακυμάνσεις στην πρόσληψη νερού
Ρύθμιση ισοζυγίου νερού Προσλαμβανόμενα Αποβαλλόμενα Δίψα ADH Δίψα κύριος προστατευτικός μηχανισμός ενάντια στην εμφάνιση υπερνατριαιμίας Καταστολή της ADH κύριος προστατευτικός μηχανισμός ενάντια στην εμφάνιση υπονατριαιμίας
ουδός έκλυσης ADH 280 mosm/kg H20 χαμηλότερος από αυτόν της δίψας 290 mosm/kg H20
Ουδός δίψας Na + πλάσματος 2 meq πάνω από τα φυσιολογικά όρια Μικρή ωσμωτικότητας, ακολουθείται από πρόσληψη νερού με αποτέλεσμα την αποκατάσταση της ωσμωτικότητας
Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) Συντίθεται στoν υποθάλαμο Αποθηκεύεται στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης Εκκρίνεται υπό την επίδραση νευροορμονικών μηχανισμών Μεταφέρεται με το τριχοειδικό δίκτυο του οπίσθιου λοβού Αποδομείται στο ενδοθήλιο των αγγείων Χρόνος ημίσειας ζωής 5-15 min
Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) Ρυθμίζει την κάθαρση του ελευθέρου ύδατος Δρα στην αυλική επιφάνεια των αθροιστικών σωληναρίων με διέγερση των υποδοχέων AVP-2 που επιδρούν στους διαύλους νερού ακουαπορίνη 2
Ερεθίσματα που ADH Ωσμωτικά Αύξηση της δραστικής ωσμωτικής πίεσης του πλάσματος (Posm) Μη ωσμωτικά Υποoγκαιμία: πραγματική φαινομενική (μείωση ΔΑΟΑ) Σωματικά και ψυχικά stress: (πόνος, άγχος, τραύμα κ.α.) Ναυτία Φάρμακα: (μορφίνη, νικοτίνη, κυκλοφωσφαμίδη) Ορμόνες (κατεχολαμίνες, ινσουλίνη, αγγειοτενσίνη ΙΙ)
Έκκριση ADH Ωσμωτικότητα το πιο σημαντικό ερέθισμα ωσμωτικότητας Αύξηση ADH 1% ωσμωτικότητας 5-10% όγκου ADH πλάσματος(pg/min) όγκου 5-10% ΑΠ Μεταβολή ωσμωτικότητας (%) Dunn et al. J Clin Invest, 1973
Νάτριο Μείζον κατιόν του εξωκυττάριου υγρού Ευθύνεται μαζί με τα συνοδά ανιόντα για το 90% της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου υγρού Καθορίζει την κατάσταση του εξωκυττάριου όγκου υγρών Οι διαταραχές του Na + στο αίμα εκφράζουν μεταβολές του νερού Φυσιολογικές τιμές: 135-145 meq/l
Το νάτριο του οργανισμού 60 meq/kg Εξωκυττάρια Κατανομή του Νατρίου (Na + ) Ενδοκυττάρια 50% Κύτταρα 10% Οστά 40%
Διήθηση 25.000 meq Na/24h Ημερήσια πρόσληψη 150-200 meq Na
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΟΥ ΝΕΡΟΥ
Υπονατριαιμία Κύρια χαρακτηριστικά Να< 135 meq/l Πρόσληψη νερού που δεν μπορεί να απεκκριθεί 2-4% των ασθενών που νοσηλεύονται 2/3 των ασθενών: ιατρογενής Βαρέως πάσχοντες, ηλικιωμένους, ασθενείς με οιδήματα, μετά από επέμβαση Η βαρειά υπονατριαιμία συνοδεύεται από σημαντική θνητότητα
Ταξινόμηση υπονατριαιμίας Βαρύτητα Ήπια 130-135 meq/l Μέτρια 125-129 meq/l Έκδηλη < 125 meq/l Ταχύτητα εγκατάστασης Οξεία < 48 ώρες Χρόνια > 48 ώρες Δυσδιάκριτη: χρόνια Συμπτωματολογία Μέτριας βαρύτητας Σοβαρή Ασχέτως τιμής Na +
Παθοφυσιολογικές μεταβολές στην υπονατριαιμία Μετά την εμφάνιση υπονατριαιμίας: Posm Είσοδος νερού στα κύτταρα Αναμένεται αύξηση της αποβολής νερού από τους νεφρούς (καταστολή έκκρισης ADH)
Παθοφυσιολογία της υπονατριαιμίας Μεταβολές υπό φυσιολογικές συνθήκες Οι νεφροί έχουν τη δυνατότητα να αποβάλλουν γρήγορα μεγάλες ποσότητες νερού ( >10 λίτρα το 24ωρο ή 400 ml/h)
Παθοφυσιολογία της υπονατριαιμίας Μεταβολές σε υπονατριαιμία Η εγκατάσταση υπονατριαιμίας οφείλεται σε αδυναμία αποβολής ελεύθερου νερού Σε αδυναμία καταστολής της έκκρισης ADH Σε SIADH Σε μειωμένο δραστικό όγκο αίματος Σε προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια
Αδυναμία αποβολής Ελεύθερου νερού Aύξηση της επαναρρόφησης νερού στα εγγύς ουροφόρα σωληνάρια (υποoγκαιμία) Μείωση της επαναρρόφησης Na + στην αγκύλη του Henle και τα άπω ουροφόρα σωληνάρια (διουρητικά) Κυρίως, υπερέκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) Υπονατριαιμία στην προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια εξαιτίας κατακράτησηςνερού ανεξάρτητη της ADH
Παθοφυσιολογικές συνέπειες της υπονατριαιμίας Μείωση Posm εξωκυτταρίου υγρού Είσοδος νερού στα εγκεφαλικά κύτταρα Αύξηση του όγκου του εγκεφάλου Εγκεφαλικό οίδημα Κίνδυνος ενσφήνωσης προμήκη
Υπονατριαιμία -Ταξινόμηση Υπονατριαιμία Ωσμωτικότητα Ορού/ Τονικότητα Ορού 95% των περιπτώσεων Φυσ/κή ή Ωσμωτικότητα Ψευδής υπονατριαιμία Υπερλιπιδαιμία Υπερλευκωματιναιμία Γλυκίνη Υπεργλυκαιμία Μαννιτόλη
Υπονατριαιμία με Ωσμωτικότητα Ορού Αιτιο-παθοφυσιολογική ταξινόμηση Απώλεια νερού (+) και νατρίου(++) Κατακράτηση νερού Κατακράτηση νερού (++) και νατρίου(+) Μείωση εξωκυτταρίου όγκου υγρών (υποογκαιμία) Μικρή αύξηση εξωκυτταρίου όγκου υγρών Σημαντική αύξηση εξωκυτταρίου όγκου υγρών (οίδημα) Υποογκαιμική υπονατριαιμία Ισοογκαιμική υπονατριαιμία Υπερογκαιμική υπονατριαιμία
Υπονατριαιμία με Υποογκαιμία (αληθής) Απώλεια νατρίου μεγαλύτερη της απώλειας νερού Αίτια Νεφροί Εξωνεφρικές απώλειες Na + ούρων > 20mEq/L Na + ούρων < 20mEq/L Διουρητικά (θειαζιδικά) Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών Ωσμωτική διούρηση Νεφροπάθεια με απώλεια άλατος Γαστρεντερικό Διαφυγή υγρών Εγκαύματα Παγκρεατίτιδα Περιτονίτιδα Εντερική απόφραξη
Παθογενετικός μηχανισμός υπονατριαιμίας σε υποογκαιμικούς ασθενείς ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ (Απώλεια νερού, νατρίου και καλίου) Μείωση δραστικού αρτηριακού όγκου αίματος Ενεργοποίηση ογκο- και τάσεουποδοχέων Αυξημένη έκκριση ρενίνης και αγγειοτασίνης ΙΙ Μείωση σπειραματικής διήθησης Απώλεια καλίου Χορήγηση υπότονων διαλυμάτων Μη ωσμωτική έκκριση ADH Αυξημένη επαναρρόφηση νερού Δίψα Αυξημένη πρόσληψη νερού Μείωση αποβολής ελεύθερου νερού Κατακράτηση νερού Έξοδος καλίου και είσοδος νατρίου στα κύτταρα ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
Υπονατριαιμία με Υπερογκαιμία (από αραίωση) του ολικού νατρίου του σώματος Μεγαλύτερη αύξηση του νερού Συνήθως οίδημα Αίτια Na + ούρων > 20mEq/L Na + ούρων < 20mEq/L Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση ήπατος Καρδιακή ανεπάρκεια Οξεία Νεφρική Βλάβη Χρόνια Νεφρική Νόσος
Υπονατριαιμία με Ευογκαιμία Φυσιολογικό ολικό νάτριο σώματος Ολικό νερό σώματος Αίτια έκκρισης ADH (SIADH) Υποθυρεοειδισμός Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών Ψυχογενής πολυδιψία Ποτομανία
Απρόσφορη έκκριση ADH Απορρύθμιση των κυττάρων έκκρισης Διέγερση ογκοϋποδοχέων από ΔΑΟΑ Έκτοπη παραγωγή Συνέχιση πρόσληψης νερού Ευθύνεται για το 50% περιπτώσεων υπονατριαιμίας
Καταστάσεις που συνδυάζονται με SIADH Νεοπλάσματα πνεύμονος, παγκρέατος στομάχου, λέμφωμα Παθήσεις ΚΝΣ εγκεφαλίτιδες, μηνηγγίτιδες, τραύματα, όγκοι Παθήσεις πνευμόνων πνευμονία, απόστημα κυστική ίνωση, TBC Διάφορα HIV, Ιδιοπαθής
Διαγνωστικά κριτήρια SIADH Υπονατριαιμία με Posm < 270 mosm/kg Φυσιολογικός εξωκυττάριος όγκος Ω.Π. ούρων > 100 mosm/kg ύδατος Na + ούρων > 40 meq/l Φυσιολογική λειτουργία: καρδιάς, ήπατος, θυρεοειδούς, επινεφριδίων, υπόφυσης και νεφρών
Υπονατριαιμία Κλινικές Εκδηλώσεις Βαρύτητα, Διάρκεια Ρυθμός ανάπτυξης / ηλικία < 120mEq/L Κεντρικό νευρικό σύστημα Σύγχυση Σπασμοί Κώμα
Θεραπεία υπονατριαιμίας Na + ορού > 120 meq/l Αποφυγή θεραπευτικών επιπλοκών Αντιμετώπιση του αιτίου
Θεραπεία υπονατριαιμίας Ρυθμός διόρθωσης Πρώτο 24ωρο 4-6 meq/l Όχι > 8-10 meq/l Εφ όσον απαιτείται επείγουσα αντιμετώπιση 4-6 meq/l σε 6 ώρες χωρίς περαιτέρω αύξηση στο 24ωρο 48 ώρες 18 meq/l Sterns RH et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2010
Θεραπεία υπονατριαιμίας Βασικές κατευθύνσεις Χορήγηση NaCl Υποoγκαιμία Διουρητικά Επινεφριδική ανεπάρκεια Στέρηση νερού Απρόσφορη έκκριση ADH Πολυδιψία Νεφρική ανεπάρκεια Οιδηματικές καταστάσεις Με ή χωρίς διουρητικά Περίσσεια νερού = 0,6 (ή 0,55) x Σ.Β. x (Na + ορού : 135)
Θεραπεία υπονατριαιμίας Βασικές κατευθύνσεις Σοβαρή Υπονατριαιμία 1 η ώρα: 150ml NaCl 3% σε 20 min Na ορού σε 20 min Επιθυμητή αύξηση 5mEq/L Επανάληψη μέχρι επίτευξης Στη συνέχεια NaCl 0,9% Επιθυμητή αύξηση 10mEq/L στις 24 ώρες
Θεραπεία υπονατριαιμίας SIADH Στέρηση υγρών Σε συμπτωματικούς ασθενείς υπέρτονος ορός (NaCl 3%) Διουρητικά της αγκύλης Ανταγωνιστές ADH?
Υπερνατριαιμία - Η αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου του ορού >145 meq/l - Απώλεια νερού που δεν έχει αναπληρωθεί - Αυξημένη ωσμωτικότητα και τονικότητα πλάσματος - Μετακίνηση νερού από τα κύτταρα στον εξωκυττάριο χώρο, δηλ. αφυδάτωση Η υπερνατριαιμία συνήθως δεν συμβαίνει όταν υπάρχει άθικτος μηχανισμός δίψας και πρόσβαση σε νερό.
Εξωκυττάριου Να Έλλειμμα νερού Υπέρτονο NaCl ή ΝαHCO 3 Κατάποση θαλασσινού νερού Υπερνατριαιμία Άδηλες απώλειες: Ιδρώτας, εγκαύματα, πυρετός, υπέρπνοια Νεφρικές απώλειες Κεντρικός άποιος διαβήτης Νεφρογενής άποιος διαβήτης Ωσμωτική διούρηση (ουρία) Απώλειες από το γαστρεντερικό: Διαρροϊκά σύνδρομα (ωσμωτική διάρροια) πρόσληψη νερού: Ναυτία, έμετοι, άτομα που δεν συνειδητοποιούν το αίσθημα της δίψας, δυσλειτουργία του κέντρου δίψας Απώλεια νερού στα κύτταρα Σπασμοί, ραβδομυόλυση Απώλεια νερού και Na + Απώλεια υπότονων υγρών από το γαστρεντερικό σωλήνα Πολυουρική φάση ΟΝΒ
Υπερνατριαιμία Κλινικές εκδηλώσεις Βαρύτητα Ρυθμός ανάπτυξης Οξεία υπερνατριαιμία Κυτταρική αφυδάτωση Συρρίκνωση εγκεφαλικών κυττάρων, εγκεφαλική αιμορραγία, Σύγχυση, κώμα, σπασμοί Χρόνια υπερνατριαιμία Καλή ανοχή
Υπερνατριαιμία - Αντιμετώπιση Αίτιο, βαρύτητα και ταχύτητα εγκατάστασης Κατάσταση εξωκυττάριου όγκου Ποτέ δεν διορθώνουμε γρήγορα την υπερνατριαιμία, ιδιαίτερα όταν είναι χρόνια Κίνδυνος σπασμών, μόνιμων εγκεφαλικών βλαβών, θανάτου Ρυθμός διόρθωσης: 0.5mEq/L/h ή 12mEq/L/ημέρα
Διαταραχές Ομοιόστασης Καλίου
Κατανομή Καλίου - Το κύριο ενδοκυττάριο κατιόν 98 % ενδοκυττάρια 2 % εξωκυττάρια - Επίπεδα Κ+ στο πλάσμα 3,5 5,0 meq/l - Επίπεδα Κ+ στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα 120-140 meq/l - Κατανομή καλίου στα ενδοκυττάρια διαμερίσματα: Μυϊκό Ήπαρ, οστά, ερυθροκύτταρα
Διατήρηση Ισοζυγίου Καλίου ΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ ΚΑΛΙΟΥ 3000-4000 meq ή 50-55 meq/κιλό ΒΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ Κ+ Πρόσληψη (50-200 meq/ημέρα) Απέκκριση Απέκκριση 90 95 % νεφροί 5 10 % έντερο ΕΣΩΤΕΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ Κ+ Κατανομή Κ+ ενδοκυττάρια
Είσοδος Κ+ στον οργανισμό Τροφή απορρόφηση από λεπτό + παχύ έντερο Προσωρινή μετακίνηση των 4/5 του εισερχομένου Κ+ ενδοκυττάρια (ταχεία αντιρρόπηση 1 ώρα) Αποφυγή δυνητικά θανατηφόρας υπερκαλιαιμίας μέχρι να γίνει νεφρική απέκκριση (6 12 ώρες)
Διαχείριση Καλίου από τα διάφορα τμήματα του νεφρώνα Εγγύς σωληνάριο 65-70 % επαναρρόφηση διηθούμενου Κ+ Αγκύλη Henle 25 % επαναρρόφηση διηθούμενου Κ+ Άπω και αθροιστικά σωληνάρια Εδώ επιτελείται το μεγαλύτερο μέρος της ημερήσιας ρύθμισης της απέκκρισης Κ+
Μετακίνηση Κ+ μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου Ορμόνες με Υποκαλιαιμική δράση Ινσουλίνη Αντλία Na+ / Κ+ / ATPase β2-αδρενεργικοί αγωνιστές (αδρεναλίνη), α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές Αλδοστερόνη Αύξηση εξωκυττάριας ωσμωτικότητας: Yπερκαλιαιμία Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Οξέωση Υπερκαλιαιμία Ανταλλαγή ενδοκυττάριου Κ+ με εξωκυττάριο Η+ (παρόλο που δεν υπάρχει μεταφορική πρωτεΐνη που να ρυθμίζει την ανταλλαγή αυτή) Αντίστροφα: Αλκάλωση Υποκαλιαιμία
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ K < 3.5 meq/l
Νευρομυικό Υποκαλιαιμία Κλινικά συμπτώματα Συνήθως όταν Κ < 3 meq/l Αδυναμία, μυϊκή συσταλτικότητα, παράλυση, άπνοια, ραβδομυόλυση Πεπτικό Δυσκοιλιότητα, Ειλεός Καρδιά Κοιλιακή ταχυκαρδία μαρμαρυγή, Υπέρταση Νεφροί Πολυουρία/πολυδιψία Μεταβολική αλκάλωση
Υποκαλιαιμία ΗΚΓ αλλοιώσεις <3,5 meq/l Πτώση ST, μείωση του Τ και κύματα U Παράταση Q-T Κ< 2,5 meq/l Διεύρυνση των Ρ και QRS με αύξηση του PR
Αίτια Υποκαλιαιμίας Ανακατανομή K + μεταξύ εξωκυτταρίου και ενδοκυττάριου υγρού Ινσουλίνη Αλδοστερόνη β2 αγωνιστές Αλκάλωση Νεφρικές απώλειες K + ούρων > 25-30mEq/24h Εξωνεφρικές απώλειες K + ούρων < 25-30mEq/24h Διουρητικά Αρρύθμιστος ΣΔ Υπομαγνησιαιμία Ακεταζολαμίδη Νεφραγγειακή υπέρταση Υπεραλδοστερονισμός ΝΣΟ τύπου 1 και 2 Σ. Cushing Σ. Bartter και Gittelman Όγκοι εκκρίνοντες ρενίνη Χρ. Διάρροια Υπακτικά Ρινογαστρικός καθετήρας Έμετοι Λαχνώδες αδένωμα ορθού
Υποκαλιαιμία Αντιμετώπιση Βασικές αρχές Η διάγνωση της υποκείμενης κατάστασης δείχνει την ανάγκη για θεραπεία Η υποκαλιαιμία από ανακατανομή μπορεί να μην χρειάζεται χορήγηση καλίου Υποκαλιαιμία + μεταβολική οξέωση = μεγάλο έλλειμμα καλίου και ανάγκη χορήγησης καλίου πριν ή μαζί με τη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης Αναζήτηση λήψης φαρμάκων πχ δακτυλίτιδα ή κλινικών καταστάσεων που μπορεί να επιδεινώσουν τις συνέπειες της υποκαλιαιμίας Συστηματική παρακολούθηση της οξεοβασικής ισορροπίας κατά τη διόρθωση της υποκαλιαιμίας Σε υποκαλιαιμία ανθεκτική στη θεραπεία προσδιορισμός του μαγνησίου του ορού
Υποκαλιαιμία - Αντιμετώπιση Αιτιολογική Χορήγηση καλίου / από του στόματος, ενδοφλεβίως Καλιοσυντηρητικά διουρητικά Στόχος της θεραπείας: άμεση επάνοδος του Κ του ορού σε ασφαλή επίπεδα και στη συνέχεια σταδιακή αποκατάσταση του ελλείμματος Κ εντός ημερών ή εβδομάδων Σε ήπια έως μέτρια υποκ (Κ ορού 3-3.4 meq/l) συνήθως αρκεί η χορήγηση καλίου από του στόματος (20-80 meq/ημέρα) Παρακολούθηση του Κ του ορού κατά τη χορήγηση: αρχικά κάθε 2-4 ώρες σε σοβαρή υποκ μέχρι το Κ να επανέλθει σε ασφαλή επίπεδα Συνεχής ΗΚΓ παρακολούθηση σε ασθενείς με αρρυθμίες ή υποκείμενες καταστάσεις που προδιαθέτουν σε αρρυθμίες
Θεραπεία Υποκαλιαιμίας Ενδοφλέβια χορήγηση καλίου Μεγάλη φλέβα (απαραίτητη για ρυθμό χορήγησης > 10 meq/h) Μεγάλη αραίωση Αργά (αντλία έγχυσης) Χορήγηση KCl σε νατριούχα διαλύματα Σε ασθενείς με Κ + < 2,5-3 meq/l & συμπτώματα Μέγιστη ποσότητα Κ + : Συνήθης ποσότητα K + : Ρυθμός χορήγησης K + : 60 meq/l ( 4amp) 40 meq/l ( 3amp) 10 meq/h ( κατά 0,125 meq/l)
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ K > 5.0 meq/l
Υπερκαλιαιμία Κλινικά & ΗΚΓ ευρήματα Μείωση του δυναμικού ηρεμίας των κυτταρικών μεμβρανών Μυϊκή αδυναμία με έναρξη από τα κάτω άκρα, Παράλυση Διαταραχές ηλεκτρικής αγωγιμότητας, Αρρυθμίες (κολποκοιλιακός αποκλεισμός, φλεβοκομβική βραδυκαρδία, κοιλιακή ταχυκαρδίαμαρμαρυγή) ΗΚΓ K + : 6-7mEq/L : K + : 7-8mEq/L : K + : 8-9 meq/l : K + : >9 meq/l : Οξυκόρυφα Τ Αποπλάτυνση P επάρματος, Παράταση PR, Κατάσπαση ST Παράταση QRS Συγχώνευση του Τ με το QRS
Αίτια Υπερκαλιαιμίας Ψευδής υπερκαλιαιμία Ίσχαιμη περίδεση Αιμόλυση, Λευκοκυττάρωση (> 70000/μl), Θρομβοκυττάρωση (> 500000/μl) Ανακατανομή K + από το ενδοκυττάριο στο εξωκυττάριο υγρό Σοβαρή Υπεργλυκαιμία (υπερωσμωτικότητα) Μεταβολική Οξέωση β2 ανταγωνιστές (σπάνια) Υψηλή δόση δακτυλίτιδας Ιστική νέκρωση, σύνδρομο λύσης, έντονη σωματική δραστηριότητα Υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση
Αίτια Υπερκαλιαιμίας Αυξημένη πρόσληψη Ιατρογενής Μειωμένη νεφρική αποβολή Οξεία νεφρική βλάβη με ολιγουρία Φάρμακα: Aναστολείς RAAS Ανταγωνιστές υποδοχέων αλδοστερόνης Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (αμιλορίδη, τριαμτερένη) Αναστολείς καλσινευρίνης ΜΣΑΦ Μειωμένος δραστικός όγκος αίματος (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση) Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός (Διαβητική νεφροπάθεια, Αποφρακτική ουροπάθεια, Διάμεση νεφρίτιδα) ΧΝΝ (τελικά στάδια)
Θεραπεία Υπερκαλιαιμίας Καθορισμός του «επείγοντος»-hyperkalemic emergency Ασθενείς με συμπτώματα ή/και σημεία υπερκ Κ ορού > 6.5 meq/l Κ ορού > 5.5 meq/l και σημαντική έκπτωση νεφρικής λειτουργίας συνεχιζόμενος ιστικός καταβολισμός αιμορραγία πεπτικού σε εξέλιξη σημαντική οξέωση (μεταβολική ή αναπνευστική)
Θεραπεία Υπερκαλιαιμίας Hyperkalemic emergency Σταθεροποίηση των κυτταρικών μεμβρανών Χορήγηση γλυκονικού Ca 2+ (10 ml διαλύματος 10% σε 2-3 ) Είσοδος Κ + στο κύτταρο Ινσουλίνη & Γλυκόζη: 500 ml D/W 10% + 10-20 IU Insulin (1h) NaHCO 3 επί μεταβολικής οξέωσης? Απομάκρυνση Κ + από τον οργανισμό Διουρητικά (εφόσον δεν υπάρχει σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια) Ρητίνες ανταλλαγής ιόντων (sodium polystyrene sulfonate-kayexalate patiromer, zirconium cyclosilicate) Εξωνεφρική κάθαρση