ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ Οι επείγουσες επιπλοκές του καρκίνου στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι πολλές και μπορεί να σχετίζονται, είτε με την υποκείμενη κακοήθη νόσο, είτε με τη θεραπευτική αγωγή που εφαρμόζεται για την αντιμετώπιση της νόσου. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ Η εξωτερική συμπίεση της άνω κοίλης φλέβας από ογκόμορφες εξεργασίες παρεμποδίζει τη φυσιολογική παροχέτευση αίματος από τις ανατομικές περιοχές της κεφαλής, του τραχήλου και των άνω άκρων. Έτσι, προκύπτει ένα σύνολο κλινικών εκδηλώσεων, που αποτελούν το σύνδρομο της άνω κοίλης φλέβας. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων (80-90%) του συνδρόμου αυτού οφείλεται σε κακοήθεις όγκους (30). Τέτοιοι όγκοι είναι κατά σειρά φθίνουσας συχνότητας ο Ca πνεύμονα, το λέμφωμα, ο Ca οισοφάγου, ο Ca παχέος εντέρου και ο Ca μαστού (32). Η απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας μπορεί να συμβεί, είτε μετά από εξωτερική συμπίεση της από μια κακοήθη χωροκατακτητική εξεργασία στο ανώτερο μεσοθωράκιο (31), είτε λόγω διήθησης του τοιχώματος της φλέβας από τον κακοήθη όγκο (32). Ακόμη, η δημιουργία του συνδρόμου μπορεί να οφείλεται σε θρόμβωση της άνω κοίλης, λόγω της υπερπηκτικότητας του αίματος που παρατηρείται σε πολλούς τύπους Ca (33). Το είδος και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων του συνδρόμου εξαρτάται από την ταχύτητα της εγκατάστασης, το ανατομικό σημείο και το ποσοστό της απόφραξης στην άνω κοίλη φλέβα, καθώς και από την παρουσία ή όχι παράπλευρης κυκλοφορίας (31) (32). Συνήθως ο ασθενής παραπονείται για κεφαλαλγία, ζάλη, διαταραχές της όρασης, δύσπνοια, λήθαργο και συγκοπτικά φαινόμενα (33). Τα συμπτώματα επιδεινώνονται με την κάμψη του κορμού προς τα εμπρός. Αποτέλεσμα της παρεμπόδισης της φλεβικής παροχέτευσης από την κεφαλή, τον τράχηλο και τα άνω άκρα είναι η κυάνωση και το οίδημα στο πρόσωπο, τον τράχηλο και τους βραχίονες, η διάταση των επιπολής φλεβών στις ίδιες περιοχές και η ταχύπνοια. Σπανιότερα παρατηρείται οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, λόγω εγκεφαλικού ή/ και λαρυγγικού οιδήματος (34). Επειδή το σύνδρομο της άνω κοίλης φλέβας είναι επείγουσα κατάσταση και οι χρονοβόρες εξετάσεις καλό είναι να αποφεύγονται, η διάγνωση του συνδρόμου γίνεται συνήθως από τη κλινική του εικόνα και την ακτινογραφία θώρακα. Η θεραπευτική παρέμβαση πρέπει να είναι άμεση και συνίσταται: α) στην ενδοφλέβια χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης (δόση 1gr/m 2 ) μέσω καθετήρα κεντρικής φλέβας, β) σε ενδοφλέβια διουρητικά και γ) στην έναρξη ακτινοβολίας του μεσοθωρακίου εντός των πρώτων 24 ωρών με υψηλή ημερήσια δόση (34) (35). Με την εφαρμογή της παραπάνω εντατικής συνδυασμένης θεραπείας, υπολογίζεται ότι τελικά ο όγκος συρρικνώνεται και το σύνδρομο υποχωρεί στο 90% των περιπτώσεων (34). Για το υπόλοιπο 10% των συνδρόμων των ανθεκτικών στη θεραπεία, είναι βάσιμη η υποψία της θρόμβωσης της άνω κοίλης φλέβας, μια και αυτή έχει επιβεβαιωθεί ιστολογικά σε νεκροτομικό υλικό (35). Στις περιπτώσεις αυτές, ενδείκνυται η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη (36). Οι χειρουργικές επεμβάσεις για παράκαμψη με μόσχευμα (by pass) του σημείου της απόφραξης της άνω κοίλης φλέβας έχουν αμφίβολο αποτέλεσμα, ενώ η μετεγχειρητική θνησιμότητα είναι μεγάλη (31) (37). ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ Η επινέμεση του καρκίνου στην καρδιά ή/ και το περικάρδιο δεν είναι σπανία σε καρκινοπαθείς, ιδίως όταν η νόσος είναι προχωρημένη. Σε μία μεγάλη μελέτη 3327 νεκροτομών βρέθηκαν καρδιακές μεταστάσεις στο 5.1%. Αυτές αφορούσαν το περικάρδιο στο 67% (μόνο του στο 45% και μαζί με το μυοκάρδιο στο 22%), ενώ μεταστάσεις μόνο στο μυοκάρδιο υπήρχαν στο 32% (33]. Τα συχνότερα κακοήθη νεοπλάσματα, που μεθίστανται στο περικάρδιο ή/ και στο μυοκάρδιο είναι ο Ca πνεύμονα, ο Ca μαστού, οι λευχαιμίες και τα λεμφώματα, τα μελανώματα κ.ά. Τα πρωτοπαθή νεοπλάσματα του περικαρδίου (όπως

μεσοθηλιώματα και σαρκώματα), αν και έχουν πολύ μικρή συχνότητα εμφάνισης, αξίζει να αναφερθεί ότι ευθύνονται συχνότερα για επιπωματισμό της καρδιάς (32). Παθοφυσιολογία περικαρδίτιδας - καρδιακού επιπωματισμού Το περικαρδιακό υγρό αυξάνει στη νεοπλασματική περικαρδίτιδα, ώστε να προκαλεί αύξηση της πίεσης εντός του περικαρδιακού σάκκου. Η αύξηση της πίεσης είναι ανάλογη της ταχύτητας παραγωγής του υγρού, της διατασιμότητας του περικαρδίου, της μάζας του κοιλιακού μυοκαρδίου και του ενδαγγειακού όγκου (33). Όταν η ενδοπερικαρδιακή πίεση είναι τέτοια, που να εμποδίζει τη λειτουργία της καρδιάς ως αντλία, τότε έχουμε το λεγόμενο καρδιακό επιπωματισμό. Πρόκειται για μια κατάσταση βαρύτατη και δυνητικά θανατηφόρα, εάν δεν αντιμετωπιστεί επειγόντως. Η ποσότητα του υγρού, που απαιτείται για να προκαλέσει επιπωματισμό, κυμαίνεται από 250ml (όταν παράγεται γρήγορα) έως 1000ml (όταν αθροίζεται αργά με ταυτόχρονη προοδευτική διάταση του περικαρδιακού σάκκου) (33). Οι μηχανισμοί, που ευθύνονται για τη συλλογή περικαρδιακού υγρού στους καρκινοπαθείς, είναι δύο. Σύμφωνα με τον πρώτο, τα λεμφαγγεία και οι φλέβες της καρδιάς αποφράσσονται λόγω καρκινικής διήθησης (32). Έτσι το εξαγγειωμένο υγρό παρεμποδίζεται να παροχετευθεί προς το λεμφικό και φλεβικό σύστημα. Διαφορετικός είναι ο παθογενετικός μηχανισμός για την υγρή περικαρδίτιδα σε νεοπλάσματα, όπως ο Ca πνεύμονα και ο Ca μαστού. Εδώ, η απόφραξη των επικάρδιων λεμφαγγείων και η παρεμπόδιση της λεμφικής απορροής δια μέσου αυτών οφείλεται σε εξωτερική συμπίεση από το μεγάλο μέγεθος των διηθημένων από το νεόπλασμα λεμφαδένων του μεσοθωρακίου (33). Τα συμπτώματα και τα σημεία είναι παρόμοια με εκείνα της μη νεοπλασματικής περικαρδίτιδας (38). Οι συνηθέστερες κλινικές εκδηλώσεις είναι η δύσπνοια ή η ορθόπνοια, το αίσθημα προκάρδιου βάρους, ο βήχας, η αδυναμία ή η εύκολη κόπωση και η ζάλη. Ασθενείς με επιπωματισμό έχουν επιπλέον συμφορητικό προσωπείο, ανησυχία, καθώς και έντονη δύσπνοια ή πόνο στο στήθος, που ανακουφίζονται σε καθιστή θέση με κλίση προς τα εμπρός. Από τη φυσική εξέταση διαπιστώνονται διάταση των σφαγιτίδων φλεβών του τραχήλου, διογκωμένο και ευαίσθητο ήπαρ με ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση, ενώ από την εξέταση της καρδιάς περικαρδιακή τριβή, βύθιοι τόνοι μας αύξηση των διαστάσεων της καρδιακής αμβλύτητας. Ο επιπωματισμός χαρακτηρίζεται από την παρουσία παράδοξου σφυγμού, χαμηλής αρτηριακής πίεσης και μεγάλης ταχυκαρδίας με πολύ εξασθενημένους τους καρδιακούς τόνους. Διάγνωση νεοπλασματικής περικαρδίτιδας - επιπωματισμού Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι μια επείγουσα κατάσταση, γι' αυτό και δεν υπάρχει διαθέσιμος χρόνος για πολλές εξετάσεις. Έτσι, καταρχήν στην προσθιοπίσθια ακτινογραφία θώρακος υπάρχει αύξηση των ορίων της καρδιακής σκιάς, με πνευμονικά πεδία, που δεν παρουσιάζουν στάση (πνευμονικό οίδημα αποκλείεται στην περικαρδίτιδα) (32). Η ακτινοσκόπηση αποκαλύπτει υποκινησία των καρδιακών ορίων. Η αξονική τομογραφία (CT) θώρακα αποδεικνύεται ιδιαίτερα πολύτιμη για την απεικόνιση της περικαρδιακής συλλογής και της πιθανής νεοπλασματικής διήθησης του περικαρδίου-μυοκαρδίου, όταν έχει αλλοιωθεί η φυσιολογική απεικόνιση των πνευμόνων (από την κακοήθη νόσο ή τη θεραπεία) (33). Τα ΗΚΓ ευρήματα είναι χαρακτηριστικά με ταχυκαρδία, έκτακτες συστολές, χαμηλά επάρματα QRS και ανάσπαση του ST σε πολλές απαγωγές (38). Η ηλεκτρική εναλλαγή του QRS είναι διαγνωστική για καρδιακό επιπωματισμό στα 2/3 των περιπτώσεων. Τέλος, το υπερηχογράφημα (U/S) της καρδιάς αποτελεί την ακριβέστερη μέθοδο ταχείας διάγνωσης με τις επιπλέον δυνατότητες για εκτίμηση της ποσότητας του περικαρδιακού υγρού, της καθοδήγησης της διαδερμικής παρακέντησης και της επιβεβαίωσης της καλής τοποθέτησης του παροχετευτικού καθετήρα (39). Επείγουσα θεραπεία επιπωματισμού - αντιμετώπιση νεοπλασματικής περικαρδίτιδας Όταν υπάρχει επιπωματισμός και ο κίνδυνος θανάτου είναι άμεσος, επιβάλλεται να γίνει διαδερμική παρακέντηση του περικαρδίου υπό U/S ή ακτινοσκοπικό έλεγχο (38). Εάν δεν υπάρχει η δυνατότητα για U/S ή ακτινοσκόπηση, η επείγουσα παρακέντηση μπορεί να δοκιμαστεί και μόνο υπό ΗΚΓ έλεγχο (με μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών). Πολλές φορές

αρκεί αναρρόφηση 100ml περικαρδιακού υγρού για την ανάνηψη του ασθενούς (32). Εάν η αναπαραγωγή του υγρού είναι γρήγορη, τότε στην περικαρδιακή κοιλότητα μπορεί να εισαχθεί λεπτός καθετήρας για παροχέτευση (40). Από την παροχέτευση αυτή μπορούν να χορηγηθούν χημειοθεραπευτικές ουσίες, όπως είναι η τετρακυκλίνη, ενώ δοκιμάζονται και η μπλεομυκίνη, η βινβλαστίνη και η πλατίνα (32). Η έγχυση των "σκληρυντικών" φαρμάκων κινακρίνης και thiotepa έχει σήμερα εγκαταλειφθεί, επειδή συνοδεύονταν από έντονο πόνο και μυελοτοξικότητα (33). Η ακτινοθεραπεία έχει δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε περικαρδίτιδα από λέμφωμα (δόσεις 2-3Gy μέσα σε 2-3 εβδομάδες) (41). Τέλος, χειρουργική θεραπεία, δηλαδή περικαρδιεκτομή, ενδείκνυται σε ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης 3-4 μηνών και καλή γενική κατάσταση, εφόσον όλες οι θεραπευτικές προσπάθειες έχουν αποτύχει ή έχει αποδειχθεί με καθετηριασμό συμφυτική περικαρδίτιδα (42). ΜΕΤΑΚΤΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ Μια άλλη αιτία περικαρδιακής συλλογής ή/ και καρδιακού επιπωματισμού μπορεί να είναι η μετακτινική περικαρδίτιδα. Η εμφάνιση περικαρδίτιδας από ακτινοβολία εξαρτάται από τη δόση, ώστε ακτινοβολία πάνω από 40Gy στην προκάρδιο χώρα να ευθύνεται για την ανάπτυξη περικαρδιακής συλλογής στο 4-30% των ασθενών (43). Πάντως, την τελευταία δεκαετία σημαντική είναι η μείωση της μετακτινικής περικαρδίτιδας (στο 3-5%) εξαιτίας των σύγχρονων μηχανημάτων ακτινοθεραπείας και των τεχνικών κάλυψης με ειδικά φίλτρα του καρδιακού όγκου μέσα στο ακτινοθεραπευτικό πεδίο (33). Μορφές μετακτινικής περικαρδίτιδας Η περικαρδίτιδα σπάνια εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας (οξεία μορφή), με εξαίρεση τις περιπτώσεις μεγάλου μεγέθους κακοήθων όγκων ή λεμφαδενικών διογκώσεων στο μεσοθωράκιο (33). Συνήθως η μετακτινική περικαρδίτιδα εμφανίζεται λίγους μήνες έως αρκετά χρόνια μετά την ακτινοβολία του μεσοθωρακίου συνοδευόμενη ή όχι από τη χαρακτηριστική συμπτωματολογία της μη νεοπλασματικής περικαρδίτιδας (χρονία μορφή). Συχνά το περικαρδιακό υγρό απορροφάται, ώστε η περικαρδίτιδα να υποχωρεί αυτομάτως μετά την πάροδο αρκετών μηνών. Μόνο ένα 20% των ασθενών με χρονία περικαρδίτιδα αναπτύσσουν μέσα σε 5-10 έτη συμφυτική περικαρδίτιδα, που απαιτεί περικαρδιε-κτομή (32). Επίσης καρδιακός επιπωματισμός παρατηρείται σ' ένα 10-30% των περιπτώσεων περικαρδίτιδας από ακτινοβολία (42). Διαφορική διάγνωση - θεραπεία περικαρδίτιδας από ακτινοβολία Στη διαφορική διάγνωση μεταξύ μετακτινικής και νεοπλασματικής περικαρδίτιδας, η συνυπάρχουσα ακτινολογική εικόνα μετακτινικής πνευμονίτιδας είναι υπέρ της περικαρδιακής συλλογής μετά από ακτινοβολία (32). Επιπλέον ο υποθυρεοειδισμός από την ακτινοβολία του θυρεοειδούς αδένα πρέπει να ληφθεί υπόψη στην αιτιολογική διάγνωση της περικαρδίτιδας (33). Ασθενείς με ήπια συμπτώματα χωρίς αιμοδυναμική επιβάρυνση, τίθενται σε παρακολούθηση με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Η χρήση κορτικοειδών ίσως είναι πιο αποτελεσματική, αρκεί να μην διακοπούν απότομα (αλλιώς μπορεί να επιδεινωθούν οι βλάβες στην καρδιά) (33). Έντονα συμπτώματα ή/ και επιπωματισμός απαιτούν άμεση παρακέντηση, ενώ σε δεύτερο χρόνο μονιμότερα αποτελέσματα μπορεί να δώσει η περικαρδιεκτομή (38). ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ Πολλά χημειοθεραπευτικά φάρμακα επιδρούν στην καρδιά με άλλοτε άλλες επιπλοκές. Έτσι οι εκδηλώσεις της καρδιοτοξικότητας μπορεί να κυμαίνονται από άτυπο στηθαγχικό πόνο και ΗΚΓ διαταραχές έως τα τυπικά ευρήματα ειδικής καρδιακής νόσου, όπως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια, δυσλειτουργία του μυοκαρδίου και αρρυθμίες. Φάρμακα, που συχνότερα ευθύνονται για καρδιακές επιπλοκές, είναι οι ανθρακυκλίνες (daunobicin και doxorubicin), η 5-φθοριουρακίλη (5-FU), η πλατίνα (cisplatin), η κυκλοφωσφαμίδη (CTX), η vinblastin και η vincristme καθώς και οι νεότερες ταξάνες (Taxol) (33).

Τρόποι προφύλαξης από την καρδιοτοξικότητα υπάρχουν, αλλά είναι διαφορετικοί κατά περίπτωση. Ενδεικτικά, αναφέρουμε ότι η καρδιομυοπάθεια από τις ανθρακυκλίνες μπορεί να προληφθεί με περιορισμό της ολικής δόσης στα 450-550 mg/m 2 (33). Επίσης, είναι ανάγκη να παρακολουθείται προ και κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας με ραδιοΐσοτοπική κοιλιογραφία ηρεμίας (44). Αυξημένο κίνδυνο για καρδιακά επεισόδια εμφανίζουν ασθενείς που παίρνουν ταξόλη και πλατίνα. Τα επεισόδια αυτά, που δυνητικά μπορεί να είναι θανατηφόρα, μπορεί να προληφθούν με τον αποκλεισμό από το χημειοθεραπευτικό σχήμα ατόμων με αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρδιακής αρρυθμίας. Επιπλέον, για τη θεραπεία με πλατίνα απαιτείται επαρκής ενυδάτωση, ώστε να αποφευχθούν οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές που επηρεάζουν την ηλεκτροφυσιολογική λειτουργία της καρδίας (33). ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Η σχέση καρκίνου και θρόμβωσης είναι γνωστή εδώ και πολλές δεκαετίες. Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια στους καρκινοπαθείς φαίνεται ότι συμβάλλουν στη νοσηρότητα και τη θνητότητα των ασθενών αυτών. Οι αιτίες των επεισοδίων αυτών είναι πολλές και ποικίλες. Υπερπηκτικότητα και καρκίνος Αρκετά κακοήθη νεοπλάσματα συνοδεύονται από μεγάλο ποσοστό θρομβώσεων. Πιο συγκεκριμένα, μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με αδενοcα πνεύμονα, όπως επίσης και σε άλλους τύπους Ca τελικού σταδίου. Στην περίπτωση αυτή, ενδοκαρδιακοί άσηπτοι θρόμβοι μπορεί να αποκολληθούν και να προκαλέσουν απομακρυσμένες εμβολές (32). Επίσης η μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα (σύνδρομο Trousseau), επιπολής και εν τω βάθει, μπορεί να συνοδεύει το Ca παγκρέατος ή το Ca πνεύμονα. Συχνά η θρομβοφλεβίτιδα εκδηλώνεται σε ασυνήθεις περιοχές και μπορεί να προηγείται της εκδήλωσης του Ca πολλούς μήνες πριν (45). Ακόμη, έχει περιγραφεί παρανεοπλασματική θρόμβωση των εγκεφαλικών φλεβών στα πλαίσια υπερπηκτικών διαταραχών σχετιζόμενων με καρκίνο (33). Τα αίτια και οι μηχανισμοί της επίσης συχνά παρατηρούμενης πνευμονικής εμβολής στους καρκινοπαθείς έχουν αναφερθεί παραπάνω. Όπως ισχύει γενικότερα, έτσι και στον καρκίνο, για να δημιουργηθεί θρόμβωση, πρέπει να πληρείται η τριάδα του Virchow (46). Έτσι, τα καρκινικά κύτταρα αυξάνουν την πηκτικότητα του αίματος με την απελευθέρωση ουσιών, που δρουν όπως η θρομβοπλαστίνη (45). Επιπλέον, κακοήθη έμβολα, που ανευρίσκονται σε αγγεία μικρού και μέσου μεγέθους, είναι φυσικό επακόλουθο να προκαλούν βλάβες στο ενδοθήλιο των αγγείων αυτών. Τέλος, για τη στάση του αίματος φαίνεται ότι ευθύνεται η συμπίεση εκ των έξω αγγείων από μάζες ή η διήθηση αγγειακών στελεχών από τον όγκο. Η μειωμένη κινητικότητα ή η χρονία κατάκλιση του καρκινοπαθούς συμβάλλει και αυτή στη βραδεία ροή του αίματος. Πολλά χημειοθεραπευτικά φάρμακα αυξάνουν την πιθανότητα να αναπτυχθεί θρόμβωση στους πάσχοντες από καρκίνο. Έτσι, φάρμακα όπως η azathioprine, cytarabine, μιτομυκίνη και dacarbazine ενοχοποιούνται για την ανάπτυξη φλεβοαποφρακτικής νόσου στα ηπατικά αγγεία μέσω βλάβης του ενδοθηλίου των ηπατικών φλεβών. Αιφνιδίως, ο ασθενής παρουσιάζει αυξημένα ηπατικά ένζυμα, ασκίτη, οιδήματα και ηπατική ανεπάρκεια με ταχεία εξέλιξη (38). Ακόμη, αρκετές χημειοθεραπευτικές ουσίες μπορούν να προκαλέσουν φλεβοθρόμβωση στα κάτω άκρα και πνευμονική εμβολή, ενώ δεν είναι σπάνιες και αρτηριακές θρομβώσεις στα άκρα (33). ΣΎΝΔΡΟΜΟ ΔΙΆΧΥΤΗΣ ΕΝΔΙΑΓΓΕΙΑΚΉΣ ΠΉΞΗΣ (ΔΕΠ) Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, τα καρκινικά κύτταρα απελευθερώνουν στην κυκλοφορία ουσίες, που έχουν την ιδιότητα της θρομβοπλαστίνης (32). Οι ουσίες αυτές ενεργοποιούν το μηχανισμό της αιμόστασης με αποτέλεσμα τη βραδεία κατανάλωση των παραγόντων της πήξης. Ακολούθως οι παράγοντες αυτοί αναπαράγονται μέσω μηχανισμών του τύπου feed back. Επειδή, όμως, η κατανάλωσή τους γίνεται με βραδύ ρυθμό, η αναπαραγωγή των παραγόντων της πήξης πολλές φορές είναι ταχύτερη. Έτσι το ινώδες, στο

οποίο μετατρέπεται το ταχέως παραγόμενο ινωδογόνο με τη δράση της θρομβίνης, μαζί με τα αιμοπετάλια δημιουργούν μικροθρόμβους υπεύθυνους για θρομβοεμβολικά επεισόδια. Ο μηχανισμός, που αναφέρθηκε παραπάνω δεν είναι άλλος από εκείνον της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης (ΔΕΠ) (47). Συμπερασματικά, η κλινική εικόνα στο σύνδρομο της ΔΕΠ είναι συνδυασμός αιμορραγικών εκδηλώσεων (λόγω της κατανάλωσης των παραγόντων πήξης και της θρομβο-πενίας) καθώς και θρομβοεμβολικών επεισοδίων (από τη δράση της θρομβίνης) (48). Εκδηλώσεις και θεραπεία χρονίας ΔΕΠ στο καρκίνο Κατά κύριο λόγο στους πάσχοντες από καρκίνο (όπως Ca στομάχου, Ca παγκρέατος, Ca πνεύμονα και Ca προστάτη) παρατηρείται η υποξεία ή η χρόνια μορφή της ΔΕΠ (49). Εδώ οι αιμορραγίες δεν είναι θορυβώδεις και πολυεστιακές, αλλά υπερέχουν τα θρομβωτικά επεισόδια (σύνδρομο Trousseau από υποτροπιάζουσες θρομβώσεις στις επιπολής και εν τω βάθει φλέβες, ουραιμικό σύνδρομο από θρόμβωση των νεφρικών αγγείων, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο από απόφραξη των εγκεφαλικών αγγείων από θρόμβους ινικής). Η εργαστηριακή διάγνωση της χρονιάς ΔΕΠ βασίζεται στην ανεύρεση θρομβοπενίας, αυξημένων προϊόντων αποδομής του ινωδογόνου/ ινώδους (FDP, D-Dimers) και σχιστοκυττάρων (48). Αντίθετα με την οξεία ΔΕΠ, στην υποξεία ή στη χρονία ΔΕΠ τα επίπεδα του ινωδογόνου είναι φυσιολογικά και ο χρόνος ο ΡΊΤ μπορεί να είναι φυσιολογικός ή και μικρότερος του φυσιολογικού (47). Η θεραπεία των θρομβοεμβολικών επεισοδίων στη ΔΕΠ συνίσταται στη χορήγηση μεγάλων δόσεων ηπαρίνης ενδοφλέβια για 10 ημέρες και στη συνέχεια κουμαρινικών παραγώγων από το στόμα για 2-3 μήνες. Στόχος της αντιπηκτικής αγωγής είναι η διατήρηση παρατεταμένων κατά 1,5-2 φορές των χρόνων πήξης (του χρόνου ΡΊΤ για την ηπαρίνη και του ΡΤ για τα κουμαρινικά) (50).