ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝ ΕΜΠΥΡΕΤΟ ΣΕ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ ΑΣΘΕΝΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Γ. Ν. ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ
ΑΙΤΙΑ ΕΙ ΣΟΔΟΥ Πολυτραυματίας ασθενής, κατόπιν σύγκρουσης δικύκλου (στο οποίο ήταν αναβάτης), με λεωφορείο. ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ : Ασθενής 43 ετών. Ελεύθερο αναμνηστικό για συστηματικό νόσημα. Κάταγμα (ΔΕ) μηριαίου πυέλου πρό 20 ετίας (τροχαίο) Καπνιστής 75 p/y
ΚΛΙΝΙΚΗ Ε Ξ Ε Τ ΑΣΗ ΣΤΟ ΤΕΠ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ GCS = 8/15, ισοκορικός με θετικό φωτοκινητικό αντανακλαστικό άμφω. Βατός αεραγωγός, ταχύπνοια ( RR= 22/min), ομότιμο αναπνευστικό ψιθύρισμα άμφω, με ομότιμη μείωση στις βάσεις, SpO 2 = 98% ( Face Mask Venturi, FiO 2 = 0. 35 ) KYKΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤHMA ΚΟΙΛΙΑ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΑΠ = 115/60 mmhg, ΣΦ = 110 bpm, S 1 S 2 ευκρινείς ρυθμικοί χωρίς επιπρόσθετους ήχους, Η.Κ.Γ = κφ Μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη, εντερικοί ήχοι παρόντες. Σταθερά οστά πυέλου. Τέθηκε ουροκαθετήρας, που απέδωσε ούρα, χωρίς πρόσμιξη αίματος. ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Θλαστικά τραύματα τριχωτού κεφαλής και προσώπου, χωρίς ωτόρροια, ρινόρροια & ρινορραγία, θλαστικά τραύματα (ΑΡ) άνω άκρου, εκδορές στην προσθιοπλάγια επιφάνεια (ΑΡ) κνήμης. Κατάγματα (ΑΡ) κλείδας & (ΑΡ) αντιβραχίου.
Ro θώρακος Α/α Θώρακος
Α/α μακρών οστών (ΑΡ) αντιβραχίου
Ε Λ Ε Γ Χ Ο Σ U/S ΚΑΡΔΙΑΣ Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Κ Ο Σ LV = καλές διαστάσεις, χωρίς εικόνα τμηματικής υποκινησίας, E F = 55% RV = καλές διαστάσεις και καλή συσταλτικότητα, I V C = 1,8 cm, εικόνα υποβολαιμίας. U/S ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ Χωρίς εικόνα πνευμοθώρακα. U/S ΚΟΙΛΙΑΣ (fast) Αρνητικό : για ρήξη συμπαγών οργάνων & ενδοκοιλιακή συλλογή
CT Εγκεφάλου Επισκληρίδιο αιμάτωμα Kατάγματα βρεγματικά, διαμέτρου 1,4 εκ. Επισκληρίδιο αιμάτωμα (ΑΡ) κροταφικά, διαμέτρου 1,3 εκ. Συνοδά κατάγματα εμπιέσματα σύστοιχα. Αιμορραγικές θλαστικές αλλοιώσεις (ΔΕ) βρεγματικά & μετωπιαία - - βρεγματικά (ΑΡ). Μετατόπιση μέσης γραμμής κατά 4 χιλ. με πίεση επί του (ΔΕ) κοιλιακού συστήματος. Θρόμβοι αίματος στο σώμα και το ινιακό κέρας της (ΔΕ) πλάγιας κοιλίας. Υπαραχνοειδής αιμορραγία (ΔΕ) μετωποβρεγματικά, στη μεσοημισφαιρική σχισμή και υπερσκηνίδια. Συντριπτικά κατάγματα (ΔΕ) μετωπιαία με εμπίεσμα Κατάγματα προσθίων και έξω τοιχωμάτων ιγμόρειων άντρων Κατάγματα έξω τοιχωμάτων οφθαλμικών κόγχων Κατάγματα οροφής κόγχου και έσω παπυρώδους πετάλου (ΔΕ) Κατάγματα ρινικών οστών Θρόμβοι αίματος στα ιγμόρεια άντρα και στις ηθμοειδείς κυψέλες.
Λ Ο Ι Π Ο Σ ΑΠ Ε Ι Κ Ο Ν Ι Σ Τ Ι Κ Ο Σ Ε Λ Ε Γ Χ Ο Σ C/T Α.Μ.Σ.Σ : Χωρίς εμφανή κατάγματα Φυσιολογικό εύρος νωτιαίου σωλήνα. C/T ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ : Μικρή ποσότητα υγρού στα ημιθωράκια. Πυκνοατελεκτασίες στα οπίσθια τμήματα των κάτω λοβών. Θλάσεις στο πρόσθιο τμήμα του αριστερού άνω λοβού και του άνω τμήματος της γλωσσίδας. C/T ΑΝΩ - ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΙΑΣ : Χωρίς παθολογικά ευρήματα.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σ ΤΟ Τ.Ε.Π. Στοματοτραχεική διασωλήνωση ( προστασία αεραγωγού & άμεση μεταφορά στο Χειρουργείο ). Καταστολή, μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Τοποθέτηση βραχιονοπηχεοκαρπικού γυψονάρθηκα Ωτορινολαρυγγολογική εκτίμηση Οφθαλμολογική εκτίμηση Γναθοχειρουργική εκτίμηση Συντηρητική αντιμετώπιση και επανεκτίμηση σε δεύτερο χρόνο
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΧΕΙ ΡΟΥΡΓΕΙΟ Νευροχειρουργική επέμβαση : Αποσυμπιεστική κρανιεκτομία (αριστερά). Αφαίρεση αιματωμάτων και εμπιεσμάτων δεξιά μετωπιαία. Πλαστική μήνιγγος
ΑΜΕΣΩΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ CT Ε Γ Κ Ε Φ Α Λ Ο Υ : Εικόνα κρανιεκτομίας μετωπιαία (ΔΕ) με αιμορραγικά στοιχεία στον παρακείμενο μετωπιαίο λοβό. Εικόνα κρανιεκτομίας κροταφοβρεγματικά (ΑΡ) με ελάχιστα αιμορραγικά στοιχεία κροταφικά (ΑΡ). Αιμορραγικές θλάσεις βρεγματοϊνιακά άμφω και στο σκηνίδιο Πετεχειώδεις αιμορραγίες στο στέλεχος Χωρίς μετατόπιση δομών της μέσης γραμμής Κατάγματα ρινικών οστών, πρόσθιων κ έξω τοιχωμάτων των ιγμορείων, του (ΑΡ) ζυγωματικού τόξου, των έξω τοιχωμάτων των οφθαλμικών κόγχων, του πρόσθιου τοιχώματος του (ΔΕ) μετωπιαίου κόλπου. Συλλογή στις παραρρίνιες κοιλότητες.
Ν/Χ αντιμετώπιση
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ Μ.Ε.Θ. - 1 ΗΜ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣΕΛΕΓΧΟΣ Hb 11 g/dl WBC 18.600 /μl 88% ουδ PLT 193.000 /μl CRP 11.9 ( <5 mg/dl ) Αλβουμίνες 3,1 g/dl Ουρία 30 mg/dl Κρεατινίνη 0,6 mg/dl SGOT / SGPT 125 / 83 U/L γgt 16 U/L ALP 49 U/L LDH 497 U/L CPK / CK-MB 2933 / 57 U/L Xoλ. Ολ / αμ 1,4 / 0,7 mg/dl Αμυλάση 197 U/L Μg / P 2,3 / 2,8 mg/dl K / Na 4,5 / 142 mmol/l Cl 109 mmol/l Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η Ε Ξ Ε Τ Α Σ Η ΝΕΥΡΙΚΟ GCS = 3/15 (υπό καταστολή - αναλγησία), ανισοκορικός (Α>Δ), με θετικό φωτοκινητικό αντανακλαστικό (άμφω). ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Ελεγχόμενο μοντέλο μηχανικού αερισμού (VCV, FiO 2 = 0,4 P E E P = 5 PaO 2 /FiO 2 ratio = 308 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΚΟΙΛΙΑ ΝΕΦΡΟΙ ΑΠ =120/60 mmhg, Σφ. = 100 bpm, Νοραδρεναλίνη 0,2 (μg/kg/min) Μαλακή, ευπίεστη, εντερικοί ήχοι παρόντες, έναρξη διεντερικής σίτισης. Δ ι ο ύ ρ η σ η > 0,5 ml/kg/h Α ΛΛΕΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ U/S καρδιάς : χωρίς μεταβολές. κ/ες βρογχικών εκκρίσεων, αίματος, ούρων. APACHE II score: 15
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ Μ.Ε.Θ. 1 ΗΜ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΜΙΔΑΖΟΛΑΜΗ, ΦΕΝΤΑΝΥΛΗ, ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ ΑΠΟΙΔΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΝΟΡΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ ΜΑΝΝΙΤΟΛΗ ΑΝΤΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΛΕ Β Ε ΤΙΡΑΚΕΤΑΜΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΝΤΙΤΕΤΑΝΙΚΟ ΦΟΥΡOΣΕΜΙΔΗ ΟΜΕΠΡΑΖΟΛΗ ΣΑΛΒΟΥΤΑΜΟΛΗ & ΙΠΡΑΤΡΟΠΙΟ ΕΝΟΞΑΠΑΡΙΝΗ * Έναρξη την 3 η ημέρα ΕΜΒΟΛΙΟ & ΟΡΟΣ
Θα πρέπει ο ασθενής να λάβει προφυλακτική αντιμικροβιακή αγωγή? Αναφερόμενο ελεύθερο ιστορικό Πρόσφατη αφαίρεση αιματωμάτων κ αποσυμπιεστική κρανιεκτομή. Κατάγματα βάσης και σπλαχνικού κρανίου Θλάσεις πνευμόνων
Is there a Role for Prophylactic Antimicrobial Therapy in Patients Undergoing Neurosurgery or in those with Cerebrospinal Fluid Leak? For neurosurgical patients, perioperative antimicrobial agents are recommended to prevent infections of the incision (strong, high). In patients with basilar skull fractures and a CSF leak, prophylactic antimicrobial agents are not recommended (strong, moderate). In patients with basilar skull fractures and a prolonged CSF leakage (>7 days), an attempt to repair the leak is recommended (strong, low). In patients with basilar skull fractures and a CSF leak, pneumococcal vaccination is recommended (strong, moderate).
Επιδημιολογικά στοιχεία Η συχνότητα της μηνιγγίτιδας μετά από τραυματισμό εγκεφάλου είναι 1,4 %. Η παρουσία ανοιχτού κατάγματος κρανίου (5% Κ.Ε.Κ) αυξάνει την συχνότητα της μηνιγγίτιδας σε 2-20% Βακτηριακή μηνιγγίτιδα μετά κρανιοτομή παρατηρείται σε ποσοστό 0,8 1,5%
ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ : 1 ΗΜ - 17 ΗΜ ΔΟΣΗ ΝΟΡΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗΣ 0,2 5 0,2 0,1 5 0,1 0,0 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΝΟΡΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ (mcg/kg/min) 2000 0 ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΝ 1800 0 1600 0 1400 0 1200 0 1000 0 8000 6000 4000 2000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ WBC
ΒΑΘΜΟΙ C 40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 ΑΠΟΣΩΛΗΝΩΣΗ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ Κ/ες ΒΡΟΓΧΙΚΩΝ ΕΚKΡΙΣΕΩΝ Εnterobacter aerogenes : S = Colistin, Entrapenem, Gentamycin, Imipenem, Levoflixacine, Meropenem, Tigecycline, Trimeth.- Sulfameth. 200 Κ/ες ΒΡΟΓΧΙΚΩΝ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ Μικρή ανάπτυξη Klebsiella pneumoniae: PDR, KPC (+), ΤΙΓΕΚΥΚΛΙΝΗ (MIC = 4 ) ΚΕΦΤΟΛΟΖΑΝΗ R (>256) K/ες ΑΚΡΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Staph. Epidermidis : Ε= ΠΟΛΥΕΥΑΙΣΘΗΤΟ Κ/ΕΣ ΒΡΟΓΧΙΚΩΝ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ Μεγάλη αναπτυξη Acinetobacter baumannii: PDR Klebsiella pneumonia e: PDR, KPC (+), ΤΙΓΕΚΥΚΛΙΝΗ (MIC =4), ΚΕΦΤΟΛΟΖΑΝΗ R (>256) 150 mg/dl 100 50 CRP 0 1 3 6 9 11 16 17 ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ
ΗΜ. ΝΟΣΗΛ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΧΗΜΑΤΟΣ 1-3 Ampicilline-Sulbactam iv Vancomycine iv 4-10 Meropenem iv Vancomycine iv Clindamycine iv Colistin (iv & neb) 11-16 Meropenem iv Linezolide iv Levofloxacine iv 17 Meropenem iv Entrapenem iv Tigecycline iv Εμπειρική Εμπειρική Κ/ες ΒΡΟΓΧΙΚΩΝ ΕΚKΡΙΣΕΩΝ Εnterobacter aerogenes : S = Colistin, Entrapenem, Gentamycin, Imipenem, Levoflixacine, Meropenem, Tigecycline, Trimeth- Sulfameth Κ/ες ΒΡΟΓΧΙΚΩΝ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ Μικρή ανάπτυξη Klebsiella pneumoniae: PDR, KPC (+), TIGECYCL I (MIC = 4 ) ΚΕΦΤΟΛΟΖΑΝΗ R (>256) K/ες ΑΚΡΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ St. Epidermidis : Ε= ΠΟΛΥΕΥΑΙΣΘΗΤΟ Κ/ες ΒΡΟΓΧΙΚΩΝ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ Μεγάλη ανάπτυξη Acinetobacter baumannii: PDR Klebsiella pneumoniae: PDR, KPC (+), TIGECYCL I (MIC =4), ΚΕΦΤΟΛΟΖΑΝΗ R ( >256)
ΜΕΘ 17 ΗΜ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣΕΛΕΓΧΟΣ Hb 10,2 g/dl WBC 15.500 /μl 87% ουδ PLT 552.000 /μl CRP 80 <5 mg/dl Αλβουμίνες - g/dl Ουρία 44 mg/dl Κρεατινίνη 0,4 mg/dl SGOT / SGPT 46 / 119 U/L γgt 219 U/L ALP 148 U/L LDH 320 U/L CPK / CK-MB 61 U/L Xoλ. Ολ / αμ 0,5 / 0,2 mg/dl ΕΜΠΥΡΕΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΑΝΑΠΝ/ΚΟ ΚΥΚΛ/ΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 39,2 C (πολλαπλά πυρετικά κύματα υπό αντιπυρετική αγωγή) Μεταβολή επιπέδου συνείδησης (βύθιος), ανισοκορία (Α > Δ) με (+) ΦΚΑ, σημεία μηνιγγισμού (±) Αυτόματη αναπνοή υπό οξυγονοθεραπεία (Ρ/Κ 5 L/min) PaO 2 /FiO 2 = 480 ΑΠ =140/80 mm Hg, Σφ. = 130 bpm Αμυλάση - U/L Μg / P 2 / 3,5 mg/dl K / Na 4,2 / 139 mmo\l Cl 106 mmo\l ΚΟΙΛΙΑ Μαλακή, εντερικοί ήχοι παρόντες, διεντερική σίτιση. ΝΕΦΡΟΙ Διούρηση > 0,5 ml/kg/h
MEΘ 17 ΗΜ U/S ΑΝΩ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΙΑΣ : Χωρίς παθολογικά ευρήματα. C/T ΘΩΡΑΚΟΣ : Σ τοιχεία θολής υάλου και σχετική μείωση του όγκου του αριστερού άνω και κάτω λοβού. Μικρή υπεζωκοτική συλλογή αριστερά. C/T ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ με ι.v. σκιαγραφικό : Eπανελέγχεται εικόνα κρανιεκτομίας μετωπιαία δεξιά και κροταφοβρεγματικά αριστερά καθώς και το υπολειμματικό περιεστιακό οίδημα στο δεξιό μετωπιαίο λοβό. Δεν αναγνωρίζονται παθολογικές περιοχές ενίσχυσης από το σκιαγραφικό μέσο. Χωρίς μεταβολή επανελέγχονται τα γνωστά κατάγματα. Συλλογή στις παραρρίνιες κοιλότητες.
ΜΕΘ 17 ΗΜ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΒΡΟΓΧΙΚΩΝ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ Μεγάλη ανάπτυξη Acinetobacter baumannii : PDR Klebsiella pneumoniae : PDR, KPC (+), Τιγεκυκλιίη I (MIC =4), Κεφταζολάμη R (>256) ΑΙΜΑΤΟΣ Καμία ανάπτυξη ΑΚΡΟΥ Κ.Φ.Κ. Καμία ανάπτυξη ΟΥΡΩΝ ΕΝΥ Καμία ανάπτυξη Καμία ανάπτυξη
ΜΕΘ 17 ΗΜ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΝΥ Αριθμός κυττάρων 4480 κ.κ.χ Τύπος κυττάρων Π = 95 %, Λ= 5% Γλυκόζη 4 mg/dl Λεύκωμα 620 mg/dl Γαλακτικό 10,3 mmol/l Χρώση GRAM : αρκετά πυοσφαίρια. Δεν παρατηρήθηκαν βακτήρια
Critical Care 2016 20:247
Διαγνωστικά κριτήρια
Σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση και πρόσφατη νευροχειρουργική επέμβαση : Κεφαλαλγία, πυρετός, σημεία μηνιγγικού ερεθισμού, και επιληπτικές κρίσεις είναι σημεία βάση των οποίων πιθανολογείται η διάγνωση της μηνιγγίτιδας. Πυρετός χωρίς σαφή εστία λοίμωξης πιθανώς οφείλεται σε λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος. Μεταβολές του αριθμού των κυττάρων, της συγκέντρωσης γλυκόζης και πρωτεΐνης στο ΕΝΥ δεν είναι αξιόπιστοι δείκτες για τη διάγνωση λοίμωξης ΚΝΣ. Αρνητική GRAM χρώση του ΕΝΥ ειδικά σε ασθενείς που έχουν ήδη λάβει αντιμικροβιακή αγωγή δεν αποκλείει την παρουσία μηνιγγίτιδας.
Αρνητική καλλιέργεια ΕΝΥ ενώ ο ασθενής λαμβάνει εμπειρική αντιβιοτική αγωγή δεν αποκλείει την παρουσία μηνιγγίτιδας. Λευκοκυττάρωση ΕΝΥ συνοδευόμενη από θετική καλλιέργεια ΕΝΥ και συμβατή κλινική εικόνα είναι αξιόπιστοι δείκτες για τη διάγνωση μηνιγγίτιδας. Αύξηση των επιπέδων γαλακτικού ή αύξηση των επιπέδων προκαλσιτονίνης στο ΕΝΥ ή και συνδυασμός αυτών, αποτελούν χρήσιμους δείκτες στη διάγνωση της νοσοκομειακής βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Η απεικόνιση του εγκεφάλου είναι απαραίτητη στους ασθενείς με πιθανή νοσοκομειακή βακτηριακή μηνιγγίτιδα
Σε νευροχειρουργικούς ασθενείς συγκέντρωση 4 mmol/l του γαλακτικού στο ΕΝΥ έχει 88% ευαισθησία και 98% ειδικότητα στη διάγνωση της βακτηριακής μηνιγγίτιδας.
Η αύξηση της συγκέντρωσης του γαλακτικού στο ΕΝΥ είναι πιο αξιόπιστος δείκτης για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ βακτηριακής και άσηπτης μηνιγγίτιδας σε σχέση με τις μεταβολές του αριθμού των λευκοκυττάρων, της συγκέντρωσης της γλυκόζης και των πρωτεϊνών σε αυτό (ευαισθησία 97% και 93% και ειδικότητα 96% και 94% αντίστοιχα)
Ποιά η συνιστώμενη θεραπευτική παρέμβαση ;
ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κάλυψη για Gram αρνητικά (κυρίως P. aeruginosa και A.baumannii) με βάση την τοπική επιδημιολογία των νοσοκομείων - ΜΕΘ -χειρουργικών μονάδων. Εάν απαιτηθεί χορήγηση κολιστίνης, πρέπει να συνδυάζεται με ενδορραχιαία ή ενδοκοιλιακή έγχυση. Σε αναφυλαξία σε β λακτάμες, εναλλακτικά συστήνεται αζτρεονάμη ή σιπροφλοξασίνη. Η βανκομυκίνη μειονεκτεί στη διαβατότητα μέσω αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Τα trough επίπεδα βανκομυκίνης πρέπει να είναι 15-20 μg/ml. Για την λινεζολίδη αναφέρεται καλή διαπερατοτήτα στο ΕΝΥ και επιτυχή θεραπευτικά αποτελέσματα, εντούτοις δεν έχει λάβει έγκριση για θεραπεία λοιμώξεων ΚΝΣ.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΡΡΑΧΙΑΙΑΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ Αδυναμία αποστείρωσης του ΕΝΥ με IV αγωγή Σε πολυανθεκτικά στελέχη ευαίσθητα σε αντιβιοτικά με πτωχή φαρμακοκινητική στο ΕΝΥ. Σε ασθενείς με αποικισμό με πολυανθεκτικά και ευρήματα μηνιγγίτιδας εν αναμονή των καλλιεργείων. Περιπτώσεις που η αφαίρεση του ξένου σώματος (παροχέτευσης) είναι δύσκολη.
ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012;56:4416 21 9 ασθενείς Λοίμωξη ΚΝΣ από gram αρνητικά IVT δόση colistin : 30.000 ΙU 125.000 IU Μικροβιολογική εκρίζωση σε 8/9 ασθενείς Όταν η χορηγούμενη δόση ήταν μεγαλύτερη από 5,22 mg/day η μετρούμενη συγκέντρωση στο ΕΝΥ ήταν συνεχώς μεγαλύτερη από MIC = 2g/ml και η Ctrough στο ΕΝΥ κυμαίνονταν μεταξύ 2 και 9,7 g/ml
Η δόση και η συχνότητα ενδοκοιλιακής χορήγησης από καθετήρα εξωτερικής παροχέτευσης εξαρτάται από το μέγεθος των κοιλιών και την ποσότητα του αποβαλλόμενου ΕΝΥ αντίστοιχα
Εκτίμηση από Λοιμωξιολόγο Meropenem 2 gr x 3 i.v. Linezolid 600 mg x 2 i.v. Tygecyline 100 mg x 2 i.v. Colistin 9.000.000 I.U. x1 i.v. κατόπιν 4.500.000 I.U. x 2 i.v.
ΗΜ. ΝΟΣΗΛ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΧΗΜΑΤΟΣ 1-3 Ampicilline-Sulbactam iv Vancomycine iv 4-10 Meropenem iv Vancomycine iv Clindamycine iv Colistin (iv & neb) Εμπειρική Εμπειρική Κ/ες βρογχικών 11-16 Meropenem iv Linezolide iv Levofloxacine iv Κ/ες βρογχικών Κ/ες άκρου καθετηρα 17 Meropenem iv Entrapenem iv Tigecycline iv Κ/ες βρογχικών 18 25 Ceftazidime+ Avibactam 2,5gr x3 iv Linezolid 600mg x 2 iv Colistin 9.000.000 IU x 1 iv κατόπιν 4.500.000 IU χ 2 iv Tigecycline 100mg x2 & ( ΙΤΗ ) Colistin ith Vancomycine ith Gentamycin ith Κ/ες βρογχικών εκκρίσεων Απεικονιστικός έλεγχος Κλινική εικόνα Ευρήματα ΟΝΠ
ΜΕΘ 18 25 ΗΜ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΝΥ ΚΑΤΆ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΕΝΔΟΡΡΑΧΙΑΙΩΝ ΕΓΧΥΣΕΩΝ Αριθμός κυττάρων κ.κ.χ 4480 2880 1000 1000 2150 320 198 190 Γλυκόζη Λεύκωμα Γαλακτικό πολυμορφοπύρηνα % mg/dl mg/dl mmol/l 95% 97% 98% 90% 80% 46% 25% 7% 4 3 2 24 54 44 198 58 620 85 170 170 200 115 47 116 10,3 7,3 6,1 6 6,3 3,3 3 3,2 Χρώση GRAM ( βακτήρια) - - - - - - - - ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ CEFTAZIDIME - AVIBACTAM (2h έγχυση) 2,5 gr 3 LINEZOLID 600 mg 2 COLIMYCIN 5,5* 10 6 IU 2 TIGECYCLINE 100 mg 3 ΕΝΔΟΡΡΑΧΙΑΙΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ COLIMYCIN 125.000 IU GENTAMYCIN 8 mg VANCOMYCIN 25mg
ΜΕΘ 18 25 ΗΜ ΑΑΡΙΘΜΟΣ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΝ mg/dl 1800 0 1600 0 1400 0 1200 0 1000 0 8000 6000 4000 2000 0 140 120 100 80 60 40 20 0 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 17 19 23 25 ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ CRP WBC
ΜΕΘ 18 25 ΗΜ 40 39,5 ΕΠΑΝΑ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ 39 ΒΑΘΜΟΙ C O 38,5 38 37,5 37 ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ 36,5 36 35,5 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ΗΜΕΡΕΣ NOΣΗΛΕΙΑΣ κ/ες ΕΝΥ ( - ) Κ/ες ΑΙΜΑΤΟΣ (+) Staphylococcus Epidermidis S : Daptomycin MIC 1, Doxycycline, Minocycline, Rifampin, Tetracycline, Vancomycin MIC = 1 Κ/ες ΒΡΟΓΧΙΚΩΝ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ (+) Acinetobacter baumannii : PDR Κ/ες ΑΙΜΑΤΟΣ & AKΡΟΥ Κ. Φ. ΚΑΘΕΤΗΡΑ Staph. Capitis S : Clarithromycin, Daptomycin MIC 1, Doxycycline, Erythromycine, Minocycline, Moxifloxacine, Rifampin, Tetracycline,, Teicoplanin MIC 1, Vancomycin MIC = 1
ΜΕΘ 25 η 30 η ΗΜ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙ Α ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤ. ΑΝΑΠΝ/ΚΟ ΚΥΚΛ/ΚΟ ΚΟΙΛΙΑ ΝΕΦΡΟΙ Δεκατική πυρετική κίνηση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ GCS = 11/15 (E 4 V 1 M 6 ), ανισοκορία (Α > Δ), με θετικό φωτοκινητικό αντανακλαστικό Τραχειοστομία, αυτόματη αναπνοή υπό οξυγονοθεραπεία (FiO 2 = 0,3 ) PaO 2 / FiO 2 = 308 ΑΠ =120 /80 mmhg, Σφ. = 100 bpm, ( υπό εσμολόλη) Μαλακή, εντερικοί ήχοι παρόντες, διεντερική σίτιση Διούρηση > 0,5 ml/kg/h ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ CEFTAZIDIME - AVIBACTAM 2,5 gr 3 ( 2h έγχυση) LINEZOLID 600 mg 2 COLIMYCINΕ 5,5 *10 6 IU 2
Μ.Ε.Θ. 32η ΗΜ Hb ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣΕΛΕΓΧΟΣ 8 g/dl WBC 9.280 /μl 76% ουδ PLT CRP 256.000 /μl 77 <5 mg/dl Αλβουμίνες - g/dl Ουρία Κρεατινίνη SGOT / SGPT γgt ALP LDH CPK / CK-MB Xoλ. Ολ / αμ Μg / P K / Na 13 mg/dl 0,3 mg/dl 20 / 41 U/L 55 U/L 85 U/L 197 U/L 119 / 9 U/L 0,2 / - mg/dl 2 / 3,7 mg/dl 3,7 / 141 mmo\l Cl 101 mmo\l ΘΕΡΜ/ΣΙΑ ΝΕΥΡΙΚΟ ΑΝΑΠΝ/ΚΟ ΚΥΚΛ/ΚΟ ΚΟΙΛΙΑ ΝΕΦΡΟΙ ΜΥΟΣΚ/ΤΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 39,5 ο C (ρίγος, πολλαπλά πυρετικά κύματα) GCS = 11/15 (E 4 V 1 M 6 ), βυθιότητα, ανισοκορία (Α > Δ), με θετικό φωτοκινητικό αντανακλαστικό (χωρίς καταστολή, υπό αντιεπηληπτική αγωγή) Υποβοηθούμενο μοντέλο μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής (FiO 2 = 0,3 ) PaO 2 / FiO 2 = 308 ΑΠ =140/80 mm Hg, Σφ. = 120 bpm/ min- (εσμολόλη) Μαλακή, εντερικοί ήχοι παρόντες. Διεντερική σίτιση. Δ ι ο ύ ρ η σ η > 0,5 ml/kg/h Οίδημα αριστερής ωμικής ζώνης και βραχίονα χωρίς τοπικές εκδηλώσεις φλεγμονής, σύστοιχα με κεντρικό φλεβικό καθετήρα (αρ. υποκλείδιος) (υπό προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή)
Ποιά είναι η ενδεικνυόμενη διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση για τον ασθενή ;
Μ.Ε.Θ. 32 η ΗΜ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Triplex μασχαλιαίων και υποκλείδιων αγγείων ΦΛΕΒΕΣ : βατές, θετικό τεστ περιφερικής συμπίεσης. Χωρίς παρουσία θρόμβων. ΑΡΤΗΡΙΕΣ : φυσιολογική τριφασική ροή. C/T εγκεφάλου C/T θώρακος Χωρίς ουσιώδεις μεταβολές (συγκριτικά με την προηγούμενη CT) Ο.Ν.Π Κύτταρα = 82 (Π = 10 % και Λ = 90%) κκχ Λεύκωμα = 72 mg/dl Σάκχαρο = 48 mg/dl Γαλακτικό = 2,6 mmol/l Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα Αριστερή κοιλία : καλή κινητικότητα και συσταλτικότητα EF.= 65% Δεξιά κοιλία : καλή κινητικότητα και συσταλτικότητα. Αορτική βαλβίδα : δίπτυχη βαλβίδα με καλή διάνοιξη χωρίς εικόνα ανεπάρκειας Μιτροειδής βαλβίδα : κ.φ Τριγλώχινα βαλβίδα : κ.φ Κάτω κοίλη φλέβα : πλάτος = 1,9 cm με καλή αναπνευστική διακύμανση Χωρίς εικόνα εκβλαστήσεων
ΗΜΕΡΑ ΛΗΨΗΣ ΕΙΔΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟ 22 η ΑΙΜΑ Staphylococcus. Epidermidis ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Daptomycin MIC 1, Doxycycline, Minocycline, Rifampin, Tetracycline, Vancomycin MIC = 1 23 η ΑΙΜΑ & ΑΚΡΟ ΚΑΘΕΤΗΡΑ 23 η ΒΡΟΓΧΙΚΕΣ ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ Staphylococcus Capitis Acinetobacter baumannii Clarythromycin, Daptomycin MIC 1, Doxycycline, Erythromycin, Minocycline, Moxifloxacin, Rifampin, Tetracycline, Teicoplanin MIC 1, Vancomycin MIC = 1 30 η ΑΙΜΑ Staph. Capitis 31 η ΑΙΜΑ & ΑΚΡΟ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Staph. Capitis
Μ.Ε.Θ. ΗΜ 32 η
ΠΟΙΑ ΘΑ ΕΙΝΑΙ Η ΕΠΟΜΕΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΙΝΗΣΗ?
Δίπτυχη Αορτική Βαλβίδα Συχνότητα: 1-2% γεν. πληθ. Μεγάλη ετερογένεια εκδήλωσης και επιπλοκών: Ήπια ακροαστικά ευρήµατα ή τυχαίο υπερηχογραφικό εύρηµα ΗΚΓ και Α/α θώρακα: συνήθως χωρίς ευρήµατα Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφηµα: 92% ευαισθησία, 96% ειδικότητα Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφηµα: σε µή διαγνωστικό ΤΤΕ ΕΠΙΠΛΟΚΈΣ Στένωση ή ανεπάρκεια, διάταση αορτής (σοβαρή νοσηρότητα) Απειλητικές για την ζωή επιπλοκές (διαχωρισµός, ρήξη ανευρύµατος, ενδοκαρδίτιδα) Θνητότητα και νοσηρότητα µεγαλύτερη από όλες τις υπόλοιπες συγγενείς καρδιοπάθειες (συνοδές). Απουσία κλινικών ή εργαστηριακών δεικτών πρόγνωσης επιπλοκών Ενδοκαρδίτιδα Συχνότητα: 0,3-2% Οφείλεται σε παθολογική ανατοµία και διαταραχή της ροής Συχνός σχηµατισµός αποστηµάτων Συχνότερη η χειρουργική επέµβαση (σε σχέση µε τρίπτυχη) Δεν έχει φανεί αυξηµένη θνητότητα κατά τη νοσηλεία και στην 5ετή παρακολούθηση. Χηµειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα (µετρίου κινδύνου ) δεν ενδείκνυται σε απουσία δυσλειτουργίας της βαλβίδας
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΑΙΤΙΑ Μικροβιαιμία Προσθετικές βαλβίδες Χειρουργικά τραύματα Kαθετήρες Hickman Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΟ Staph. CoNS Br. H. J. 1990 Αίτιο οξείας ενδοκαρδίτιδας 23% Αίτιο ενδοκαρδίτιδας σε φυσική βαλβίδα 1-5% Αίτιο ενδοκαρδίτιδας σε προσθετική βαλβίδα 40% Αίτιο αντικατάστασης βαλβίδας 51% Θνητότητα 36%
Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα αποκαλύπτει : Δίπτυχη Αορτική Βαλβίδα ( Fish Mouth )
AoV - Εκβλαστήσεις
Τροποποιημένα Κριτήρια κατά Dukes για κλινική διάγνωση ενδοκαρδίτιδας ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ 1. Εμφάνιση ανεπάρκειας βαλβίδας που δεν προϋπήρχε. 2. Χαρακτηριστικά υπερηχογραφικά ευρήματα από το ενδοκάρδιο (αιωρούμενη ενδοκαρδιακή μάζα συμβατή με εκβλάστηση ή παρουσία αποστήματος ή ΝΕΑ μερική διαφυγή επί προσθετικής βαλβίδας) 3. Θετικές αιμοκαλλιέργιες Απομόνωση μικροοργανισμού τυπικού για ενδοκαρδίτιδα από 2 διαφορετικές καλλιέργειες αίματος ή συνεχής βακτηριαιμία (πλειοψηφία των αιμοκαλλιεργειών θετικές) Αντισώματα φάσης Ι έναντι Coxiella burnetii > 1:800
ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ κατα Dukes 1. Υψηλός κίνδυνος για ενδοκαρδίτιδα 2. Θερμοκρασία >38 ο C 3. Αγγειακά φαινόμενα (Αρτηριακά έμβολα,ενδοκρανιακή αιμορραγία, βλάβες τύπου Janeway ) 4. Ανοσολογικά φαινόμενα (Σπειραματονεφρίτιδα, ρευματοειδής παράγων,οζίδια Osler, κηλίδες Roth) 5. Ελάσσονα μικροβιολογικά (θετικές αιμοκαλλιέργειες με διαφορετικά αποτελέσματα από τα μείζονα κριτήρια) ή ελάσσονα μικροβιολογικά ορολογικά στοιχεία για εν ενεργεία λοίμωξη από μικροογανισμό υπεύθυνο για μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα. ΠΟΣΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ Δύο μείζονα ή Ένα μείζον και τρία ελάσσονα ή Πέντε ελάσσονα
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ ΕΠΙ ΦΥΣΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΑΠΟ ΣΤΕΛΕΧΗ CoNS ΕΥΑΙΣΘΗΤΑ ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ
ΣΤΟΧΟΣ Βακτηριακή μηνιγγίτιδα ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΤΙΜ /ΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΓΩΓΗ Κεφταζιντίμη αβιμπακτάμη 17 η εως 38 η ημέρα Κολιμυκίνη 17 η εως 38 η ημέρα Λινεζολίδη 17 η εως 32 η ημέρα + παράλληλα, ενδορραχιαίες εγχύσεις με ( βανκομυκίνη, γενταμυκίνη, κολιμυκίνη) 18 η εως 25 η ημέρα Bακτηριακή ενδοκαρδίτιδα CoNS Δαπτομυκίνη 8 mg/kg Για 6 εβδομάδες 33 η εως 61 η ημέρα Μικροβιαιμία Acinetobacter baumannii Αμπικιλίνη Σουλμπακτάμη 3mg x4 38 η εως 55 η ημέρα Γενταμυκίνη 400mg x3 38 η εως 55 η ημέρα Τιγκεκυκλίνη 100mg x2 38 η εως 55 η ημέρα
Τελική πορεία και έκβαση ασθενούς 55 η ΗΜ : Ν/Χ επέμβαση για αφαίρεση υγρώματος 58 η ΗΜ : Ορθοπαιδική επέμβαση για αποκατάσταση καταγμάτων ΑΡ αντιβράχιου 62 η ΗΜ : Έξοδος από τη ΜΕΘ και μεταφορά στη Ν/Χ κλινική Μεταφορά σε κέντρο φυσικής αποκατάστασης.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Γ. Ν. ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ