Περιεχόμενα. Πρόλογος...σελ. 5. Ευχαριστίες...σελ. 5

Περιεχόμενα Πρόλογος...σελ. 5 Ευχαριστίες...σελ. 5 1. Εισαγωγή και ορισμοί...σελ. 6 1.1. Παραπληγία...σελ. 6 1.2. Ανατομικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης...σελ. 7 1.3. Ανατομικά στοιχεία του νωτιαίου μυελού...σελ. 8 1.4. Κακώσεις του νωτιαίου μυελού...σελ. 10 1.5. Αιτιολογικοί παράγοντες των κακώσεων του νωτιαίου μυελού...σελ. 10 i Τραυματικής φύσεως...σελ. 11 ii Μη τραυματικής φύσεως...σελ. 11 1.6. Αξιολόγηση και κατάταξη των κακώσεων του νωτιαίου μυελού...σελ. 12 1.7. Καθορισμός του επιπέδου βλάβης της κάκωσης του νωτιαίου μυελού..σελ. 14 i Εντόπιση της βλάβης στο θωρακικό μυελό (Θ 1 Θ 12 )...σελ. 14 ii Εντόπιση της βλάβης στην οσφυϊκή μοίρα (Ο 1 Ο 5 )...σελ. 14 1.8. Λειτουργικά επίπεδα Θ 1 Κ 2...σελ. 15 i Λειτουργικές ικανότητες σε παραπληγία Θ 1 Θ 4...σελ. 15 ii Λειτουργικές ικανότητες σε παραπληγία Θ 5 Θ 12...σελ. 16 iii Λειτουρικές ικανότητες σε παραπληγία Ο 1 Ο 2...σελ. 16 iv Λειτουργικές ικανότητες σε παραπληγία Ο 3 Ο 5...σελ. 16 v Λειτουργικές ικανότητες σε παραπληγία Ι 1 - Κ 2...σελ. 16 1.9. Κλινική εφαρμογή...σελ. 17 Πλήρεις ή μη πλήρεις βλάβες...σελ. 17 Διατήρηση των ιερών νευρικών ριζών...σελ. 18 Χαλαρότητα και σπαστικότητα...σελ. 19 Πρόγνωση της κινητικότητας...σελ. 19 Πρόγνωση της λειτουργίας της κύστεως και του ορθού...σελ. 21 Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης...σελ. 23 2. Αναπηρικό αμαξίδιο...σελ. 26 2.1. Εξαρτήματα του αναπηρικού αμαξιδίου...σελ. 26 1

2.2. Τύποι αναπηρικών αμαξιδίων...σελ. 27 2.3. Κριτήρια επιλογής αναπηρικών αμαξιδίων...σελ. 28 Γενικά κριτήρια επιλογής...σελ. 28 Ειδικά κριτήρια επιλογής...σελ. 29 3. Φυσιοθεραπευτική παρέμβαση...σελ. 32 3.1. Αξιολόγηση...σελ. 32 3.2. Στόχοι της φυσιοθεραπείας...σελ. 32 3.3. Βοηθήματα και τεχνικές...σελ. 33 Βοηθήματα...σελ. 33 Υδροθεραπεία...σελ. 33 Ηλεκτρικός ερεθισμός (FES)...σελ. 34 Ρομποτική...σελ. 35 Προγράμματα κινησιοθεραπείας...σελ. 36 Αναπνευστική φυσιοθεραπεία...σελ. 36 Ιπποθεραπεία...σελ. 36 3.4. Ρικνώσεις...σελ. 39 3.5. Φυσιοθεραπεία κατά το οξύ στάδιο...σελ. 39 Εξέταση...σελ. 39 Στόχοι...σελ. 41 Θεραπευτική προσέγγιση στο κρεβάτι...σελ. 41 Αναπνευστική φυσιοθεραπεία...σελ. 42 Ενεργητικές κινήσεις προγράμματα ασκήσεων...σελ. 49 Ηλεκτροθεραπεία...σελ. 50 3.6. Φυσιοθεραπεία κατά το προχωρημένο στάδιο...σελ. 50 3.7. Σωστή καθιστή θέση...σελ. 52 3.8. Κινήσεις κορμού και γλουτών...σελ. 55 3.9. Σχέση κεφαλής ισχίων...σελ. 58 3.10. Λειτουργική χρήση των άνω άκρων...σελ. 59 3.11. Χρήση των εξαρτημάτων του αμαξιδίου...σελ. 60 3.12. Άρση της πίεσης...σελ. 61 3.13. Μετακίνηση στο κρεβάτι...σελ. 63 3.14. Μετακίνηση στο μπάνιο...σελ. 64 3.15. Μετακίνηση σε ψηλότερη επιφάνεια...σελ. 68 2

3.16. Μετακίνηση στο έδαφος...σελ. 69 Πλάγια προσέγγιση...σελ. 69 Πρόσθια προσέγγιση...σελ. 71 Οπίσθια προσέγγιση...σελ. 72 3.17. Μετακίνηση στο αυτοκίνητο...σελ. 74 3.18. Προώθηση σε ομαλές επιφάνειες...σελ. 74 3.19. Προώθηση σε ράμπες...σελ. 76 Κατάβαση ράμπας με Wheelie Position...σελ. 77 3.20. Προώθηση σε μικρά εμπόδια...σελ. 77 Άνοδος με τη χρήση ταχύτητας...σελ. 79 Ανάποδη κάθοδος...σελ. 79 Κάθοδος με Wheelie Position...σελ. 80 3.21. Προώθηση σε ανώμαλο έδαφος...σελ. 81 3.22. Προώθηση σε σκάλες...σελ. 81 Άνοδος με τους γλουτούς...σελ. 82 Άνοδος με το αμαξίδιο...σελ. 84 Κάθοδος με το αμαξίδιο κρατώντας το κιγκλίδωμα...σελ. 85 Κάθοδος με Wheelie Position...σελ. 86 3.23. Wheelie Position...σελ. 87 Προς τα εμπρός και πίσω ώθηση με Wheelie Position...σελ. 89 3.24. Αναπηρικό αμαξίδιο και βάδιση...σελ. 90 3.25. Όρθια θέση από το αμαξίδιο...σελ. 92 Με στήριξη στα υποβραχιόνια...σελ. 92 Με στήριξη στο υποβραχιόνιο και τη βακτηρία...σελ. 94 Με στήριξη στις βακτηρίες...σελ. 95 3.26. Καθιστή θέση από όρθια...σελ. 96 Με στήριξη στα υποβραχιόνια...σελ. 96 Με στήριξη στις βακτηρίες...σελ. 97 3.27. Ασφαλής πτώση...σελ. 98 Επαναφορά στην καθιστή θέση...σελ. 99 4. Αθλητισμός...σελ. 101 4.1. Η φυσική δραστηριότητα στα άτομα με αναπηρία...σελ. 101 4.2. Classification αξιολόγηση...σελ. 102 3

4.3. Αθλήματα...σελ. 103 Καλαθοσφαίριση με αμαξίδιο...σελ. 104 Πετοσφαίριση (καθιστών)...σελ. 104 Rugby με αμαξίδιο...σελ. 105 Μπότσια...σελ. 105 Κωπηλασία...σελ. 106 Αντισφαίριση με αμαξίδιο...σελ. 106 Ιππασία...σελ. 106 Κολύμβηση...σελ. 107 Επιτραπέζια αντισφαίριση...σελ. 107 Στίβος...σελ. 108 Άρση βαρών σε πάγκο...σελ. 109 Ποδηλασία...σελ. 109 Ιστιοπλοΐα...σελ. 110 Ξιφασκία με αμαξίδιο...σελ. 110 Τοξοβολία...σελ. 111 Σκοποβολή...σελ. 111 Χορός...σελ. 111 4.4. Φυσιοθεραπεία...σελ. 112 Επίλογος...σελ. 113 Βιβλιογραφία...σελ. 115 4

Πρόλογος Υπάρχουν κάποιες ιδιαίτερες ομάδες ατόμων, όπως οι παραπληγικοί, που δυσκολεύονται ή αδυνατούν να βαδίσουν μόνοι τους. Θα πρέπει λοιπόν για την μετακίνησή τους να καταναλώνουν μεγάλα και εξαντλητικά γι αυτούς ποσά ενέργειας. Αυτό καθιστά επιτακτική την ανάγκη να στραφούν σε κάποιο άλλο τρόπο που θα αντικαταστήσει όσο το δυνατόν καλύτερα την μετακίνησή τους μέσω της βάδισης. Έτσι, ένα μεγάλο ποσοστό ατόμων με αναπηρία στρέφεται στην χρήση του αναπηρικού αμαξιδίου. Με τον όρο αναπηρία εννοούμε την αδυναμία μιας φυσιολογικής σωματικής ή πνευματικής λειτουργίας. Κάθε είδος αναπηρίας έχει τα δικά του χαρακτηριστικά και ιδιαιτερότητες που πρέπει να αντιμετωπίζονται ανάλογα. Η μετακίνηση έχει σκοπό να διευκολύνει στην αυτοεξυπηρέτηση του ατόμου και την ανεξαρτητοποίησή του στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, καθώς και να καλύψει τις κοινωνικές, μορφωτικές και επαγγελματικές του ανάγκες. Το αναπηρικό αμαξίδιο είναι ο πιο συνήθης τρόπος μετακίνησης. Πολλοί άνθρωποι το χρησιμοποιούν και τελικά καταφέρνουν με τη βοήθειά του να παραμείνουν ενεργά μέλη. Στο τρίτο κεφάλαιο της εργασίας αναλύεται διεξοδικά η φυσιοθεραπευτική παρέμβαση στη χρήση του αναπηρικού αμαξιδίου και η μετακίνηση του παραπληγικού ασθενή με το αναπηρικό αμαξίδιο στις βασικές του δραστηριότητες. Στο τέταρτο κεφάλαιο ακολουθεί η ενασχόληση του παραπληγικού ατόμου με τον αθλητισμό και η φυσιοθεραπευτική παρέμβαση στους παραπληγικούς αθλητές. Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω την εισηγήτριά μου κ. Πορφυριάδου Ανθή για την βοήθεια που μου έδωσε έτσι ώστε να περατωθεί αυτή η εργασία, τους καθηγητές μου στο ΤΕΙ για τις σωστές βάσεις και κατευθύνσεις που μου έδωσαν μέσα από τα μαθήματα, τους συναδέλφους, την αδερφή μου Εύη για τον σχεδιασμό του εξωφύλλου και όσους έμμεσα ή άμεσα βοήθησαν στην επιτέλεση της πτυχιακής μου εργασίας. 5

1. Εισαγωγή και ορισμοί 1.1. Παραπληγία Είναι η μερική ή ολική παράλυση των κάτω άκρων και όλου ή μέρους του κορμού, σαν αποτέλεσμα της κάκωσης του νωτιαίου μυελού της σπονδυλικής στήλης. Η βλάβη μπορεί να εντοπίζεται στην θωρακική ή οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, η οποία έχει σαν συνέπεια την κινητική δυσλειτουργία του ατόμου. Η παραπληγία προκαλείται συχνά από κάκωση της σπονδυλικής στήλης, αλλά μπορεί να προκύψει από διάφορες ασθένειες όπως εγκάρσια μυελίτιδα, κυστικές βλάβες του νωτιαίου μυελού, νόσο του Pott (φυματιώδη σπονδυλίτιδα), καθώς και πλήθος άλλων παθήσεων. Συμβαίνει σπάνια κατά τη χειρουργική διόρθωση διαταραχών της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, όπως σκολίωση, λόγω διαταραχής της αιμάτωσης του νωτιαίου μυελού, καθώς και σε περιπτώσεις αφαίρεσης κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Βλάβες της ιππουρίδας σπάνια έχουν σαν αποτέλεσμα πλήρη παράλυση των κάτω άκρων. Μια πλήρης διατομή του νωτιαίου μυελού της θωρακικής ή της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης μπορεί να οδηγήσει σε παραπληγία στην οποία τα κάτω άκρα δεν μπορούν να κινηθούν. Ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης στη θωρακική μοίρα μπορεί να παρουσιαστεί παράλυση και στις μυϊκές ομάδες του κορμού. Η αναπηρία μπορεί να είναι προσωρινή ή μόνιμη ανάλογα με την έκταση και το σημείο της βλάβης. 6

1.2. Ανατομικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης Η σπονδυλική στήλη βρίσκεται στο ραχιαίο άκρο του μέσου επιπέδου του κορμού. Αρχίζει από τη βάση του κρανίου, με το οποίο ενώνεται, και τελειώνει στον κόκκυγα. Αποτελείται από 33-34 βραχέα κυλινδρικά οστά, τους σπονδύλους. Χρησιμεύει για τη στήριξη της κεφαλής, του κορμού και των άνω άκρων, μεταβιβάζοντας ταυτόχρονα το βάρος προς τα ανώνυμα οστά και διαμέσου αυτών προς τα κάτω άκρα. Επιπλέον, προστατεύει το νωτιαίο μυελό τον οποίο και περικλείει. Εικ.1 Η σπονδυλική στήλη Η σπονδυλική στήλη αποτελείται από 7 αυχενικούς (αυχενική μοίρα), 12 θωρακικούς (θωρακική μοίρα), 5 οσφυϊκούς (οσφυϊκή μοίρα), 5 ιερούς και 4-5 κοκκυγικούς σπονδύλους. (Εικ. 1) 7

1.3. Ανατομικά στοιχεία νωτιαίου μυελού Ο νωτιαίος μυελός παριστάνει την προς τα κάτω συνέχεια του εγκεφάλου. Είναι ένα επίμηκες κυλινδροειδές νευρικό όργανο το οποίο βρίσκεται μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα. Καταλαμβάνει τα 2 άνω τριτημόρια αυτού, εκτείνεται από τον 1 ο αυχενικό σπόνδυλο εώς το χείλος του 1 ου οσφυϊκού. Το μήκος του ανέρχεται κατά μέσο όρο σε 45 εκατοστά, το βάρος του σε 30 γραμμάρια και η σύστασή του είναι συμπαγέστερη από τον εγκέφαλο. Περιβάλλεται από τις ίδιες μήνιγγες, όπως ο εγκέφαλος (Εικ. 2). Εικ. 2 Οι μήνιγγες καθώς περιβάλλουν το νωτιαίο μυελό Στηρίζεται: α) από τον ακίνητο εγκέφαλο (προμήκης), β) από το τελικό νημάτιο που προσφύεται στον κόκκυγα, γ) από τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων που πορεύονται μέσα στα μεσοσπονδύλια τρήματα και δ) από τον οδοντωτό σύνδεσμο. Ο βαθμός ανάπτυξης της σπονδυλικής στήλης υπερβαίνει αυτή του νωτιαίου μυελού, ώστε τελικά το κατώτερο τμήμα του νωτιαίου μυελού στον ενήλικα να βρίσκεται μεταξύ των μεσοσπονδύλιων δίσκων του 1 ου και του 2 ου οσφυϊκού σπονδύλου, το κάτω άκρο του νωτιαίου μυελού, που ονομάζεται μυελικός κώνος. Μετά ατροφεί και μεταπίπτει στο τελικό νημάτιο. 8

Από τα πλάγια του νωτιαίου μυελού εκπορεύονται κατά ζεύγη τα νωτιαία νεύρα, καθ ένα από τα οποία εμφανίζει 2 ρίζες, την πρόσθια (κινητική) και την οπίσθια (αισθητική). Αν φέρουμε νοητά οριζόντια επίπεδα από τα άρριζα τμήματα του νωτιαίου μυελού τον χωρίζουμε στα νευροτόμια, από τα οποία εξέρχεται ένα ζεύγος νωτιαίων νεύρων από κάθε νευροτόμιο (Εικ. 3). 31 ζεύγη νωτιαίων νεύρων που σχηματίζουν το περιφερικό νευρικό σύστημα, εκπορεύονται από το νωτιαίο μυελό (Εικ.4). Τα αυτόματα κινητικά νεύρα σε ειδικούς μυς ή κάποιο σημείο των οστών και σε σημεία του δέρματος προέρχονται από το ζευγάρι των νωτιαίων νεύρων. Εικ. 3 Ο νωτιαίος μυελός και τα νωτιαία νεύρα (απεικονίζονται δύο νευροτόμια) Εικ. 4 Εγκάρσια τομή του νωτιαίου μυελού 9

Τα νωτιαία νεύρα μετά από τον 1 ο και τον 2 ο οσφυϊκό σπόνδυλο παίρνουν λοξή πορεία προς τα κάτω, σχηματίζοντας την ιππουρίδα. Με βάση τα παραπάνω, μια κάκωση στη σπονδυλική στήλη θα επιφέρει βλάβη στο νωτιαίο μυελό σε χαμηλότερο τμηματικό επίπεδο βλάβης. 1.4. Κακώσεις του νωτιαίου μυελού Οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού έχουν ως αποτέλεσμα τον τραυματισμό ενός νευρικού τμήματος, έργο του οποίου είναι η μεταβίβαση, η τροποποίηση, και ο συντονισμός κινητικών, αισθητικών και αυτόνομων ερεθισμάτων στα όργανα. Οι ασθενείς με κακώσεις νωτιαίου μυελού τυπικά παρουσιάζουν: εντοπισμένο πόνο, λόγω του τραυματισμού διάχυτο ή σαν κάψιμο πόνο κάτω από το επίπεδο της βλάβης, λόγω της δυσλειτουργίας των οδών του πόνου στο νωτιαίο μυελό διαταραγμένη αισθητικότητα μυϊκή αδυναμία διαταραγμένα σωματικά αντανακλαστικά διαταραγμένο μυϊκό πόνο και δυσλειτουργία των σπλαχνικών οργάνων (διαταραχές: στο κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, στην αναπνευστική λειτουργία, στο γαστρεντερικό σύστημα, στη θερμορρύθμιση και στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης) 1.5. Αιτιολογικοί παράγοντες των κακώσεων του νωτιαίου μυελού Οι αιτιολογικοί παράγοντες διαχωρίζονται σε: i. τραυματικής και ii. μη τραυματικής φύσεως. 10

i. Στην κατηγορία αυτή κατατάσσονται: 1. Διάσειση του νωτιαίου μυελού (πλήξη της σπονδυλικής στήλης με έντονη διακίνηση του νωτιαίου μυελού) 2. Τραύματα του νωτιαίου μυελού και των ριζών από έμμεση επίδραση βίας (έμμεσο τραυματισμό του νωτιαίου μυελού από πέσιμο στους γλουτούς, τα πόδια ή το κεφάλι) 3. Τραυματισμό του νωτιαίου μυελού και των ριζών από άμεση επίδραση βίας (κατάγματα με παρεκτόπιση σπονδύλων) 4. Τραυματική πίεση του νωτιαίου μυελού ή των ριζών (κατάγματα με παρεκτόπιση ή είναι αποτέλεσμα επισκληρίδιου ή υποσκληρίδιου αιματώματος) 5. Από τραυματισμό με σφαίρα ή μαχαίρι, τροχαίο ατύχημα, βουτιά στα ρηχά, πτώση από μεγάλο ύψος, εργατικό ατύχημα, ατύχημα στον αθλητισμό (ιππασία, καταδύσεις, σκι κ.ά.) 6. Με αγκυλοτονητική σπονδυλίτιδα δεν απορροφούνται οι τραυματικές πιέσεις και συνεπώς μικρή κάκωση μπορεί να προκαλέσει κάταγμα με παρεκτόπιση με ή χωρίς συμπίεση ii. Στην κατηγορία των μη τραυματικών κακώσεων η αιτία μπορεί να είναι: 1. Οι αναπτυξιακές ανωμαλίες 2. Οι συγγενείς ανωμαλίες 3. Η φλεγμονή 4. Η ισχαιμία 5. Η λοίμωξη, η οποία εντοπίζεται είτε στο νωτιαίο μυελό είτε στο σκελετό 6. Βλάβες που καταλαμβάνουν χώρο ενδογενώς ή εξωγενώς του νωτιαίου μυελού και μπορεί να είναι κακοήθεις ή καλοήθεις 7. Τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης χωρίς πρόθεση (κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης ή από παθολογικά αίτια, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας) 8. Βλάβες που εντοπίζονται στον εγκέφαλο (όπως μηνιγγιώματα του δρεπάνου του εγκεφάλου ή θρόμβωση του άνω οβελιαίου κόλπου, σε περίπτωση προσβολής των κινητικών κέντρων των μυών των κάτω άκρων - σπαστική παραπληγία σε έκταση) 11

1.6. Αξιολόγηση και κατάταξη της κάκωσης Η μυϊκή αδυναμία, η ατροφία και τα διαταραγμένα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά μπορεί να δώσουν μια ένδειξη για το επίπεδο της βλάβης της κάκωσης του νωτιαίου μυελού. Η αισθητική εξέταση βασίζεται στην εξέταση των αντίστοιχων δερμοτομίων, ενώ η κινητική εξέταση περιλαμβάνει το μυϊκό τεστ 10 βασικών μυών που νευρώνονται από το Α 5 - Θ 1 και Ο 2 - Ι 1 νωτιαίο επίπεδο (οι κοιλιακοί μύες δεν συμπεριλαμβάνονται γιατί τα θωρακικά επίπεδα είναι ευκολότερο να καθοριστούν από την αισθητική εξέταση, επιπλέον κάποιοι άλλοι μύες δεν συμπεριλαμβάνονται γιατί νευρώνονται από ίδιο επίπεδο το οποίο αντιπροσωπεύεται από κάποιον άλλο μυ). Το σημαντικό σημείο στην εξέταση για την αξιολόγηση και κατάταξη της κάκωσης είναι η εξέταση της λειτουργίας του σφικτήρα του πρωκτού, ο οποίος νευρώνεται από το Ι 4 -Ι 5 νωτιαίο επίπεδο. Και είναι σημαντικό γιατί αν ο ασθενής παρουσιάζει εκούσια σύσπαση του σφικτήρα ανεξάρτητα από το επίπεδο βλάβης, η κάκωσή του κατατάσσεται ως ατελής. Η Αμερικανική Ένωση για τις κακώσεις νωτιαίου μυελού με την κινητική και αισθητική αξιολόγηση, καθόρισε μια κλίμακα με διάφορα επίπεδα βλάβης (ASIA 1992, Dittuno et al 1994) 12

Πίνακας 1 ASIA κλίμακα ανικανότητας Α=Πλήρης Β=Ατελής C=Ατελής D=Ατελής Ε=Φυσιολογική Καμία κινητική και αισθητική λειτουργία διατηρημένη στο ιερό τμήμα Ι 4 -Ι 5 Διατηρημένη αισθητική αλλά όχι κινητική λειτουργία κάτω από το επίπεδο βλάβης και στο ιερό τμήμα Ι 4 -Ι 5 Η κινητική λειτουργία διατηρείται κάτω από το επίπεδο βλάβης και περισσότεροι από τους μισούς μύες κλειδιά κάτω από το επίπεδο βλάβης έχουν μυϊκό τεστ μικρότερο από 3 (της κλίμακας της Οξφόρδης) Η κινητική λειτουργία διατηρείται κάτω από το επίπεδο της βλάβης και τουλάχιστον οι μισοί μύες κλειδιά κάτω από το επίπεδο της βλάβης έχουν μυϊκό τεστ ίσο ή μεγαλύτερο από 3 (της κλκίμακας της Οξφόρδης) Η κινητική και αισθητική λειτουργία είναι φυσιολογική Πρέπει να παρατηρηθεί ότι η κλίμακα δεν είναι ευαίσθητη για μικρή αδυναμία, παρουσία σπαστικότητας, πόνου και συγκεκριμένων μορφών δυσαισθησίας, τα οποία μπορεί να είναι απότοκα κάκωσης νωτιαίου μυελού. Ένας τέτοιος ασθενής θα κατατασσόταν στην Ε κατηγορία. Στις ατελείς κακώσεις κατατάσσονται και τα εξής κλινικά σύνδρομα: κεντρικό μυελικό σύνδρομο, πρόσθιο μυελικό σύνδρομο, οπίσθιο μυελικό σύνδρομο, σύνδρομο Brown-Sequard, σύνδρομο μυελικού κώνου και ιππουριδική συνδρομή. 13

1.7. Καθορισμός του επιπέδου βλάβης της κάκωσης Σίγουρα στοιχεία για την εντόπιση της βλάβης, αποτελούν οι εκδηλώσεις της προσβολής των πρόσθιων κεράτων και των ριζών. Η σημειολογία στην πυραμιδική βλάβη είναι αναξιόπιστη λόγω της λοξής διάταξης των ινών, συνεπώς προκαλεί ύψος σπαστικότητας χαμηλότερα του αναμενόμενου. 1. Εντόπιση της βλάβης στο θωρακικό μυελό (Θ 1 -Θ 12 ) i ii Βλάβη Θ 1 -Θ 4 Σπαστική παραπληγία ή παραπάρεση. Υπαισθησία μέχρι το επίπεδο των θηλών των μασχαλών. Βλάβη Θ 5 -Θ 12 Πλήρης σπαστική παραπληγία. Υπαισθησία μέχρι την ξιφοειδή απόφυση ή τον ομφαλό (Θ 9 ή Θ 12 ). Τα κοιλιακά αντανακλαστικά είναι ελαττωμένα. 2. Εντόπιση βλάβης στην οσφυϊκή μοίρα (Ο 1 -Ο 5 ) i ii Βλάβη Ο 1 -Ο 2 Σπαστική παραπληγία με στοιχεία χαλαρής ατροφικής παράλυσης στους προσαγωγούς, στους λαγονοψοΐτες και στους τετρακεφάλους. Το αντανακλαστικό της επιγονατίδας είναι μειωμένο, ενώ του αχίλλειου τένοντα αυξημένο. Υπάρχει κατάργηση των σφυκτηριακών και των τενόντιων δερματικών αντανακλαστικών. Βλάβη Ο 3 -Ο 5 Σπαστική παράλυση των κάτω άκρων μόνο στα περιφερικά τμήματα. Παρατηρείται ατροφία στον τετρακέφαλο και στον πρόσθιο κνημιαίο. Το αντανακλαστικό του αχίλλειου τένοντα είναι αυξημένο. Δεν έχει υπαισθησία στην πρόσθια επιφάνεια των μηρών και των γονάτων. 14

1.8. Λειτουργικά επίπεδα Θ 1 -Κ 2 Στο επίπεδο Θ 1 και κάτω, μια κάκωση του νωτιαίου μυελού δίνει την κλινική εικόνα παραπληγίας, όπου το μυϊκό σύστημα των άνω άκρων διατηρείται άθικτο. Αυτό καθιστά δυνατή την εκτέλεση περισσότερων και πολυπλοκότερων δραστηριοτήτων και επιτρέπει στο άτομο να λειτουργεί σε λιγότερο συμβατό περιβάλλον. Η λειτουργική εικόνα μεταξύ ατόμων με διαφορετικό επίπεδο παραπληγίας, δεν είναι τόσο διαφοροποιημένη όσο στην τετραπληγία. Τα άτομα με κάκωση σε χαμηλό επίπεδο έχουν μεγάλη δύναμη στον κορμό και στα άνω άκρα, κάτι που κάνει την εκτέλεση των δραστηριοτήτων ευκολότερη. Η παρουσία περιοριστικών παραγόντων, όπως η παχυσαρκία και η ηλικία, επηρεάζουν τον βαθμό ανεξαρτησίας των παραπληγικών ατόμων, στην αυτοεξυπηρέτηση και στις δραστηριότητες στο στρώμα και στο κρεβάτι καθώς και στις μεταφορές τους σε επιφάνειες ίδιου ή διαφορετικού επιπέδου. Η πλήρης εννεύρωση των άνω άκρων επιτρέπει σε όλους σχεδόν τους παραπληγικούς ασθενείς να μετακινηθούν σε μπάρες, κεκλιμένα επίπεδα και ανώμαλα εδάφη. Μπορούν επίσης να ανεβαίνουν και να κατεβαίνουν σκαλοπάτια είτε παραμένοντας πάνω στο αμαξίδιο είτε εκτός αυτού, καθώς είναι δυνατή η λειτουργική βάδιση με βακτηρίες ή άλλα βοηθητικά μέσα. i Λειτουργικές ικανότητες σε παραπληγία Θ 1 -Θ 4 Άτομα με κάκωση σε αυτό το επίπεδο διατηρούν την εννεύρωση των άνω άκρων και του εκτατικού συστήματος του κορμού πάνω από το επίπεδο βλάβης. Το κοιλιακό μυϊκό σύστημα δεν λειτουργεί. Η βάδιση απαιτεί την χρήση επιγονατιδοκνημοποδικού νάρθηκα, βακτηρίων ή περπατούρας. Είναι μια δύσκολη δραστηριότητα λόγω της απώλειας ελέγχου του κορμού και των κάτω άκρων και περιορίζεται σε επιφάνειες ίδιου επιπέδου. 15

ii Λειτουργικές ικανότητες σε παραπληγία Θ 5 -Θ 12 Σε αυτά τα επίπεδα παραπληγίας εμφανίζεται ποικίλου βαθμού εννεύρωση στους κοιλιακούς μύες. Οι ανώτερες ίνες του ορθού κοιλιακού νευρώνονται από το Θ 5 επίπεδο, ενώ σε παραπληγία Θ 12 υπάρχει πλήρης εννεύρωση του ορθού. Ο καλύτερος έλεγχος του κορμού κάνει τη βάδιση ευκολότερη παρόλο που αυτή εξακολουθεί να είναι μια δύσκολη δραστηριότητα ακόμα και σε επιφάνειες ίδιου επιπέδου. iii Λειτουργικές ικανότητες σε παραπληγία Ο 1 -Ο 2 Σε αυτό το επίπεδο βλάβης υπάρχει πλήρης εννεύρωση των έσω και των έξω λοξών κοιλιακών και μερική του λαγονοψοΐτη, η οποία είναι αρκετή για την εκτέλεση βάδισης τεσσάρων σημείων, με τη χρήση βακτηρίων. Η μερική εννεύρωση του τετράγωνου οσφυϊκού κάνει τη βάδιση ακόμη πιο εύκολη. iv Λειτουργικές ικανότητες σε παραπληγία Ο 3 -Ο 5 Το Ο 3 είναι το υψηλότερο επίπεδο παραπληγίας στο οποίο διατηρείται μεγάλο μέρος της εννεύρωσης του τετρακεφάλου. Αν υπάρχει αρκετή δύναμη στο μυ το άτομο μπορεί να βαδίσει με κνημοποδικό νάρθηκα. Ο πρόσθιος και ο οπίσθιος κνημιαίος, ο μακρός και βραχύς εκτείνων των δακτύλων, ο μακρός και βραχύς περονιαίος και ο μακρός και βραχύς εκτείνων του μεγάλου δακτύλου είναι πλήρως εννευρωμένοι. v Λειτουργικές ικανότητες σε παραπληγία Ι 1 -Κ 2 Η εννεύρωση του γαστροκνήμιου και του υποκνημίδιου καθιστούν δυνατή την ασφαλή βάδιση χωρίς κνημοποδικό νάρθηκα. 16

Αν υπάρχει μυϊκή ανισορροπία μεταξύ πρωταγωνιστών και ανταγωνιστών στην ποδοκνημική ή το πόδι, μπορεί να χρειαστεί νάρθηκας για την πρόληψη πιθανής παραμόρφωσης. 1.9. Κλινική εφαρμογή Περαιτέρω εκτίμηση των κακώσεων του νωτιαίου μυελού Πλήρεις ή μη πλήρεις βλάβες. Η πιθανότητα ανάκτησης των λειτουργιών του νωτιαίου μυελού, έστω και εν μέρει, εξαρτάται από το αν η βλάβη είναι πλήρης ή όχι, αν δηλαδή ο νωτιαίος μυελός έχει υποστεί πλήρη καταστροφή, μερική καταστροφή ή θλάση. Κακώσεις στις οποίες δεν διαπιστώνεται ανάκτηση λειτουργιών σε διάστημα 24 ωρών από την κάκωση, εκλαμβάνονται σαν πλήρεις βλάβες, όπου δεν θα υπάρξει επιστροφή λειτουργιών του νωτιαίου μυελού. Λεπτομερής νευρολογική εξέταση είναι απαραίτητη για να επιβεβαιωθεί το συμπέρασμα αυτό. Αν όμως, υπάρχει μερική επιστροφή των λειτουργιών στην αρχική περίοδο μετά την κάκωση, η κάκωση είναι πιθανώς μη πλήρης και μπορεί τελικά να ανακτηθούν περισσότερες λειτουργίες. Η επιστροφή, όμως, των λειτουργιών πρέπει να συμβεί σε περισσότερα από ένα νευρολογικά επίπεδα, για να υποστηριχθεί το συμπέρασμα αυτό. Κι αυτό γιατί, η επιστροφή λειτουργιών σε ένα μόνο επίπεδο μπορεί απλά να σημαίνει ότι η νευρολογική ρίζα στο επίπεδο της βλάβης, είχε υποστεί μερική καταστροφή ή θλάση. Η ανάκτηση των λειτουργιών της μεμονωμένης νευρικής ρίζας επιβεβαιώνει το γεγονός, ότι πρόκειται για κάκωση της ρίζας, που εξέρχεται πλησίον του τμήματος του νωτιαίου μυελού που έχει υποστεί βλάβη, παρά για κάκωση του νωτιαίου μυελού. Η ανάκτηση της μυϊκής λειτουργίας μετά από τέτοια κάκωση της νευρικής ρίζας μπορεί να συμβεί οποτεδήποτε. Η πρόγνωση για επιστροφή των λειτουργιών μιας νευρικής ρίζας είναι καλή, έστω και 6 μήνες μετά την κάκωση. 17

Διατήρηση των ιερών νευρικών ριζών. Η καλύτερη ένδειξη της πιθανότητας επιστροφής των λειτουργιών του νωτιαίου μυελού είναι η διατήρηση των λειτουργιών των ιερών νευρικών ριζών, όπου τα ιερά νεύρα δεν τραυματίζονται καθόλου ή μόνο μερικώς, λόγω της εντόπισης των ινών τους στην περιφέρεια του νωτιαίου μυελού. Η διατήρηση των λειτουργιών των ιερών νευρικών ριζών είναι ένδειξη μη πλήρους βλάβης. Αυξάνεται έτσι, η πιθανότητα επιστροφής της μυϊκής λειτουργίας, εν μέρει ή και ολοκληρωτικά, καθώς και των λειτουργιών της κύστης και του ορθού. Η διατήρηση των ιερών νευρικών ριζών μπορεί να εκτιμηθεί με εξέταση της κινητικότητας, της αισθητικότητας και του αντανακλαστικού. 1. Κινητικότητα. Κάμψη του μεγάλου δακτύλου (Ι 1 νεύρωση) 2. Αισθητικότητα. Περιπρωκτική περιοχή (Ι 2,Ι 3,Ι 4 νεύρωση) 3. Αντανακλαστικά. Αντανακλαστικό του σφικτήρα του πρωκτού (Ι 2,Ι 3, Ι 4 νεύρωση) Επειδή η κύστη και το ορθό νευρώνονται από τα ιερά νεύρα (Ι 2, Ι 3, Ι 4 ), η εξέταση αυτών των περιοχών, δίνει μια ισχυρή ένδειξη διατήρησης των ιερών νευρικών ριζών και της πιθανότητας επιστροφής των λειτουργιών (Εικ. 5). Εικ. 5 Διατήρηση ιερών νευρικών ριζών 18

Χαλαρότητα και σπαστικότητα. Αμέσως μετά από οποιονδήποτε τραυματισμό, ο οποίος προκαλεί παραπληγία ή τετραπληγία, ο νωτιαίος μυελός βρίσκεται σε μυελική καταπληξία. Διαπιστώνεται απώλεια των αντανακλαστικών, τα οποία νευρώνονται από το τμήμα του νωτιαίου μυελού, κάτω από το επίπεδο της κάκωσης. Το άμεσο αποτέλεσμα της μυελικής καταπληξίας είναι ότι όλοι οι μύες που νευρώνονται από την τραυματισμένη περιοχή του νωτιαίου μυελού και κάτω από αυτή, γίνονται χαλαροί. Το ίδιο συμβαίνει και στην κύστη. Η μυελική καταπληξία παρέρχεται σε διάστημα 24 ωρών εώς 3 μηνών μετά την κάκωση και η σπαστικότητα μπορεί να αντικαταστήσει τη χαλαρότητα σε μερικούς ή και σε όλους τους μύες. Η σπαστικότητα εμφανίζεται, γιατί το αντανακλαστικό τόξο παραμένει ανατομικά άθικτο, παρά την απώλεια της νεύρωσης από τον εγκέφαλο, μέσω των μακρών οδών. Κατά τη διάρκεια της μυελικής καταπληξίας, το τόξο δεν λειτουργεί. Καθώς ο νωτιαίος μυελός αναρρώνει από την καταπληξία, το αντανακλαστικό τόξο αρχίζει να λειτουργεί, χωρίς τα ανασταλτικά ή ρυθμιστικά ερεθίσματα από τον εγκέφαλο και έτσι παρουσιάζεται σπαστικότητα και κλόνος. Έτσι, τα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά, τα οποία αρχικά δεν παράγονται, μπορεί να εκλύονται ιδιαίτερα αυξημένα, καθώς παρέρχεται η μυελική καταπληξία. Η σπαστικότητα αυτή μπορεί να είναι χρήσιμη στην βελτίωση των λειτουργιών, βοηθώντας, για παράδειγμα, στην κένωση της κύστεως και του εντέρου. Πρόγνωση της κινητικότητας. Οι βλάβες της θωρακικής μοίρας του νωτιαίου μυελού, αν είναι πλήρεις, δημιουργούν παρόμοιες διαταραχές, άσχετα με το επίπεδο που εντοπίζονται. Επειδή η θωρακική μοίρα του νωτιαίου μυελού δεν παρέχει νεύρωση στα άνω άκρα, πλήρης βλάβη σε οποιοδήποτε επίπεδο της θωρακικής μοίρας, καταλήγει σε παραπληγία. Η πιο σημαντική εξέταση για τον προσδιορισμό του νευρολογικού επιπέδου, είναι ο έλεγχος της αισθητικής νεύρωσης του κορμού και σε μικρότερο βαθμό της νεύρωσης των κοιλιακών μυών. 19

Για την πρόγνωση της μελλοντικής κατάστασης του ασθενή, είναι σημαντικός ο προσδιορισμός της λειτουργίας των κοιλιακών και των ιδίως ραχιαίων μυών, οι οποίοι βοηθούν στην ισορροπία κατά την καθιστή θέση και την κινητοποίηση κατά την περίοδο της αποκατάστασης. Αν και παραπληγία μπορεί να προκύψει από βλάβη που να εντοπίζεται οπουδήποτε από τον Θ 1 εώς τον Ο 5 σπόνδυλο (καθώς και το ιερό και τον κόκκυγα), η πιο συχνή εντόπιση είναι ανάμεσα στον Θ 12 και στον Ο 1. Οι μεσοσπονδύλιες διαρθρώσεις ανάμεσα στον Θ 12 και τον Ο 1 είναι οσφυϊκού τύπου και στρέφονται προς τα πλάγια. Αντίθετα, οι διαρθρώσεις ανάμεσα στους υπόλοιπους θωρακικούς σπονδύλους είναι θωρακικού τύπου και στρέφονται κάθετα (Εικ. 6). Εικ. 6 Οι διαφορές στην ανατομία των μεσοσπονδύλιων διαρθρώσεων στην θωρακική και στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης Έτσι η γωνία ανάμεσα στις μεσοσπονδύλιες διαρθρώσεις του Θ 12 και του Ο 1 είναι στο οβελιαίο επίπεδο, επιτρέποντας περισσότερη κάμψη, απ ότι η πρόσθια ευθυγράμμιση των θωρακικών διαρθρώσεων. Πολλοί από τους υπόλοιπους θωρακικούς σπονδύλους περιορίζονται περαιτέρω στην κίνησή τους από το θώρακα. Η μεγαλύτερη κινητικότητα στις αρθρώσεις Θ 12 -Ο 1 καθιστούν την περιοχή αυτή, σημείο που δέχεται ιδιαίτερη πίεση. Έτσι έχει μεγαλύτερη πιθανότητα για κάταγμα και επακόλουθη παραπληγία (Εικ. 7). 20

Εικ. 7 Κάκωση από συνδυασμό κάμψης και στροφής έχει σαν αποτέλεσμα κάταγμα-εξάρθρημα της σπονδυλικής στήλης. Σ αυτό το επίπεδο υπάρχει πολύ λίγος χώρος στον σπονδυλικό σωλήνα. Οποιοδήποτε εξάρθρημα των σπονδύλων είναι σχεδόν βέβαιο ότι θα προκαλέσει νευρολογικές διαταραχές, σαν αποτέλεσμα άμεσης πίεσης του νωτιαίου μυελού. Υπερβολική κάμψη και στροφή είναι αιτία κατάγματος - εξαρθρήματος στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και οδηγεί συνήθως σε παραπληγία. Πρόγνωση της λειτουργίας της κύστεως και του ορθού. Η αποκατάσταση της λειτουργίας της κύστεως και του ορθού και η παραμονή χωρίς καθετήρα, είναι σημαντική για τους παραπληγικούς ασθενείς. Κύστη που πρέπει να εκκενώνεται κατά τακτά διαστήματα με καθετήρα, είναι επιρρεπής σε φλεγμονές, καθώς και σε ιδιαίτερα έντονη διαταραχή της αντανακλαστικής δραστηριότητας (που προκύπτει από τη διάταση της κύστεως και άλλα περιφερικά ερεθίσματα με αποτέλεσμα παροξυσμική υπέρταση, βραδυκαρδία και μη θερμορυθμιζόμενη εφίδρωση. Η εκτίμηση της διατήρησης της λειτουργίας των ιερών νευρικών ριζών, μπορεί να δώσει κάποια ένδειξη για την πιθανή επιστροφή της λειτουργίας της κύστεως και του ορθού. Συνήθως, όταν η νεύρωση της κύστεως και οι εντερικοί της μηχανισμοί είναι ακέραιοι, η λειτουργία της ούρησης επιστρέφει ταχέως στη φυσιολογική κατάσταση. Αν η λειτουργία διαταραχθεί εν μέρει, η υπολειμματική νευρογενής κύστη μπορεί, με την επανεκπαίδευση, να γίνει λειτουργικά χρήσιμη αρκετά γρήγορα. 21

Μη πλήρεις βλάβες. Η μη πλήρης βλάβη μπορεί να επηρεάσει την κύστη και το ορθό κατά διάφορους τρόπους. Αν διαπιστωθεί εκούσια κάμψη του μεγάλου δακτύλου, φυσιολογική αισθητικότητα στην περιπρωκτική περιοχή και εκούσια σύσπαση του σφικτήρα του πρωκτού, η ιερή νεύρωση της κύστεως και του ορθού είναι πιθανώς άθικτη και η εκούσια λειτουργία της κύστεως και του ορθού θα επιστρέψει, συνήθως μέσα σε λίγες μέρες. Αν η αισθητικότητα της περιπρωκτικής περιοχής είναι φυσιολογική και δεν υπάρχει εκούσια σύσπαση του σφικτήρα του πρωκτού, τα ιερά νευροτόμια έχουν υποστεί μερική βλάβη (μερική διατήρηση των ιερών νευρικών ριζών). Η λειτουργία της κύστεως και του ορθού μπορεί να επιστρέψει μόνο εν μέρει. Πλήρης βλάβη Η πλήρης βλάβη, χωρίς διατήρηση των ιερών νευρικών ριζών, επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό τη λειτουργία της κύστεως και του ορθού. Πρώτον, δεν διαπιστώνεται εκούσια κάμψη του μεγάλου δακτύλου, αισθητικότητα στην περιπρωκτική περιοχή και εκούσιος έλεγχος των σφικτήρων, που σημαίνει μόνιμη απώλεια του κεντρικού ελέγχου στη λειτουργία της κύστεως και του ορθού. Δεύτερον, το επιπολής αντανακλαστικό του σφικτήρα του πρωκτού και το βολβοσηραγγώδες αντανακλαστικό (κατά το οποίο, σφίξιμο του πέους προκαλεί σύσπαση του σφικτήρα του πρωκτού) (Εικ.16) μπορεί να είναι παρόντα, που σημαίνειότι η αντανακλαστική νεύρωση της κύστεως και του ορθού είναι άθικτη. Εικ. 16 Το βολβοσηραγγώδες αντανακλαστικό 22

Η κύστη μπορεί να συστέλλεται σε αντανακλαστική βάση. Όσον αφορά το ορθό, μπορεί να προκαλείται κένωση αντανακλαστικά, από κόπρανα ή υπόθετο γλυκερίνης. Σπάνια όλα τα αντανακλαστικά συνεχίζουν να απουσιάζουν και μετά την αρχική περίοδο της μυελικής καταπληξίας, με αποτέλεσμα άτονη κύστη, δυσκοιλιότητα και ειλεό. Κατά τη διάρκεια της περιόδου της ατονίας, η κύστη δεν μπορεί να συσταλεί με αντανακλαστική δραστηριότητα και θα πρέπει να καθετηριάζεται ή να εκκενώνεται πιέζοντας με το χέρι στην κατώτερη κοιλιακή χώρα. Για την εκκένωση του ορθού θα απαιτηθούν εννέματα, καθώς και εκκένωση με το δάκτυλο, όταν υπάρχει κατακράτηση σκληρών κοπράνων. Καθώς παρέρχεται η φάση της ατονίας, η κύστη αρχίζει να συσπάται αντανακλαστικά και ο ασθενής μπορεί να εκπαιδευτεί να την εκκενώνει, χρησιμοποιώντας αυτή την αντανακλαστική δραστηριότητα. Κήλες μεσοσπονδύλιων δίσκων της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης Η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης έχει το πλεονέκτημα της σύνδεσής της με το στέρνο και τις πλευρές, που ενεργούν σαν νάρθηκας για τους σπονδύλους και προσδιορίζουν περαιτέρω σταθερότητα. Λόγω μικρότερης κινητικότητας υπάρχει μικρότερη πιθανότητα για κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου και κάταγμα, με επακόλουθες νευρολογικές διαταραχές. Έτσι οι κήλες δίσκου στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι σπάνιες σε σύγκριση με τις κήλες στην αυχενική και οσφυϊκή μοίρα. Οι κήλες δίσκου της θωρακικής μοίρας επηρεάζουν συνήθως το νωτιαίο μυελό, ενώ οι κήλες της αυχενικής και της οσφυϊκής μοίρας επηρεάζουν συνήθως τις νευρικές ρίζες. Λόγω του ότι υπάρχει λίγος επισκληρίδιος χώρος στο θωρακικό σπονδυλικό σωλήνα, μικρή συγκριτικά προβολή δίσκου μπορεί να προκαλέσει ιδιαίτερα έντονες νευρολογικές διαταραχές (Εικ. 8). 23