Προεμμηνορρυσιακό σύνδρομο Premenstrual Syndrome (PMS) Λίνα Μιχαλά
Σύνοψη παρουσίασης Ορισμός Αιτιολογία Διάγνωση Θεραπεία
Ιστορική Αναδρομή Πρώτη επιστημονική αναφορά στις διακυμάνσεις ψυχισμού των γυναικών από τον Ιπποκράτη και αργότερα την Trota από το Salerno Και οι δύο θεωρούσαν ότι με την περίοδο έρχεται η λύση σοβαρών ψυχοσωματικών προβλημάτων της γυναίκας
Μερική αναγνώριση ως ξεχωριστή οντότητα προ 30ετίας Παράρτημα του DSMIII late luteal phase dysphoric disorder Απαραίτητη η συνύπαρξη τουλάχιστον 5 συμπτωμάτων κατά την ωχρινική φάση, με βελτίωση κατά την έναρξη της θυλακικής φάσης
Παρέμεινε στο περιθώριο και στο DSM IV, άλλαξε όμως όνομα σε: Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD) Ένταξη ως ξεχωριστή διάγνωση στο DSM 5, στην κατηγορία των διαταραχών του θυμικού
Κριτήρια PMDD κατά DSM 5 Αυστηρά κριτήρια Κύριο στοιχείο το ψυχολογικό Συμπτώματα που ξεκινούν την εβδομάδα προ της περιόδου και βελτιώνονται την εβδομάδα μετά την ΕΡ
Κριτήρια κατά ISPMD- 2011 (International society for premenstrual disorders) Πιο χαλαρά διαγνωστικά κριτήρια Χρονικά κριτήρια Προοπτική καταγραφή Αποκλεισμός άλλης ψυχικής ή σωματικής διαταραχής Σημαντικός επηρεασμός καθημερινότητας
Προεμμηνορρυσιακό σύνδρομο Σύμπλεγμα συμπτωμάτων με επίταση προ της περιόδου και βελτίωση μέχρι το πέρας της περιόδου Ήπιο Δεν επηρεάζει την καθημερινότητα της γυναίκας Μέτριας σοβαρότητας Επηρεάζει την καθημερινότητα της, όχι όμως και τη λειτουργικότητά της Σοβαρό Σοβαρή επίδραση στις διαπροσωπικές σχέσεις Συνώνυμο της Προεμμηνορρυσιακής Δυσφορικής Διαταραχής
Επιδημιολογία Η πλειονότητα των γυναικών αντιλαμβάνονται ήπιες κυκλικές αλλαγές, σωματικές, του θυμικού, ή της συμπεριφοράς 25% παρουσιάζουν μετρίου βαθμού διαταραχές 5-10% αντιμετωπίζουν σοβαρή διαταραχή- PMDD
Συμπτωματολογία Μεγάλο εύρος Ψυχικά και Σωματικά συμπτώματα
Ψυχικά συμπτώματα Κατάθλιψη Άγχος Κυκλοθυμία Θυμός/ ευερεθιστότητα Ανηδονία Λήθαργος Διαταραχές ύπνου Αύξηση όρεξης Σωματικά συμπτώματα Μασταλγία Αύξηση βάρους Κεφαλαλγία Αρθραλγίες Μυαλγίες Δυσκοιλιότητα Οιδήματα Αύξηση λιπαρότητας δέρματος Λιγούρες
Αιτιολογία Θεωρείται υπόλειμμα ενστικτωδών συμπεριφορών κατά τη διάρκεια του οιστρικού κύκλου Αυξημένη δεκτικότητα του θηλυκού προ της ωοθυλακιορρηξίας προς αύξηση των πιθανοτήτων αναπαραγωγής
Αιτιολογία Δεν οφείλεται σε ορμονική διαταραχή Επίπεδα ωοθηκικών ορμονών αντίστοιχα σε γυναίκες με ή χωρίς PMS Επίδραση ορμονικών διακυμάνσεων στο θυμικό Σωματικές αλλαγές, ως αποτέλεσμα των αυξημένων επιπέδων προγεστερόνης
Νευροδιαβιβαστές και PMS Υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης αφθονούν στο ΚΝΣ Ιδιαίτερα σε σημεία που επηρεάζουν το θυμικό Baller EB et al, Abnormalities of Dorsolateral Prefronatal Function in Women with PMDD A Multimodal Neuroimaging Study Am J Psychiatry, 2013.
Νευροδιαβιβαστές Η σεροτονίνη μεσολαβεί και κατευνάζει τη δράση των στεροειδών του φύλου στο ΚΝΣ Διαταραγμένη σεροτονινεργική μετάδοση σε ασθενείς με PMS Βελτίωση συμπτωμάτων PMS με παράγοντες που αυξάνουν τα επίπεδα σεροτονίνης στο ΚΝΣ Ανταγωνιστές σεροτονίνης ή δίαιτα χαμηλή σε τρυπτοφάνη προκαλούν συμπτωματολογία παρόμοια με PMS Μεταβολίτες προγεστερόνης αλληλεπιδρούν με υποδοχείς GABA
Διάγνωση Διαγνωστικά ερωτηματολόγια Προοπτική καθημερινή συμπλήρωση για τουλάχιστον 2 μήνες Daily Record of Severity of Problems (DRSP) Endicot J et al, Record of severity of problems: Reliability and validity. Arch Womens Ment Health 2006;9:41-9.
Καθημερινή βαθμολόγηση σοβαρότητας 11 συμπτωμάτων (1=καθόλου έως 6=εξαιρετικά σοβαρό) Κατάθλιψη Άγχος Κυκλοθυμία Θυμός Μειωμένο ενδιαφέρον Μειωμένη συγκέντρωση Κόπωση Διαταραχές όρεξης Διαταραχές ύπνου Απώλεια ελέγχου
Screening www.ucnet.com/pms/quiz.htm Premenstrual screening tool (μεταφρασμένο σε 17 γλώσσες) Επιτρέπουν τη διαλογή των ασθενών, που πιθανότατα πάσχουν από PMS ή PMDD
Αντιμετώπιση
Αλλαγές στον τρόπο ζωής- Συμπληρώματα Μείωση οινοπνεύματος, άλατος, καφεΐνης Βιταμινη Β6 και Ασβέστιο, πιθανώς ανώτερα από Placebo Άσκηση
Ψυχοτρόπα φάρμακα Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης- SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
Δράση πέραν της αντικαταθλιπτικής: Άλλα αντικαταθλιπτικά δεν είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του PMS Άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων (σε αντίθεση με αντικαταθλιπτική δράση, η οποία είναι βραδύτερη)
SRIs Προτείνεται η χρήση μόνο κατά τη διάρκεια της εμφάνισης των συμπτωμάτων ή έστω κατά την ωχρινική φάση μόνο Λιγότερο αποτελεσματική αντιμετώπιση των σωματικών συμπτωμάτων. Όμως Φαινόμενο απόσυρσης (λήθραγος, ναυτία, νευρικότητα κλπ): λιγότερο έντονο σε περιοδική χρήση Πιο καλά αποδεκτό από ότι η συνεχής θεραπεία
Προτεινόμενες θεραπείες: Citalopram 20-40mg (Seropram) Fluoexitine 20-60mg (Prozac, Ladose) Paroxetine 20-30mg (Seroxat)
Παρενέργειες Ναυτία και νευρικότητα συνήθως κατά τις πρώτες ημέρες θεραπείας μόνο- εξοικείωση libido
Ορμονική θεραπεία Στόχος η καταστολή της ωοθυλακιορηξίας Αντισυλληπτικά δισκία Υψηλές δόσεις οιστρογόνων διαδερμικά + Mirena GnRHa
Αντισυλληπτικά δισκία Στόχος η καταστολή της διακύμανσης παραγόμενων ορμονών από την ωοθήκη Συνήθη προγεσταγόνα πιθανόν να οδηγήσουν στην επανεμφάνιση συμπτωμάτων Χρήση Δροσπερινόνης Αποφυγή ορμονικών διακυμάνσεων με μείωση του pill free διαστήματος (4 αντί για 7 ημέρες) Lopez et al, Cochrane Database Syst Rev 2009 Yonkers et al Obstet Gynecol 2005
Διαδερμικά οιστρογόνα Υψηλές δόσεις (100-200mcg/24 ωρο) Προστασία ενδομητρίου με Mirena ή κολπική προγεστερόνη προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος αντίδρασης στο προγεσταγόνο Green Top Guideline No 48, RCOG, 2007
GnRH ανάλογα + add back Φαρμακευτική ωοθηκεκτομή Εξάψεις Εφιδρώσεις Κίνδυνος Οστεοπόρωσης Χορήγηση θεραπείας υποκατάστασης Προσοχή στα προγεσταγόνα: επαναφορά των συμπτωμάτων Συνδυασμός με Tibolone
Άλλα ορμονικά σκευάσματα Δαναζόλη Συνθετικό ανδρογονικό ανάλογο Βελτίωση κυρίως μασταλγίας Χρήση μόνο στην ωχρινική φάση Ανδρογονικά συμπτώματα Σπιρονολακτόνη Διουρητικό Χρήσιμο για φουσκώματα και μασταλγία Βρωμοκρυπτινη
Χειρουργική αντιμετώπιση Ωοθηκεκτομή Ακραία λύση σε PMDD Επιβεβαίωση θετικού αποτελέσματος με προηγούμενη χορήγηση GnRHa Συνδυασμός με υστερεκτομή, ώστε να μην είναι απαραίτητη η χορήγηση προγεστερόνης για προστασία του ενδομητρίου
Εναλλακτικές θεραπείες Φωτοθεραπεία Λήψη υψηλών δόσεων υδατανθράκων με στόχο την αύξηση της τρυπτοφάνης (πρόδρομου της σεροτονίνης) Λήψη πρωί βράδυ για 5 ημέρες προ ΕΡ Το προϊόν έχει αποσυρθεί Freeman et al, Int J Gynecol obstet, 2002
Βελονισμός Κινέζικες μελέτες Πρόσφατες ανασκοπήσεις και μεταναλύσεις Βελτίωση έως και 50% Jang et al, BMC complementary and alternative Medicine, 2014. Kim et al, BJOG, 2011.
Βότανα- Φυτικά σκευάσματα Agnus Castus St John s Wort Primrose Oil Ginkgo biloba Xiao Yao Wan
Agnus Castus Λυγαριά Ντοπαμινεργική δράση Σε μικρές δόσεις δεσμεύει τους υποδοχείς, με αποτέλεσμα την αύξηση της προλακτίνης Σε μεγαλύτερες δόσεις τους διεγείρει με αποτέλεσμα την καταστολή Τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες αποδεικνύουν ανωτερότητα έναντι Placebo και αντίστοιχη βελτίωση με Fluoxetine Μεγαλύτερη βελτίωση σε σωματικά συμπτώματα έναντι SRIs Shellemberg et al, BMJ 2001 Atmaca et all, Hum Psychopharmacol Clin Exp, 2003 He et al, Matuiritas, 2009
Προτεινόμενη δόση: 20-40mg ημερησίως Σε μικρότερες δόσεις, προκαλεί αύξηση της προλακτίνης και θεωρείται αντιαφροδισιακό Γνωστή δράση από την αρχαιότητα- Θεσμοφόρια Χρήση από μοναχούς- Monks Pepper
Primrose Oil Νυχτολούλουδο Περιέχει ω6 λιπαρά οξέα (essential fatty acids) Λινολεικό οξύ Γ-λινολενικό Πρόδρομα του αραχιδονικού οξέος Γυναίκες με PMS έχουν διαταραγμένο μεταβολισμό προσταγλανδινών Έχει προταθεί χρήση 500-1500mg ημερησίως Χωρίς επιβεβαιωμένα αποτελέσματα: πιθανώς βελτίωση της μασταλγίας
Crocus sativus- Σαφράν Σεροτονινεργική δράση Χρήση σε γαστρεντερικές διαταραχές Χωνευτικό Ορεξιογόνο Σπασμολυτικό Μείωση συμπτωμάτων κατά 58% vs 22% Placebo Δόση 30mg PO πρωί-βράδυ Hosseini et al, BJOG, 2008
St John s Wort- Hypericum perforatum Συγκομιδή στις 24 Ιουνίου, Εορτή του Αγίου Ιωάννη Βάλσαμο Επιβεβαιωμένη δράση στην κατάθλιψη (Cochrane Database) Υπεροχή έναντι Placebo Δράση αντίστοιχη με SSRIs Λιγότερες παρενέργειες Αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης, ντοπαμίνης Και νορεπινεφρίνης
Προτεινόμενη δόση: 600-900mg ημερησίως RCT 70 ασθενών: Βελτίωση των σωματικών αλλά όχι των ψυχολογικών συμπτωμάτων Προσοχή: Επαγωγέας του κυτοχρώματος C450 Αυξάνει το μεταβολισμό των οιστρογόνων και μειώνει τη δραστικότητα του αντισυλληπτικού δισκίου Επάγει κρίσεις σε ασθενείς με σχιζοφρένεια Canning et al, CNS Drugs, 2010
Gingko Biloba Ενδημεί στην Κίνα Θεωρείται ζωντανό απολίθωμα Εμφάνιση προ 270εκατομμύρια χρόνια
Αγωνιστής ντοπαμίνης Αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης, ντοπαμίνης και νορεπινεφρίνης Νοοτρόπο Θεραπεία κατά του Ιλίγγου Αφροδισιακό Μελετάται η δράση του στη νόσο alzheimer Δόση 120mg ημερησίως Τυχαιοποιημένη μελέτη έναντι Placebo 175 γυναικών Βελτίωση 24 έναντι 9% σε σωματικά συμπτώματα σε γυναίκες με PMS Ozgoli et al, J Altern Complement Med, 2009
Xiao Yao Wan Tυχαιοποιημένη μελέτη σε 31 άτομα vs placebo Μείωση κατά 69 και 74% σε σωματικά και ψυχολογικά συμπτώματα αντίστοιχα Radix Bupleuri Chinensis Radix Angelicae Sinensis Radix Paeoniae Lactiflorae Rhizoma Atractylodis Macrocephalae Sclerotium Poriae Cocos Radix Glycyrrhizae Uralensis Herba Menthae Haplocalycis Rhizoma Zingiberis Officinalis Recens (Chai Hu) (Dang Gui) (Bai Shao) (Bai Zhu) (Fu Ling) (Gan Cao) (Bo He) (Sheng Jiang) Chou et al, J Psychosom Obstet Gynecol, 2008
Συμπεράσματα Ψυχιατρική/ Γυναικολογική κατάσταση Αυστηρά κριτήρια για τη PMDD Προοπτική διάγνωση με χρήση ημερολογίου Φυτικά σκευάσματα με πιθανή δραστικότητα Agnus Castus St John s Wort SSRIs κατά την ωχρινική φάση Ορμονικοί χειρισμοί με στόχο την ανωθυλακιορρηξία Προσοχή στη χρήση προγεστερόνης
PMS Plain Mean Sometimes Period Mood Swings Pass Me the Shotgun Perpetual Munching Spree Puffy Mid Section Plainly Men Suck Pimples May Surface Potential Murder Suspect