ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΤΟ ΓΕΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΠΕΡΙΛΗΨΗ

ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΤΟ ΓΕΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ Π. Καλομοίρης Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής Γ.Ν. Σπάρτης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Είναι η εκτίμηση της επίπτωσης της γυναικείας ακράτειας ούρων και των τύπων της στο γενικό πληθυσμό και η επίδραση στην ποιότητα ζωής σε σχέση με τη συχνότητα των επεισοδίων απώλειας ούρων. Επίσης, διερευνήθηκε η γνώμη των γυναικών όσον αφορά την αποκατάσταση της ακράτειας και εάν έχουν συμβουλευθεί ιατρό για το πρόβλημά τους. Υλικό - Μέθοδος: Μελετήθησαν 1892 γυναίκες, ηλικίας μεγαλύτερης των 20 ετών. Η συνέντευξη πραγματοποιήθηκε από έναν αγροτικό ιατρό (σύνολο 13) και μία νοσηλεύτρια. Αποτελέσματα: Συνολικά ευρέθησαν 300 (15,85%) γυναίκες να πάσχουν από ακράτεια τον τελευταίο χρόνο και η επίπτωσή της ήταν ανάλογη της ηλικίας (9,32% και 21,8% μεταξύ ηλικίας 20-59 ετών και > 60 ετών αντίστοιχα). Όσον αφορά τον τύπο ακράτειας: το 40,33% ανέφερε ακράτεια προσπαθείας, το 32,33% μικτού τύπου ακράτεια, το 24,34 % επιτακτική ακράτεια και το 3% άλλου τύπου ακράτεια. Το 52% των γυναικών ανέφερε ότι η ακράτεια έχει σημαντική αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής τους, ενώ περίπου μόνο 1 στις 3 γυναίκες πιστεύει ότι το πρόβλημά της μπορεί να αποκατασταθεί. Το 11,66% των πασχόντων γυναικών έχει συμβουλευθεί τον θεράποντα ιατρό τους για την ακράτειά τους, ωστόσο 1 στις 2 γυναίκες πρόκειται στο μέλλον να αναζητήσουν θεραπευτική προσέγγιση της αντίστοιχης νόσου. Προφανώς, η άγνοια των γυναικών για τα σημαντικά ποσοστά επιτυχούς θεραπείας της ακράτειας πρέπει να αποτελεί έναν από τους λόγους της μη αναζήτησης ιατρικής συμβουλής. Συμπέρασμα: Η ακράτεια ούρων αποτελεί μια συχνή νοσολογική οντότητα και θεωρείται μη θεραπεύσιμη από το μεγαλύτερο ποσοστό των γυναικών, παρ' ότι που έχει σημαντική αρνητική επίδραση στη ψυχοκοινωνική τους κατάσταση. Ωστόσο, περισσότερη πληροφόρηση του γυναικείου πληθυσμού με προγράμματα στα οποία θα συμμετέχουν οι υπηρεσίες του Ε.Σ.Υ., η Ελληνική Εταιρεία Ακράτειας και Ουρολόγος θα βοηθήσουν στην καλύτερη θεραπευτική αποκατάσταση αυτού του κοινωνικού προβλήματος. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ακράτεια ούρων αποτελεί ένα αρκετά συχνό πρόβλημα υγείας, το οποίο κυρίως συμβαίνει στις γυναίκες. Στη διεθνή βιβλιογραφία, τα διαφορετικά ποσοστά επίπτωσης της ακράτειας στις γυναίκες οφείλονται στους διαφορετικούς προσδιορισμούς της

ακράτειας, στις πληθυσμιακές ομάδες που διερευνήθηκαν και στη μεθοδολογία που συλλέκτηκαν τα στοιχεία 1,2,3,4. Πρόσφατα, ο Hampel και οι συνεργάτες 2 ανασκόπησαν 24 μελέτες 5-28, οι οποίες αναφέρονται σε υγιείς γυναίκες μεγαλύτερες των 17 ετών, και συμπέραναν ότι τα ποσοστά ακράτειας ήταν 51%, 14-41% (μ.ο. 24,5%), 4,5-44% (μ.ο. 23,5%) σε γυναίκες ηλικίας 17-30 ετών, 30-60 ετών και μεγαλύτερες των 60 αντίστοιχα. Αντιθέτως, ο επιπολασμός της ακράτειας σε μη- υγιείς ή νοσηλευόμενες γυναίκες ήταν υψηλότερος και κυμαινόταν από 22-90% (μ.ο. 55,7±25,1%) 29-32. Στην παραπάνω δημοσίευση 2, 46 μελέτες 1,5-49 ομαδοποιήθηκαν σύμφωνα με τον προσδιορισμό της ακράτειας και εξήχθηκαν διαφορετικά αποτελέσματα όσον αφορά τα ποσοστά της ακράτειας: 12-53%, 4,5-37% και 12-44% χρησιμοποιώντας τον ορισμό του Diokno5, του Thomas33 και της ICS (International Continence Society)50 αντίστοιχα. Επίσης, οι ίδιοι συγγραφείς συμπέραναν ότι σε μελέτες που η συνέντευξη ή το ερωτηματολόγιο ετέθησαν περισσότερο από μια φορά κατέσπασαν πιο αξιόπιστα6-12, 29-32, 34-37 και υπήρξε μικρότερη επίπτωση της ακράτειας (μ.ο. 23,5%) συγκριτικά με αυτές που αξιολογήθηκαν μια φορά (μ.ο. 29,5%)1,5,13-28,38-49. Σε πιο πρόσφατες μελέτες, οι οποίες εκτιμούν διαφορετικές ηλικιακές ομάδες και βασίζονται στους διάφορους ορισμούς της ακράτειας, το ποσοστό της ακράτειας κυμαίνεται από 11,3% έως 48,4% μεταξύ των γυναικών που ζουν στο σπίτι51-61 και 23,2% σε αυτές που νοσηλεύονται σε ιδιωτικές κλινικές 56. Στην Ελλάδα, μέχρι σήμερα δεν έχουν ανακοινωθεί αντίστοιχα στοιχεία για την επίπτωση της ακράτειας ούρων στις γυναίκες και των υπολοίπων συνοδών παραμέτρων της. Ως εκ τούτου, πραγματοποιήσαμε μια μελέτη για να προσδιορίσουμε την επίπτωση και τους τύπους της ακράτειας σε μια πληθυσμιακή ομάδα υγιών γυναικών ηλικίας μεγαλύτερης των 20 ετών. Επίσης, στη μελέτη διερευνήθηκε η επίδραση της ακράτειας στην ποιότητα ζωής σε σχέση με τα επεισόδια απώλειας ούρων, η γνώμη των γυναικών για τη θεραπευτική αποκατάσταση της ακράτειας και εάν αναζήτησαν ιατρική συμβουλή για αυτή την ενοχλητική κατάσταση. ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ Η μελέτη μας εκτελέστηκε από το 1996 έως 1999 σε ένα δείγμα 1892 υγιών γυναικών ηλικίας μεγαλύτερης των 20 ετών. Οι γυναίκες ήταν κάτοικοι των χωριών και των κωμοπόλεων του Νομού Λακωνίας και η επιλογή αυτών των περιοχών έγινε τυχαία. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε από την Ουρολογική Κλινική του Νοσοκομείου Σπάρτης και από τα Κέντρα Υγείας του Νομού Λακωνίας. Η συνέντευξη και ερωτηματολόγιο ετέθησαν στις ίδιες τις κατοικίες των γυναικών και η ανταπόκρισή τους ξεπέρασε το 90%. Υπερήλικες γυναίκες και αυτές που ζουν σε ιδρύματα ή νοσηλεύονται σε ιδιωτικές κλινικές αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Το ειδικό ερωτηματολόγιο το οποίο χρησιμοποιήθηκε υποβλήθηκε σε όλες τις γυναίκες από έναν αγροτικό ιατρό και μία νοσηλεύτρια κάτω από τη συνεχή καθοδήγηση και επιτήρηση ενός ουρολόγου. Οι γυναίκες οι οποίες ανέφεραν ακούσια απώλεια ούρων τον περασμένο χρόνο θεωρήθηκαν ως μη εγκρατείς και κατόπιν συνεχίστηκε η συνέντευξη. Ο χαρακτήρας της ακράτειας, όπως περιγράφηκε από τις γυναίκες με ποιόν τρόπο συμβαίνει η απώλεια ούρων, ταξινομήθηκε στις εξής κατηγορίες: 1) επιτακτική ακράτεια είναι η απώλεια ούρων που σχετίζεται με αιφνίδια και έντονη

επιθυμία για ούρηση (urgency), 2) ακράτεια από προσπάθεια είναι η απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια του βήχα, φτερνίσματος ή σωματικής άσκησης, 3) μικτού τύπου ακράτεια είναι ο συνδυασμός των δύο παραπάνω καταστάσεων, 4) χωρίς αισθητικότητα ακράτεια είναι όταν η απώλεια ούρων δεν συνδυάζεται είτε με προσπάθεια είτε με επιτακτικότητα, 5) συνεχής απώλεια ούρων, 6) απώλεια ούρων που συμβαίνει μόνο κατά τη διάρκεια του ύπνου και 7) ακαθόριστου τύπου ακράτεια. Η συχνότητα των επεισοδίων της απώλειας ούρων καθορίστηκε ημερησίως, εβδομαδιαίως και μηνιαίως. Επίσης, στις γυναίκες πραγματοποιήθηκε η ερώτηση εάν θεωρούν την ακράτειά τους ενοχλητικό σύμπτωμα. Όσον αφορά σχετικά με τη γνώμη των γυναικών για τη θεραπευτική αποκατάσταση της ακράτειας οι επιλεγόμενες απαντήσεις ήταν : "ναι", "όχι" και "δεν γνωρίζω", ενώ οι αντίστοιχες οι απαντήσεις εάν είχαν συμβουλευθεί έναν ιατρό ήταν "ναι" ή "όχι". Ακολούθως, οι ίδιες απαντήσεις συλλέχθηκαν από τις γυναίκες εάν πρόκειται να προβούν σε θεραπευτική προσέγγιση του προβλήματός τους. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η συνολική επίπτωση της ακράτειας ούρων για το σύνολο των γυναικών που ανταποκρίθηκαν στην έρευνά μας ήταν 15,85% εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου. Επίσης, φαίνεται ότι υπάρχει μια αύξηση της επίπτωσης μεταξύ των ηλικιακών ομάδων (Πίνακας 1). ΤΥΠΟΙ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ Ο κυρίαρχος τύπος είναι η ακράτεια από προσπάθεια (stress) με ποσοστό 40,33%, ενώ ακολουθούν η μικτού τύπου (mixed) και η επιτακτική ακράτεια (urge) με

ποσοστά 32,33% και 24,34% αντίστοιχα. Η ακαθάριστου τύπου ακράτεια και η απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια του ύπνου είναι σπάνιες και αντιστοιχούν σε ποσοστό 3%, ενώ δεν λάβαμε καθόλου απαντήσεις για την χωρίς αισθητικότητα και τη συνεχή απώλεια ούρων (εικόνα 1). ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ Στον πίνακα 2 απεικονίζεται η επίδραση της ακράτειας στην ψυχοκοινωνική κατάσταση των γυναικών σε σχέση με το μέσο όρο των επεισοδίων της απώλειας ούρων. Συνολικά, περίπου 50% των γυναικών με ακράτεια θεωρούν αυτό το σύμπτωμα αρκετά ενοχλητικό. Ακολούθως, στις 133 γυναίκες (44,35%) με ακράτεια ούρων, που αναφέρουν 3,99 επεισόδια απώλειας ούρων ημερησίως, το 75,19% θεωρεί ότι το πρόβλημά τους επιδρά αρνητικά στη ζωή τους. Από την άλλη πλευρά, 106 γυναίκες με 2,68 επεισόδια απώλειας ούρων εβδομαδιαίως και 61 γυναίκες με 2,84 επεισόδια μηνιαίως αισθάνονται ενοχλημένες από την ακράτειά τους 43,4% και 16,4% αντίστοιχα.

Η ΓΝΩΜΗ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ Στην εικόνα 2 φαίνεται ότι μόνο 1 (35,6%) στις 3 γυναίκες απάντησε θετικά ότι είναι δυνατόν να αποκατασταθεί η ακράτειά τους. Το υπόλοιπο ποσοστό αγνοεί ότι η ακράτεια είναι θεραπεύσιμη νόσος και οι απαντήσεις ήταν "δεν γνωρίζω" (38%) ή "όχι" (26,34%).

ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΗΣ Στον πίνακα 3 απεικονίζεται ότι μόνο το 11,66% των γυναικών έχουν συμβουλευθεί το θεράποντα ιατρό τους για την ακράτειά τους. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της συνέντευξης 148 γυναίκες (49,33%) μας ανέφεραν προθύμως ότι πρόκειται στο μέλλον να αναζητήσουν λύση για το πρόβλημά τους.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σε αυτή την "ομοιογενή" επιδημολογική μελέτη της ακράτειας ούρων στις γυναίκες θα προσπαθήσουμε να συγκρίνουμε τα δικά μας αποτελέσματα με αυτά αντίστοιχων μελετών, οι οποίες εκτελέστηκαν σε υγιείς πληθυσμιακές ομάδες και βασίζονται στον ορισμό της ακράτειας του Diokno και συνεργατών 5 (μη ελεγχόμενη απώλεια ούρων τους τελευταίους 12μήνες άσχετα με τη σοβαρότητά της) ή επίσης σύμφωνα με τον ορισμό του Diokno οποιαδήποτε απώλεια ούρων άσχετα με τη σοβαρότητά της. Ο Diokno και συνεργάτες 5 σε μια μελέτη με 1150 γυναίκες, ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών, ανέφεραν ότι η συνολική επίπτωση της ακράτειας ήταν 37,7%. Ο Brocklehurst18 ανέφερε ότι σε γυναίκες μεγαλύτερες των 30 ετών τα ποσοστά της ακράτειας ήταν 9,3% και 14% σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή και τον τελευταίο χρόνο αντίστοιχα. Από τη διεθνή βιβλιογραφία φαίνεται ότι τα ποσοστά της επίπτωσης της ακράτειας ούρων στις γυναίκες κυμαίνονται από 16,17% έως 48,4% 53,54 και από 15,5% έως 41% 1,3,40,51,62 σύμφωνα με τον παραπάνω πρώτο και δεύτερο ορισμό του Diokno αντίστοιχα. Στην παρούσα μελέτη, από την εξαγωγή των αποτελεσμάτων, το ποσοστό της ακράτειας (15,85%) είναι παρόμοιο με αυτό των μελετών του Schulman3, Brocklehurst18, Fultz53, Damion55 και Vetter62. Ωστόσο, είναι διαφορετικό με άλλων μελετών 1,5,40,44 και αυτό μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από τη διαφορετική ηλικία των εξεταζομένων γυναικών. Όσον αφορά την επίπτωση της ακράτειας σε σχέση με την ηλικία των γυναικών αναδεικνύεται ότι υπάρχει ανάλογη αύξηση του ποσοστού της ακράτειας με την ηλικία (2,27% σε γυναίκες < των 29 ετών, 10,95% σε γυναίκες μεταξύ 30-59 ετών και 21,8% σε > 60 ετών). Τα ευρήματά μας είναι παρόμοια με αυτά αρκετών μελετών 3,18,62,63, ωστόσο υπάρχουν μικρές αποκλίσεις με αντίστοιχες άλλες, οι οποίες εμφανίζουν αύξηση των ποσοστών της ακράτειας μέχρι τη μέση ηλικία και κατόπιν φθίνουσα πορεία 1,40,51,52. Σε πλειάδα μελετών5-7,11,12,15,17,20-23,27,34-36,40,43-46 φαίνεται ότι ο κυρίαρχος τύπος ακράτειας, που ανέφεραν οι γυναίκες, ήταν η ακράτεια από προσπάθεια (49%) και ακολουθούσε η μικτού τύπου ακράτεια με ποσοστό 29% και κατόπιν η επιτακτική ακράτεια με 22%. Αντιθέτως, άλλοι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι είτε η μικτού τύπου ακράτεια ήταν η συχνότερη55, είτε η επιτακτική ακράτεια60. Η μεθοδολογία της συνέντευξης που ακολουθήθηκε, στην παρούσα μελέτη, φαίνεται ότι μπορεί να αυξήσει τη διαγνωστική ακρίβεια των διαφόρων τύπων ακράτειας. Ο συχνότερος τύπος που διαπιστώθηκε είναι η ακράτεια από προσπάθεια με ποσοστό 40,33%, ενώ ακολουθούν η μικτού τύπου, η επιτακτική και υπόλοιποι τύποι ακράτειας με ποσοστά 32,33%, 24,34% και 3% αντίστοιχα. Τα ευρήματά μας είναι παρόμοια με τα αποτελέσματα της ανασκοπικής μελέτης του Hampel2. Η ακράτεια ούρων έχει σημαντικές επιπτώσεις αφενός στην ποιότητα ζωής των γυναικών αφετέρου στο οικονομικό κόστος64. Στις γυναίκες με ακράτεια έχουν εξαχθεί συμπεράσματα ότι αυτή η νοσολογική οντότητα επιδρά αρνητικά στην ψυχοκοινωνική τους ισορροπία 60,65-68. Ο Brocklehurst18 ανέφερε ότι η ακράτεια ούρων έχει σημαντικού βαθμού αρνητικό αποτέλεσμα στην καθημερινή δραστηριότητα των ασθενών και επιπλέον υπάρχει σημαντική στατιστική διαφορά (p< 0.01) με τις εγκρατείς γυναίκες. Ο Schulman και συνεργάτες3 διαπίστωσαν ότι

περίπου το 30% των γυναικών με ακράτεια θεωρούν το πρόβλημά τους αρκετά ενοχλητικό (100,72,33,3,15,9 και 8% των περιπτώσεων αισθάνονται άσχημα από το σύμπτωμά τους με επιμμένουσα ακράτεια, με πολλαπλά ημερήσια επεισόδια απώλειας ούρων, ένα επεισόδιο ημερησίως, 2-3 εβδομαδιαίως και 2-3 μηνιαίως αντίστοιχα). Συνολικά, τα ευρήματά μας (52% των ασθενών ανέφεραν ότι το σύμπτωμά τους έχει αρνητική επίδραση στην ψυχοκοινωνική τους κατάσταση) έδειξαν ότι αυτό το σύμπτωμα επιδρά περισσότερο αρνητικά στην ποιότητα ζωής των γυναικών συγκριτικά με την τελευταία αντίστοιχη μελέτη. Στις περισσότερες μελέτες λιγότερο από το 50% των γυναικών που πάσχουν από ακράτεια ούρων έχουν επισκεφθεί ιατρό ή έχουν αναζητήσει ιατρική συμβουλή για το πρόβλημά τους 1,18,38,45,51,52,56,58,63. Ωστόσο, σε αντίστοιχη επιδημιολογική μελέτη στην Ισπανία, το 60% των περιπτώσεων έχουν συμβουλευθεί τον ιατρό τους για την ακράτειά τους55. Οι λόγοι οι οποίοι δεν αναζητούν ιατρική συμβουλή είναι οι εξής: το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών θεωρεί ότι η ακράτεια είναι μια φυσιολογική κατάσταση 1,43,45,60, ένα άλλο ποσοστό πιστεύει ότι η ακράτεια δεν είναι σοβαρό παθολογικό σύμπτωμα1,15,43,57, άλλες γυναίκες νομίζουν ότι δεν είναι δυνατή ή δεν υπάρχει θεραπευτική προσέγγιση 1,15,43,57 ενώ ένα μικρότερο ποσοστό υπολογίζει το κόστος της θεραπείας43,45. Στην παρούσα μελέτη το ποσοστό των γυναικών που επιδίωξαν να επισκεφθούν το θεράποντα ιατρό τους είναι πολύ χαμηλό (11,66%) και αυτό μπορεί να ερμηνευθεί από το γεγονός ότι το 64,34% των ασθενών αγνοεί ότι η ακράτειά τους είναι δυνατόν να θεραπευθεί. Επίσης, όταν οι πάσχοντες γυναίκες ενημερώνονται ότι υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να αποκατασταθεί το πρόβλημά τους, περίπου 1 στις 2 ασθενείς απάντησε ότι πρόκειται να αναζητήσει λύση για την ακράτειά τους. Στο γενικό πληθυσμό, η ακράτεια ούρων στις γυναίκες αποτελεί μια νοσολογική οντότητα με υψηλό ποσοστό επίπτωσης. Περίπου 1 στις 6 γυναίκες αναφέρουν ότι έχουν απώλεια ούρων και η σοβαρότητα αυτής της κατάστασης έχει αυξητική τάση ανάλογη με αυτή της ηλικίας. Με την λήψη του ιστορικού αναδεικνύεται ότι η ακράτεια προσπαθείας είναι ο συχνότερος τύπος (40,33%), ακολουθούμενη από την μικτού τύπου (32,33%) και την επιτακτική ακράτεια (24,34%). Μόνο το 11,66% των πασχόντων γυναικών έχει επισκεφθεί ιατρό για να πληροφορηθεί για την ακράτειά τους παρά το γεγονός ότι περίπου 50% θεωρεί ότι αυτό το πρόβλημά τους έχει σημαντική αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής. Από την εξαγωγή των παραπάνω αποτελεσμάτων φαίνεται ότι ανακύπτουν αρκετές επισημάνσεις. Ως εκ τούτου, θεωρούμε ότι η περισσότερη πληροφόρηση του γυναικείου πληθυσμού θα βοηθήσει στη θεραπευτική αποκατάσταση αυτού του κοινωνικού προβλήματος. Επίσης, η προώθηση και η εφαρμογή προγραμμάτων, που βασίζονται στην ICPS (International Continence Promotion Committee), θα αποτελέσουν μια επιπλέον βοήθεια για την καλύτερη προσέγγιση αυτής της νοσολογικής οντότητας. ΒΙΒΛΙΟΓPΑΦΙΑ 1. Jolleys JV: Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practice. ΒΜJ 1988 ; 296 : 1300-1302. 2. Hampel C, Wienhold D, Benken Ν, Eggersmann C, Thuroff JW: Prevalence and natural history of female incontinence. Eur Urol 1997;32(suppl2):3-12.

3. Schulman C, Claes Η, Matthijs J: Urinary Incontinence in Βelgium: Α Population- Βased Epidemiological Survey. Eur Urol 1997;32:315-320. 4. Hampel C, Wienhold D, Dahms SE, Thuroff JW: Heterogeneity in epidemiological investigation of bladder control problems: a problem of definition. ΒJU Int 1999;83 (suppl 2 ): 10-15. 5. Diokno ΑC, Βrock ΒΜ, Brown: ΜΒ, Herzog AR: Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol 1986;136:1022-1025. 6. Hording U, Pedersen ΚΗ, Sidenius Κ, Hedegaard L: Urinary incontinence in 45- year- old women. Scan J Urol Νephrοl 1986;20:183-186. 7. Hellstrom L, Ekelund Ρ, Milsom Ι, Mellstrom D: The prevalence of uinary incontinence and use of incontinence aids in 85 year-old men and women. Αge Αgeing 1990;19:383-389. 8. Ju CC, Swan LΚ, Merriman Α, Choon ΤΕ, Viegas O: Urinary incontinence among the elderly people of Singapore. Αge Αgeing 1991 ;20:262-266. 9. Milsom Ι, Ekelund Ρ, Molander U, Arvidsson L, Areskoug Β: The inf1uence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J Urol 1993;l49:l459-l462. 10. Molander U, Milson Ι, Ekelund Ρ, Mellstrom D: An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990;12:51-60. 11. Campbell AJ, Reinken J, McCosh L: Incontinence in the elderly: prevalence and prognosis. Αge Ageing 1985;14:65-70. 12. Lagro-Janssen Τ, Smits Α, van Weel C: Urinary incontinence in women and the effects on their lives. Scan J Prim Health Care 1992;10:211-216. 13. Νemir Α, Middleton RP: Stress incontinence in young nulliparous women. Αm J Obstet Gynaecol 1954;68:1166-1168. 14. Wolin LΗ: Stress incontinence in young, hea1thy nulliparous female subjects. J Urοl 1969;101:545-549. 15. Burgio KL, Matthews ΚΑ, Engel ΒΤ: Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middle-aged women. J Urol 1991;l46:1255-1259 16. Lam GW, Foldspang Α, Elving LΒ, Mommsen S: Urinary incontinence in women aged 30-59 years. Ugeskr Laeger 1990;152:3244-3246. 17. Elving LΒ, Foldspang Α, Lam GW, Mommsen S: Descriptive epidemiology of urinary incontinence in 3100 women age 30-59. Scan J Urol Νephrol Suppl 1989; 125:37-43.

18. Βrocklehurst JC: Urinary incontinence in the community - analysis of a MORI poll. ΒMJ 1993;306:832-834. 19. Βayer Η: Weibliche Harninkontinenz und Schwangerschaft. Zentralblatt Gyn 1963;84:732-740. 20. Foldspang Α, Mommsen S. Law GW, Elving L: Parity as a correlate of a adult female urinary incontinence prevalence. J Epidemiol Comm Health 1992;46:595-600. 21. Foldspang Α, Mommsen S: Overweight and urinary incontinence in women. Ugeskr Laeger 1995;157:5848-5851. 22. Ιosif CS, Βekassy Ζ, Rydhstrom Η: Prevalence of urinary incontinence in middleaged women. Int J Gynaecol Obstet 1988;26:255-259. 23. Herzog AR, Fultz ΝΗ: Epidemiology of urinary incontinence: prevalence, incidence and correlates in community populations. Urology Suppl 1990;36:2-10. 24. Herzog AR, Fultz ΝΗ: Prevalence and incidence of urinary incontinence in community-dwelling populations. J Αm Geriatr Soc 1990;38:273-281. 25. Κoyano W, Shibata Η, Haga Η, Suyama Υ: Prevalence and outcome of low ADL and incontinence among the elderly: five years follow up in a Japanese urban community. Arch Gerontol Geriatr 1986;5:197-206. 26. Samsioe G, Jansson Ι, Mellstrom D, Svanborg Α: Occurrence, nature and treatment of urinary incontinence in a 70-year old female population. Maturitas 1985;7:335-342. 27. Simeonova Ζ, Βengtsson C: Prevalence of urinary incontinence among women at a Swedish primary health care center. Scand J Prim Health Care 1990;8:203-206. 28. Teasdale ΤΑ, Taffet GE, Luchi RJ, Αdam Ε: Urinary incontinence in a community - residing elderly population. J Αm Geriatr Soc 1988;36:600-606. 29. Hansen FR, Thiessen ΚΑ, Krakauer R: Urinary symptoms in elderly women in nursing homes. Ugeskr Laeger 1990;152:3242-3244. 30. Mohide ΕΑ, Pringle DM, Robertson D, Chambers LW: Prevalence of urinary incontinence in patients receiving home care services. Can Med Αssoc J 1988; 139:953-956. 31. McLaren SM, McPherson FM, Sinclair F, Βallinger ΒR: Prevalence and severity of incontinence among hospitalised, female psychogeriatric patients. Health Βull 1981; 39 :157-161. 32. Sier Η, Ouslander J, Orzeck S: Urinary incontinence among geriatric patients in an Acute-Care Hospital. JΑΜΑ 1987;257:1767-1771. 33. Thomas ΤΜ, Plymat KR, Βlanni J, Meade TW: Ρrevalence of urinary incontinence. ΒΜJ 1980;281 : 1243-1245.

34. Lee ΚS, Chan CJ, Merriman Α, Tan EC, Osborn V: Clinica1 profile of elderly urinary incontinence in Singapore: Α community-based study. Annals Αcad Med Singapore 1991 ;20:736-739. 35. Υarnell JWG, Richards CJ, Stephenson ΤΡ: The prevalence and severity of urinary incontinence in women. J Epidemiol Comm Health 1981;35:71-74. 36. O' Βrien J, Αustin Μ, Sethi Ρ, O' Βoyle Ρ: Urinary incontinence: prevalence, need for treatment, and effectiveness of intervention by nurse. ΒMJ 1991;303:1308-1312. 37. Sandvik Η, Ηunskοar S, Seim Α, Ηermstad R, Vanvik Α, Bratt Η: Validation οf a severity index in female urinary incontinence and its implementation in an epidemiοlοgical survey. Br J Urοl 1990;66:12-15. 38. Harrison G, Memel D: Urinary incontinence in women: its prevalence and management in a health promotion clinic. Br J Gen Practice 1994;44:149-152. 39. Seim Α, Sandvick Η, Ηermstad R, Ηunskοar S: Female urinary incontinence consultation behaviοr and patient experiences: an epidemiοlοgical survey in a Nοrwegian cοmmunity. Family Practice 1995;12:18-21. 40. Sοmmer Ρ, Bauer Τ, Nielson ΚΚ, Kristensen ES, Ηermann GG, Steven Κ, Nοrdling J: Vοiding patterns and prevalence οf incontinence in women. Α questiοnnaire survey. Br J Urol 1990;66:l2-l5. 41. Crist Τ, Shing1eton Η, Κοch GG: Stress incontinence and the nulliparous patient. Obstet Gynaecοl 1972;40:13-17. 42. Lagace ΕΑ: Prevalence and severity οf urinary incontinence in ambulatory adults: an UPR-Net study. J Fam Practice 1993;36:610-614. 43. Lara C, Nacey J: Ethnic differences between Maοri, Pacific Island and Eurοpean New Zealand women in prevalence and attitudes tο urinary incontinence. Ν Ζ Med J 1994;107:374-376. 44. Feneley RCL, Shepherd ΑΜ, Powell ΡΗ, Blannin J: Urinary incontinence: Prevalence and needs. Br J Urol l979;51:493-496. 45. Holst Κ, Wilson PD: The prevalence οf female incontinence and reasons fοr not seeking treatment. Ν Ζ Med J 1988;101 :756-758. 46. Fall Μ, Frankenberg S, Frisen Μ: 456000 Swedes may have urinary incontinence. On1y every fοurth seeks help fοr the prοblem. Lakartidn 1985; 82:2054-2056. 47. Shershan S, Ansari RL: The frequency οf urinary incontinence in Pakistani women. J Pak Med Αssοc 1989;39:16-17. 48. Rekers Η, Drοgendijk ΑC, Va1kenburg Η, Riphagen F: Urinary incontinence in women frοm 35 tο 79 years οf age: prevalence and consequences. Eur J Obstet Gynaecοl Reprο Biο 1992;43:229-234.

49. Κeskes J, Khairi Η, Ben-Said Α, Hidar Μ, Pigne Α: Stress urinary incontinence in women. Epidemiologic inquiry. J Gynecοl Obstet Biοl Reprοd 1988;17:453-460. 50. Intemational Incontinence Sοciety: First repοrt οn the standardisatiοn οf terminοlοgy οf lοwer urinary tract functiοn. Br J Urol l976;48:39-42. 51. Chiarelli Ρ, Brοwn WJ: Leaking urine in Αustralian wοmen: ρrevalence and associated cοnditiοns. Wοmen and Health 1999;29:1-13. 52. Dοlan LM, Cassοn Κ, McDοnald Ρ, Αshe RG: Urinary incοntinence in Nοthen Ireland: a prevalence study. Β J U Int 1999;83:760-766. 53. Fultz ΝΗ, Ηerzοg AR, Raghunathan ΤΕ, Wallace RB, Diοknο ΑC: Prevalence an severity οf urinary incοntinence in older African American and Caucasian wοmen. Gerοnt 1999;54:Μ299-303. 54. Rοberts RO, Jacοbsen SJ, Reilly WT, Ρembertοn JH, Lieber ΜΜ, Τalley ΝJ: Prevalence οf cοmbined fecal and urinary incοntinence: a cοmmunity-based study. J Amer Geriatr Soc 1999 ; 4 7 : 83 7-841. 55. Damian J, Martin-Moreno JM, Lobo F, Βonache J, Cervino J, Redondo-Marquez L, Martinez-Agullo Ε: Prevalence of urinary incontinence among Spanish older people living at home. Eur Urοl 1998;34:333-338. 56. Κoyama W, Κoyanagi Α, Mihara S, Κawazu S, Uemura T, Νakano Η, Gotou Υ, Νishizawa Μ, Νoyama Α, Hasegawa C, Νakano Μ: Prevalence and conditions of urinary incontinence among the elderly. Methods of Information in Medicine 1998;37: 151-15 5. 57. Ma SS: The prevalence of adult female urinary incontinence in Hong Κong Chinese. Int Urogynecology J and Pelvic Foor Dysfun 1997;8:327-331. 58. Holtedahl Κ, Hunskaar S: Prevalence, 1-year incidence and factors associated with urinary incontinence: a population based study of women 50-74 years of age in primary care. Maturitas 1998;28:205-211. 59. Βrieger GM, Mongelli Μ, Hin LΥ, Chung ΤΚ: The epidemiology of urinary dysfunction in Chinese women. Int Urogynecology J and Pelvic Floor Dysfun 1997;8: 191-195. 60. Βogren ΜΑ, Hvarfwen Ε, Fridlund Β: Urinary incontinence among a 65-year old Swedish population: medical history and psychosocial consequences (corrected and republished article originally printed in Vard Νord Utveckl Forsk 1997;17:21-24). Vard Ι Νorden 1997;17: 14-17. 61. Samuelsson Ε, Victor Α, Tibblin G: Α population study of urinary incontinence and nocturia among women aged 20-59 years. Prevalence, well-being and wish for treatment. Αcta Obst Gynecol Scand 1997;76:74-80. 62. Vetter ΝJ, Jones DΑ, Victor CR: Urinary incontinence in the elderly at home. Lancet, Ι, 1981;1275:1277

63. Simeonova Ζ, Milsom Ι, Κullendorff ΑΜ, Molander U, Βengtsson C: The prevalence of urinary incontinence and its influence of the quality of life in women from an urban Swedish population. Αcta Obst Gynecol Scand 1999;78:546-551. 64. Weman JF: The cost of Urinary Incontinence. Eur Urοl 1997;32(suppl 2):13-19. 65. Νakanishi Ν, Tatara Κ, Νaramura Η, Fujiwara Η, Takashima Υ, Fukuda Η: Urinary and fecal incontinence in a community-residing older population in Japan. J Am Geriatr Soc 1997;45:215-219. 66. Wyman JF: The psychiatric and emotional impact of female pelvic floor dysfunction. Curr Opin Obstet Gynecol 1994;6:336-339. 67. Ory MG, Wyman JF, Υu L: Psychosocial factors in urinary incontinence. Clin Geriatr Med 1986;2:657-672. 68. Wyman JF, Harkins SW, Fantl JΑ: Psychosocial impact of urinary incontinence in the community-dwelling population. J Αm Geriatr Soc 1990;38:329-332. 69. Fonda D: Promotion Continence as a Health Ιssue. Eur Urοl 1997;32 (suppl 2):28-32.