Παρουσίαση Περιστατικού Βησσαρία Σακκά Παθολόγος-Λοιµωξιολόγος Επιµελήτρια Β Γ Παθολογικό Τµήµα Μονάδα Λοιµώξεων ΓΝΑ «Κοργιαλένειο Μπενάκειο EEΣ»
Παρούσα νόσος Άνδρας 58 ετών Πυρετός έως 38 ο C, ξηρός βήχας, αδιαθεσία, καταβολή από 20 ηµέρου Επιδείνωση πυρετού έως 40 ο C µε ρίγος τις τελευταίες 2-3 ηµέρες Εισαγωγή σε ιδιωτικό θεραπευτήριο 25/7/2014
Ατοµικό Αναµνηστικό Περιοδική λευκοπενία Υποτροπιάζουσες παραρρινοκολπίτιδες Προ ενός έτους ροδόχρους δερµατική νόσος - Plaquenil Κοινωνικό ιστορικό - Έξεις ικηγόρος ιαζευγµένος, πατέρας ενός αγοριού Αναφερόµενες πολλές απροφύλακτες ετεροφυλοφιλικές επαφές
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Θ 38,5 C, ΑΠ 130/90, ΚΣ 90, Αναπνοές 15. SatO2 (21%): 98% Ερυθρότητα παρίσθµιων Λεµφαδένες: Μικροί µαλακοί ευαίσθητοι τραχήλου Αναπνευστικό: Ήπιοι εισπνευστικοί µη µουσικοί ρόγχοι άµφω Ήπαρ (-) Σπλην (-) Καρδιά πνεύµονες κφ Γεννητικά όργανα κφ Α/α θώρακα κφ Πιθανή διάγνωση: Λοίµωξη αναπνευστικού Έναρξη: Κεφουροξίµη - Κλαριθροµυκίνη
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ CRP 5,94, TKE 60, WBC 9500 (80/16), Ht 40,6%, PLT 255.000 Κρεατινίνη 0,7 mg/dl, Χοληστερίνη 246 mg/dl, LDL 194 mg/dl, HDL 23 mg/dl Influenza rapid test (-) ΥΤ θώρακα: διάσπαρτες περιοχές «δίκην θολής υάλου» άµφω ΥΤ κοιλίας: κφ 5 η µέρα: Ταχεία επιδείνωση δύσπνοιας SpO2 88% A/α θώρακα: πυκνά διηθήµατα άµφω Μεταφορά στη ΜΕΘ 1/8/2014 CPAP ιασωλήνωση Αγωγή: Μοξιφλοξασίνη Κεφτριαξόνη Τριµεθοπρίµη/Σουλφαµεθοξαζόλη
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ PCR πτυέλων για P. jirovecii + HIV +, HBsAg -, HCV - CD4: 4 cells/mm 3, VL??? copies/ml (4/8/2014) HLA-B5701??? Έξοδος από τη ΜΕΘ την 25 η ηµέρα και µεταφορά στη µονάδα λοιµώξεων του ΝΕΕΣ ιάγνωση PCP πνευµονία σε έδαφος HIV λοίµωξης
Ερώτηση 1 Προχωρηµένη νόσος - Advanced HIV infection 1. Ορίζεται όταν CD4 200cells/ml ± AIDS 3 µήνες 2. Αποτελεί το 24-43% το νέων διαγνώσεων 3. Συχνότερα σε άντρες µεγάλης ηλικίας 4. Συχνότερα σε άτοµα υψηλού κοινωνικοοικονοµικού επιπέδου 5. Τα 1,2 & 3
Ερώτηση 1 Προχωρηµένη νόσος - Advanced HIV infection 1. Ορίζεται όταν CD4 200cells/ml ± AIDS 3 µήνες 2. Αποτελεί το 24-43% το νέων διαγνώσεων 3. Συχνότερα σε άντρες µεγάλης ηλικίας 4. Συχνότερα σε άτοµα υψηλού κοινωνικοοικονοµικού επιπέδου 5. Τα 1,2 & 3
Όψιμη διάγνωση Late HIV presentation ΟΡΙΣΜΟΙ Όψιµη διάγνωση Late presenters: CD4 350cells/ml ± AIDS 3months 54-64,5% Προχωρηµένη νόσος Advanced HIV infection : CD4 200cells/ml ± AIDS 3months 24-43% Παράγοντες κινδύνου Ετεροσεξουαλική µετάδοση Χαµηλού κοινωνικο-οικονοµικού επιπέδου Μετανάστες Άλλη φυλή, πλην λευκής Άνδρες Ηλικία > 50 έτη Περιβάλλον χαµηλού επιπολασµού HIV Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9:877-89 AIDS Care. 2009;21:284-93
Παράγοντες που σχετίζονται με καθυστερημένη διάγνωση σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας Σε σχέση µε νεώτερους ασθενείς, οι ασθενείς µεγαλύτερης ηλικίας : Είναι πιο πιθανό να διαγνωστούν καθυστερηµένα [1-3] Είναι πιο πιθανό να διαγνωστούν HIV θετικοί ενώ προσέρχονται για άλλο νόσηµα [1 ] Έχουν περιορισµένη πρόσβαση σε ελέγχους ρουτίνας για HIV Είναι λιγότερο πιθανό, οι γιατροί να συζητούν µαζί τους για HIV/AIDS και τους σχετιζόµενους παράγοντες κινδύνου [4] Άτοµα µε αδιάγνωστη HIV λοίµωξη είναι στατιστικά σηµαντικά πιο πιθανό να είναι > 55 ετών [5] 1. Zingmond DS, et al. Am J Public Health. 2001;91:1117-1120. 2. Longo B, et al. AIDS Patient Care STDS. 2008;22:365-371. 3. Althoff KN, et al. AIDS Res Ther. 2010;7:45. 4. Skiest DJ, et al. Arch Fam Med. 1997;6:289-294. 5. Owens DK, et al. Am J Public Health. 2007;97:2173-2178.
ΠΟΤΕ; ΤΙ;
Ερώτηση 2 Σε PCP πνευµονία πότε χορηγείται αντιρετροϊική θεραπεία; 1. Αν τα CD4 >50 cells/mm 3, χορηγείται µετά την ολοκλήρωση των 21 ηµερών TMP-SMX 2. Αν τα CD4 >50 cells/mm 3, χορηγείται καθυστερηµένα µετά από 8 εβδοµάδες 3. Ανεξαρτήτως CD4, χορηγείται άµεσα εντός 2 εβδοµάδων (όσο πιο γρήγορα γίνεται) 4. Ανεξαρτήτως CD4, χορηγείται καθυστερηµένα µετά από 8 εβδοµάδες
Ερώτηση 2 Σε PCP πνευµονία πότε χορηγείται αντιρετροϊική θεραπεία; 1. Αν τα CD4 >50 cells/mm 3, χορηγείται µετά την ολοκλήρωση των 21 ηµερών TMP-SMX 2. Αν τα CD4 >50 cells/mm 3, χορηγείται καθυστερηµένα µετά από 8 εβδοµάδες 3. Ανεξαρτήτως CD4, χορηγείται άµεσα εντός 2 εβδοµάδων (όσο πιο γρήγορα γίνεται) 4. Ανεξαρτήτως CD4, χορηγείται καθυστερηµένα µετά από 8 εβδοµάδες
PCP & HAART EACS & ΚΕΕΛΠΝΟ: όχι οδηγίες DHHS Guidelines: Σε ασθενείς που δεν λαµβάνουν ART, θα πρέπει να χορηγείται όταν είναι δυνατόν, µέσα σε 2 εβδοµάδες από τη διάγνωση της PCP (AI). Dow n loaded from http://eacsociety.org/guidelines.aspx, http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 11/1 9/2014
ACTG 5164 Η άμεση (εντός 2 εβδ) έναρξη ART είχε σαν αποτέλεσμα μικρότερη επίπτωση AIDS/θανάτου, χωρίς αύξηση ανεπιθύμητων ενεργειών ή χειρότερη ιολογική ανταπόκριση σε σχέση με την καθυστερημένη έναρξη 282 ασθενείς - 141 σε κάθε σκέλος PCP pneumonia63%, cryptococcal meningitis 12%, bacterial infections 12%. Time to CD4>50 cells/mm3; Early ART median time 4.0 weeks (IQR 0 5.0 weeks) versus deferred ART m edian time 8.1 weeks (IQR 0 1 2.7 weeks). Time to CD4>100 cells/mm3; Early ART median time 4.3 weeks (IQR 4.0 23.6 weeks) v ersus Deferred ART m edian time 12.1 weeks (IQR 8.6 28.1 weeks) (p< 0.001 for both com parisons). HR = 0.53 Early versus Deferred ART [95%CI 0.30 0.92 p = 0.023]. Zolopa A, et al. PLoS One. 2009;4(5):e5575.
ACTG 5164: Immediate vs Deferred ART for Acute OI Favors Early ART Favors Deferred ART # Events # Total Total PCP Bacterial Infection Other Ol Fungal Crypto Mycobacterial > 1 Ol CD4+ < 50 CD4+ 50 54 28 11 42 12 8 8 30 39 15 282 181 41 194 52 41 18 148 196 86 Zolopa AR, et al. PLoS One. 2009;4:e5575. 0 0.25 0.5 1.0 2.5 8.0 20.0 Log OR of Death/AIDS Progression
Άλλες καιροσκοπικές λοιμώξεις Φυµατίωση Η έναρξη γίνεται µέσα σε 2 εβδοµάδες αν ο αριθµός των CD4<50, ενώ καθυστερεί µέχρι 8 εβδοµάδες αν ο αριθµός των CD4> 50 (η νοσηρότητα και θνητότητα από IRIS είναι σηµαντική) A rmstrong W. Curr Infect Dis Rep. 2013 Κρυπτοκοκκική µηνιγγίτιδα Πρέπει να καθυστερεί η έναρξη ART για 6 περίπου εβδοµάδες γιατί το IRIS µπορεί να λάβει τη µορφή επικίνδυνου εγκεφαλικού οιδήµατος µε αυξηµένη θνητότητα Makadzange AT, CID 2010 Le T, NEJM 2013
Τι;
Current ARV Medications NRTI Abacavir (ABC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Tenofovir (TDF) Zidovudine (AZT, ZDV) NNRTI Efavirenz (EFV) Etravirine (ETR) Nevirapine (NVP) Rilpivirine (RPV) PI Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Lopinavir (LPV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV) Integrase Inhibitor (II) Dolutegravir (DTG) Elvitegravir* (EVG) Raltegravir (RAL) Fusion Inhibitor Enfuvirtide (ENF, T-20) CCR5 Antagonist Maraviroc (MVC) * EVG currently available only in coformulation with cobicistat (COBI)/ TDF/FTC
Κατευθυντήριες οδηγίες Η επιλογή της αντιρετροϊικής θεραπείας θα πρέπει να εξατοµικεύεται και να λαµβάνονται υπόψιν: αποτελεσµατικότητα, ασφάλεια, φορτίο δισκίων, δοσολογικό σχήµα, φαρµακευτικές αλληλεπιδράσεις, γονοτυπική αντοχή, συννοσηρότητες, και κόστος ΚΕΕΛΠΝΟ 2014 DHHS 2014
Στόχοι αντιρετροϊκής αγωγής Να µειώσει την νοσηρότητα από την HIV λοίµωξη, να παρατείνει την επιβίωση και να αυξήσει την ποιότητα ζωής Να προλάβει /αποτρέψει τη µετάδοση της HIV λοίµωξης Να αποκαταστήσει και να διατηρήσει την λειτουργία του ανοσοποιητικού Να επιτύχει ιολογική καταστολή στο µέγιστο δυνατό βαθµό και κατά τη µεγαλύτερη δυνατή διάρκεια DHHS 2014
ΠΡΟΒΛΗΜΑ;
Ερώτηση 3 Ο ασθενής έχει βαθιά ανοσοκαταστολή (CD4: 4 cells/mm 3 ). Τι από τα παρακάτω θα προτιµούσατε; 1. ABC/3TC + ATV/r 2. TDF/FTC + DRV/rit 3. ABC/3TC + DTG 4. TDF/FTC/EVG/cobi 5. TDF/FTC + RAL 6. TDF/FTC/EFV 7. Οποιοδήποτε από τα παραπάνω
Επιλογή HAARTσε ασθενείς με προχωρημένη νόσο Μετά την έναρξη της HAART, οι ασθενείς µε προχωρηµένη νόσο έχουν αυξηµένο κίνδυνο να αναπτύξουν IRIS, ενώ µπορεί να µην επιτύχουν ικανοποιητική ανοσολογική αποκατάσταση διατηρώντας σταθερά χαµηλά CD4+ παρά την ιική καταστολή Στην κλινική πράξη όταν θεραπεύουµε ασθενείς µε χαµηλά CD4 συνήθως προτιµώνται οι bpis σε σχέση µε τους NNRTIs Στην πράξη όµως δεν έχει διευκρινιστεί εάν τα σχήµατα µε bpi είναι ανώτερα από αυτά µε NNRTI Η ανοσολογική αποκατάσταση που επιτεύχθηκε µε NNRTIbased HAART σχήµατα ήταν το ίδιο ισχυρή όσο µε boosted PI- based HAART σχήµατα σε δυο σειρές που ελέχθησαν Waters et al. J Antimicrob Chemother. 2004 Aug;54(2):503-7. Miró et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2010 Jul;26(7):747-57. Esposito et al. BMC Infect Dis. 2 011; 11: 341.
Flamingo 48w Single 144w
Raltegravir Αναστολείς ιντεγκράσης: Ταχεία μείωση ιικού φορτίου Elvitegravir Dolutegravir
ΠΡΟΒΛΗΜΑ;
Ερώτηση 4 Όταν δεν γνωρίζουµε το ιικό φορτίο τι από τα παρακάτω ΕΝ θα χορηγούσατε; 1. ABC/3TC + ATV/r 2. ABC/3TC + DTG 3. TDF/FTC/RPV 4. TDF/FTC/EVG/cobi 5. 1 και 3
Ερώτηση 4 Όταν δεν γνωρίζουµε το ιικό φορτίο τι από τα παρακάτω ΕΝ θα χορηγούσατε; 1. ABC/3TC + ATV/r 2. ABC/3TC + DTG 3. TDF/FTC/RPV 4. TDF/FTC/EVG/cobi 5. 1 και 3
Κατευθυντήριες οδηγίες ΑΒC: θα πρέπει να χορηγείται µε προσοχή σε ασθενείς µε VL>100.000 αντίγραφα/ml. RPV: µόνο αν HIV-VL < 100,000 copies/ml ΚΕΕΛΠΝΟ 2014 EACS 2014
DHHS 2014
ECHO/THRIVE Post Hoc Analysis: Wk 96 Efficacy by Baseline VL and CD4+ Count 100 Rilpivirine Efavirenz 100 Rilpivirine Efavirenz HIV-1 RNA < 50 copies/ml (%) 80 60 40 20 0 84 80 100K 70 75 n = 368 329 n = 31 8 353 > 100K 80 60 40 20 0 56 < 50 69 71 75 50 - < 200 81 79 85 79 n = 34 36 1 94 175 31 3 307 1 44 164 200 - < 350 350 By Baseline HIV-1 RNA (copies/ml) By Baseline CD4+ Count (cells/mm 3 ) Cohen CJ, et al. AIDS. 2013;27:939-950.
A5202: Time to Virologic Failure in Patients With HIV-1 RNA 100,000 c/ml Probability of No Virologic Failure (%) 100 80 60 40 20 HR: 2.33 (95% CI: 1.46-3.72; P <.001, log-rank test) TDF/FTC (26 events) ABC/3TC (57 events) 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Pts at Risk, n ABC/3TC 398 363 313 267 222 188 137 87 49 20 TDF/FTC 399 361 321 284 236 204 160 104 65 23 Sax PE, et al. N Engl J Med. 2009;361:2230-2240. Wks Since Randomization
Results at Week 48 Percent with HIV-1 RNA <50 c/ml 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 90 SINGLE: Virologic response by baseline VL and CD4 cell count 1,2 83 83 76 100,000 >100,000 BL plasma HIV-1 RNA, c/ml *p=0.831; test for homogeneity; p=0.414: p value confirms that there is no evidence of heterogeneity in treatment difference across the baseline stratification factors 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 89 81 DTG 50 mg + ABC/3TC FDC QD EFV/TDF/FTC QD 7.7 (2.1, 13.3)* 6.5 ( 3.2, 16.2)* 8.1 (3.0, 13.3) 1.5 ( 13.3, 16.4) 253 280 238 288 111 134 100 131 319 357 290 357 79 45 57 >200 200 77 48 62 BL CD4 cell count, cells/mm 3 1. Adapted from Walmsley S, et al. N Engl J Med. 2013;369:1807 18 2. Walmsley S, et al. ICAAC 2012. Abstract H-556b 35
ΠΡΟΒΛΗΜΑ;
Ερώτηση 5 Όταν δεν γνωρίζουµε το γονότυπο τι από τα παρακάτω ΕΝ θα χορηγούσατε; 1. ABC/3TC + ATV/rit 2. TDF/FTC + DRV/rit 3. TDF/FTC/EFV 4. TDF/FTC/RPV 5. TDF/FTC/EVG/cobi 6. TDF/FTC + RAL 7. 3 &4
Έλεγχος γονοτυπικής αντοχής Γονοτυπικός HIV έλεγχος αντοχής στα αντιρετροϊκά φάρµακα συνιστάται σε όλους τους ασθενείς µε νεο-διαγνωσθείσα HIV λοίµωξη και γενικά σε όλους όσους δεν έχουν λάβει θεραπεία Στο πρώτο χρονικά διαθέσιµο δείγµα, ανεξάρτητα από το αν πρόκειται να αρχίσουν άµεσα αντιρετροϊκή θεραπεία ή όχι. Εάν δεν διατίθεται, το σχήµα πρώτης γραµµής θα πρέπει να περιλαµβάνει ένα ritonavir-boosted PI. ΚΕΕΛΠΝΟ 2011
Έλεγχος γονοτυπικής αντοχής Έλεγχος γονοτυπικής αντοχής για παρουσία µεταλλάξεων στο γονίδιο της ανάστροφης µεταγραφάσης και της πρωτεάσης συστήνεται σε όλους τους ασθενείς µε νεο-διαγνωσθείσα HIV λοίµωξη, ακόµη και αν δεν πρόκειται να αρχίσουν άµεσα αντιρετροϊκή θεραπεία [DHHS ART; IAS-USA ART; EACS ART] Βασιζόµενοι στην θεωρητικά χαµηλή συχνότητα µεταδιδόµενης αντοχής στους αναστολείς ιντεγκράσης, ΕΝ συστήνεται baseline έλεγχος γονοτυπικής αντοχής για αυτή την κατηγορία [DHHS ART] Η παρουσία µεταλλάξεων αντοχής στο baseline µπορεί να σχετίζεται µε υψηλότερα ποσοστά ιολογικής αποτυχίας, ειδικά για τους NNRTIs [Borroto- Esoda 2 007; Kuritzkes 2008] Ο έλεγχος γονοτυπικής αντοχής σε naive ασθενείς έχει αποδειχθεί να έχει καλή σχέση κόστους αποτελεσµατικότητας [Sax 2005]
Ερώτηση 6 Τα ποσοστά µεταδιδόµενης αντοχής. Ποιο είναι σωστό; 1. Αυξάνει διαχρονικά για όλες τις κατηγορίες αντιρετροϊικών 2. Αυξάνει διαχρονικά για τους NNRTIs και λιγότερο για τους NRTIs 3. Αυξάνει διαχρονικά για τους PIs 4. Αποτελεί αναδυόµενο πρόβληµα για τους IIs
Ερώτηση 6 Τα ποσοστά µεταδιδόµενης αντοχής. Ποιο είναι σωστό; 1. Αυξάνει διαχρονικά για όλες τις κατηγορίες αντιρετροϊικών 2. Αυξάνει διαχρονικά για τους NNRTIs και λιγότερο για τους NRTIs 3. Αυξάνει διαχρονικά για τους PIs 4. Αποτελεί αναδυόµενο πρόβληµα για τους IIs
Επιπολασμός μεταδιδόμενης αντοχής σε naïve στην Ευρώπη, n=4.317, 27 χώρες SPREAD Programme Οverall prevalence of TDRM 8.9% (95% CI: 8.1-9.8) Resistance to NNRTIs doubled from 2.0% in 2002 to 4.1% in 2007 (p=0.004) 58% of viral strains carrying a K103N mutation. Frentz et al, BMC Infect Dis. 2014; 14: 407.
Συνολική επίπτωση 19.6% (490/2499), πολύ πιο αυξηµένη από την Ευρώπη Αντοχή σε: NNRTIs 15.9% (397/2499) E138 (58.6%), K103 (13.1%), V179 (8.4%) PIs 4.6% (116/2499) NRTIs 3.2% (79/2499) T215 (7.1%), M41 (4.7%) Σηµαντική τάση για µείωση της αντοχής σε NRTIs (6,7% -1,6%) Κατά τη δεκαετία 2003-2013 K103N αύξηση 0.0% vs. 4.80%, κυρίως µετάδοση µέσω MSM, σε όλη τη Ελλάδα και η έξαρση άρχισε το 2009 E138Q αύξηση 0.0% vs. 4.5%, κυρίως µετάδοση µέσω IDU, στην Αθήνα και η έξαρση άρχισε το 2010 µαζί µε την επιδηµία στους χρήστες 11 th HIV Drug Therapy Glasgow 2014
Table S1. Predictors of TDRM: univariableand multivariable models. Univariable Multivariable Variable OR (95% CI) P OR (95% CI) P Continent of Origin 1.35 (1.08-1.67) 0.008 1.12 (0.87-1.44) 0.38 other Baseline values HIV-RNA load, log 1.02 (0.90-1.16) 0.77 Age, per 10 years 1.07 (0.77-1.48) 0.68 CD4, square root 1.02 (1.00-1.03) 0.01 1.01 (0.99-1.02) 0.45 Risk group MSM* 1.80 (1.44-2.27) <0.0001 1.41 (1.07-1.87) 0.02 other CDC stage C 0.82 (0.58-1.15) 0.25 A and B Subtype B 2.06 (1.59-2.68) <0.0001 1.49 (1.08-2.06) 0.02 non-b Duration of infection <1 year 1.43 (1.15-1.78) 0.001 1.13 (0.88-1.46) 0.34 other Frentz et al, BMC Infect Dis. 2014; 14: 407.
Ερώτηση 7 Όταν δεν γνωρίζουµε το γονότυπο τι θα προτιµούσατε; 1. Έναν ενισχυµένο αναστολέα πρωτεάσης 2. Έναν αναστολέα ιντεγκράσης 3. Και τα δυο µπορούν δωθούν
PI Resistance Rare at VF in First-line Studies of Boosted PIs Study n PI Wk Genotypes Major PI Mutations CASTLE [1] 440 443 ATV/RTV LPV/RTV 96 26 26 1 0 ACTG 5202 [2] 463 465 ATV/RTV 96 83 57 1 0 Study 103 [3] 355 ATV/RTV 144 NR 0 ARTEMIS [4] 343 346 DRV/RTV LPV/RTV 96 31 46 0 0 FLAMINGO [5] 242 DRV/RTV 48 NR 0 ACTG 5257 [6] 605 601 ATV/RTV DRV/RTV Among 4303 pts in these trials, only 2 pts developed major PI mutations at initial VF 1. Molina JM, et al. Lancet. 2008;372:646-655. 2. Daar ES, et al. Ann Intern Med. 2011;154:445-4 56. 3. Clumeck N, et al. EACS 2013. Abstract LBPS7/2. 4. Mills A, et al. AIDS. 2009;23:1679-1688. 5. Clotet B, et al. Lancet. 2 014;[Epub ahead of print]. 6. Landovitz R, et al. CROI 2 014. Abstract 85. 96 75 99 0 0
Activity of Integrase-Based Therapies Maintained at High HIV-1 RNA In favor of EFV 1 00,000 c/ml > 100,000 c/ml STARTMRK [1] Difference, % (RAL-EFV) and 95% CI In favor of RAL 1 00,000 c/ml > 100,000 c/ml SPRING-2 [4] Difference, % (DTG-RAL) and 95% CI In favor of RAL In favor of DTG -20-10 0 10 20 30-20 -10 0 10 20 30 Study 102 [2] Difference, %(EVG/COBI-EFV) and 95% CI In favor of EFV 1 00,000 c/ml > 100,000 c/ml In favor of EVG/COBI SINGLE [4] Difference, %(DTG-EFV) and 95% CI In favor of EFV 1 00,000 c/ml > 100,000 c/ml In favor of DTG -15-10 -5 0 5 10 15-20 -10 0 10 20 30 Study 103 [3] Difference, %(EVG/COBI-ATV/RTV) and 95% CI FLAMINGO [5] Difference,%(DTG-DRV/RTV) and 95% CI In favor of ATV/RTV 1 00,000 c/ml > 100,000 c/ml In favor of EVG/COBI In favor of DRV/RTV 1 00,000 c/ml > 100,000 c/ml In favor of DTG -15-10 -5 0 5 10 15-20 -10 1. Lennox J, et al. Lancet. 2009;374:796-806. 2. Sax PE, et al. Lancet. 2012;379:2439-2448. 3. De Jesus E, et al. Lancet. 2012;379:2429-2438. 4. Brinson C, et al. CROI 2013. Abstract 554. 5. Feinberg J, et al. ICAAC 2013. Abstract 1464a. 0 10 20 30 40
ACTG 5257: Primary Endpoint Analyses at Wk 96 Virologic Failure Tolerability Failure Composite Endpoint Regimens equivalent in time to VF Significantly greater incidence of treatment failure with ATV/RTV vs RAL or DRV/RTV In part due to high proportion of pts with hyperbilirubinemia Considering both efficacy and tolerability, RAL superior to either boosted PI DRV/RTV superior to ATV/RTV -10 0 10 20 ATV/RTV vs RAL 3.4% (-0.7 to 7.4) DRV/RTV v s RAL 5.6% (1.3-9.9) ATV/RTV vs DRV/RTV -2.2% (-6.7 to 2.3) -10 0 10 20 Fav ors RAL ATV/RTV vs RAL 1 3% (9.4-16.0) DRV/RTV v s RAL 3.6% (1.4-5.8) Fav ors DRV/RTV ATV/RTV vs DRV/RTV 9.2% (5.5-13.0) -10 0 10 20 Difference in 96-Wk Cumulative Incidence (97.5% CI) Fav ors RAL ATV/RTV vs RAL 1 5% (10-20) Fav ors RAL DRV/RTV v s RAL 7.5%(3.2-12.0) Fav ors DRV/RTV ATV/RTV vs DRV/RTV 7.5% (2.3-13.0) Landovitz R, et al. CROI 2014. Abstract 85.
Ερώτηση 8 Σε αυτόν τον ασθενή θα προτιµούσατε; 1. Ένα STR για καλύτερη συµµόρφωση 2. Έναν παράγοντα µε λίγες φαρµακευτικές αλληλεπιδράσεις 3. Έναν παράγοντα µε καλό προφίλ ασφαλείας 4. εν είναι τόσο σηµαντικά τα ανωτέρω αρκεί να είναι ένας παράγοντας µε υψηλό γενετικό φραγµό 5. 1, 2 &3
Στους ασθενείς με baseline CD4 <200 cells/microl, η συμμόρφωση ήταν ο πιο ισχυρός παράγοντας επίτευξης CD4 >200 cells/microl Wood E et al., JAIDS 2004;35(3):261-268.
STR (single tablet regimen) Fr equency of Hospitalizations A djusted Rate of Hospitalization Rate of discontinuation one year after starting ARV P <0.001 Significantly better adherence and lower risk of hospitalization with STR compare to three or more pills per day. Sa x et al. PLoS One. 2012;7(2):e31591. 2 9% 2 6% 2 5% 17 % 1 0% Tolerability is more important than simplicity for treatment durability. A bstracts of the HIV Drug Therapy Glasgow Congress 2014 T r ottier B et al. Journal of the International AIDS Society 2014, 17(Suppl 3 ):19765
Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις
Ερώτηση 9 Τελικά τι από τα παρακάτω θα χορηγούσατε; 1. ABC/3TC + ATV/rit 2. TDF/FTC + DRV/rit 3. TDF/FTC/EFV 4. TDF/FTC/RPV 5. TDF/FTC/EVG/cobi 6. TDF/FTC + RAL
Ερώτηση 9 Τελικά εµείς δώσαµε: 1. ABC/3TC + ATV/rit 2. TDF/FTC + DRV/rit 3. TDF/FTC/EFV 4. TDF/FTC/RPV 5. TDF/FTC/EVG/cobi 6. TDF/FTC + RAL
Πορεία νόσου CD4+ (cells/mm 3 ) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 TDF/FTC+RAL 1000000 100000 10000 1000 100 HIV-RNA (copies/ml) <50 cps/ml 0 Aug/14 Time HLA-B5701 αρνητικό Γονότυπος???? Aug/14 Sep/14 10 CD4 VL 4/8/2014 4 5,59 x 10 5 14/8/2014 Έναρξη ART 28/8/2014 46 18/9/2014 109 <50