Τουπλικιώτη Παναγιώτα Βιολόγος MSc, Phd Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο»

Τουπλικιώτη Παναγιώτα Βιολόγος MSc, Phd Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο»

Καρκίνος προστάτη Είναι παγκοσμίως ο πιο συχνά διαγνωσμένος καρκίνος στους άνδρες 899 000 νέες περιπτώσεις & 258 000 θάνατοι καταγράφηκαν το 2008 European Age-Standardised Incidence Rates per 100,000 population, Males, EU27 Countries Prostate Cancer (C61): 2008 Estimates Center MM, et al. Eur Urol (2012),

Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με PrCa εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση Χρονική στιγμή διάγνωσης Η διάμεση επιβίωση όταν διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο ο PrCa 66 % των ανδρών που διαγιγνώσκονται με προχωρημένο Prca πεθαίνουν μέσα σε 5 χρόνια 90% > των ανδρών που διαγιγνώσκονται με αρχικού σταδίου PrCa ζουν πάνω από 10 χρόνια 1yr 2yr 3yr 4yr 5yr 10yr Χρόνια επιβίωσης Frank Zappa Cancer, Vol 2, No. 8: 2211-2219, American Cancer Society Telly Savalas Harry Belefonte 11 χρόνια και συνεχίζει

Σήμερα η έγκαιρη διάγνωση για PrCa βασίζεται κυρίως: Ø στη μέτρηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου στο αίμα (PSA-Prostatic Specific Antigen) - PSA screening & Ø στη δακτυλική εξέταση (DRE-Digital Rectal Examination)

Βιοψία είναι η Gold Standard μέθοδος για τη διάγνωση του PrCa 5ποπτη DRE 9 / και Αυξημένο PSA Βιοψία προστάτη

«Αδυναμίες» του PSA screening: ØΧαμηλή ειδικότητα (specificity) του PSA για PrCa καθώς τα επίπεδά του αυξάνονται σε: Καλοήθη υπερπλασία του προστάτη (BPH) (5 Alpha-reductase αναστολείς) Προστατίτιδα και άλλες παροδικές φλεγμονές ØΧαμηλή θετική προγνωστική αξία (PPV) καθώς μεγάλο ποσοστό ανδρών με υψηλό PSA δίνουν αρνητική βιοψία ~60-75% ανδρών με PSA 3-10 ng/ml (γκρίζα ζώνη) δίνουν αρνητική βιοψία Gann PH, et al. JAMA. 1994;273:289-294 Reed AB et al/expert Rev Anticancer Ther. 2010; 10: 103-4

«Αδυναμίες» της δακτυλικής εξέτασης του προστάτη (DRE) ØΜεγάλη μεταβλητότητα μεταξύ των εξεταστώνουρολόγων ØPPV κυμαίνεται μεταξύ 10-19% ØΜπορεί να επιβεβαιώσει την παρουσία μιας ανωμαλίας στον προστάτη, αλλά όχι να αποκλείσει την ύπαρξή της Bozeman, Caleb B. et al UROLOGY 66 (4), 2005

Η βιοψία αν και αποτελεί τη μέθοδο αναφοράς για τη διάγνωση PrCa : Ø10-25% των περιπτώσεων καρκίνου χάνονται, (αριθμός των πυρήνων βιοψίας & από την εντόπιση του) ØΕπιπλοκές ØΔημιουργεί τεράστιο άγχος στον ασθενή ØΟι ασθενείς απρόθυμοι να υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενες βιοψίες Raja J. et al Clinical Radiology (2006) 61, 142 153 Hessels D.et al Prostate 2010; 70: 10-6

! καρκίνος προστάτη έχει αλλάξει. Τα τελευταία 20 χρόνια ο μέσος όρος του όγκου που χειρουργείτε για PrCa μειώθηκε από τα 5,4 στα 2,4 cc, λόγω της έγκαιρης διάγνωσης Με το PSA screening ανακαλύπτεται ένα υψηλό ποσοστό ασθενών με κλινικά μη σημαντικό PrCa Κατά συνέπεια οδηγούμαστε στην υπερδιάγνωση & υπερθεραπεία, με σημαντικές επιπτώσεις στην οικονομία και στην ποιότητα ζωής των ασθενών Stamey TA et al. J Urol. 172: 1297-301, 2004 Chikezie O. Madu and Yi Lu J of Cancer 2010; 1:150-177

Απαιτείται ένας βιολογικός δείκτης ειδικός για τον καρκίνο του προστάτη

Υψηλή ειδικότητα για τον καρκίνο του προστάτη Υπερεκφράζεται >95% των όγκων με πρωτοπαθή καρκίνο προστάτη, κατά 60 φορές σε σχέση με τον καλοήθη ιστό Τα επίπεδά του δεν επηρεάζονται από την ηλικία, τον όγκο του προστάτη ή από άλλες παθήσεις του

Τι είναι το PCA3? Ø)να μη κωδικό mrna (lncrna) ØΔε μεταφράζεται σε πρωτεΐνη Human Genome Project Data 2001

PCA3 γονίδιο 9q21-222 Hessels D et al. Nat Rev Urol. 2009; 6:255-61

Ποιος είναι βιολογικός ρόλος του PCA3 Ως lncrna πιθανόν να ρυθμίζει επιγενετικά τη γονιδιακή ρύθμιση με διάφορους τρόπους (π.χ με αναδιάταξη της χρωματίνης, cis /trans αναστολή της μεταγραφής, RNA σταθερότητα) Η πολυαδενυλίωση του και η πυρηνική του εντόπιση υποστηρίζουν την υπόθεση ότι διαδραματίζει λειτουργικό ρόλο στη βιολογία του προστάτη Η υπερέκφρασή του στον PCa φαίνεται να αποτελεί πρώιμο γεγονός στην ανάπτυξη του όγκου του προστάτη Το ncrna PCA3 φαίνεται να εμπλέκεται στον έλεγχο της επιβίωσης των καρκινικών κυττάρων ρυθμίζοντας το σηματοδοτικό μονοπάτι των AR (androgen receptors) Ειδικότερα ρυθμίζοντας τη μεταγραφική ενεργότητα των γονιδίων στόχων του μονοπατιού AR Bolton et al. Clin. Cancer Res;20(1) 2014 Ferreira et al BMC Cancer 2012, 12:507

Προτεινόμενος βιολογικός ρόλος των PCA3 και PC-TSGC στον PrCa Lee, Alessandro K., (2010). UT GSBS Dissertations and Theses

PCA3 τεστ ØPCA3 mrna υπερεκφράζεται στα καρκινικά κύτταρα του προστάτη και μπορεί να ανιχνευθεί στα ούρα PROGENSA PCA3 test from Gen-Probe is available in Europe (CE certified November 2006)

Η διαδικασία συλλογής δείγματος ούρων για εξέταση PCA3 1.Μάλαξη του προστάτη, αρκετά ώστε να πιεστεί η επιφάνειά του κατά 1cm περίπου, από τη βάση προς την κορυφή και από την πλευρική προς τη μέση ζώνη για κάθε λοβό, επανάληψη της διαδικασίας 3 φορές 3.Περιέχει αντιδραστήριο μεταφοράς (UTM) που σπάει τα κύτταρα και σταθεροποιεί τα mrnas

Τι περιέχουν τα ούρα? ØΜίγμα φυσιολογικών και καρκινικών κυττάρων ØExosomes* ØPCA3 mrna ØPSA mrna *Nillson J et al. Br J Cancer.,2009 Nephrol Dial Transplant (2008) vμεγάλος όγκος με αυξανόμενο μεταστατικό δυναμικό, δίνει μεγαλύτερο ποσοστό καρκινικών κυττάρων στα ούρα και άρα υψηλότερο PCA3

Μεθοδολογία ανίχνευσης PCA3 I Στάδιο 1: με τη βοήθεια ολιγονουκλεοτιδικών αλληλουχιών και μαγνητικών σφαιριδίων αιχμαλωτίζεται ο mrna στόχος Στάδιο 2: το αιχμάλωτο γονίδιο ενισχύεται με τη βοήθεια της τεχνολογίας ΤΜΑ (transcription mediated amplification), διαδικασία που σε 1h δίνει 10 δισεκατομμύρια αντίγραφα του PCA3 Στάδιο 3: πραγματοποιείται η δοκιμασία υβριδισμού (hybridization protection assay), με τη χρήση DNA ανιχνευτών (probes), που είναι επισημασμένοι με ουσία που φωτοβολεί (chemiluminescent substance) η οποία ενεργοποιείται όταν έρχεται σε επαφή με ειδικά αντιδραστήρια ανίχνευσης PROGENSA PCA3 test from Gen-Probe is available in Europe (CE certified November 2006)

Μεθοδολογία ανίχνευσης PCA3 II vταυτόχρονα με το PCA3 mrna προσδιορίζεται και η ποσότητα του PSA mrna (σε ξεχωριστό σωληνάριο) vτο PSA mrna χρησιμοποιείται για να κανονικοποιηθεί (normalization) η τιμή του PCA3 με βάση τη συνολική ποσότητα mrna του προστάτη που βρίσκεται στα ούρα. vτο PSA mrna δείχνει επίσης αν η συνολική ποσότητα mrna του προστάτη που βρίσκεται στα ούρα είναι επαρκή για να προκύψουν αξιόπιστα αποτελέσματα v Το αποτέλεσμα υπολογίζεται ως λόγος : PCA3-mRNA/PSA-mRNA*1000 Kirby RS et al. BJU Int. 2009; 103: 441-5

Το τελικό αποτέλεσμα δίνεται ως PCA3 Score Ασθενείς με PCA3 score 25 έχουν αυξημένη πιθανότητα για θετική βιοψία (POSITIVE) Ασθενείς με PCA3 score <25 έχουν μειωμένη πιθανότητα για θετική βιοψία (NEGATIVE) Ασθενείς με PCA3 score 18-31επανάληψη και αξιολόγησή του με προσοχή Σε ασθενείς με PCA3 score < 20, (η πιθανότητα για επιθετικό καρκίνο του προστάτη είναι <15%), συνίσταται επανάληψη της εξέτασης μετά από 6 μήνες www.gene-probe.com Deras IL et al. J Urol. 2008; 179:1587-92

Ποια η κλινική σημασία του PCA3 τεστ? Διάγνωση Πρόγνωση Επιθετικός καρκίνος Πρώτο screening Πρώτη βιοψία Ενεργή επαγρύπνηση Δεύτερη βιοψία

Αποτελέσµατα µελετών χρήσης του PCA3 τεστ πριν τη δεύτερη βιοψία US μελέτη (n=233) (!νδρες με PSA 2,5 ng/ml & 1 αρν Bx) 27% θετική Bx Marks L, et al..urology 2007 Ευρωπαϊκή μελέτη (n=463) (!νδρες με διάμεση τιμή PSA 6,7 ng/ml & 1 αρν Bx) 28% θετική Bx Haese A, et al. Eur Urol 2008 % of men with a positive repeat Bx 60 50 40 30 20 10 0 PCA 3 Score % of men with a positive repeat Bx 60 50 40 30 20 10 0 PCA 3 Score 12 17 22 <5 5-19 20-34 35-49 50-100 >100 14 12 23 <10 10-19 20-34 35-49 50-100 >100 2σο υψηλότερο το PCA3 Score, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα να βγει θετική η επαναλαμβανόμενη βιοψία 32 36 45 38 50 50

Αποτελέσματα μελέτης για χρήση του PCA3 τεστ πριν την πρώτη Βx Εκτίμηση της κλινικής χρησιμότητας της PCA3 δοκιμασίας πριν την πρώτη Βx σε άνδρες με PSA 2.5-10 ng/ml Πολυκεντρική προοπτική μελέτη n=516 άνδρες, συμπεριλαμβανομένου και 207 καρκίνους <σο υψηλότερο το PCA3 Score, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα να βγει θετική η Βx A. de La Taille, EAU 2009, Eur. Urol. Supl. 8(4)193, 2009 Η μέση τιμή του PCA3 Score ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη σε άνδρες με θετική Βx vs αυτών με αρνητική

Αποτελέσματα μελέτης για χρήση του PCA3 πριν την πρώτη Βx A. de La Taille, EAU 2009, Eur. Urol. Supl. 8(4)193, 2009

PCA3 score συσχετίζεται με πιο επιθετικό καρκίνο? p=0.007 H. Nakanishi et al J.Urology May 2008, v.179, pp. 1804-1810

REDUCE H χημειοπροφύλαξη με Dutasteride μπορεί να μειώσει το ρίσκο για καρκίνο προστάτη σε άνδρες με PSA 2.5-10 ng/ml στη διάρκεια των 4 χρόνων? 2ο & 4ο χρόνο PCA3 test Διεθνή πολυκεντρική διπλή τυφλή μελέτη n=8122 (dutasteride vs placebo) Στο σκέλος με Placebo Variable n Median PCA3 score p* Gleason Score <7 134 31.8 0.0017 7 56 49.5 % Positive cores 33% 172 33.2 0.1899 >33% 18 50.6 % Core involvement <50% 174 33.8 0.2435 >50% 16 48.8 PSA density <0.15 107 31.8 0.139 >0.15 79 36.3 * Wilcoxon rank sum test Aubin SM et al. J Urology 2010

PCA3 Clinical Evaluation of the PROGENSA(R) PCA3 Assay in Men With a Previous Negative Biopsy Result Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC risk calculator) Prostate Active Surveillance Study (PASS) Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)

Το PCA3 τεστ ενδείκνυται. ØΓια άνδρες που έχουν υποψία για PrCa (PSA/DRE) και είχαν στο παρελθόν μία ή περισσότερες αρνητικές βιοψίες (FDA approval 2012 ) ØΓια άνδρες που έχουν κλινική υποψία για PrCa (PSA/DRE) και δεν έχουν υποβληθεί σε βιοψία (προσοχή στο PCA3 score!!!!) ØΘα μπορούσε να βοηθήσει ασθενείς που έχουν θετική βιοψία για PrCa και δεν έχει καθοριστεί η επιθετικότητα της νόσου προκειμένου να αποφασιστεί η θεραπευτική προσέγγιση (nomograms) ØΘα μπορούσε να βοηθήσει ασθενείς με θετική βιοψία που έχει αποφασιστεί η ενεργή παρακολούθησή τους (Active surveillance) (PSA/Gleason score)* ØΜπορούν επίσης να επωφεληθούν από την εξέταση άντρες με επιβαρημένο οικογενειακό ιατρικό ιστορικό που δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε επίπονες βιοψίες *Ploussard G et al. Eur Urol 2011;59(3):422-9.

Το PCA3 τεστ δεν ενδείκνυται. για άνδρες με την προκαρκινωματώδη κατάσταση ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation) δεν αντικαθιστά το PSA και τη βιοψία δεν αποκλείει την παρουσία καρκίνου του προστάτη για «πρώτης γραμμής» εξέταση (screening) ανδρικού πληθυσμού1???? του γενικού ως προγνωστικός δείκτης 2,3,4??? 1.Roobol et al, Eur Urol, 2010, 2.Hessels et al, Prostate, 2010 3.Whitman et al, J Urol, 2008,4. Aubin et al, Urology, 2011

q PCA3 κατάλληλο για πρώτο screening? Αρκετές µελέτες δείχνουν υψηλότερη ειδικότητα του PCA3 σε σχέση µε το PSA (80=90%), αλλά συµπεριλαµβάνουν µόνο ασθενείς µε αυξηµένο PSA Είναι καλύτερο το PCA3 από το PSA για τη διάγνωση PrCa? q ERSPC: ένδειξη για βιοψία προστάτη: PSA 3 ή PCA3 10 Σε 721 Bxs, PCA3 ήταν οριακά καλύτερο: AUC: PCA3=0.64 PSA=0.58 Και για τους δύο δείκτες κανένα cut-off δεν είχε ικανοποιητική ευαισθησια και ειδικότητα Roobol et al, Eur Urol, 2010

PCA3 ως προγνωστικός δείκτης? v Υπάρχουν αντικρουόµενες µελέτες που δείχνουν είτε θετική συσχέτιση 1 είτε καµιά συσχέτιση 2, του PCA3 µε επιθετικό PrCa v REDUCE :στο σκέλος µε Dutasteride3: Θετική συσχέτιση του PCA3 µε Gleason 7 OR 1.0170, 95% CI 1.01-1.03, P.0003 Ο µικρός αριθµός καρκίνων µε υψηλό grade αποδυναµώνει την ανάλυση 1. Hessels et al, Prostate, 2010 2. Whitman et al, J Urol, 2008 3. Aubin et al, Urology, 2011

Συμπεράσματα Ι Το PCA3 πληρεί πολλές απ τις προϋποθέσεις ώστε να αποτελέσει ένα βιοδείκτη ειδικό για τον PrCa χρήσιμο στην κλινική πράξη: ØΤα επίπεδά του δεν επηρεάζονται από την ηλικία, το μέγεθος ή άλλες παθήσεις του προστάτη ØΕύκολα προσβάσιμο βιολογικό υλικό (ούρα μετά από DRE) ØΤεχνική που μπορεί να αναπαραχθεί στα διάφορα εργαστήρια ØΚαλή στατιστική ακρίβεια η οποία έχει επιβεβαιωθεί από διάφορες μελέτες

Συμπεράσματα ΙΙ Βασική ένδειξη του PCA3 τεστ για άνδρες που έχουν υποψία για PrCa και είχαν στο παρελθόν μία ή περισσότερες αρνητικές βιοψίες Η χρήση του για «πρώτης γραμμής» εξέταση (screening) του γενικού ανδρικού πληθυσμού θέλει περαιτέρω διερεύνηση Η χρήση του στην κλινική πράξη ως προγνωστικό δείκτη θέλει περαιτέρω διερεύνηση Το PCA3 αποτελεί ένα εργαλείο που σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου μπορεί να βοηθήσει στη σωστή διαχείριση ασθενών με PrCa (Νomograms), (θεραπευτική προσέγγιση /ενεργή παρακολούθηση)

Μελλοντικές προοπτικές Συνδυασμός του PCA3 με νέους μοριακούς βιοδείκτες (lncrnas & mirnas) Κατανόηση του βιολογικού του ρόλου στον PrCa Το γονίδιο PCA3 ως πιθανός νέος θεραπευτικός στόχος για PrCa

PCA3 &TMPRSS2-ERG fusion

PrCa Biomarkers Indolent PrCa Significant PrCa