Θεραπεία Αναεροβίων Λοιμώξεων Βασικές Αρχές Η εντόπιση της λοιμώξεως π.χ. ενδοκοιλιακή - μαλακών μορίων κλπ Ο προσδιορισμός ή η εμπειρική γνώση των παθογόνων αιτίων Η γνώση της αντοχής και κυρίως του Β. fragilis έναντι των αντιβιοτικών
Θεραπεία Αναεροβίων Λοιμώξεων Βασικές Αρχές Οι περισσότερες λοιμώξεις δεν είναι αμιγώς αναερόβιες αλλά μικτές (αερόβιες + αναερόβιες) Πλην της πνευμονίας εξ εισροφήσεως όλες σχεδόν οι αναερόβιες λοιμώξεις απαιτούν κυρίως χειρουργική αντιμετώπιση. Τα αντιβιοτικά είναι 2ης γραμμής θεραπεία.
ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΜΕ ΑΝΤΙ-ΑΝΑΕΡΟΒΙΟ ΑΝΑΕΡΟΒΙΟ ΔΡΑΣΗ Πενικιλλίνη G (όχι B.fragilis) Συνδυασμοί με αναστολείς Κεφοξιτίνη Μετρονιδαζόλη Κλινδαμυκίνη Καρβαπενέμες (Ιμιπενέμη, μεροπενέμη, ερταπενέμη)
Η μετρονιδαζόλη υστερεί έναντι των αναεροβίων Gram (+) κόκκων και των μη σπορογόνων βακτηρίων Η κλινταμυκίνη υστερεί έναντι των στελεχών clostridium
Πνευμονία εξ εισροφήσεως Παθογόνοι Μικροοργανισμοί Ηχλωρίδατουστόματος ανωτέρου πεπτικού. Επικρατούντες αναερόβιοι μικροοργανισμοί: Peptostreptococcus sp Fusobacteria sp Prevotella sp Porphyromonas Bacteroides fragilis group Pediatr Emerg Care 2004: 636-40
Πνευμονία εξ εισροφήσεως Θεραπεία Για εξωνοσοκομειακή: Κλινταμυκίνη ή Αμπικιλλίνη / Σουλμπακτάμη ή Αμοξυκιλλίνη / Κλαβουλανικό Η κρυσταλλική πενικιλλίνη G μπορεί να διασπασθεί από τις β-λακταμάσες των Gram( )αναεροβίων μικροβίων
Πνευμονία εξ εισροφήσεως Θεραπεία Για Νοσοκομειακή απαιτείται η γνώση της αντοχής των αεροβίων μικροβίων Μοξιφλοξασίνη* Τικαρκιλλίνη / Κλαβουλανικό Πιπερακιλλίνη / Ταζομπακτάμη Κλυνταμυκίνη + Κινολόνη Καρβαπενέμες (σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις) *όταν δεν υπάρχει υπόνοια Pseudomonas aeruginοsa
Διάρκεια Θεραπείας Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Για την Πνευμονία εξ εισροφήσεως απαιτούνται 2 3 εβδομάδες Για το απόστημα πνεύμονος (οφείλεται στους ίδιους μικροοργανισμούς + S.aureus) απαιτούνται έως και εβδομάδες + παροχέτευση
ΟΡΙΣΜΟΣ Χειρουργικές λοιμώξεις: Οι λοιμώξεις για την αντιμετώπιση των οποίων απαιτείται χειρουργική παρέμβαση Bosscha et al. Br J Surg1999, 86: 1371
ΕΙΔΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Περιτονίτιδα (Πρωτοπαθής, Δευτεροπαθής, Τριτοπαθής) Αποστήματα Νεκρωτικές φλεγμονές μαλακών μορίων
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ Μετά ρήξη κοίλου σπλάγχνου Οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία εκκολπωματίτιδα,διάτρηση πεπτικού έλκους
ΟΔΗΓΟΣ ΣΚΕΨΗ: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΧΛΩΡΙΔΑ (Brook I. J Antimicrob Chemother 2002, 50: S805) 10 4 cfu/g 10 8 cfu/g 10 11 cfu/g Αερόβια/αναερόβια: 1/1000
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ: ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Αερόβια (41%): E.coli, Streptococcus spp Aναερόβια (59%): Bacteroides fragilis
Είδη Αναερόβιων Μικροοργανισμών Απομονωθέντων από Καλλιέργειες Ενδοκοιλιακών Λοιμώξεων 1037 Ασθενών Είδος Μικροοργανισμού Αριθμός Ποσοστά Bacteroides fragilis 482 46% Bacteroides spp. 390 38% Clostridium spp. 240 23% Peptococcus/Peptostrept ococcus spp. 230 22% Fusobacterium spp 51 5% Other anaerobes 164 16% Σύνολο 1557 47% Annals of Surgery 200:29,1987.
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΔΙΑΝΟΙΞΗ ΚΑΙ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ (Re-laparotomy) + ANTIBIOTIKA
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ (1) Λοίμωξη της κοινότητας Κεφοξιτίνη Αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη Τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό Κεφαλοσπορίνη β γενεάς + μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη Αμινογλυκοσίδη + μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ: ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ (2) Βαρειά ή Νοσοκομειακή Λοίμωξη Κεφαλοσπορίνη γ γενεάς + αμινογλυκοσίδη + μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη Αζτρεονάμη + μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη Κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη Ιμιπενέμη ή μεροπενέμη Farber & Abrahs. Surg Clin Nor Amer 1997, 77: 1395
WHONET-ΕΛΛΑΣ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2002-ΜΑΡΤΙΟΣ 2004
ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ Ενδοπεριτοναϊκά (υποδιαφραγματικά, παρακολικά, δουγλάσσειος) Ενδοηπατικά (επινέμηση μέσω χολαγγείων και πυλαίας- ηπατικής αρτηρίας Παγκρεατικά Σπληνικά
ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ: ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑ ΕΝΤΟΠΙΣΗ Εντόπιση Αναερόβια Αερόβια Ενδοκοιλιακά B. fragilis E.coli Πυελικά Κεφαλής/ τραχήλου P.bivia, P. disiens Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp Εντεροβακτηριακά S. pyogenes, S. aureus
ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ Παροχέτευση υπό U/S ή CT ή διεγχειρητικά + ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ για 4-6 εβδομάδες
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ
ΚΛΩΣΤΡΙΔΙΑΚΗ ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗ 1000-3000 νέες περιπτώσεις ετησίως στις ΗΠΑ Clostridum perfrigens, C.novyi, C.septicum Προδιαθεσικοί παράγοντες: ΣΔ2, αποφρακτική αγγειοπάθεια, τραυματισμός Εξωτοξίνες: α-φωσφολιπάση, θ-καρδιοτοξίνη, κ- κολλαγενάση Chapnick & Abter. Infect Dis Clin Nor Amer 1996, 10: 835
ΚΛΩΣΤΡΙΔΙΑΚΗ ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χειρουργική διάνοιξη Πενικιλλίνη G Κλινδαμυκίνη Υπερβαρικό οξυγόνο Sutherland & Meyer. Surg Clin Nor Amer 1994, 74: 591
Clostridium Difficile Associated Diarrhea Στον Καναδά το 2004 παρετηρήθη: Επίπτωση της νόσου 22,5 περιπτώσεις / 1000 εισαγωγές Θνητότης (αποδιδομένη) 6,9% εντός 30 ημερών Θεωρήθηκε ενδονοσοκομειακή επιδημία (σε πολλά νοσοκομεία) NEJM 2005; 353:2442-9
Clostridium Difficile Associated Diarrhea Στις ΗΠΑ το 2000 2001 η επίπτωση διπλάσια του διαστήματος 1990 2000 ήταν 26 ασθενείς υπεβλήθησαν σε κολεκτομή και 18 απέθαναν Απομονώθηκε νέα τοξίνη (Binary toxin) η οποία θεωρείται ότι προήλθε από την τοξίνη Α και Β NEJM 2005; 353: 2433-41
Clostridium Difficile Associated Diarrhea Παράγοντες κινδύνου: Η κατανάλωση αντιβιοτικών: Των κινολονών σιπροφλοξασίνη 38% άλλες κινολόνες 23,7% Κλινταμυκίνη 5,8% Κεφαλοσπορίνες 1ης γενεάς 25,7% 2ης γενεάς 13,2% 3ης γενεάς 16,1% Πενικιλλίνες / αναστολείς β λακταμασών 18% Καρβαπενέμες 6% Μη χρήση αντιβιοτικών 2.8% NEJM 2005 353:2442-9
Clostridium Difficile Associated Diarrhea Μέτρα Αντιμετωπίσεως Αποφυγή χρήσεως αντιβιοτικών ιδίως όταν δεν χρειάζονται Έγκαιρη διακοπή των αντιβιοτικών Αυστηρή τήρηση των μέτρων υγιεινής και κυρίως υγιεινή των χεριών Απομόνωση του κρούσματος αν είναι εφικτόν
Clostridium Difficile Associated Diarrhea Θεραπεία Μετρονιδαζόλη 500 mg x 2 p.o. Βανκομυκίνη 125 mg x 4 p.o.
CDC, November 2002.