ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΥΓΡΩΝ -πλην ορού και ούρων- ΣΤΟ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ: ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ και ΕΙΚΤΕΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ Λαµπρινή Κυρίου-Μάλλη, Χηµικός PhD, Βιοχηµικό Τµήµα, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισµός».
Πέραν από την εξοικείωση του κλινικού χηµικού µε τις βιοχηµικές αναλύσεις του ορού και των ούρων, στην καθ ήµέραν πράξη καλείται να αναλύσει και άλλα σωµατικά υγρά, ώστε να αντληθούν επι πλέον χρήσιµες πληροφορίες για την κλινική κατάσταση των ασθενών. Είναι γνωστό ότι στα σωµατικά υγρά, πλην ορού και ούρων, περιέχονται βιοδείκτες, οι οποίοι είτε δεν ανευρίσκονται στην κυκλοφορία του αίµατος, είτε οι συγκεντρώσεις τους είναι σηµαντικά διαφορετικές. Στην πλειονότητά τους είναι υπερδιηθήµατα, ενώ ορισµένα παράγονται µεσω ενεργητικής µεταφοράς. Μερικά από τα υγρά αυτά συναντώνται µόνο στην φυσιολογική κατάσταση (αµνιακό υγρό εγκύων), ενώ άλλα απαντώνται µόνο παρουσία νόσου (ασκίτης). Υπογραµµίζεται ότι : (α). Η παρουσία ή η απουσία ενός βιοδείκτη σε ένα σωµατικό υγρό µπορεί να συνδράµει την διαφορική διάγνωση (β). Η συγκέντρωση µιας παραµέτρου σε ένα σωµατικό υγρό µπορεί επίσης να βοηθήσει στην εξαγωγή συµπερασµάτων σχετικά µε την παρουσία ή την απουσία νόσου. (γ). Εχει δειχθεί ότι συχνά είναι χρήσιµη η σύγκριση των επιπέδων µιας παραµέτρου στο υγρό ως προς τον ορό.
Εξωκυττάρια Σωµατικά Υγρά : 45% συνολικού σωµατικού ύδατος Ενδιάµεσο Υγρο Μεταξύ των κυττάρων Πλάσµα Λοιπά υγρά (φυσιολογικά) Συνήθη εξεταζόµενα είγµατα Υγρών ή Συλλογών (σε παθολογικές καταστάσεις) ΕΝΥ ΕΝΥ Στο αίµα ΟΡΩ Η υγρά Πλευριτικο, Περικαρδιακό, Περιτοναϊκό ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Ι ΡΩΤΑΣ ΑΜΝΙΑΚΟ ΥΓΡΟ, ΓΑΛΑ άκρυα Υδατοειδές υγρό οφθαλµού Υαλώδες σώµα Λέµφος ΟΡΩ ΕΙΣ ΣΥΛΛΟΓΕΣ Υπεζωκοτική, Περικαρδιακή, Ασκιτική ΣΥΛΛΟΓΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΚΥΣΤΙΚΑ ΥΓΡΑ Παγκρέατος, Ωοθηκών ΥΓΡΑ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗΣ (χειρ.τραύµα) ΥΓΡΑ ΜΤΝ Ι ΡΩΤΑΣ ΑΜΝΙΑΚΟ ΥΓΡΟ, ΓΑΛΑ
ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΑ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΥΓΡΑ ΤΥΠΟΣ ΥΓΡΟΥ ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΛΗΨΗΣ ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΕΝΥ V: 125-150 ml Περικαρδιακό υγρό V: 15-50 ml Περιτοναϊκό (ασκιτικό ) υγρό V: 5 ml Πλευριτικό (Υπεζωκοτικό) υγρό V: 10 ml Αµνιακό υγρό Vmax: 800 ml, 34 εβδοµαδα Αρθρικό υγρό V: 3-4 ml Σίελος / Γαστρικο υγρό Ιδρώτας [Cl]: 5-40 mm ΟΦΠ: Λοιµώξεις ΚΝΣ,Υπαραχνοειδής αιµορραγία, Νεοπλασίες, Αποµυελινωτικά νοσήµατα, Αυτοάνοσες παθήσεις, Εκφυλιστικά νοσήµατα ιαγνωστική/εκκενωτική παρακέντηση ιάκριση µεταξύ διιδρώµατος και εξιδρώµατος ιαγνωστική/εκκενωτική παρακέντηση ιάκριση µεταξύ διιδρώµατος και εξιδρώµατος ιαγνωστική/εκκενωτική παρακέντηση ιάκριση µεταξύ διιδρώµατος και εξιδρώµατος Σε εγκυες Rh(-) για διάγνωση Εµβρυικης Ερυθροβλαστωσης Παρακέντηση ιάκριση µεταξύ µη φλεγµονωδών, φλεγµονωδών, σηπτικών, αιµορραγικών συλλογών Υπόνοια κυστικής ίνωσης Νεογνά 2 εβδοµάδων, 3 kg. Ρυθµός αποβολής ιδρώτα τουλαχιστον 1 g/m 2 /min Κατά σειρα προτεραιότητας Γλυκόζη, Ολ.Πρωτεΐνη,, Γαλακτικό, LDH, ph CRP, Χολερυθρίνη, B2M, S-100B LDH, Ολική Πρωτεΐνη, ph Περιορισµένος ρόλος βιοχ.παραµέτρων Αλβουµίνη, LDH, Ολικη Πρωτεΐνη, Αµυλάση, Τριγλυκερίδια NT-ProBNP LDH, Ολική Πρωτεΐνη, ph, Αλβουµίνη, Γλυκόζη Χοληστερόλη, Τριγλυκερίδια, Κρεατινίνη, ADA, Χολερυθρίνη, NT-ProBNP κρεατινίνη, λεκιθίνη /σφιγγοµυελίνη, AFP, HCG Περιορισµένος ρόλος των βιοχ. παραµέτρων Γλυκόζη, Λεύκωµα, Γαλακτικο, Κρυσταλλοι, RF, ANA, C3, C4 Ελεύθερες ορµόνες, φάρµακα / ph, γαστρίνη Χλωριούχα
Εγκεφαλονωτιαίο υγρό Φυσιολογία Παράγεται από το χοριοειδές πλέγµα στις πλάγιες κοιλίες, την 3 η και την 4 η κοιλία και στη συνέχεια κυκλοφορεί στον υπαραχνοειδή χώρο. Ο συνολικός όγκος του ΕΝΥ που κυκλοφορεί στις κοιλίες και τον υπαραχνοειδή χώρο είναι 100-150ml. Παράγεται µε ρυθµό ~21-22 ml/hr, ανανεώνεται 3-4 φορές ηµερησίως
Εγκεφαλονωτιαίο υγρό Λειτουργικός ρόλος Προστασία του ΚΝΣ από κακώσεις Άνωση: Ο εγκέφαλος «επιπλέει» στο ΕΝΥ µε το βάρος των 1500 gr να γίνεται αισθητό µόνο ως 50gr, ώστε να ασκείται λιγότερη πίεση στη βασική επιφάνεια και τα αγγεία Παροχή θρεπτικών συστατικών Μεταφορά ορµονών, νευροδιαβιβαστών ιατήρηση κατάλληλης συγκέντρωσης ιόντων, για δηµιουργία και µεταφορά νευρικών ερεθισµάτων. Αποµάκρυνση βλαβερών ουσιών, όπως CO 2, γαλακτικό οξύ, β- αµυλοειδές και ιόντα υδρογόνου Οµοιόσταση εξωκυττάριου υγρού νευρώνων, αστροκυττάρων και εµµύελων ινών Ρύθµιση ενδοκράνιας πίεσης
Γλυκόζη ΕΝΥ: επείγουσα εξέταση Η συγκέντρωση της γλυκόζης στο ΕΝΥ φυσιολογικά: 45-80mg/dl, ~2/3 της συγκέντρωσης στον ΟΡΟ Σε σηµαντική υπεργλυκαιµία γλυκόζη ΕΝΥ µεταξύ 50-60% της γλυκόζης ορού, Σε έντονη υπογλυκαιµία γλυκόζη ΕΝΥ εως 85% της τιµής στον ορό Σε κάθε περίπτωση τιµές κάτω από 35mg/dl θεωρούνται παθολογικές Μειωµένες τιµές γλυκόζης στο ΕΝΥ παρατηρούνται σε: - Βακτηριακή µηνιγγίτιδα - Φυµατιώδη µηνιγγίτιδα - Καρκινωµατώδη µηνιγγίτιδα - Μυκητιασική λοίµωξη ΚΝΣ - Σαρκοείδωση - Υπαραχνοειδή αιµορραγία
Λεύκωµα ΕΝΥ Η συγκέντρωση του λευκώµατος στο ΕΝΥ αποτελεί έναν από τους πλέον ευαίσθητους δείκτες παθολογίας εντός του ΚΝΣ Στους ενήλικες κυµαίνεται µεταξύ 18-58 mg/dl σε αντίθεση µε το υψηλό πρωτεϊνικό περιεχόµενο του ορού (5,500-8000 mg/dl)
LDH Πυροσταφυλικό Γαλακτικό Τελικό στάδιο αναερόβιας γλυκόλυσης Γαλακτικό ΕΝΥ Τιµές αναφοράς ενηλίκων: 1,1-2,4 mmol/l Υποξία : 4,5 mmol/l Βακτηριακή µηνιγγίτις : > 4,2 mmol/l Υπαραχνοειδής αιµορραγία: > 27,86 ± 6,1 mmol/l Η πλέον ευαίσθητη παράµετρος ΙΑΓΝΩΣΗΣ Βακτηριακής Μηνιγγίτιδας, ακατάλληλη όµως για παρακολουθηση αποτελεσµατικής αγωγής. Η συγκέντρωση γαλακτικού ΕΝΥ ανεξάρτητη συγκέντρωσης στον ορό.
Απεικόνιση Περικαρδιακής, Πλευριτικής και Περιτοναїκής κοιλότητας
Ρυθµιστικοί παράγοντες σχηµατισµού ορωδών υγρών -Υδροστατική πίεση στα τριχοειδή -Ωσµωτική πίεση (παρουσία πρωτεїνών πλάσµατος στα τριχοειδή) - ιαπερατότητα τριχοειδών -Λεµφική παροχέτευση
- Οι κλειστές κοιλότητες στο σώµα των θηλαστικών (πλευριτική, περικαρδιακή, περιτοναїκή) ορίζονται από δύο µεµβράνες αναφερόµενες ως ορώδεις µεµβράνες. - Η µία µεµβράνη ορίζει το τοίχωµα της κοιλότητας (τοιχωµατική), και η άλλη καλύπτει τα όργανα εντός της κοιλότητας (σπλαχνική). - Το υγρό µεταξύ των δύο µεµβρανών λειτουργεί ως λειαντκό, καθως οι δυο επιφάνειες διολισθαίνουν η µία επί της άλλης (π.χ. κατά την αναπνοή), και ονοµάζεται ορώδες υγρό. - Τα ορώδη υγρά σχηµατίζονται ως υπερδιηθήµατα του πλάσµατος, χωρίς την επιπρόσθετη συνεισφορά υλικού από τα κύτταρα των ορωδών µεµβρανών (µεσοθηλιακά κύτταρα).
Παθογένεια ορωδών συλλογών--αναγκαιότης διαφορικής διάγνωσης ιιδρώµατα Εξιδρώµατα Χυλώδη -Αύξηση υδροστατικής πίεσης ή -Μείωση ωσµωτικής πίεσης αγγείου Συστηµική καλοήθης νόσος ΕΝ χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Μη φλεγµονώδες υγρό, Χαµηλής [C] πρωτεϊνών Καρδιακή ανεπαρκεια Ηπατική κίρρωση Νεφρωσικό σύνδροµο (Υποπρωτεϊναιµία) Περιτοναїκή κάθαρση -Αύξηση διαπερατότητας τριχοειδών ή -Μείωση απορρόφησης από το λεµφικό σύστηµα Εντοπισµένη νόσος, η παθολογία αφορά τις µεµβράνες της σωµ.κοιλότητας, ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ περαιτέρω διερεύνηση! Φλεγµονώδες υγρό, Υψηλής [C] πρωτεϊνών Λοιµώδη νοσήµατα- φυµατίωση, λοιµώξεις βακτηριακές, ιογενείς, µηκυτιασικές,παρασιτικές Νεοπλάσµατα Νοσήµατα Γαστρεντερικού - παγκρεατίτις Νοσήµατα κολλαγόνου - ρευµ.αρθρίτιδα, ΣΕΛ Μετα από χειρ.επεµβάσεις- θωρακοτοµή Πνευµονική εµβολή Χυλοθώρακας (οξύ) Ψευδοχυλοθώρακας (χρόνιο) -Ρήξη θωρακικού πόρου -Αποκλεισµός Θωρακικού πόρου
ιαφορική ιάγνωση -- Κριτήρια διάκρισης ιιδρώµατος/εξιδρώµατο Κριτήρια ιίδρωµα Εξίδρωµα Ολες οι τιµές εντός των ορισθέντων ορίων Αρκεί µια µόνο τιµή εντός των ορισθέντων ορίων Εµφάνιση ιαυγές, αχρωµο, αχυροχρωµο Θολερο, αιµορραγικό, µαυρο, σοκολατόχρωµο Ειδικό Βάρος 1.015 > 1.015 Ολική Πρωτεΐνη ΥΓΡΟΥ 3 g/dl > 3 g/dl Λόγος Ολικής Πρωτεΐνης 0.5 > 0.5 ΥΓΡΟΥ/ΟΡΟ LDH ΥΓΡΟΥ 2/3 ανώτατου ορίου > 2/3 ανώτατου ορίου ορού ορού Λόγος LDH ΥΓΡΟΥ/ΟΡΟ 0.6 > 0.6 Χοληστερόλη ΥΓΡΟΥ 45 mg/dl > 45 mg/dl Λόγος Χοληστερόλης ΥΓΡΟΥ/ΟΡΟΥ 0.3 > 0.3 Ολ.πρωτ. Ορού-Ολ.πρωτ.υγρού > 3,1 g/dl 3,1 g/dl SAAG (Αλβ.ορού - Αλβ.υγρού) > 1.2 g/dl 1.2 g/dl
Σε όλες τις ορώδεις συλλογές προσδιορίζονται: Ολικά Λευκώµατα LDH Αλβουµίνη (Χοληστερόλη) Κατηγοριοποίηση σε ΙΥ ΡΩΜΑ ή ΕΞΙ ΡΩΜΑ 1. Light RW. Ann Intern Med 1972; 77:507-513 2. Costa M. Chest 1995; 108:1260-1263
Επι πλέον Εργ. Εξετάσεις για τη διερεύνηση των ΕΞΙ ΡΩΜΑΤΙΚΩΝ συλλογών ιάγνωση στο 92% των περιπτώσεων Collins, Sahn. Chest 1987 Κύτταρα τύπος ADA ή INFγ ph Γλυκόζη Gram χρώση και κ/α Χρώση για µύκητες και κ/α Χρώση κατά Ziehl Neelsen και κ/α (οξεάντοχα βακτήρια) Κυτταρολογικές εξετάσεις Αµυλάση Hct ANA,RF Τριγλυκερίδια, Χυλοµικρά Κρεατινίνη NT-ProBNP είκτες Καρκίνου
ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΣ Μακροσκοπικών χαρακτηριστικών και Βιοχηµικών Παραµέτρων ΟΡΩ ΩΝ ΥΓΡΩΝ µε υποκείµενη ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟ ΥΓΡΟ ΠΕΡΙΚΑΡ ΙΑΚΟ ΥΓΡΟ ΠΕΡΙΤΟΝΑЇΚΟ ΥΓΡΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΟΨΗ ιαυγες, υποκίτρινο ιαυγες, υποκίτρινο ιαυγες, υποκίτρινο ΘΟΛΕΡΟ Εµπύηµα (λευκοκυτταρα, µικροοργανισµοί) Λοίµωξη, κακοήθεια Περιτονίτις, κίρρωση ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ Τραυµατισµός, κακοήθεια, τραυµατικη παρακέντηση Φυµατίωση, όγκος, καρδιακή παρακέντηση Τραυµατισµος ΓΑΛΑΚΤΩ ΕΣ Χυλοθώραξ,Ψευδοχυλοθώραξ Λεµφικη παροχετευση Χαµηλή ΓΛΥΚΟΖΗ Φυµατίωση, ρευµατοειδής φλεγµονή, κακοήθεια Βακτηριακή λοίµωξη, κακοήθεια Φυµατιωδης περιτονίτις, κακοηθεια ΧΑΜΗΛΟ ph 7,2 ΑΜΕΣΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ Εµπύηµα, κακοήθεια, φυµ.πλευρίτις, ρήξη οισοφαγου, ΣΕΛ, ουροθώρακας Αυξηµένη ΑΜΥΛΑΣΗ Παγκρεατίτις (Ρηξη οισοφαγου) Παγκρεατίτις, διατρηση πεπτικού Αυξ. Αλκ.Φωσφ. ΧΘ ιάτρηση εντέρου Αυξηµένη ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ/ΟΥΡΙΑ Ουροθώραξ Ρήξη ουρ. κύστεως
Μακροσκοπικη χαρακτηρες Υπεζωκοτικής συλλογής Light RW. NEJM. 2002;346:1971-76 Οψη Εξετάσεις Κλινική συσχέτιση Hct <1 % Μη σηµαντική Αιµορραγικό Hct 1-20 % Νεοπλασµα, Πνευµονία Hct 50 % αιµατος Αιµοθώραξ Γαλακτώδες ή θολερό -Υπερκείµενο διαυγές µετά φυγοκέντρηση -Εµπύηµα Μαύρο υγρό Σοκολατόχρωµο υγρό -Υπερκείµενο θολερό µετά φυγοκέντρηση TG >110 mg/dl TG <50 mg/dl και Chol>200 mg/dl 110mg/dL <TG <50 mg/dl Μέτρηση χυλοµικρών -Αυξηµένη συγκέντρωση λιπιδίων Χυλοθώραξ Ψευδοχυλοθώραξ Χυλοθώραξ Ασπέργιλλος Αµοιβάδα Οσµή ούρων Κρεατινίνη Ουροθώραξ ύσοσµο Χρώση Gram, κ/α Λοίµωξη από αναερόβια
Επείγουσες Μικρή ποσότης δείγµατος χωρις δυνατότητα επαναληψης Ι ΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΣΩΜΑΤΙΚΩΝ ΥΓΡΩΝ / ΣΥΛΛΟΓΩΝ Ποικιλία φυσικών χαρακτήρων διαυγή, θολερά, αιµατηρά, υψηλού ιξώδους Επικινδυνότης Έλλειψη τιµών αναφοράς εκτός του ορού, ούρων και ΕΝΥ, έλλειψη επικύρωσης µεθόδων προσδιορισµού (validation) λοιπών βιολογικών υγρών. Άντληση πολύτιµων πληροφοριών, αλλά όχι µε την αυστηρή έννοια διαγνωστική χρήσης. υσκολία στον έλεγχο ποιότητας (εσωτερικό και διεργαστηριακό) ΕΝΥ (εγκεφαλονωτιαίο υγρό) ΑΥ (Αµνιακό υγρό) ΕΝΥ, ΑΥ ΠΕΡΙΚΑΡ ΙΑΚΟ, ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟ, ΠΕΡΙΤΟΝΑΙЇΚΟ ΥΓΡΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ ΕΝΥ, ΠΕΡΙΚΑΡ ΙΑΚΟ, ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟ, ΠΕΡΙΤΟΝΑЇΚΟ ΥΓΡΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ ΕΝΥ (µηνιγγίτιδα) ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟ (φυµατίωση)
Παρουσία κλασσικών Κ σε σωµατικά υγρά Η πλειονότης των ογκοσχετιζόµενων αντιγόνων Κ ανευρίσκονται εκτός του ορού και των ούρωνκαι σε διάφορα σωµατικά υγρά υγιών ατόµων, όπως ο σίελος, ο ιδρώτας, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), το σπέρµα, το κολπικό, τραχηλικο και ωοθυλακικό υγρό, το υγρό του περιτοναίου και του υπεζωκότα, το αµνιακό υγρό (ΑΥ), το µητρικό γάλα. Ιδιαίτερα υψηλές συγκεντρώσεις ογκοσχετιζόµενων αντιγόνων Κ σε ορώδη εκχυµατικά υγρά ΕΥ (ασκιτικές, πλευριτικές και περικαρδιακές συλλογές).
Βάση για την αξιοποίηση των επιπέδων των Κ στα σωµατικά υγρά. 1. Παρουσια Κ σε σωµατικά υγρά 2. Mη ικανοποιητική ευαισθησία (28-60%) κυτταρολογικής εξέτασης των ορωδών ΕΥ στην ανίχνευση κακοήθων κυττάρων, ενώ διαθέτει ειδικότητα 100%. Χαµηλής επεµβατικότητας κ. σχετικά απλή διαγνωστική επιλογή, -στη διαφορική διάγνωση της κακοήθους από την καλοήθη προέλευση των συλλογών, -διερεύνηση παρουσίας κακοήθειας στον πάσχοντα παρακείµενο ιστό, συµπληρωµατική της κυτταρολογικής εξέτασης. Βιοψία: η «χρυσή σταθερά».
Μοριακοί Κ Οι τεχνικές µοριακής βιολογίας όπως οι αναλύσεις αριθµού αντιγράφων DNA, αλληλούχισης γονιδίων, έκφρασης mrna και mirna, το επίπεδο µεθυλίωσης του DNA και µελέτες έκφρασης πρωτεϊνών σε κακοήθη και φυσιολογικά κύτταρα των ΕΥ έχουν ταυτοποιήσει νέους µοριακούς διαγνωστικούς δείκτες που προσφέρουν την δυνατότητα συµπλήρωσης της κυτταρολογικής εξέτασης των ΕΥ.
CA 125 TPA (κυτταροκερατίνη 8,18 και19), CYFRA 21.1 (κυτταροκερατίνη 19) Ανήκουν στα αντιγόνα που απαντώνται φυσιολογικά στις ορώδεις µεµβράνες (µεσοθηλιακά κύτταρα), δεν είναι κατάλληλα ως διαγνωστικά τεστ στα ορώδη ΕΥ. CA 125 (ορού και ΕΥ): επίπεδα υψηλώτερα στα περιστατικά µε ΠΤΣ, ως προς ΠΛΣ, το επιθήλιο του περιτοναίου διαθέτει µεγαλύτερη ικανότητα έκκρισης CA 125, από το πλευριτικό επιθήλιο.
1Α. ΠΕΡΙΤΟΝΑЇΚΗ (ΑΣΚΙΤΙΚΗ) ΣΥΛΛΟΓΗ ΠΤΣ Περίπου 10% των ΠΤΣ οφείλεται σε παρουσία νεοπλασµατικής νόσου. Για το 80% ενοχοποιείται η ηπατική κίρρωση. Άλλα αίτια σχηµατισµού: η φυµατιώδης περιτονίτις, η καρδιακή ανεπάρκεια, η νεφρική νόσος. Η διαγνωστική χρησιµότης διαφόρων Κ στις ΠΤΣ έχει αξιολογηθεί αναφορικά µε την διάγνωση κακοήθους ασκίτη, ιδιαίτερα σε καταστάσεις ασαφών κυτταρολογικών ευρηµάτων. Επίπεδα Κ στις ΠΤΣ : χαµηλής κλινικής αξίας, ως προς Κ στον ορό.
CEA, AFP, CA 19-9, CA 15-3, CYFRA-21.1, CA 72-4: Οι πλέον µελετηµένοι Κ σε ΠΤΣ, είτε µεµονωµένα, είτε σε συνδυασµούς, είτε ως λόγος συγκέντρωσης ΠΤΣ/Ορό, είτε σε µετα-αναλύσεις. ΠΟΛΛΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ- ΑΝΤΙΚΡΟΥΟΜΕΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Ο συνδυασµός των Κ (CEA + CA 15-3 + CA 19-9) στις ΠΤΣ: ευαισθησία 85% για τον κακοήθη ασκίτη, µε ειδικότητα 97% (τόσο συνολικά, όσο και στις ΠΤΣ µε αρνητική κυτταρολογική). Η προσθήκη της κυτταρολογικής εξέτασης στον παραπάνω συνδυασµό Κ στις ΠΤΣ: ευαισθησία στο 93%. Οι Κ ασκιτικού διέθεταν διαγνωστικό πλεονέκτηµα, ως προς Κ ορού, Η σειρά φθίνουσας διαγνωστικής επίδοσης ενός εκάστου Κ ήταν: CEA > CA 19-9 >>CA 15-3 (τόσο συνολικά, όσο και στις ΠΤΣ µε αρνητική κυτταρολογική). (437 ασθενείς, 2014)
Φερριτίνη στις ΠΤΣ: Χρήσιµο εργαλείο στον αδρό έλεγχο (screening) εντοπισµού κακοήθους ασκίτη, cut-off 95 ng/ml, εµφανίζει ευαισθησία 100% και ειδικότητα 63%. Θεωρείται ακριβέστερη παράµετρος της SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient: βαθµίδωση αλβουµίνης ορού-ασκίτη) ως προς την διάκριση κακοήθους ασκίτη, ιδιαίτερα του σχετιζόµενου µε ηπατοκυτταρικό καρκίνωµα η/και µεταστατική ηπατική νόσο, από τον ασκίτη µη κακοήθους αιτιολογίας. (2011)
1Β. ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΗ (ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ) ΣΥΛΛΟΓΗ ΠΛΣ 20% περίπου των ΠΛΣ κακοήθους αιτιολογίας Συνήθη αίτια εµφάνισης ΠΛΣ: η καρδιακή ανεπάρκεια, η νεοπλασµατική νόσος, η πνευµονία, η φυµατίωση και η πνευµονική εµβολή. Η διαφοροδιάγνωση µεταξύ καλοήθους και κακοήθους ΠΛΣ απαραίτητη για την εφαρµογή της κατάλληλης θεραπείας.
CEA, CA15-3, Ca 19-9, CA 125, CA 72-4, CYFRA 21.1, NSE, SCC Οι πλέον µελετηµένοι Κ σε ΠΛΣ, είτε µεµονωµένα, είτε σε συνδυασµούς, είτε σε µετα-αναλύσεις. ΠΟΛΛΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ- ΑΝΤΙΚΡΟΥΟΜΕΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Η κλινική χρησιµότης των Κ στις ΠΛΣ είναι µειωµένη λόγω της χαµηλής ευαισθησίας ο προσδιορισµός Κ στις ΠΛΣ δεν συνιστάται σε ευρύ πλαίσιο. Οι Κ των ΠΛΣ αποτελούν ένα χρήσιµο, εναλλακτικό εργαλείο στην υπόδειξη πλευριτικής βιοψίας µόνο: (α) σε υποψία κακοήθους ΠΛΣ µε αρνητική κυτταρολογική (β) απουσία γνωστής πρωτοπαθούς εστίας
ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ Κ ΣΕ ΠΛΣ Ανέδειξαν την κλινική αξία των: Ca15-3 > Ca 19-9 >> CEA η διαγνωστική αξία των Κ στην κακοήθη πλευρίτιδα είναι παρόµοια µε αυτή της κυτταρολογικής εξέτασης, Ασθενείς µε αρνητική κυτταρολογική και θετικά αποτελέσµατα Κ είναι σκόπιµο να υποβληθούν σε περαιτέρω διερεύνηση µε επεµβατικές εξετάσεις, και τελικά οι κλινικές αποφάσεις να βασίζονται σε θετικό αποτέλεσµα είτε κυτταρολογικής εξέτασης, είτε βιοψίας. (2008, 2015) Χρησιµότητα της µέτρησης του CEA στις ΠΛΣ: διάγνωση της κακοήθους πλευρίτιδας και διαφορική διάγνωση µεταξύ κακοήθους υπεζωκοτικού µεσοθηλιώµατος και µεταστατικού καρκίνου του πνεύµονα. (2008) υψηλές τιµές CEA στον υπεζωκότα αποκλείουν το κακόηθες µεσοθηλίωµα.
Κινάση της Θυµιδίνης (ΤΚ) - δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασµού- 90% ευαισθησία στις κακοήθεις ΠΛΣ, (2007) Μεσοθηλίνη, η SMRP (Soluble mesothelin-related protein), και η Fibulin-3 στα ΠΛΣ: έχουν πρόσφατα συστηθεί ως νέοι βιοδείκτες στην διάγνωση του πλευριτικού µεσοθηλιώµατος. (2008-2012)
ΝΕΟΙ ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΒΙΟ ΕΙΚΤΕΣ σε ΠΛΣ Η παρεκκλίνουσα µεθυλίωση των υποκινητών των ογκοκατασταλτικών γονιδίων MGMT, p16 INK4a, RASSF1A, and RARb σε DNA ΠΛΣ ήταν συχνότερη στις κακοήθεις ΠΛΣ, ως προς τις καλοήθεις. Η παρεκκλίνουσα µεθυλίωση του γονιδίου DAPK στο DNA ΠΛΣ φαίνεται να µην είναι ογκοειδική, αλλά να σχετίζεται περισσότερο µε την έκθεση σε καπνό τσιγάρου. Η ανίχνευση παρεκκλίνουσας µεθυλίωσης του υποκινητή των ανωτέρω γονιδίων σε DNA ΠΛΣ µπορεί να είναι ένας πολύτιµος δείκτης στην διαφορική διάγνωση των κακοήθων ΠΛΣ. Απαιτούνται περαιτέρω µελέτες. (2007) Το επίπεδο έκφρασης του cell-free BIRC5 mrna στις κακοήθεις ΠΛΣ ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερο, ως προς τις καλοήθεις ΠΛΣ. Το γονίδιο BIRC5 ανήκει στην γονιδιακή οικογένεια των αναστολέων απόπτωσης. Εκφράζεται σε υψηλό βαθµό σε ένα ευρύ φάσµα νεοπλασιών, αλλά ελάχιστα στους φυσιολογικούς ιστούς. Η ανίχνευση του BIRC5 mrna στα ΕΥ θα µπορούσε να χρησιµεύσει ως διαγνωστικός δείκτης, επιτρέποντας την πρώιµη ανίχνευση κακοήθειας. (2009) Cell-free mirnas (24, 26a and 30d): Αυξηµένη συγκέντρωσή τους, σε κακοήθεις ΠΛΣ ασθενών µε καρκίνο πνεύµονα ή στοµάχου, ως προς καλοήθεις ΠΛΣ ατόµων χωρίς κακοήθεια. (2011)
1Γ. ΠΕΡΙΚΑΡ ΙΑΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΠΚΣ Περιορισµένη διαγνωστική χρησιµότης των Κ λόγω του µικρού αριθµού ασθενών που περιλάµβαναν οι σχετικές µελέτες. Το CEA και η NSE έχουν µελετηθεί αναφορικά µε την ταυτοποίηση κακοήθων ΠΚΣ.
2Α. ΥΓΡΟ ΚΥΣΤΕΩΝ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΚυΠ Οι κύστεις παγκρέατος (ΚυΠ) περιλαµβάνουν συγγενείς, φλεγµονώδεις και νεοπλασµατικές κύστεις (10-20%). Βλεννώδη κυστικά νεοπλάσµατα: α. το βλεννώδες κυσταδένωµα (ΒΚΑ) (10-45%) β. το ενδοπορογενές θηλώδες βλεννώδες νεόπλασµα (ΕΘΒΝ intraductal papillary mucinous neoplasm) (21-33%), διαθέτουν κακοήθη δυναµική. Η διάκρισή τους από τις ΚυΠ καλοήθους φύσης, όπως οι ψευδοκύστεις (ΨΚ) και το ορώδες κυσταδένωµα (ΟΚΑ) (32-39%) αποτελεί ένα κρίσιµο βήµα ως προς τη στρατηγική διαχείρησης αυτών των περιστατικών.
ιάκριση µεταξύ βλεννωδών και µη ΚυΠ Μέτρηση αµυλάσης και CEA, CA 19-9 στο υγρό ΚυΠ αµυλάση <250 U/l και CEA>800 ng/ml αποκλείει την ΨΚ, CEA <5 ng/ml και CA 19-9 <37 U/l αποκλείει την βλεννώδη κύστη. CEA: cut-off 192 ng/ml ακριβής διάκριση βλεννωδών από µη βλεννώδεις κύστεις µε ευαισθησία 75% και ειδικότητα 84%. Επίπεδα CEA : MH προβλεπτικά κακοηθείας. (112 ΚυΠ, 2007) CEA: cut-off 50 ng/ml ακρίβεια 84.6 % στην διάκριση µεταξύ ΨΚ και βλεννωδών νεοπλασµάτων, Αµυλάση: cutoff 6,800 U/L ακρίβεια 69,3%»»» επίπεδα αµυλάσης: ΒΚΑ και ΕΘΒΝ δεν εµφάνισαν στατιστικά σηµαντική διαφορά. (78 ΚυΠ 2014)
Πρωτεοµικές αναλύσεις υγρών εκ ΚυΠ δύο οµόλογα αµυλάσης, διαλυτά µόρια τεσσάρων βλεννινών, τέσσερα διαλυτά CEACAMs (CEA-related cell adhesion molecules), και τέσσερα οµόλογα της οικογένειας πρωτεϊνών S100, µπορεί µελλοντικά να παίξουν ρόλο στη βελτίωση της διάγνωσης των κύστεων παγκρέατος και της αντίστοιχης διαστρωµάτωσης κινδύνου. Απαιτούνται <40 µl κυστικού υγρού/δείγµα ανάλυσης ΚυΠ διαµέτρου <1 cm. (2009) Μοριακές αναλύσεις DNA σε ΚυΠ Μια KRAS µετάλλαξη: υποστηρίζει βλεννώδη αιτιολογία, αλλά ανακριβής στη διάκριση του ΕΘΒΝ από το ΒΚΑ. µεταλλάξεις GNAS: πολλά υποσχόµενες στην διάκριση βλεννωδών από ορώδεις παγκρεατικές κύστεις, και ΕΘΒΝ από ΒΚΑ, όµως δεν συσχετίζονται µε τον ιστολογικό βαθµό κακοήθειας. (2011, 2015)
2Β. ΥΓΡΟ ΚΥΣΤΕΩΝ ΩΟΘΗΚΗΣ- ΚυΩ CEA, CA 125, CA 15-3, CA 19-9, TPA: υψηλότερα επίπεδα µέσης τιµής στα κυστικά υγρά εκ κακοήθων όγκων ωοθηκών, ως προς καλοήθεις. (2002) CA 15.3 και β-hcg: σηµαντικά υψηλώτερες στο υγρό κακοήθων ΚυΩ, ως προς καλοήθεις όγκους. επίπεδα της β-hcg: > 10 miu/ml στο 80% των κακοήθων όγκων. (2004) Εχει ήδη περιγραφεί αυξηµένη επιβίωση των ασθενών µε καρκίνο ωοθηκών και φυσιολογικά επίπεδα β-hcg στον ορό, ως προς ασθενείς µε παθολογικά επίπεδα.
3. ΣΙΕΛΟΣ Η µέτρηση Κ στο σίελο, ως µια µη επεµβατική διαδικασία, έχει λάβει τα τελευταία χρόνια µεγάλη ανάπτυξη: -Το στοµατικό καρκίνωµα εκ πλακωδών κυττάρων εµφανίζεται µε αυξανόµενη επίπτωση, ιδιαίτερα στα νεότερα άτοµα, µε ποσοστό θνητότητας στην πενταετία ~50%. -Οι Κ στον ορό απέδωσαν µέτρια έως ανεπαρκή ευαισθησία και ειδικότητα, όσον αφορά την διάγνωση, πρόγνωση ή παρακολούθηση αυτών των ασθενών.
ΚΛΑΣΣΙΚΟΙ Κ CYFRA21.1, TPA, CA125: στατιστικά σηµαντική αύξηση (~4 φορές) στο σίελο των ασθενών ως προς τους υγιείς. CEA, CA 19-9, SCC: µη στατιστικά σηµαντική αύξηση (~1,4-2,9 φορές). Σύχρονη µέτρηση των CYFRA21.1, TPA και CA125 στο σίελο: ευαισθησία, ειδικότητα, PPV -, PPV + 71%, 75%, 71%, 75% αντίστοιχα. (2006) ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΒΙΟ ΕΙΚΤΕΣ Από τα τέλη της δεκαετίας του 1990 έως σήµερα: Περισσότερες από 40 µελέτες και περισσότερα από 100 διαφορετικά σιελικά συστατικά έχουν προταθεί ως δυνητικοί βιοδείκτες για το στοµατικό καρκίνωµα εκ πλακωδών κυττάρων. Μεγάλη ανάπτυξη στην έρευνα των σιελικών αναλύσεων πρωτεοµικής, µεταγραφοµικής, γενωµικής και µεταβολοµικής, που στοχεύουν στην πρώιµη ανίχνευση της νεοπλασµατικής αυτής νόσου.
Πεπτιδικοί και πρωτεϊνικοί βιοδείκτες. Proteins P53 autoantibody, α-amylase IL-8, TNF-α,IL-6, Basic fibroblast growth factor, Statherin, Cyfra 21.1, Tissue polypeptide antigen (TPA), Cancer antigen 125 (CA125), Endothelin-1, IL-1β, CD44, Total salivary protein Insulin growth factor 1 (IGF-1), MMP-2, MMP-9, CD59 Catalase, Profilin, S100A9/MRP14, M2BP, Carcinoembryonic antigen (CEA), Carcinoma associated antigen CA-50, Salivary carbonyls, Cyclin D1, Maspin, 8-oxoguanine DNA glycosylase (OGG1), Phosphorylated-Src, Ki-67, Lactate dehydrogenase, Transferrin, Zinc finger protein 501 peptide, Hemopexin, Haptoglobin, Complement C3, Transthyretin, α1- antitrypsin Βιοδείκτες DNA. P53 gene codon 63, Loss of heterozygosity in the combination of markers D3S1234, D9S156, and D17S799, Mitochondrial DNAs (cytochrome c oxidase I and cytochrome c oxidase II), Hypermethylation of promoters in tumor suppressor genes: DAPK, DCC, MINT-31, TIMP-31, TIMP-3, p16, MGMT, CCNA1 Βιοδείκτες mrna. IL-8, IL-1β Li, DUSP1 (dual specificity phosphatase 1), H3F3A (H3 histone family 3A), OAZ1 (ornithin decarboxylase antizyme 1, S100P (S100 calcium binding protein P), SAT (spermidine/spermine N1- acetyltransferase EST Βιοδείκτες microrna. mir-125a, mir-200a, mir-31 Μεταβολοµικοί βιοδείκτες. Cadaverine, alpha-aminobutyric acid, alanine, C5H14N5, piperidine, taurine piperideine, pipercolic acid, C4H9N, C8H9N, pyrroline, hydroxycarboxylic acid, betaine, C6H6N2O2, leucine+isoleucine, tyrosine, histidine, tryptophan, beta-alanine, glutamic acid, threonine, serine, glutamine, choline, carnitine, C4H5N2O11P, Phenylalanine], Valine
Προβλήµατα-Προκλήσεις Νέων Σιελικών Βιοδεικτών. Η επίπονη έρευνα στο πεδίο των σιελικών Κ έφερε στην επιφάνεια και τα προβλήµατα ή τις προκλήσεις που απαιτείται να αντιµετωπισθούν, ώστε η χρήση των νέων τεχνολογιών να καθιερωθεί µε αξιοπιστία για κλινική χρήση. 1. Ελλειψη προτυποποίησης της συλλογής, χειρισµού και αποθήκευσης των δειγµάτων σιέλου. 1. Μεγάλη µεταβλητότητα των επιπέδων των σιελικών βιοδεικτών σε ασθενείς και µάρτυρες. 2. Ανάγκη περαιτέρω τεκµηρίωσης των σιελικών βιοδεικτών στοµατικού καρκίνου, µέσω µελέτης ατόµων που είτε πάσχουν από χρόνια φλεγµονώδη στοµατική νόσο ή άλλους τύπους νεοπλασµατικής νόσου.
4. ΑΜΝΙΑΚΟ ΥΓΡΟ ΑΥ AFP, hcg, CEA, CA125, SCC, MCA, TPS, CA 19-9 και PSA στο ΑΥ, ΟΛ και τον ΟΜ. Οι σηµαντικές συγκεντρώσεις στο ΑΥ κατά την εγκυµοσύνη µπορεί να αποδοθούν στη συµµετοχή τους σε: βιολογικές λειτουργίες συνδεόµενες µε την εµβρυϊκή ανάπτυξη, διαφοροποίηση και ωρίµανση, (ογκοεµβρυϊκα αντιγόνα). (1988-2007) CA 15-3: ούτε στο ΑΥ, ούτε στον ΟΜ στατιστικά σηµαντική αύξηση, προϊούσης της εγκυµοσύνης. ΕΝ θεωρείται ογκοεµβρυїκό αντιγόνο, σε αντιδιαστολή µε τα υπόλοιπα προαναφερθέντα αντιγόνα.
ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗ ΟΓΚΟΕΜΒΡΥЇΚΩΝ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ στο ΑΥ HCG (ΑΥ, ΟΜ) : ασφαλής κι ευαίσθητος δείκτης εγκυµοσύνης AFP (AY) : έγκαιρη διάγνωση α) βλαβών νευρικού σωλήνα εµβρύου (δισχιδής ράχη) β) βλαβών κοιλιακού τοιχώµατος εµβρύου γ) συγγενές νεφρωτικό σύνδροµο εµβρύου AFP (ΑΥ) + HCG (ΟΜ): Προγεννητικός έλεγχος συνδρόµου Down
5. ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟ ΥΓΡΟ (ΕΝΥ) CEA, HCG στο ΕΝΥ : διάγνωση εγκεφαλικών µεταστάσεων από άλλη πρωτοπαθή εστία. Β2-µικροσφαιρίνη στο ΕΝΥ: σηµαντική αύξηση στο ΕΝΥ στις οµάδες µε βακτηριακή µηνιγγίτιδα, όγκους εγκεφάλου ή κακοήθη διήθηση, ιογενή µηνιγγίτιδα /εγκεφαλίτιδα και νευροβορρηλίωση (µε σειρά φθίνουσας συγκέντρωσης), ενώ στην πολλαπλή σκλήρυνση ΕΝ βρέθηκαν σηµαντικές µεταβολές. B2M υψηλής σηµασίας για τη διαφορική διάγνωση, πρώϊµη θεραπεία και παρακολούθηση του θεραπευτικού αποτελέσµατος στα νοσήµατα του ΚΝΣ. S100, και NSE στο ΕΝΥ: θεωρούνται προγνωστικοί δείκτες (µελέτη 6274 ασθενών, 2014) στις ισχαιµικές εγκεφαλικές βλάβες και στις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. (2001)
ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΒΙΟ ΕΙΚΤΕΣ ΣΤΟ ΕΝΥ (1)τα επίπεδα των mir-10b και mir-21 micro RNAs στο ΕΝΥ : αυξηµένα σε ασθενείς µε γλοιοβλάστωµα και εγκεφαλική µετάσταση από καρκίνο µαστού και πνεύµονα, ως προς όγκους σε ύφεση και µια ποικιλία µη νεοπλασµατικών διαταραχών, (2) µέλη της οικογένειας mir-200 micro RNAs: έντονη αύξηση στο ΕΝΥ των ασθενών µε εγκεφαλικές µεταστάσεις που δεν συνοδεύονται από άλλες παθολογικές καταστάσεις, διάκριση µεταξύ γλοιοβλαστώµατος και µεταστατικών όγκων εγκεφάλου. Tα micrornas στο ΕΝY είναι δυνατόν να χρησιµεύσουν ως βιοδείκτες απόκρισης στη θεραπεία στους όγκους εγκεφάλου. (2012)
Ενδεικτική Βιβλιογραφία 1. 19o ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗΣ Θέµα: «Βιοχηµικές εξετάσεις στα βιολογικά υγρά» Συντονίστριες : Λ. Κυρίου, Χ. Ψαχούλια Σάββατο 09/05/2015 : http://www.eekx-kb.gr/19o_sse.html 2. http://www.drnikolaou.gr/images/pdf/present/geniki-eksetasi-eni.pdf 3. http://slideplayer.gr/slide/3635905/ 4.https://eclass.upatras.gr/modules/document/file.php/MED1040/7_1_%CE%A0%CE%BB%CE%B5%CF %85%CF%81%CE%B9%CF%84%CE%B9%CE%BA%CE%B7%20%CF%83%CF%85%CE%BB%CE% BB%CE%BF%CE%B3%CE%B7_%CE%A0%CE%BB%CE%B5%CF%85%CF%81%CE%B9%CF%84% CE%B9%CE%BA%CE%B7%20%CF%83%CF%85%CE%BB%CE%BB%CE%BF%CE%B3%CE%B7.pdf 5. http://www.ethorax.gr/assets/files/synedriaseis/2009_10/2/presentation%20fouka%201.pdf
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΥΠΟΜΟΝΗ ΣΑΣ!