SEPSISUL CU POARTA DE INTRARE DENTARĂ LA IMUNODEPRIMAŢI

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT SEPSISUL CU POARTA DE INTRARE DENTARĂ LA IMUNODEPRIMAŢI Conducător ştiinţific, Prof. Univ. Dr. Norina Consuela FORNA Doctorand, Dr. BUTNARU (VASILACHE) FLORENTINA LILIANA 2011

Cuprins A. PARTEA GENERALĂ LISTA DE ABREVIERI PAG. 1 1 TERMINOLOGIE ŞI DEFINIŢII ÎN SEPSIS PAG. 4 2 FIZIOPATOLOGIA SEPSISULUI PAG. 6 3 NOI CONCEPTE ÎN ABORDAREA INFECŢIEI SISTEMICE PAG. 26 4 CONSIDERAŢII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN SEPSISUL CU PAG. 30 POARTĂ DE INTRARE ORALĂ. DETERMINĂRI SEPTICE. ENDOCARDITA BACTERIANĂ PERICARDITA BACTERIANĂ BRONHOPNEUMONIA ABCESUL PULMONAR ABCESUL HEPATIC ABCESUL SPLENIC ABCESUL CEREBRAL 5 IMPORTANŢA DIAGNOSTICULUI BACTEOROLOGIC ÎN SEPSIS PAG. 61 6 ANTIBIOTICOTERAPIA ÎN SEPSISUL SEVER CU POARTĂ DE PAG. 63 INTRARE ORO-FARINGIANĂ REZISTENŢA LA ANTIBIOTICE PRINCIPIILE DEZESCALADĂRII PROPRIETĂŢILE ANTIBIOTICELOR ANTIBIOTICOTERAPIA PRINCIPIILE ANTIBIOTICOTERAPIEI 7 SCHEME DE TRATAMENT ÎN SEPSISUL SEVER PAG. 75 B. PARTEA PERSONALĂ - STUDIU CLINICO-STATISTIC I METODOLOGIA CERCETĂRII PAG. 83 II INCIDENŢA ŞI PRELEVANŢA SEPSISULUI SEVER CU POARTA DE INTRARE LA PACIENŢII DE PE TERITORIUL MOLDOVEI ÎN PERIOADA 2007-2008 PAG. 86 III ASPECTE CLINICE ŞI PARACLINICE ALE EVALUĂRII PACIENŢILOR CU SEPSIS SEVER PAG. 99 IV BINOMUL: DETERMINĂRI SEPTICE-VÂRSTĂ-ASPECTE EVOLUTIVE PAG. 126 V ALGORITM TERAPEUTIC ÎN SEPSISUL SEVER PAG. 133 VI CONCLUZII GENERALE PAG.150 BIBLIOGRAFIE PAG.151 2

METODOLOGIA CERCETĂRII Complexitatea patologiei sepsisului sever rezidă într-un cumul factorial plurivalent, individualizarea etiopatogenică a fiecărei laturi se constituie într-o abordare terapeutică ţintită. Corelarea examenului clinic cu evaluările paraclinice decelează cauzele declanşatoare ale întregului areal patogenic al sepsisului pacientului imunodeprimat, prevalenţa afectărilor de acest tip se constituie într-o realitate clinică frecvent întâlnită în activitatea practică. Impactul sepsisului sever cu poarta de intrare orala asupra starii generale a pacientului este o pledoarie elocventă pentru realizarea unor metode profilactice bine conduse coroborate cu o abordare tintita in teritoriul oro-maxilo-facial. I.1. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI: Studiile efectuate au urmărit derularea unor cercetări complexe cu profund caracter epidemiologic stabilind cu precizie prevalenţa şi incidenţa principalelor entităţi ale sepsisului sever cu valenţe predictive asupra evolutiei la pacientii imunodeprimati, în egala măsură abordând cuantificarea noţiunilor despre sepsisul sever cu poarta de intrare orala, prezenta teza de doctorat fiind ancorata in teritoriul de granita intre patologia oro-maxilo-faciala si patologia generala a organismului. 1.2. DIRECŢII DE CERCETARE 1. studii etiopatogenice pe un lot reprezentativ de pacienti diagnosticati cu sepsis sever avind poarta de intrare orala, urmarindu-se prevalenta si incidenta fiecarei entitati clinice in contextul coroborativ al unui areal de factori ce influienteaza rezultatele finale, conturind cu multa acuratete imginea reala a unei patologii complexe pe teritoriul Moldovei, aspecte cu profund impact in abordarea terapeutica atit pentru sepsisul sever cit si pentru metodele profilactice ale patologiei orale. 2. evaluarea clinica a pacientilor cu sepsis sever, prelucrarea statistica si cuantificarea datelor avind un caracter pertinent cu influiente decisive asupra aspectelor terapeutice. 3. evaluarea paraclinica a pacientilor diagnosticati cu sepsis sever, interpretarea acestor examene constituie o conditie sine-qua-non 3

de elaborare a planului terapeutic tintit, contribuind decisiv la predictibilitatea cazului clinic. 4. Detalierea cazurilor clinice diagnosticate cu sepsis sever cu poarta de intrare orala, subliniindu-se implicatiile diferitelor forme asupra prognosticului cazului clinic. I.3. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII Având în vedere complexitatea şi varietatea manifestarilor sepsisului sever cu poarta de intrare orala, studiul a avut ca scop identificarea prevalenţei şi incidenţei principalelor entităţi ale sepsisului sever, în egala măsură abordând cuantificarea aspectelor clinice, paraclinice, fara a eluda diferitele interrelatii cu factorii de risc. Cercetarea a urmărit materializarea practică a următoarelor obiective: 1. Strategii de promovare a sanatatii orale prin derularea studiilor etiopatogenice pe un lot reprezentativ de pacienti cu sepsis sever, urmarindu-se prevalenta si incidenta fiecarei entitati clinice in contextul coroborativ al unui areal de factori ce influienteaza rezultatele finale. 2. Evidenţierea particularităţilor clinice şi paraclinice precum şi atitudinea terapeutică, prognosticul şi evoluţia sepsisului sever cu poartă de intrare orală,la pacienţii imunodeprimaţi. 3. Identificarea si monitorizarea implicaţiilor sepsisului sever la pacientii imunodeprimati, aspecte ce se reflectă la nivelul unor cazuri clinice reprezentative. I.4. MATERIAL ŞI METODĂ Material Loturile incluse în studiu sunt variabile ca număr de cazuri, în funcţie de studiul realizat. Criteriile de includere în lot: au fost incluşi pacienţi care au semnat şi datat formularul de consimţământ informat; l. pacienţi imunodeprimaţi prin : 4

a) dibet zaharat, b) hepatită cronică, c) ciroză hepatică, d) etilism cronic, e) neoplazii, f) insuficienţă renală cronică. g) anemii ll. poarta de intrare orală a agentului patogen : (poarta de intrare dentară, supuraţii submandibulare, abcesele periamigdaliene şi complicaţiile lor otite şi sinuzite) lll. existenţa premedicaţiei antibacteriene (apariţia fenomenului de rezistenţă la antibiotice), evaluată prin calcularea riscului cu ajutorul scorului Carmeli Criterii de excludere: cei ce nu pot să participe la studiu pe întreaga perioadă pacienţi necooperanţi Loturile studiate sunt reprezentative statistic. În vederea atingerii obiectivelor propuse: Pentru studiu clinic a fost luat în studiu un lot reprezentativ de pacienţi 94 de pacienţi internaţi în Clinica de Boli Infecţioase Iaşi în perioada 01 01 2007-31 12 2008. Pentru fiecare pacient a fost urmarita evoluţia, corelata cu analiza folilor de observatie si a datelor paraclinice. Baza de date a fost inserată într-un tabel excel cu 170 de variabile care au fost apoi prelucrate statistic. Metodele statistice descriptive şi analitice utilizate au permis analiza, compararea şi prelucrarea fidelă a datelor obţinute. În cadrul acestei cercetări s-a folosit pentru prelucrarea statistică a datelor programul STATISTICA, dedicat cercetării medicale. În cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate dintre care putem aminti teste de compararea valorilor medii a unui parametru corespunzător mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Scheffé, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaţie pentru variabile cantitative cât şi pentru variabile calitative dintre care putem 5

menţiona Pearson, Chi pătrat (χ 2 ), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall tau, Gamma. În urma aplicării acestor teste s-au luat în discuţie principalii parametrii de interes iar în funcţie de valorile acestora s-au stabilit concluziile. Astfel p parametrul de referinţă calculat în cadrul testelor reprezintă nivelul de semnificaţie al testului, care s-a comparat cu p=0,05 corespunzător unei încrederi de 95%, acesta având valori semnificative pentru p calculat <0,05. METODA STATISTICĂ Deducţia statistică se efectuează în legătură cu o serie de probleme cum ar fi: estimarea valorilor medii şi a dispersiei repartiţiei de frecvenţă a unor variabile (caracteristici) ale populaţiei pe baza valorilor obţinute dintr-o selecţie aleatoare decizia dacă două eşantioane extrase aleator din aceeaşi populaţie, cu valori medii şi dispersii diferite, provin sau nu din aceeaşi populaţie, în sensul că diferenţele sunt sau nu semnificative, respectiv dacă diferenţele observate la cele două eşantioane sunt sau nu în limitele care pot sau nu pot fi considerate întâmplătoare. Uneori datorită selecţiei aleatoare (a şansei) este posibil ca anumite variabile (caracteristici) să apară mai frecvent la una din cele două selecţii Informaţii previzionale (prognoze), calcule de prognostic privind supravieţuirea unei populaţii. Gândirea statistică poate contribui la fiecare etapă. Diferenţa esenţială dintre cercetarea medicală şi practica clinică este chiar scopul. În fiecare cercetare medicală şi practică clinică, datele sunt culese de la subiecţii individuali, dar în cercetarea medicală ţinta este să poată fi făcute mai multe aplicaţii generale despre numeroase seturi de subiecţi şi nu suntem interesaţi în particular de subiecţii care sunt studiaţi. (Armitage, Berry 1994, Daniel 1992, Dugaciu, Moise, Doroftei 1998). 6

Consideraţiile generale, pur informative în ceeace reprezintă, din punctul de vedere al informaticianului Crearea bazei de date şi Utilizarea, interpretarea şi valoarea metodei statistice din cercetarea noastră, au fost efectuate pe baza literaturii de strictă specialitate în colaborare cu Laboratorul de Informatică şi Chimie Teoretică, Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iaşi. O problemă de bază în domeniul cercetării medicale este stabilirea mărimii eşantionului, adică a numărului de cazuri care trebuie luate în cercetare.numai un număr suficient de cazuri ne poate asigura că eşantionul cercetat este reprezentativ, în sensul că rezultatele pot fi concludente pentru întreaga colectivitate din care provin. Desigur că în cadrul unui eşantion neomogen, chiar şi un număr mai mare de cazuri cercetate poate să nu ducă la un rezultat just, dar acelaşi rezultat negativ poate să ni-l dea şi un număr insuficient de cazuri omogene cercetate. Alegerea unui număr optim de cazuri este important şi sub aspectul eliminării sau reducerii erorilor. Pentru a stabili riguros mărimea eşantionului în aşa fel ca acesta să fie reprezentativ, cu erori minime, este necesară o cunoaştere prealabilă a distribuţiei colectivităţii după caracteristica principală studiată. În cazul în care este necesară studierea unui ansamblu de caracteristici, problema devine mai grea şi se impune pentru simplificare a se alege doar acele caracteristici (sau acea caracteristică) care sunt cele mai semnificative pentru studiu. Putem utiliza informaţii despre exemple individuale pentru a trage concluzii despre mai multe populaţii asemănătoare exemplelor individuale. Punctul important aici este că subiectul studiat joacă rolul de reprezentant pentru grupul de interes.sunt două metode diferite de analiză care fac dificilă alegerea metodei corecte pentru fiecare caz particular. Înainte de a trece la metodele particulare de analiză este necesar să reconsiderăm filosofia ce stă la baza tuturor metodelor de analiză. 7

Interpretarea rezultatelor analizei statistice nu este întotdeauna directă dar este simplu când avem un scop clar (bine stabilit) şi când acesta este în concordanţă cu principiile generale care stau la baza analizei.într-adevăr, dacă studiul este corect proiectat şi corect analizat, interpretarea rezultatelor poate fi foarte simplă. Variaţia statistică Datele biologice arată variaţia pentru două caracteristici esenţiale. Dacă aceeaşi caracteristică este măsurată la mai mulţi indivizi, valorile rezultate pot prezenta variaţii considerabile. Aceasta poate fi numită variaţie naturală.dacă pentru unele caracteristici, de exemplu tensiunea arterială, este măsurată în mod repetat la anumite intervale de timp, la o singură persoană, rezultatele măsurătorilor vor prezenta de asemeni variaţii. Acestea se pot datora fie faptului că persoana într-adevăr prezintă variaţii ale caracteristicii fie datorită erorilor de măsurare. Aceste surse ale variaţiilor fac destul de dificilă interpretarea datelor biologice. Considerăm pentru exemplificare, problema comportării a două medicamente. Dacă un medicament este dat la două grupuri unde subiecţii sunt aleşi aleator, atunci diferenţele dintre media răspunsurilor poate fi datorată variaţiilor aleatorii de la persoană la persoană şi erorilor de măsurare. Dacă de fapt cele două grupuri sunt tratate cu medicamente diferite întrebarea care se pune este aceea dacă diferenţele observate între media răspunsurilor sunt datorate variaţiilor aleatorii sau poate fi atribuită diferenţelor efectelor celor două medicamente. (Armitage, Berry 1994, Daniel 1992, Dugaciu, Moise, Doroftei 1998). Concluzia statistică se preocupă cu problema distingerii dintre aleator şi posibilele efecte sistematice. Există totuşi un specific al statisticii medicale, care implică o anumită tehnică de studiu. În acest scop sunt şapte etape diferenţiate între ele în ceea ce priveşte această tehnică şi trebuie să se ţină seama de ele în cadrul oricărei cercetări: 8

fixarea obiectului, scopului şi premizelor studiului, pe baza unei documentaţii cât mai complete alegerea metodelor de cercetare şi prelucrare a informaţiilor efectuarea cercetării înregistrarea informaţiilor obţinute în cadrul cercetării; suporţii de informaţie prelucrarea informaţiilor obţinute în cadrul cercetării; codificarea în vederea grupării statistice prezentarea informaţiilor în vederea analizei; tabele statistice, sistemul de indicatori statistici, prezentarea grafică analiza şi sinteza studiului şi evaluarea, utilizându-se în speţă analiza matematică (multifactorială, discriminantă, prin segmentaţie, logistică, etc.). După terminarea cercetării propriu-zise, urmează etapa de prelucrare, constituită din următoarele momente mai importante, variabile bineînţeles - de la caz la caz: colectarea materialului, verificarea cantitativă şi calitativă, codificarea caracteristicilor - conform grupărilor necesare, pentru a obţine grupări omogene. Verificarea cantitativă şi calitativă a informaţiilor obţinute din cercetare constituie un moment important în posibilitatea de corectare a greşelilor. Ea constă în verificarea logistică a datelor, confruntând de exemplu vârsta, sexul cu diagnosticul de boală, pentru a putea descoperii anumite incompatibilităţi. Tot ceea ce a ieşit dispersat faţă de o valoare medie a coeficienţilor respectivi, trebuie verificat din nou pentru a găsi eventualele erori survenite fie în etapa de cercetare propriu-zisă fie cu ocazia înregistrării. Codificarea generală şi codificarea medicală. În cazul unui material voluminos, un număr mare de fişe, buletine, foi de observaţie, înainte de a putea grupa informaţiile înregistrate este necesară codificarea lor. Aceasta constă din notarea cu un cifru sau mai corect cod a tuturor caracteristicilor cantitative şi calitative ale fenomenului colectivităţii cercetate. Codificarea generală şi medicală diferă doar prin natura caracteristicilor, ultima utilizându-se în cazul codificării bolilor, deceselor, intervenţiilor chirurgicale. 9

Gruparea constă în împărţirea materialului obţinut în cercetare după caracteristici cantitative şi calitative, pentru a putea analiza în profunzime colectivitatea sau fenomenul studiat. Caracteristica care stă la baza grupării se numeşte caracteristică de grupare. Ea poate fi cantitativă sau calitativă după cum poate fi exprimată fie printr-o gamă întreagă, distribuţie de valori cantitative, numerice, fie prin colectivităţi cercetate. Împărţirea pe grupări cantitative şi calitative este arbitrară, deoarece gruparea pe categorii omogene se efectuează întotdeauna după caracteristici esenţiale, care exprimate chiar numeric, cantitativ trebuie să evidenţieze întotdeauna calităţile esenţiale tipice ale acestor grupe de colectivităţi sau fenomene, pentru a putea cunoaşte structura intimă, tendinţa fenomenului, specificul problemei cercetate. Prin clasificarea pe diferite caracteristici şi obţinerea de grupe omogene, se asigură posibilitatea unei analize ştiinţifice a materialului obţinut prin cercetare. Există însă o limită a scindării pe grupe după care colectivitatea cercetată se divide atât de mult, încât sinteza cercetării nu mai devine posibilă. Este necesar ca cercetătorul să aleagă în mod deliberat caracteristicile de grupare şi variantele acestora. Prin variantă sau variabilă se înţelege valoarea însuşirii concrete, cantitative, numerice, sau calitative ale caracteristicilor de grupare. Cu ajutorul variantelor se poate evidenţia variabilitatea caracteristicilor, posibilitatea de a se manifesta în cadrul unor limite prin mai multe valori, sau însuşiri concrete. Fiecărui subiect individ statistic dintr-o colectivitate cercetată şi fiecărei caracteristici de grupare îi corespunde o variantă de grupare, o anumită valoare, nivel de însuşire calitativă. Varianta se poate exprima prin valori absolute, relative, fracţii sau însuşiri calitative exprimate codificat prin cifre sau litere. Valorile variantelor pot fi nivele fixe sau intervale. În cazul unui şir mare de valori ale variantelor, acestea se grupează pe intervale, având grijă ca gruparea să se efectueze după caracteristicile esenţiale şi nu în mod mecanic. Pentru fiecare valoare 10

sau interval de valori ale variantelor corespunde un număr, o anumită frecvenţă a cazurilor din colectivitatea cercetată. Gruparea colectivităţii cercetate pe caracteristici după un şir de valori ale variantelor, cu frecvenţele lor corespunzătoare, se numeşte serie statistică de variaţie. Seria statistică de variaţie este reprezentată printr-o coloană care cuprinde valorile variantelor şi a doua coloană cuprinde frecvenţele corespunzătoare. Aceste serii statistice de variaţie pot fi: de spaţiu şi de timp, când se grupează materialul cercetat, fie după ziua, luna, anul apariţiei fenomenului, sau depistării lui, fie după nivelul, mărimea, cantitatea la o anumită perioadă fixă. În primul caz avem o serie statistică de variaţie dinamică de perioade, în al doilea caz o serie de variaţie dinamică de momente. În general, informaţiile ce se culeg sunt numai de la o parte din indivizi, nu de la întreaga populaţie. Aceasta este o cercetare selectivă. Astfel de indivizi formează eşantionul sau selecţia de lucru. Dacă valorile studiate variază continuu, cum este cazul vârstei, greutăţii etc., atunci când variabila poate lua toate valorile posibile într-un interval dat, diferitele valori observate fiind foarte numeroase. Distribuţia de frecvenţă este atunci foarte dispersată pentru a fi uşor de analizat şi observat. De aceea, se poate face o reducere a numărului de valori posibile, grupând mulţimea valorilor vecine. Se împarte domeniul de variaţii posibile într-un număr de intervale sau clase în interiorul cărora se grupează toate valorile care se regăsesc în intervalul corespunzător. Grupând datele în clase, se remarcă asimilarea tuturor valorilor unei clase la o valoare unică, aceea a punctului median (în acest mod, se face reducerea la cazul unei variabile discontinue).efectivul unei valori (sau al unei clase) reprezintă frecvenţa sa absolută, adică numărul de apariţii ale acestei valori (sau al acestei clase) în ansamblul distribuit. ( Spircu, Ţigan 1997, Tudorel,Stancu 1995) Dacă dorim să comparăm serii statistice comportând un număr diferit de cazuri, este interesant să raportăm această frecvenţă absolută la numărul n 11

de cazuri, numit efectivul total care conţine seria studiată. Se defineşte la fel frecvenţa relativă sau frecvenţa propriu-zisă a valorilor considerate. Frecvenţa relativă se obţine raportând frecvenţa absolută la numărul de indivizi.suma frecvenţelor relative va fi egală cu 1, ceea ce reprezintă mulţimea, adică 100 procente sau 100 cazuri ale distribuţiei. Frecvenţa cumulată este numărul de indivizi cumulaţi până la o anumită valoare a variabilei de studiu şi poate fi absolută şi relativă. Plecând de la valoarea cea mai mică (prima din ordinea tabelului ), se adună succesiv frecvenţele fiecărei valori (sau clase); prin urmare, pentru fiecare valoare se consideră nu numai frecvenţa sa proprie, ci suma acestei frecvenţe cu a tuturor valorilor inferioare. În acest mod se obţine o distribuţie de frecvenţe numite cumulate. Cu ajutorul indicatorilor statistici se poate efectua analiza cantitativă care să permită evaluări şi comparaţii din punct de vedere a localizării şi a împrăştierii datelor. Acestea exprimă numeric pe baza valorilor de studiu, fie localizarea, fie variaţia datelor. ( Spircu, Ţigan 1997, Tudorel,Stancu 1995) Valorile medii sunt indicatori ai însuşirii calitative esenţiale ale fenomenelor, colectivităţii studiate, măsura tendinţei centrale a repartiţiilor de frecvenţe ale variabilei. De interes deosebit este cunoaşterea comparativă a fenomenelor studiate faţă de un etalon, valoarea medie. Fără cunoaşterea valorii medii, comparaţia nu este posibilă decât în mod imperfect: comparaţia dintre două sau mai multe fenomene pentru a constata diferenţa dintre ele, neputând conclude dacă aceste fenomene sunt sau nu apropiate de o valoare etalon. Valoarea medie are aceleaşi dimensiuni concrete cu ale variabilei a cărei repartiţie de frecvenţă o caracterizează (sintetizează). După Yule şi Kendall condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească o medie ar fi: să fie definită în mod precis să fie expresia, sinteza tuturor observaţiilor efectuate 12

să posede proprietăţi simple, evidente, clare să nu fie afectată prea mult de fluctuaţiile de selecţie Valorile medii pot fi exprimate prin cifre absolute sau prin indici. De exemplu, în cazul cunoaşterii tensiunii arteriale sistolice sau diastolice la un grup de populaţie, valorile medii se exprimă prin cifre absolute (mmhg, cm, Kg). ( Spircu, Ţigan 1997, Tudorel,Stancu 1995) În cazul mortalităţii sau morbidităţii generale sau specifice pe vârste sau sexe, cauze de boală, valorile medii se exprimă prin cifre relative (la 100 sau 1000 cazuri). Mediana este valoarea medie care se utilizează în serii mari de valori cu nivele apropiate, deci colectivităţi omogene. Mediana împarte seria de valori în două jumătăţi egale. ( Dugaciu, Moise, Doroftei 1998, Gremy 1990, Hazard 1997) Mediana nu ţine seama de toate mărimile pe care le iau valorile variantei respective în repartiţiile de frecvenţă şi nu se pretează la calcule algebrice, aceasta fiind mai puţin influenţată de valorile extreme decât media şi este mai stabilă şi la fluctuaţiile de selecţie. Modul, modulul sau dominanta este o valoare medie corespunzătoare frecvenţei maxime a unei serii de distribuţie. Calculul este simplu, luând valoarea cu frecvenţa maximă drept valoare medie. Quartilele reprezintă valoarea pentru care frecvenţele relative cumulate ating 25%, 50% (mediana) respectiv 75%. Altfel spus, 25% dintre subiecţi au vârsta până în 54 ani. Intervalul intercuartilic. Cuartilele împart datele în patru clase de frecvenţe egale cu 25%. Sunt necesare 3 valori Q1, Q2, Q3 care reprezintă cuartilele. Eroarea standard ajută la determinarea intervalului de variaţie a mediei pentru o anumită încredere (95%). Deviaţia standard arată cât de depărtate sunt datele în jurul valorii medii. Eroarea mediei aritmetice. Media aritmetică calculată de noi nu reprezintă de cele mai multe ori decât o medie empirică şi nu una absolută, deoarece noi nu cercetăm totalitatea colectivităţii ci doar un eşantion, o parte mai mare sau mai mică din total. Din aceste motive s-ar putea ca eşantionul cercetat să nu corespundă ca structură cu colectivitatea întreagă sau dacă alegerea a fost bine făcută, să existe totuşi unele diferenţe. 13

Media calculată diferă mai mult sau mai puţin de media reală, numită şi absolută, care ar fi fost obţinută în cazul cercetării totalităţii colectivităţii. Media practică prezintă, deci o eroare faţă de această medie absolută. Compararea mediilor aritmetice se face prin teste specifice pentru serii cu distribuţii normale sau cu ajutorul testelor neparametrice în cazul în care distribuţia nu este normală. Testarea statistică stă la baza deducţiei statistice. Deciziile statistice se bazează pe teoria probabilităţilor, pe bază de eşantion estimându-se situaţia pe întreaga populaţie. Când avem două sau mai multe eşantioane selectate în mod similar în conformitate cu teoria selecţiei şi dorim să testăm dacă diferenţele sunt sau nu semnificative (de exemplu rezultatele a două tipuri de tratamente pe două loturi de bolnavi) în vederea deciziei, aplicăm o serie de teste de semnificaţie. Pornim de la ipoteza că diferenţele dintre eşantioanele selectate nu sunt diferite semnificativ, diferenţele datorându-se fluctuaţiei de selecţie ale aceleiaşi populaţii. Această ipoteză o numim ipoteză nulă (H 0 ), ipoteza alternativă ( de acceptare a diferenţei semnificative) notându-se cu H 1. Nivel (prag) de semnificaţie este probabilitatea maximă cu cât putem risca o eroare. În practică, un nivel de semnificaţie de 0,05 (5%) este suficient de precis, probabilitatea (nivel de încredere) de 95% arătând că decizia este justă. În aceste cazuri afirmăm că ipoteza H 0 a fost respinsă la un nivel (prag de semnificaţie) de 0,05 deci că s-ar putea să greşim cu o probabilitate de 0,05 (5%) şi că putem avea încredere în decizia făcută cu o probabilitate de 95% (nivel de încredere). Prin extragerea a două eşantioane din aceeaşi colectivitate, mediile aritmetice ale acesteia diferă. Această diferenţă poate fi însă nesemnificativă, ceea ce poate fi demonstrat prin testul t, Fisher etc. Testul Fisher de analiză a varianţei nu se poate utiliza decât în cazul distribuţiilor normale de frecvenţă (care au aceeaşi deviaţie standard). În caz contrar se utilizează cu bune rezultate testul neparametric Kruskal- 14

Wallis, bazat pe analiza rangurilor atribuite, similar cu testele Mann- Whitney şi utilizându-se datele tabelare ale distribuţiei χ 2 (chi pătrat). Testul de comparare U Wilcoxon se utilizează pentru compararea a două rezultate atunci când valorile comparate sunt serii de cifre relative sau numărul de elemente diferă între seriile respective Testul Mann-Whitney este un test neparametric, având o metodă mai complexă de comparare a datelor, dând astfel mai multe informaţii despre repartiţiile de frecvenţe a variabilelor. Se utilizează în special în testarea diferenţei valorilor medii a două serii de valori, în cazul în care testul «t» nu poate fi aplicat. Există şi alte metode denumite neparametrice, sau teste de rang, acestea necomparând media aritmetică în stabilirea diferenţelor semnificative la două eşantioane selectate aleator. Ele recurg la compararea diferenţelor valorilor mediane. Amintim ca exemple de teste neparametrice doar testul coeficientului de contingenţă, corelaţia de rang a lui Spearman şi corelaţia de rang a lui Kendall. ( Dugaciu, Moise, Doroftei 1998, Gremy 1990, Hazard 1997) În cadrul cercetărilor noastre am folosit pentru prelucrarea statistică a datelor programul STATISTICA, dedicat cercetării medicale. În cadrul studiului nostru am aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate : teste de compararea valorilor medii a unui parametru, corespunzător mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Scheffé, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaţie pentru variabile cantitative cât şi pentru variabile calitative dintre care putem menţiona Pearson, CHI pătrat (χ 2 ), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall sau Gamma. În urma aplicării acestor teste am luat în discuţie principalii parametrii de interes iar în funcţie de valorile acestora am stabilit concluziile. Astfel p parametrul de referinţă calculat în cadrul testelor, 15

reprezintă nivelul de semnificaţie al testului, care s-a comparat cu p=0,05 corespunzător unei încrederi de 95%, acesta având valori semnificative pentru p calculat <0,05. 2 Teste neparametrice. Testul χ (chi pătrat) 2 Testul χ este un test neparametric utilizat pentru deducţiile statistice, în cazul a două sau mai multe eşantioane extrase aleator dintr-o populaţie şi care au o repartiţie de frecvenţe diferită între ele. Acest test compară două sau mai multe repartiţii de frecvenţe, pentru două loturi provenite din aceeaşi populaţie, deci cu o repartiţie de frecvenţă similară dar având totuşi o caracteristică diferită. Se iau în considerare cifrele absolute, uşurând astfel calculul mai laborios al mediei, dispersiei, momentelor. De asemenea testul acesta se aplică numai în acele situaţii când evenimentele aşteptate se exclud unul pe celălalt, în sensul că nu este posibil să se producă decât unul dintre ele. Statistica (χ 2 ) poate fi calculată aplicând diverse formule (Mc Nemar, Mantel-Haenszel, Yates) având în acest caz în vedere valorile frecvenţelor. Pentru df=1 (grad de libertate) şi a unei încrederi de 95% avem Chi pătrat χ 2 = 3.84. Dacă valoarea calculată este mai mare decât această valoare înseamnă că există asociere şi expunerea are influenţă asupra maladiei studiate. Odată realizat tabelul de contingenţă (sau clasificare în cruce) putem calcula raportul de şansă (Odds ratio OR) şi raportul de risc sau riscul relativ (Relativ risk RR). Raportul de şansă (OR) - şansele celor expuşi de a prezenta o anumită caracteristică sunt de OR ori mai mari decât şansele celor neexpuşi. Raportul de risc (RR) riscul celor expuşi este de RR ori mai mare faţă de cei neexpuşi. Diferenţa riscurilor RD reprezintă procentul cu care este mai mare riscul celor expuşi comparativ cu riscul celor neexpuşi. O diferenţă negativă denotă faptul că expunerea este benefică. 16

Gradul de relaţie, asociere sau de dependenţă din tabelele de contingenţă este dat de coeficientul de contingenţă, bazat pe testul χ 2. Mărimea coeficientului nu poate fi mai mare decât 1 şi cu cât coeficientul este mai apropiat de 1 intensitatea gradului de dependenţă se apropie de valoarea maximă. ( Dugaciu, Moise, Doroftei 1998, Gremy 1990, Hazard 1997) Dacă vrem să cunoaştem legătura de dependenţă între seriile de variabilitate a două sau mai multe fenomene, recurgem la calculul corelaţiilor. Coeficientul de corelaţie (Pearson) r reprezintă o măsură a puterii legăturii dintre două, sau mai multe variabile. Acesta variază între -1 şi +1. O valoare pozitivă indică o variaţie direct proporţională, iar o valoare negativă indică o dependenţă invers proporţională. Pentru valori ale lui r apropiate de 0 variabilele pot fi interpretate ca independente, considerându-se semnificativ pentru valori r [-0,3 0,3]. Sensul regresiei şi al corelaţiei constă în determinarea tipului legăturii cât şi formula matematică de dependenţă între variabilele de interes. (Hazard 1997) Valoarea lui r 2 indică procentul cu care variabila independentă afectează variabila dependentă. 17

REALIZAREA BAZEI DE DATE NECESARĂ STUDIULUI Unul dintre domeniile în care informatica şi-a dovedit din plin utilitatea este gestiunea unor cantităţi mari de informaţie prin intermediul bazelor de date. Pe parcursul studiului nostru a rezultat un volum mare de informaţii date ce ulterior au fost prelucrate. Din acest motiv a fost necesară realizarea unei aplicaţii care să permită stocarea şi manipularea riguroasă a acestora. Astfel am proiectat şi realizat o bază de date într-un program dedicat de gestiune a bazelor de date Microsoft Visual FoxPro. Acest program permite crearea bazei de date şi realizarea unei interfeţe prietenoase necesară introducerii corecte a înregistrărilor în baza de date. Avantajele organizării datelor în baze de date sunt numeroase, dintre acestea putând specifica: Independenţa datelor memorate de aplicaţie Nivelul redus de redundanţă a datelor Posibilitatea de a aplica restricţii de securitate a datelor şi protecţia acestora faţă de accesul neautorizat Integritatea datelor; pe tot parcursul funcţionării sistemului este asigurată corectitudinea datelor Uşurinţa în manevrare: posibilitatea ca utilizatorul să folosească datele fără a cunoaşte întreaga structură a bazei de date Posibilitatea de regăsire a datelor şi extragerii din baza de date a informaţiilor dorite într-o modalitate comodă şi rapidă prin stabilirea unor criterii de selectare a datelor 18

Datele pot fi accesate şi gestionate de mai mulţi utilizatori, de pe calculatoare diferite, simultan Asigură gestionarea datelor cu eficienţă maximă şi realizarea unei interfeţe prietenoase pentru utilizatorii care nu sunt informaticieni. Aplicaţia denumită sugestiv TIPURI DE EŞEC, gestionează cele două tabele ale bazei de date, primul tabel conţinând date personale de identificare a pacientului iar cel de-al II-lea conţine date specifice de urmărire a pacienţilor. În tabelul de mai jos este prezentată structura tabelului (eşec.dbf) în care au fost stocate datele de interes pentru studiu. 19

Cap II Incidenta si prevalenta sepsisului sever cu poarta de intrare orala la pacientii de pe teritoriul Moldovei in perioada 2007-2008 Introducere Sepsis-ul se manifestă în special la persoanele cu un sistem imunitar compromis. Gazdele devin imunocompromise prin afecţiuni cronice, HIV, neoplasmele, diabetul zaharat, precum şi în urma unor tratamentele cu imunosupresoare şi citotoxice. Compromiterea sistemului imunitar se poate produce şi în urma aplicării unor tehnologii noi, invazive de investigare sau de susţinere a vieţii.(tehnologia transplantului de organe) dar şi datotită fenomenului de îmbătrânire a populaţiei, malnutriţiei şi alcoolismului. (120;207) Patogenii orali tradiţionali precum Candida spp.,gramnegativii periodontali şi virusurile Human Herpes cu o anume patogenitate la persoanele imunocompetente s-au dovedit semnificativi la pers Un studiu efectuat în Scoţia în anul 2005 pe 6994 de copii în vârstă de 5 ani (C. M. Pine, R. V. Harris, G. Burnside and M. C. W. Merrett Br Dent J 2005), privind prevalenţa sepsisului dentar a aratat urmatoarele: 4,8% dintre copiii examinaţi aveau sepsis dentar ; 2% proveneau din zone favorizate şi 11% din zone defavorizate. Scop Aceasta prima directie de cercetare vizeaza derularea unui studiu etiopatogenic pe un lot reprezentativ de pacienti diagnosticati cu sepsis sever avind poarta de intrare orala, urmarindu-se prevalenta si incidenta fiecarei entitati clinice in contextul coroborativ al unui areal de factori ce influienteaza rezultatele finale, conturind cu multa acuratete imginea reala a unei patologii complexe pe teritoriul Moldovei, aspecte cu profund 20

impact in abordarea terapeutica atit pentru sepsisul sever cit si pentru metodele profilactice ale patologiei orale. Material si metoda Pentru studiu clinic a fost luat în studiu un lot reprezentativ de pacienţi :94 de pacienţi internaţi în Clinica de Boli Infecţioase Iaşi în perioada 01 01 2007-31 12 2008. Pacienţi inclusi in lotul de studiu, ancorati in teritoriul imunodeprimarii, au starea generala afectata prin : dibet zaharat, hepatită cronică, ciroză hepatica, etilism, neoplazii, insuficienţă renală cronică, anemii. REZULTATE SI DISCUTII Studiul statistic a debutat cu o prelucrare demografică descriptivă a eşantionului ales. Primul criteriu a fost distribuţia pe ani a cazurilor studiate. În perioada 2007-2008 au fost înregistrate 94 de cazuri de sepsis sever cu poartă de intrare orală sau posibil orală la imunodeprimaţi. Dintre acestea,40 de cazuri au fost înregistrate în anul 2007 şi 54 de cazuri în anul 2008.(Tabel 1) Tabel nr. II.1 Repartiţia cazurilor în funcţie de anul de studiu ANUL DE STUDIU Frecventa % Valid Percent Anul 2007 40 42,6 42,6 42,6 Cumulative Percent 2008 54 57,4 57,4 100,0 Total 94 100,0 100,0 21

Anul de studiu An 2007 An 2008 57% 43% Grafic III.1. Frecvenţa sepsisului în funcţie de anul de studiu Frecvenţa cazurilor de sepsis în funcţie de anul de studiu este de 43% în anul 2007 şi 57% în anul 2008. Din acest studiu se observă o creştere a cazurilor de sepsis cu 14% în anul 2008 faţă de anul 2007. Acest lucru confirmă evoluţia ascendentă a incidenţei sepsisului la nivel mondial. Numărul relativ mic de pacienţi diagnosticaţi cu sepsis în acest studiu este datorat criteriilor de selecţie impuse pe care le-am enumerat anterior. Studiul a cuprins 94 de pacienţi cu vârste cuprinse între 2 şi 89 ani. Cea mai mare parte au fost aduţi. Repartiţia cazurilor de sepsis în funcţie de vârstă este reprezentată în graficul nr.3. 2. 22

Frecventa % 53 56.4 28 29.8 8 8.5 5 5.3 0-15 ani 15-25ani 25-65 ani peste 65 ani Grafic nr. III.2.1 Frecvenţa sepsisului în funcţie de vârstă. În acest grafic se observă că majoritatea pacienţilor au fost adulţi cu vârste cuprinse între 25 şi 65 ani şi peste 65 ani. La categoria vârste extreme s-au situat 6 pacienţi cu vârste între 0 şi 5 ani şi 11 pacienţi cu vârste peste 65 ani ( între 66 şi 89 ani). Distribuţia în funcţie de vârstă a fost următoarea : 8 pacienţi cu vârste cuprinse între 0 şi 15 ani, reprezentând 8,5 % din total, 5 pacienţi cu vârste cuprinse între 15 şi 25 ani, reprezentând 5,3 % din total, 53 pacienţi cu vârste cuprinse între 25 şi 65 ani reprezentând 56,4 % din total şi 28 pacienţi cu vârste peste 65 ani, reprezentând 29,8 % din total. 23

Grafic nr. III. 2.2 Histograma distribuţiei cazurilor de sepsis în funcţie de vârstă. Vârsta este un factor important în evoluţia sepsisului. Acest studiu a evidenţiat un fenomen descris şi în literatura de specialitate şi anume că există o incidenţă crescută a sepsisului la pacienţii cu vârste extreme. Diagnosticul de sepsis este diagnosticat la orice vârstă. În histograma care reprezintă distribuţia cazurilor de sepsis în funcţie de vârstă este evidenţiat acest lucru dar trebuie să luăm în considerare faptul că datorită criteriilor de selecţie a pacienţilor din acest studiu numărul celor cu vârste extreme este mic respectiv 8 cazuri de copii cu vârste cuprinse între 0 şi 15 ani şi 28 de cazuri cu vârste de peste 65 ani. Astfel histograma reprezintă o frecvenţă crescută a sepsisului la adulti şi vârstnici. Din studiul efectuat pe cei 94 de pacienţi s-a putut observa că sepsisul este mai frecvent la sexul masculin în comparaţie cu cel feminin. Acest lucru nu se datorează doar comorbidităţilor ci şi modului de viaţă neadecvat exprimat mai bine la pacienţii de sex masculin (alcooolism, tabagism cronic). 24

Sex 36% 64% Masculin Feminin Grafic nr.iii. 3.1 Distribuţia pe sexe a pacienţilor cu sepsis În valori absolute,dintre cei 94 de pacienţi 60 au fost bărbaţi şi 34 femei.din punct de vedere al frecvenţei, distribuţia pe sexe a sepsisului evidenţiază o predominanţă a sexului masculin de 63,8% faţă de sexul feminin care este de numai 36,2%. Prin metoda statistică analitică au fost stabilite diferite corelaţii între datele obţinute. Astfel a fost identificata o corelatie directa între pacienţii care au prezentat sepsis şi sexul pacientului, precum si etanolismul cronic şi tabagismul cronic. 25

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% DA NU sexul pacientului Feminin sexul pacientului Masculin Imunodeficienta-etanolism Grafic nr. III. 3.2 Corelaţia dintre sepsis,sexul pacientului şi etanolismul cronic. Din cei 94 de pacienţi 64% sunt de sex masculin şi dintre aceştia 21,6% (23 pacienţi) sunt consumatori cronici de alcool şi 15% (16 pacienţi) suferă de tabagism cronic). Se observă o predominanţă a sepsisului la sexul masculin mai expus la etanolismul cronic decât sexul feminin. Pacienţii subponderali sau cu obezitate au prezentat un risc crescut de sepsis, lucru care a fost evidenţiat de acest studiu prin prelucrarea statistică a indicelui de masă corporală. (IMC) 26

IMC Subponderal Greutate normala Supraponderal Obezitate 7% 12% 33% 48% Grafic III. 4.1 Studiul frecvenţei sepsisului în funcţie de IMC Studiul frecvenţei arată că din cei 94 de pacienţi cei mai mulţi adică 52% au probleme legate de indicele de masă corporală. Astfel, 12% au fost subponderali, 33% au fost supraponderali şi 7% au fost obezi. Doar un procent de 48% au avut o greutate normală. Acest lucru confirmă riscul crescut de sepsis la persoanele cu obezitate sau subponderali. Un alt aspect demografic pe care l-am luat în discuţie a fost repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă. Repartiţia în funcţie de mediul de provenienţă atestă faptul că incidenţa sepsisului este mai mare în mediul urban ( 50 de pacienţi) faţă de mediul rural (44 de pacienţi). Tabel nr. II. 5.1. Distribuţia cazurilor pe mediul de provenienţă Mediul de provenienta Frecventa Procent(% ) Valid Procent(%) Urban 50 53,2 53,2 53,2 Rural 44 46,8 46,8 100,0 Total 94 100,0 100,0 Cumulativ Procent(%) 27

Grafic nr.iii. 5.1. Frecvenţa cazurilor de sepsis în funcţie de mediul de provenienţă În mediul urban frecvenţa sepsisului este de 53% faţă de mediul rural unde frecvenţa este de 47%. Acest lucru poate fi datorat mediului mai poluat din marile centre urbane, automedicaţiei antibiotice practicată mai intens în mediul urban şi diferitelor intervenţii în sfera stomatologică mai frecvente în mediul urban decât în mediul rural. Categoriile socio-profesionale sunt expuse în graficul 3.6.1. 28

CATEGORIA % 40,00 36,56 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 4,30 18,28 6,45 19,35 9,68 1,08 1,08 2,15 1,08 ELEV COPIL SALARIAT PENSIONAR FARA OCUPATIE CASNICA STUDENT AGRICULTOR PENSIONAT PE CAZ DE BOALA ASIGURAT Grafic nr.iii. 6.1. Distribuţia cazurilor de sepsis în funcţie de categoria socio-profesională Studiul atenţionează asupra faptului că sepsisul nu atinge numai categoriile defaforizate ci şi persoanele cu situaţie materială bună dar care prezintă diverse comorbidităţi şi beneficiază de diferite intervenţii medicale (contact cu mediul spitalicesc). Astfel 36,56 % dintre pacienţi sunt pensionari, 19,35 % sunt femei casnice sau personae aflate în întreţinere,18,28% sunt salariaţi şi doar 9,68% sunt personae fără ocupaţie. Toţi cei 94 de pacienţi cuprinşi în acest studiu au prezentat diferite cauze de imunodeficienţă, pe care le-am clasificat după cum urmează: - comorbidităţi ( DZ, hepatită cronică,ciroză hepatică, neoplasm,insuficienţă renală, anemie - vârste extreme - etanolismul cronic şi tabagismul cronic Imunodeficienţa prin diabet zaharat Imunodeficienţa prin diabetzaharat este în plină ascensiune în toată lumea.acest lucru s-a confirmat şi prin analiza aceastui eşantion de 94 pacienţi după cum se poate vedea şi din acest tabel. Din cei 94 pacienţi, 12 au prezentat DZ. 29

Tabel nr. III. 7.1.Imunodeficienţa prin DZ Imunodeficienta prin DZ Frecventa % Valid % Cumulative % Valid DA 12 12,8 12,8 12,8 NU 82 87,2 87,2 100,0 Total 94 100,0 100,0 Imunodeficienta -dz Imunodeficienta-dz DA NU 13% 87% Grafic nr. III.7.1. Imunodeficienţa prin diabet zaharat la pacienţii cu sepsis Din cei 94 pacienţi cu sepsis 13% au prezentat diabet zaharat un factor major de risc pentru sepsis în general. 30

Imunodeficienta-diabet zaharat 6,0% 5,0% 4,0% 5,3% 4,3% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 2,1% 1,1% 0,0% 0-15 ani 16-25 ani 26-40 ani 41-65 ani Peste 65 ani Grafic nr. lll.7.2. Frecvenţa diabetului zaharat în funcţie de vârstă Dintre pacienţii cu DZ 1,1 % pacienţi aveau vârste cuprinse între 16-25 ani, 5,3 % aveau vârste cuprinse între 26-40 ani 4,3% aveau vârste cuprinse între 41-65 ani şi 2,1% aveau peste 65 ani. Imunodeficienta -diabet zaharat Feminin 7,4% Masculin 5,3% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% Grafic nr. lll.7.3 Frecvenţa diabetului zaharat în funcţie de sex 31

Studiul a demonstrat o prevalenţă crescută a diabetului zaharat la sexul feminine. Astfel 7 pacienţi adică 7,4% au fost de sex feminin şi 5 pacienţi au fost de sex masculin. Imunodeficienţa prin hepatită cronică Hepatita cronică este un alt tip de comorbiditate care alterează în mod ireversibil statusul imunitar al pacientului cu sepsis. Din cei 94 pacienţi cu sepsis 35 ( 37,2%) au prezentat hepatită cronică. Tabel nr. II. 7.4. Imunodeficienţa în hepatita cronică Imunodeficienta-hepatita cronica Frecventa % Valid % Cumulative % Valid DA 35 37,2 37,2 37,2 NU 59 62,8 62,8 100,0 Total 94 100,0 100,0 Imunodeficienta-hepatita cronica 20,0% 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 18,1% 14,9% 4,3% 0,0% 0,0% 0-15 ani 16-25 ani 26-40 ani 41-65 ani Peste 65 ani Grafic III. 7.5.Frecvenţa hepatitei cronice lîn funcţie de vârstă Dintre aceştia 21 aveau vârste cuprinse între 25 şi 65 ani şi 14 aveau vârste de peste 65 ani 32

Imunodeficienta -hepatita cronica 35,0% 30,0% 28,7% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 8,5% 5,0% 0,0% Masculin Feminin Grafic nr. lll.7.6 Frecvenţa hepatitei cronice în funcţie de sex 27 dintre pacienţi erau de sex masculin şi 8 pacienţi erau de sex feminin. Imunodeficienţa prin ciroză hepatică Ciroza hepatică afectează sistemul imunitar al pacienţilor cu sepsis. Din cei 94 pacienţi, 6 au prezentat ciroză hepatică. 6 pacienţi adică 6,4% au prezentat ciroză hepatică. Tabel nr. III. 7.7. Imunodeficienţa prin ciroză hepatică la pacienţii cu sepsis Imunodeficienta-ciroza Frecventa % Valid % Cumulative % Valid DA 6 6,4 6,4 6,4 NU 88 93,6 93,6 100,0 Total 94 100,0 100,0 sexul pacientului Imunodeficienta Masculin N Feminin N Total 33

Ciroza 3 3 6 Grafic nr. III. 7.8.Ciroza hepatică în funcţie de sex Dintre aceştia 3 erau de sex masculin şi 3 de sex feminin. Imunodeficienta 0-15 ani 16-25 ani 26-40 ani 41-65 ani Peste 65 ani Ciroza 0 0 1 5 0 Grafic nr.lll.7.9 Frecvenţa cirozei hepatice în funcţie de vârstă Ciroza hepatică a fost diagnosticată la 5 pacienţi cu vârste cuprinse între 41-65 ani şi 1 pacient cu vârste cuprinse între 26-40 ani. Imunodeficienţa prin neoplasm Din analiza rezultată în acest studiu au fost identificaţi 3 pacienţi cu neoplasm dintre care 2 pacienţi de sex masculin şi 1 pacient de sex feminin. 1 pacient a fost în grupa de vârstă 46-65 ani şi 2 pacienţi în grupa de vârstă de peste 65 ani. 1 carcinom adenoid chistic bolta palatină şi 2 cazuri de neoplasm bronhopulmonar. Imunodeficienţa prin insuficienţă renală cronică Din cei 94 pacienţi cu sepsis sever, 18 au prezentat insuficienţă renală cronică 34

Imunodeficienta -insuficienta renala cronica -Numar de cazuri- Peste 65 ani 8 41-65 ani 6 26-40 ani 1 16-25 ani 2 0-15 ani 1 0 2 4 6 8 10 Grafic nr. II.7.10 Imunodeficienţa prin insuficienţă renală cronică în funcţie de vârstă Cei mai mulţi pacienţi au avut peste 65 ani (8 pacienţi).7 pacienţi au fost cuprinşi în grupele de vârstă 25-65 ani, 2 pacienţi au avut vîrste între 15 şi 25 ani şi 1 pacient a avut sub 15 ani. 35

Imunodeficienta -insuficienta renala cronica 12,0% 10,6% 10,0% 8,5% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Masculin Feminin Grafic nr. III. 7.11 Insuficienţa renală în funcţie de sexul pacientului Din cei 18 pacienţi cu sepsis sever care au prezentat insuficienţă renală cronică, 10 au fost de sex feminin şi 8 de sex masculin. Imunodeficienţa prin etanolism cronic Un număr de 26 pacienţi cu sepsis sever a prezentat etanolism cronic. Aceştia reprezintă 27,6% din totalul de 94 pacienţi 36

Imunodeficienta-etanolism Feminin 3,2% Masculin 24,5% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% Grafic nr. III. 7.12 Corelaţia dintre etanolismul cronic şi sexul pacienţilor cu sepsis Dintre pacienţii cu etanolism cronic 3,2% au fost de sex feminin şi 24,5 % de sex masculin. Imunodeficienta-etanolism 16,0% 14,0% 14,9% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 9,6% 4,0% 2,0% 3,2% 0,0% 0,0% 0-15 ani 0,0% 16-25 ani 26-40 ani 41-65 ani Peste 65 ani Grafic II. 7.13 Corelaţia dintre etanolismul cronic şi vârsta pacienţilor cu sepsis 37

3,2% au vârste cuprinse între 26-40 ani, 14,9% au avut vârste cuprinse între 41-65 ani şi 9,6% au avut vârste peste 65 ani. Imunodeficienţa prin anemie cronică Un număr foarte mare de pacienţi cu sepsis au prezentat anemie cronică. Dintre cei 94 pacienţi aflaţi în studiu 49 au prezentat anemie cronică adică 52,1%. 35 30 25 20 15 10 5 0 32 DA 28 17 17 NU Anemie sexul pacientului Masculin sexul pacientului Feminin Grafic nr. II. 7.14 Corelaţia dintre anemia cronică şi sexul pacientului Din cei 49 pacienţi care au prezentat anemie cronică 32 pacienţi au fost de sex masculin şi 17 de sex feminin. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-15 ani 15-25ani 25-65 ani peste 65 ani Anemie NU Anemie DA Varsta grupata Grafic nr. II. 7.15 Corelaţia dintre anemia cronică şi vârstă 38

32 pacienţi cu anemie cronică au avut vârste cuprinse între 25 şi 65 ani, 13 pacienţi au avut vârste peste 65 ani, 2 pacienţi au avut între 15 şi 25 ani şi 2 pacienţi au avut sub 15 ani. Deosebit de importante pentru racordarea datelor obtinute in studiu la valorile prevantei in lume sunt datle statiscice ce subliniaza faptul ca in SUA incidenţa şi mortalitatea prin sepsis depăşeşte cu mult afecţiunile noncoronariene (AIDS, cancerul de colon şi de sân). Rata mortalităţii a crescut de la 28 % la 50% cu toate marile investiţii care s-au făcut în sistemele spitaliceşti. Studiile efectuate în anul 2001 de către Critical Care Medicine arată că, în SUA sunt diagnosticate peste 750.000 de cazuri de sepsis sever pe an. Ceea ce este îngrijorător este faptul că această cifră are în viitor tendinţe de creştere. Sepsisul rămâne o mare şi semnificativă problemă de sănătate. (153) Datele epidemiologice arată că în USA la 750000 de cazuri de sepsis pe an, rata mortalităţii este mai mare de 200000, o cifră sensibil mai mare decât moartea prin IMA şi HTA. Sepsisul este liderul cauzei de moarte în unităţile de terapie intensivă non-coronariene şi eforturile financiare ale tratării lui au depăşit în SUA 17 miliarde de $ pe an. (34). În ţările membre ale OECD (Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică ) din Europa, datele epidemiologice estimează un număr mai mare de 1,5 milioane de cazuri de sepsis pe an. Mortalitatea ridicată în sepsis este confirmată de studii cum sunt cele din tabelul de mai jos : În perioada 1997-1998,în Europa de Vest din 14.364 pacienţi spitalizaţi 16,6% reprezintă cazuri noi de sepsis în secţiile de terapie intensivă. Dintre acestia, 61% dezvoltă sepsis sever şi mor. 39

În Uniunea Europeană incidenţa sepsisului sever este de 88 / 100.000 de locuitori. Acest procent depăşeşte cu mult incidenţa cancerului de col, cancerului de colon, de plămân, prostată şi chiar a cancerului de sân. Studiile epidemiologice au arătat că, pe glob, mor zilnic prin sepsis1400 de oameni. În ţările Uniunii Europene, în unităţile de terapie intensivă, din cauza sepsisului sever şi al şocului septic (sepsis sever combinat cu hipotensiune ) mortalitatea poate ajunge până la 135.000 de cazuri / an şi se cheltuiesc pâna la 7,6 miliarde de dolari din fondurile de sănătate. În Europa, mortalitatea sepsisului sever este comparabilă cu mortalitatea anuală cauzată de cancerul pulmonar, de sân sau de colon. (153 ;156). Concluzii 1. Vârsta este un factor important în evoluţia sepsisului. Acest studiu a evidenţiat un fenomen descris şi în literatura de specialitate şi anume că există o incidenţă crescută a sepsisului la pacienţii cu vârste extreme. Diagnosticul de sepsis este diagnosticat la orice vârstă 2. Se observă o predominanţă a sepsisului la sexul masculin mai expus la etanolismul cronic decât sexul feminin. 3. Ciroza hepatică afectează sistemul imunitar al pacienţilor cu sepsis. Din cei 94 pacienţi, 6 au prezentat ciroză hepatică. 40