ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Ε Τ Ο Σ Ε Ν Α Τ Ο Μ Α Ϊ Ο Σ - Ι Ο Υ Ν Ι Ο Σ 2 0 0 9 Τ Ε Υ Χ Ο Σ 4 3 ISSN 1108-9164 Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ > Αιφνίδιος θάνατος μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου Σακχαρώδης διαβήτης Όφελος από τη στοχευμένη θεραπεία με πρασουγρέλη στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα Απλό μεταλλικό stent έναντι αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα έσω μαστικής αρτηρίας για κεντρικές βλάβες του πρόσθιου κατιόντα κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας...! Atorvastatin Esmolol HCL 41,..11528,. 210 7488 821, -mail: info@winmedica.gr
Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: Zodin 1000mg καψάκιο, μαλακό. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Ένα καψάκιο, μαλακό περιέχει: Αιθυλεστέρες των ω 3 λιπαρών οξέων 90, 1000mg που περιλαμβάνουν 840mg του αιθυλεστέρα του eicosapentaenoic acid (EPA) (460mg) και του αιθυλεστέρα του docosahexaenoic acid (DHA) (380mg). Θεραπευτικές ενδείξεις: Μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου: Επικουρική αγωγή για δευτερογενή πρόληψη μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου ως συμπλήρωμα της κύριας αγωγής (π.χ. στατίνες, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, β-αποκλειστές, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α- ΜΕΑ)). Υπερτριγλυκεριδαιμία: Ενδογενής υπερτριγλυκεριδαιμία ως συμπλήρωμα στη δίαιτα όταν τα διαιτητικά μέτρα από μόνα τους κρίνονται ανεπαρκή για να προσφέρουν ικανοποιητική απόκριση: τύπου IV σε μονοθεραπεία, τύπου IIb/III σε συνδυασμό με στατίνες, όταν ο έλεγχος των τριγλυκεριδίων είναι ανεπαρκής. Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία, στη σόγια ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση: Λόγω της μέτριας αύξησης του χρόνου ροής (στην υψηλή δοσολογία, δηλ. 4 καψάκια) οι ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με αντιπηκτικά πρέπει να παρακολουθούνται και, αν χρειαστεί, η δοσολογία του αντιπηκτικού να προσαρμόζεται (βλ. Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης). Η χρήση του Zodin δεν καταργεί την ανάγκη παρακολούθησης που συνήθως απαιτείται για ασθενείς αυτού του τύπου. Να λαμβάνεται υπ όψη ο αυξημένος χρόνος ροής στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για αιμορραγία (εξαιτίας σοβαρού τραύματος, χειρουργικής επέμβασης, κλπ). Επειδή δεν υπάρχουν σχετικά στοιχεία αποτελεσματικότητας και ασφάλειας, δεν συνιστάται η χορήγηση του Zodin σε παιδιά και εφήβους. Το Zodin δεν ενδείκνυται στην εξωγενή υπερτριγλυκεριδαιμία (τύπου 1 υπερχυλομικροναιμίας). Δεν υπάρχει επαρκής εμπειρία σε δευτερογενή ενδογενή υπερτριγλυκεριδαιμία (ιδιαίτερα μη ρυθμισμένο διαβήτη). Δεν υπάρχει εμπειρία όσον αφορά την αντιμετώπιση της υπερτριγλυκεριδαιμίας σε συνδυασμό με φιμπράτες. Απαιτείται τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας (ASAT και ALAT) σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία (ειδικά στις υψηλές δόσεις, δηλ. 4 καψάκια). Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης: Από του στόματος αντιπηκτικά: Βλ. Παράγραφο Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση. Το Zodin έχει συγχορηγηθεί με βαρφαρίνη χωρίς να παρουσιαστούν αιμορραγικές επιπλοκές. Πρέπει, όμως, να ελέγχεται ο χρόνος προθρομβίνης όταν το Zodin συγχορηγείται με βαρφαρίνη ή όταν διακόπτεται η αγωγή με Zodin. Ανεπιθύμητες Ενέργειες: Οι συχνότητες των ανεπιθύμητων ενεργειών ιεραρχούνται σύμφωνα με τα ακόλουθα: πολύ συχνές (>1/10), συχνές (>1/100, <1/10), όχι συχνές (>1/1000, <1/100), σπάνιες (>1/10000, <1/1000), πολύ σπάνιες (<1/10000), περιλαμβανομένων μεμονωμένων αναφορών. Λοιμώξεις και παρασιτώσεις: Όχι συχνές: γαστρεντερίτις. Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: Όχι συχνές: υπερευαισθησία. Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης: Σπάνιες: υπεργλυκαιμία. Διαταραχές του νευρικού συστήματος: Όχι συχνές: ζάλη, δυσγευσία Σπάνιες: κεφαλαλγία. Αγγειακές διαταραχές: Πολύ σπάνιες: υπόταση. Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου: Πολύ σπάνιες: ξηρότητα ρινικού βλεννογόνου. Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος: Συχνές: δυσπεψία, ναυτία. Όχι συχνές: κοιλιακό άλγος, διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος, γαστρίτις, άλγος άνω κοιλιακής xώρας. Σπάνιες: γαστρεντερικό άλγος. Πολύ σπάνιες: αιμορραγία του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Διαταραχές ήπατος και των χοληφόρων: Σπάνιες: ηπατικές διαταραχές. Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού: Σπάνιες: ακμή, κνησμώδες εξάνθημα. Πολύ σπάνιες: κνίδωση. Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης: Σπάνιες: ασαφώς καθοριζόμενες διαταραχές. Παρακλινικές εξετάσεις: Πολύ σπάνιες: αυξημένος αριθμός λευκοκυττάρων, αυξημένη γαλακτική αφυδρογονάση του αίματος. Μέτρια αύξηση των τρανσαμινασών έχει αναφερθεί σε ασθενείς με υπερτριγλυκεριδαιμία. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Δικαιούχος σήματος: Pronova BioPharma Norge AS, Norway. Υπεύθυνος Κυκλοφορίας: Ferrer Galenica A.E., Ελευθερίας 4, Κηφισιά 145 64, τηλ.: 210 5281700. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 69212 / 21-11-2005. Τρόπος Διάθεσης: Το φάρμακο αυτό χορηγείται με ιατρική συνταγή. Για πλήρεις συνταγογραφικές πληροφορίες παρακαλείσθε να απευθύνεστε στην Galenica A.E. Αθήνα: Ελευθερίας 4, Κηφισιά 145 64, τηλ.: 210 5281700, Θεσσαλονίκη: Κουντουριώτου & Φασιανού 2, τηλ.: 2310 542685 Επιστημονικό Τμήμα: τηλ.: 210 5281731, Τμήμα Φαρμακοεπαγρύπνησης: τηλ.: 210 5281805 http://www.galenica.gr Bοηθείστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή: Συμπληρώστε την ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ Aναφέρατε: ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Nέα φάρμακα N Tις ΣOBAPEΣ ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Γνωστά φάρμακα
Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΤΕΥΧΟΣ 43 ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2009 IΔIOΚΤΗΣΙΑ-EKTYΠΩΣH M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E. Aγ. Νικολάου 102 166 74 Γλυφάδα Τηλ.: 210-89.47.002 Fax: 210-89.41.551 www.pitsilidis.gr, info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 6058 ΕΚΔOΤΗΣ Μιχάλης Πιτσιλίδης Λ. Πορφύρα 11, 166 73 - Bούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Νινέττα Βατικιώτη ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Θεόδουλος Παπαβασιλείου ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Εμμανουήλ Κοντοπόδης ΑΠΟΔΟΣΗ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ Εμμανουήλ Κοντοπόδης ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR Βιργινία Κάππα ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Σταμάτης Κωνσταντάτος ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Όλγα Κοσσυβάκη Βιβέττα Λαϊνιώτη ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σοφία Κολοβού ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ Μιχάλης Αιγινίτης Απαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. Σακχαρώδης διαβήτης Όφελος από τη στοχευμένη θεραπεία με πρασουγρέλη στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα...8 Απλό μεταλλικό stent έναντι αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα έσω μαστικής αρτηρίας για κεντρικές βλάβες του πρόσθιου κατιόντα κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας: Παρακολούθηση 10 ετών της κλινικής δοκιμής SIMS...10 Μικρότερη θνησιμότητα με τα stents που απελευθερώνουν φάρμακο έναντι των απλών μεταλλικών stents...14 Η ζεύξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με μηχανική βαλβίδα...16 Η επίδραση των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων Ν-3 στην καρδιακή ανεπάρκεια...18 Αιφνίδιος θάνατος μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου...20 Το συναρπαστικό ταξίδι προς τον Δία (JUPITER)...22 Θεραπεία συνδυασμού για την υπέρταση...24 Αξονική στεφανιογραφία: έχει έρθει η ώρα για την ευρεία εφαρμογή της;...26 Απομόνωση πνευμονικών φλεβών έναντι κατάλυσης κολποκοιλιακού κόμβου συν βηματοδότησης...30 Αναγνώριση των ασθενών που ωφελούνται από τη θεραπεία ICD...32 Κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου με την πρώιμη επαναπόλωση...34 Ανάκληση ηλεκτροδίων ICD...38 6 Τεύχος 43
,!
Σακχαρώδης διαβήτης Όφελος από τη στοχευμένη θεραπεία με πρασουγρέλη στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα Περίληψη και Σχόλιο Από τον Jonathan Abrams, MD Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of New Mexico, Albuquerque Πηγή: Wiviott SD, et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel - Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation. 2008; 118: 1626-1636. Ηπρασουγρέλη, μία νέα, τρίτης γενιάς από του στόματος θειενοπυριδίνη (που ακολούθησε την τικλοπιδίνη και την κλοπιδογρέλη) δείχθηκε πρόσφατα ότι παρέχει κλινικά σημαντική αναστολή των αιμοπεταλίων στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (acute coronary syndromes, ACS), με μείωση των ισχαιμικών συμβαμάτων έναντι της κλοπιδογρέλης στην κλινική δοκιμή TRITON- TIMI 38, σχεδόν 14.000 ασθενών με ACS που υποβλήθηκαν σε διαδερμική επέμβαση στεφανιαίων (percutaneous coronary intervention, PCI). Τα οφέλη στη μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων, των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων μυοκαρδίου και των μη θανατηφόρων αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν μεγαλύτερα στους διαβητικούς ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε πρασουγρέλη. Ωστόσο, στους ασθενείς που έλαβαν πρασουγρέλη παρατηρήθηκαν περισσότερες αιμορραγίες. Συνολικά, οι διαβητικοί είχαν μεγαλύτερο όφελος με την πρασουγρέλη από ό,τι οι μη διαβητικοί, με μία τάση προς αυξημένο όφελος στους ινσουλινοεξαρτώμενους. Επομένως, η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα με την πρασουγρέλη επιβεβαιώθηκε στη σειρά των διαβητικών, που είχαν επίσης έναν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο ισχαιμικών συμβαμάτων. Η μελέτη συνέκρινε την πρασουγρέλη έναντι της κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με ACS που υποβλήθηκαν σε PCI. Μία εκ των προτέρων σχεδιασμένη ανάλυση των κύριων τελικών σημείων στους διαβητικούς αποτελεί το αντικείμενο της παρούσας δημοσίευσης. Μέχρι σήμερα, η πρασουγρέλη δεν έχει λάβει έγκριση κυκλοφορίας από το FDA. Το φάρμακο αυτό, ένας μη αναστρέψιμος ανταγωνιστής του υποδοχέα αιμοπεταλίων (ADP) PDY 12, έχει ταχύτερη έναρξη δράσης, μικρότερη μεταβλητότητα δράσης μεταξύ των ασθενών και μεγαλύτερη ισχύ από ό,τι η κλοπιδογρέλη. Μελέτη TRITON-TIMI 38 Σημαντικά Δεδομένα Στη συνολική σειρά των 13.608 ασθενών με ACS, υπήρχαν 3.146 διαβητικοί (776 υπό ινσουλίνη). Οι ασθενείς της μελέτης είχαν ενδιάμεσου έως μεγάλου κινδύνου ασταθή στηθάγχη ή έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST (non-st elevation myocardial infarction, NSTEMI) ή υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη PCI μετά από φαρμακευτική θεραπεία εμφράγματος μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI). Οι ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή πρόσφατη χρήση κλοπιδογρέλης αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Το κύριο τελικό σημείο ήταν ο συνδυασμός καρδιαγγειακών θανάτων, μη θανατηφόρων εμφραγμάτων μυοκαρδίου, μη θανατηφόρων αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ή μειζόνων αιμορραγιών κατά ΤΙΜΙ μη σχετιζόμενων με CABG. Τα αποτελέσματα έδειξαν μία 8 Τεύχος 43
μείωση κατά 19% στο κύριο τελικό σημείο με την πρασουγρέλη έναντι της κλοπιδογρέλης. Συνολικά, οι διαβητικοί ήταν πιθανότερο να έχουν ασταθή στηθάγχη ή STEMI, μεγαλύτερη ηλικία, να έχουν υποβληθεί σε CABG, να είναι γυναίκες και να έχουν υψηλότερο δείκτη σωματικής μάζας, σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς. Τα θρομβωτικά συμβάματα ήταν περισσότερα στους διαβητικούς, 14,6% έναντι 9,9% στους μη διαβητικούς. Οι ασθενείς υπό ινσουλίνη είχαν τις χειρότερες εκβάσεις (p = < 0,0001). Έμφραγμα μυοκαρδίου έλαβε χώρα σε 8% των μη διαβητικών και 10,7% των διαβητικών. Η θρόμβωση του stent, αλλά και το καθαρό κλινικό όφελος, ήταν υψηλότερα στους διαβητικούς. Τα ποσοστά μείζονος αιμορραγίας ήταν παρόμοια μεταξύ μη διαβητικών και διαβητικών: 2,6% έναντι 2,0%, p < 0,08. Τα ποσοστά οποιασδήποτε αιμορραγίας ήταν 4,8% έναντι 4,9%, p = όχι στατιστικώς σημαντικό. Όσον αφορά στη σύγκριση της πρασουγρέλης με την κλοπιδογρέλη στους διαβητικούς ασθενείς: Με την πρασουγρέλη σημειώθηκε μείωση κατά 14% στο κύριο τελικό σημείο στους ασθενείς χωρίς σακχαρώδη διαβήτη και κατά 30% στους διαβητικούς, p < 0,001 (κυρίως λόγω μείωσης στα εμφράγματα μυοκαρδίου). Οι διαβητικοί είχαν μείωση κατά > 40% στα εμφράγματα μυοκαρδίου. Η θρόμβωση του stent ήταν μειωμένη με την πρασουγρέλη ανεξαρτήτως της παρουσίας διαβήτη. Τα ποσοστά εμφράγματος μυοκαρδίου μειώθηκαν με την πρασουγρέλη κατά 18% στους μη διαβητικούς (p < 0,006) σε σύγκριση με μία μείωση κατά > 40% στους διαβητικούς (p = 0,001). Μεταξύ των μη διαβητικών, αιμορραγία παρατηρήθηκε σε 4,9% με την πρασουγρέλη έναντι 3,6% με την κλοπιδογρέλη, και μεταξύ των διαβητικών σε 5,3% με την πρασουγρέλη έναντι 4,3% με την κλοπιδογρέλη (p = 0,13). Οι διαβητικοί είχαν μεγαλύτερη μείωση στα ισχαιμικά συμβάματα χωρίς αύξηση στις μείζονες αιμορραγίες (μη διαβητικοί 8%, διαβητικοί 26%) με αποτέλεσμα ένα "μεγαλύτερο" καθαρό κλινικό όφελος της πρασουγρέλης μεταξύ των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη. Μεγάλα οφέλη σε όλα τα μείζονα τελικά σημεία παρατηρήθηκαν στους διαβητικούς, συμπεριλαμβανομένων των ισχαιμικών συμβαμάτων, με τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη υπό ινσουλίνη. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι στους ασθενείς με ACS που αντιμετωπίστηκαν με πρασουγρέλη, οι κλινικές εκβάσεις ήταν ανώτερες έναντι της κλοπιδογρέλης. Η δραστικότερη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή έχει κεντρικό ρόλο, ιδιαίτερα στους διαβητικούς που έχουν ποικίλη και λιγότερο αποτελεσματική αντιαιμοπεταλιακή δράση και λιγότερο προβλέψιμο όφελος με την κλοπιδογρέλη. Σχόλιο Η μελέτη αυτή επιβεβαιώνει την ανώτερη αποτελεσματικότητα με αυτό το τρίτης γενιάς αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι "... η ισχυρότερη και σταθερότερη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία... με την πρασουγρέλη οδήγησε σε μείωση των ισχαιμικών συμβαμάτων σε σύγκριση με την καθιερωμένη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, αλλά με περισσότερες αιμορραγίες... συνολικά με ένα βελτιωμένο καθαρό κλινικό όφελος". Και επιπλέον, "η πρασουγρέλη ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική σε ασθενείς με διαβήτη". Το καθαρό κλινικό όφελος ήταν μεγαλύτερο με την πρασουγρέλη έναντι της κλοπιδογρέλης, αλλά τα ποσοστά αιμορραγίας ήταν αυξημένα. Η αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων είναι αυξημένη στα ACS, χειρότερη στους διαβητικούς υπό ινσουλίνη, και "η θεραπεία με ινσουλίνη ίσως προσδιορίζει μία ομάδα ασθενών με ιδιαίτερο κίνδυνο για φτωχή ανταπόκριση στην κλοπιδογρέλη". Οι συγγραφείς υπογραμμίζουν ότι η κλοπιδογρέλη είναι λιγότερο από ιδανική έναντι της πρασουγρέλης, ιδιαίτερα στους ασθενείς μεγάλου κινδύνου. Ευελπιστούμε ότι μελέτες με διαφορετικές δόσεις της πρασουγρέλης και της κλοπιδογρέλης θα υποστηρίξουν τελικά ένα ασφαλέστερο δοσολογικό σχήμα και για τα δύο φάρμακα. Επί του παρόντος, η πρασουγρέλη είναι ένα φάρμακο που θα πρέπει να παρακολουθηθεί στενά μία θετική κίνηση από το FDA ίσως βρίσκεται κοντά, ιδιαίτερα αν μπορέσουν να επιτευχθούν ασφαλέστερα δοσολογικά σχήματα χωρίς απώλεια της αποτελεσματικότητας, αλλά με λιγότερες πιθανότητες αιμορραγίας. ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2009 9
Απλό μεταλλικό stent έναντι αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα έσω μαστικής αρτηρίας για κεντρικές βλάβες του πρόσθιου κατιόντα κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας: Παρακολούθηση 10 ετών της κλινικής δοκιμής SIMS Περίληψη και Σχόλιο Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD, Assistant Professor of Medicine, Interventional Cardiology, University of California, San Francisco, CA Πηγή: Goy JJ, et al. 10-year followup of a prospective randomized trial comparing bare-metal stenting with internal mammary artery grafting for proximal, isolated de novo left anterior coronary artery stenosis the SIMA (Stenting versus Internal Mammary Artery grafting) trial. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 815-817. Οι Goy και συνεργάτες ενέταξαν στη μελέτη 121 ασθενείς από 6 Ευρωπαϊκά κέντρα και κατόπιν τους τυχαιοποίησαν σε PCI με BMS ή CABG για κεντρική στένωση του LAD. Οι στενώσεις που αφορούν στο κεντρικό τμήμα του πρόσθιου κατιόντα κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (left anterior descending coronary artery, LAD) έχουν προκαλέσει σημαντική ανησυχία στους κλινικούς ιατρούς τα τελευταία χρόνια. Αν οι βλάβες αυτές οδηγήσουν σε έμφραγμα μυοκαρδίου, αυτό συχνά θεωρείται "δυνητικά θανατηφόρο (widow maker)" εξαιτίας της μεγάλης περιοχής του μυοκαρδίου που αιματώνεται από τον LAD και την υψηλή θνησιμότητα που σχετίζεται με την κεντρική απόφραξη του LAD. Η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent παρέχει μία λιγότερο επεμβατική εναλλακτική της εγχείρησης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (coronary artery bypass graft surgery, CABG). Ωστόσο, η τοποθέτηση απλού μεταλλικού stent (bare metal stent, BMS) στο κεντρικό τμήμα του LAD έχει υψηλό ποσοστό επαναστένωσης εντός του stent (in-stent restenosis, ISR). Η κλινική δοκιμή SIMA ήταν 10 Τεύχος 43
μία τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη κλινική δοκιμή που σχεδιάστηκε για να συγκρίνει την CABG με μόσχευμα αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας (internal mammary artery graft, LIMA) έναντι της τοποθέτησης BMS σε ασθενείς με μεμονωμένες de novo βλάβες στο κεντρικό τμήμα του LAD. Οι Goy και συνεργάτες ενέταξαν στη μελέτη 121 ασθενείς από 6 Ευρωπαϊκά κέντρα και κατόπιν τους τυχαιοποίησαν σε PCI με BMS ή CABG για κεντρική στένωση του LAD. Τα αρχικά χαρακτηριστικά των ασθενών και οι εκβάσεις 2 ετών έχουν ανακοινωθεί παλαιότερα. Τα δεδομένα παρακολούθησης 10 ετών ήταν διαθέσιμα σε 118 ασθενείς. Το κύριο σύνθετο τελικό σημείο περιλάμβανε τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες, το έμφραγμα μυοκαρδίου και την επαναληπτική επαναγγείωση. Δευτερεύον τελικό σημείο ήταν η στηθάγχη. Μετά από 10 έτη παρακολούθησης, το κύριο τελικό σημείο σημειώθηκε συχνότερα στην ομάδα του stent έναντι εκείνης της CABG (42% έναντι 17%, p < 0,0001), γεγονός που οφειλόταν σε αυξημένο ποσοστό επαναγγειώσεων (29% έναντι 17%, p < 0,0001). Τα ποσοστά θανάτων (8% έναντι 7%, p = 0,4) και εμφραγμάτων μυοκαρδίου (5% έναντι 5%, p = όχι στατιστικώς σημαντικό) δεν διέφεραν μεταξύ BMS και CABG. Οι περισσότεροι ασθενείς και στις δύο ομάδες ήταν ελεύθεροι στηθάγχης (93%) ή είχαν ελαφρά στηθάγχη (7%). Οι Goy και συνεργάτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μόνη διαφορά μεταξύ BMS και CABG με μόσχευμα LIMA για κεντρική νόσο του LAD είναι η ανάγκη επαναληπτικής επαναγγείωσης. Η μελέτη αυτή επιβεβαιώνει την εξαιρετική μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της CABG με μόσχευμα LIMA για τη μεμονωμένη κεντρική νόσο του LAD. Σχόλιο Η μελέτη αυτή επιβεβαιώνει την εξαιρετική μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της CABG με μόσχευμα LIMA για τη μεμονωμένη κεντρική νόσο του LAD. Επιπλέον, επιβεβαιώνει τη μακροπρόθεσμη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της τοποθέτησης stent για την κεντρική νόσο του LAD, αν και με υψηλότερο ποσοστό επαναγγείωσης από ό,τι με την CABG. Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι μόλις 28% των ασθενών έπαιρναν αρχικά στατίνες, αν και στο τέλος της μελέτης το ποσοστό αυτό έφθανε σε 89%, χωρίς διαφορά μεταξύ των ομάδων. Αυτό αντανακλά το μεταβαλλόμενο πρότυπο της δευτερογενούς πρόληψης εντός των τελευταίων 10 ετών. Μετά από 10 έτη, 94% των ασθενών με stent και 96% εκείνων με CABG έπαιρναν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, αλλά οι Goy και συνεργάτες δεν παρέχουν λεπτομέρειες κατά πόσον αυτή αφορούσε σε ασπιρίνη μόνο ή διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Η μελέτη περιορίζεται από τους μικρούς αριθμούς και την ένταξη μίας πολύ συγκεκριμένης ομοιογενούς ομάδας ασθενών. Ωστόσο, εξετάζοντας τους απόλυτους αριθμούς συμβαμάτων, είναι απίθανο ότι ακόμη και με διπλασιασμό ή τριπλασιασμό του αριθμού των ασθενών θα υπήρχε ευδιάκριτη διαφορά στους θανάτους ή στα εμφράγματα μυοκαρδίου. Αξιοσημείωτα ισχυρά σημεία της μελέτης αποτελούν ο τυχαιοποιημένος σχεδιασμός της και το εξαιρετικό ποσοστό 10-ετούς παρακολούθησης (98% των ασθενών). Τα stents που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη ήταν πρώτης γενιάς απλά μεταλλικά stents, και έκτοτε η τεχνολογία έχει εξελιχθεί σημαντικά. Είναι δελεαστικό να υποθέσουμε ότι με τα stents που απελευθερώνουν φάρμακο, τις καλύτερες φαρμακευτικές θεραπείες και τη βελτιστοποίηση των αντιαιμοπεταλιακών θεραπειών τα ποσοστά συμβαμάτων θα μπορούσαν να μειωθούν περαιτέρω, τόσο στους ασθενείς με stents όσο και σε εκείνους που υποβάλλονται σε CABG, αλλά αυτό παραμένει να αξιολογηθεί προοπτικά. 12 Τεύχος 43
Μικρότερη θνησιμότητα με τα stents που απελευθερώνουν φάρμακο έναντι των απλών μεταλλικών stents Περίληψη και Σχόλιο Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD, Assistant Professor of Medicine, Interventional Cardiology, University of California, San Francisco, CA Πηγή: Mauri L, et al. Long-term clinical outcomes after drugeluting and bare-metal stenting in Massachusetts. Circulation. 2008; 118: 1817-1827. Ηδραματική μείωση της επαναστένωσης εντός του stent (in-stent restenosis, ISR) που επιτεύχθηκε με τα stents που απελευθερώνουν φάρμακο (drugeluting stents, DES) οδήγησε στην εκτεταμένη χρήση τους ανά τον κόσμο. Έτσι, περισσότεροι ασθενείς και βλάβες κατέστη δυνατόν να αντιμετωπιστούν μέσω διαδερμικής επέμβασης, με λιγότερη ανησυχία σχετικά με την ISR. Με την περισσότερο εκτεταμένη χρήση των διαδερμικών επεμβάσεων στεφανιαίων (percutaneous coronary interventions, PCI), τα δεδομένα από αρχεία καταγραφής άρχισαν να υποδεικνύουν έναν αυξημένο κίνδυνο όψιμης και πολύ όψιμης θρόμβωσης του stent με τα DES έναντι των απλών μεταλλικών stents (bare metal stents, BMS). Νεκροτομικές μελέτες έδειξαν ατελή ενδοθηλιοποίηση των DES, δίδοντας μία εύλογη ερμηνεία για την αύξηση των θρομβώσεων των stents. Ωστόσο, παρέμενε ασαφές κατά πόσον τα αυξημένα ποσοστά θρόμβωσης του stent οφείλονται στα stents αυτά καθ' εαυτά ή στην περισσότερο σύνθετη φύση των ασθενών και των βλαβών που αντιμετωπίζονται με DES. Οι κλινικές δοκιμές των DES έναντι των BMS δεν είχαν την απαιτούμενη στατιστική ισχύ για την ανίχνευση μικρών διαφορών στη θνησιμότητα. Οι μετα-αναλύσεις ομαδοποιημένων δεδομένων από τις μελέτες που οδήγησαν στην έγκριση κυκλοφορίας των DES δεν έδειξαν διαφορά στη θνησιμότητα ή στη θρόμβωση του stent σε αυτή την ομάδα ασθενών σχετικά μικρού κινδύνου. Ωστόσο, απουσιάζουν δεδομένα για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των DES έναντι των BMS σε πλαίσια "πραγματικής πρακτικής", που περιλαμβάνουν ασθενείς και βλάβες τόσο μικρού όσο και μεγάλου κινδύνου. Έτσι, οι Mauri και συνεργάτες πραγματοποίησαν μία αναδρομική ανάλυση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε PCI με τοποθέτηση stent στην Μασαχουσέτη, μεταξύ Απριλίου 2003 και Σεπτεμβρίου 2004. Τα stents που απελευθερώνουν φάρμακο κυκλοφόρησαν στην αγορά το 2003 και σημειώθηκε ταχεία υιοθέτηση αυτής της νέας τεχνολογίας. Η ανάλυση συμπεριέλαβε όλους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε PCI σε μη κυβερνητικά νοσοκομεία της Μασαχουσέτης. Οι συγγραφείς συνέλεξαν δεδομένα από τα νοσοκομεία της πολιτείας, τα οποία περιέγραφαν χαρακτηριστικά των ασθενών και των επεμβάσεων, και τα συνέδεσαν με δεδομένα από τη στατιστική υπηρεσία της Μασαχουσέτης, το αρχείο των υπηρεσιών κοινωνικής ασφάλισης για τους θανάτους και τα δεδομένα εξιτηρίων του τμήματος οικονομικών και πολιτικής υγείας της Μασαχουσέτης. Μετά την εξαίρεση των ασθενών που δεν ήταν κάτοικοι της πολιτείας, εκείνων των οποίων τα στοιχεία δεν υπήρχαν στα διαχειριστικά αρχεία και εκείνων που είχαν λάβει τόσο DES όσο και BMS, οι συγγραφείς διέ- 14 Τεύχος 43
θεταν πλήρη δεδομένα 11.556 ασθενών που έλαβαν DES και 6.237 ασθενών με BMS. Υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των αρχικών χαρακτηριστικών των ασθενών, με τους ασθενείς που έλαβαν BMS να είναι γηραιότεροι και να έχουν συχνότερα συνυπάρχουσες νόσους, συμπεριλαμβανομένων καρκίνου, αιμορραγίας γαστρεντερικού, καρδιακής ανεπάρκειας, πνευμονικής νόσου, νεφρικής ανεπάρκειας, καρδιογενούς shock και οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου κατά την προσέλευση. Απουσία τυχαιοποίησης, οι Mauri και συνεργάτες χρησιμοποίησαν περίπλοκες στατιστικές μεθόδους προκειμένου να υπερπηδήσουν τις διαφορές αυτές στα αρχικά χαρακτηριστικά των ασθενών, να ελαχιστοποιήσουν τους συγχυτικούς παράγοντες και να πραγματοποιήσουν τις πλέον έγκυρες συγκρίσεις μεταξύ των ασθενών με DES και BMS. Έγινε κατά ζεύγη ανάλυση βαθμολογίας τάσης (propensity-score matched analysis) για τη σύγκριση των ομάδων DES και BMS. Πραγματοποιήθηκε εξομοίωση ενός ασθενούς προς έναν με ένα μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης (logistic regression model) που δημιουργήθηκε από 63 μεταβλητές, για την αναγνώριση ζευγών ασθενών DES και BMS με παρόμοια αρχικά χαρακτηριστικά. Συνολικά, συγκρίθηκαν 5.549 ασθενείς με DES έναντι 5.549 ασθενών με BMS. Η εγκυρότητα της προσέγγισης αυτής επιβεβαιώθηκε μέσω πολλαπλών αναλύσεων ευαισθησίας. Το αποτέλεσμα ήταν μία μεγάλη σειρά σχετικά καλά εξομοιωμένων ασθενών που παρακολουθούνταν έως 2 έτη. Μετά την κατά ζεύγη ανάλυση τάσεων (propensity matching), η χρήση DES σχετιζόταν με μία μείωση της θνησιμότητα σε σύγκριση με τη χρήση BMS (9,8% έναντι 12,0%, p = 0,0002). Η χρήση DES σχετιζόταν επίσης με μείωση των εμφραγμάτων μυοκαρδίου (8,3% έναντι 10,3%, p = 0,0005) και των επαναγγειώσεων αγγείου - στόχου (11,0% έναντι 16,8%, p < 0,0001). Επιπλέον, όταν οι εξαιρέθηκαν οι ασθενείς που παρουσιάστηκαν με έμφραγμα μυοκαρδίου, η χρήση DES εξακολουθούσε να σχετίζεται με μείωση της συνολικής θνησιμότητας και των επαναγγειώσεων αγγείου - στόχου του ίδιου περίπου μεγέθους. Οι Mauri και συνεργάτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η χρήση DES σχετίζεται με μικρότερα ποσοστά θνησιμότητας, εμφραγμάτων μυοκαρδίου και επαναγγείωσης αγγείου - στόχου, αλλά χρειάζεται μακρότερη παρακολούθηση για την επιβεβαίωση της μακροπρόθεσμης ασφάλειας των DES. Σχόλιο Οι Mauri και συνεργάτες ανέλυσαν μία μεγάλη, σύγχρονη σειρά ασθενών που υποβλήθηκαν σε PCI, μέσω ισχυρών στατιστικών τεχνικών ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι συγχυτικοί παράγοντες. Ωστόσο, είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι η μελέτη είναι αναδρομική και όχι προοπτική τυχαιοποιημένη. Παρά τους εγγενείς περιορισμούς μίας τέτοιας ανάλυσης, οι μεγάλοι αριθμοί ασθενών και οι τεχνικές για την εξομοίωση των σειρών παρέχουν σημαντική βεβαιότητα ότι η χρήση DES δεν σχετίζεται με αυξημένα συμβάματα ή θνησιμότητα. Στην πραγματικότητα, τα δεδομένα αυτά συμφωνούν με άλλες πρόσφατες μελέτες αρχείων καταγραφής από την καθημερινή κλινική πρακτική, που δείχνουν μειωμένη θνησιμότητα στους ασθενείς με DES σε σύγκριση με τα BMS. Μία πιθανή ερμηνεία για τις βελτιωμένες κλινικές εκβάσεις της ομάδας DES είναι η εκτεταμένη διάρκεια της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στην ομάδα αυτή. Κατά την περίοδο πραγματοποίησης των PCIs της μελέτης, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή εσυνιστάτο για 3 έως 6 μήνες στους ασθενείς με DES. Οι καμπύλες συσσωρευτικής επίπτωσης για όλες τις εκβάσεις διαχωρίζονταν ενωρίς, εντός των πρώτων 3-6 μηνών, κατά τη διάρκεια της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, γεγονός που υποδεικνύει ότι ο παράγοντας αυτός μπορεί να έχει κεντρικό ρόλο. Αν αυτό ισχύει, με τις πλέον πρόσφατες συστάσεις για παρατεταμένη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στους ασθενείς με DES και σε εκείνους που παρουσιάζονται με οξέα στεφανιαία σύνδρομα, μπορεί να δούμε μία μείωση στα συμβάματα τόσο με τα DES όσο και με τα BMS, ίσως ακόμη μεγαλύτερη υπέρ των ασθενών με DES. Οι Mauri και συνεργάτες εξέτασαν από κοινού τα stents που απελευθερώνουν sirolimus και εκείνα που απελευθερώνουν πακλιταξέλη, ενδεχομένως χάνοντας κάποια επίδραση του ενός ή του άλλου stent. Επιπλέον, μπορεί να υπήρχαν συγχυτικοί παράγοντες που δεν λήφθηκαν υπ' όψιν στις στατιστικές αναλύσεις τους. Παρά τους περιορισμούς αυτούς, οι Mauri και συνεργάτες παρουσιάζουν ένα ισχυρό επιχείρημα για την ασφάλεια και για την αποτελεσματικότητα της χρήσης DES σε ποικίλες ομάδες ασθενών. ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2009 15
Η ζεύξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με μηχανική βαλβίδα Περίληψη και Σχόλιο Από τον Michael H. Crawford, MD, Professor of Medicine, Chief of Clinical Cardiology, University of California, San Francisco Πηγή: Spyropoulos AC, et al. Perioperative bridging therapy with unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin in patients with mechanical prosthetic heart valves on longterm oral anticoagulants (from the REGIMEN Registry). Am J Cardiol. 2008; 102: 883-889. Ημη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (unfractionated heparin, UFH) αποτελεί την καθιερωμένη θεραπεία ζεύξης για ασθενείς με μηχανικές καρδιακές βαλβίδες που χρειάζονται προσωρινή διακοπή των αντιπηκτικών από του στόματος. Μικρές σειρές περιστατικών έχουν υποδείξει ότι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (low molecular weight heparin, Η θεραπεία ζεύξης με LMWH είναι εφικτή σε ασθενείς με μηχανική βαλβίδα υπό αντιπηκτικά από του στόματος που χρειάζονται εγχείρηση, και μπορεί να μειώνει τις δαπάνες, επιτρέποντας την ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο. LMWH) μπορεί να είναι χρήσιμη για το σκοπό αυτό. Στην παρούσα μελέτη, αναλύθηκε ένα πολυκεντρικό αρχείο καταγραφής ασθενών με θεραπεία ζεύξης, με στόχο την αξιολόγηση των εκβάσεων των ασθενών με μεταλλική βαλβίδα υπό UFH έναντι LMWH. Οι ασθενείς εντάσσονταν στο αρχείο καταγραφής αν χρειάζονταν θεραπεία ζεύξης για προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις. Καταγράφηκαν οι εκβάσεις εντός 30 ημερών μετά την επέμβαση. Επρόκειτο για μελέτη παρατήρησης και δεν ακολουθούνταν προκαθορισμένο πρωτόκολλο για τη ζεύξη. Αποτελέσματα: Από τους 1.077 ασθενείς που χρειάζονταν θεραπεία ζεύξης, 245 έπαιρναν αντιπηκτικά από του στόματος λόγω μεταλλικής βαλβίδας. UFH χρησιμοποιήθηκε σε 73 και LMWH σε 172. Οι ομάδες ήταν αρκετά συγκρίσιμες, αν και στην ομάδα LMWH οι άνδρες και οι ασθενείς με διγλώχινες βαλβίδες ήταν περισσότεροι. Περίπου ένα τέταρτο των ασθενών και των δύο ομάδων έπαιρναν επίσης αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Περίπου 40% και των δύο ομάδων υποβλήθηκαν σε μείζονα χειρουργική επέμβαση. Η διάρκεια της θεραπείας ζεύξης ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες, αλλά οι ασθενείς με LMWH έλαβαν εξιτήριο κατά μέσο όρο ενωρίτερα. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στα ανεπιθύμητα συμβάματα μεταξύ των δύο ομάδων, αλλά το ποσοστό μείζονος αιμορραγίας ήταν υψηλότερο στην ομάδα UFH (8,8% έναντι 4,2%). Οι Spyropoulos και συνεργάτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία ζεύξης με LMWH σε ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες είναι εφικτή, ασφαλής, και επιτρέπει την ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο. Σχόλιο Οι ασθενείς με μηχανικές προσθετικές βαλβίδες αποτελούν ομάδα μεγάλου κινδύνου για διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής, καθώς θρόμβωση της βαλβίδας είναι δυνατόν να συμβεί μετά από 48 ώρες υποθεραπευτικών τιμών INR. Επομένως, συχνά υποβάλλονται σε θεραπεία ζεύξης 16 Τεύχος 43
με ηπαρίνη για χειρουργικές επεμβάσεις. Σε αυτή τη μελέτη από αρχείο καταγραφής της θεραπείας ζεύξης, 25% είχαν μεταλλική βαλβίδα. Το ενδιαφέρον για τη χρήση LMWH είναι μεγάλο, επειδή μπορεί να χορηγηθεί σε εξωτερική βάση και δεν απαιτεί εργαστηριακή παρακολούθηση του αντιπηκτικού αποτελέσματος. Ωστόσο, έως το 2002, οι οδηγίες συνταγογράφησης των LMWHs περιλάμβαναν προειδοποίηση να μην χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με μεταλλικές βαλβίδες, εξαιτίας της απουσίας δεδομένων για την αποτελεσματικότητά τους. Αρκετές μικρές μελέτες έχουν δείξει ισοδύναμη αποτελεσματικότητα με την UFH, οπότε η προειδοποίηση αυτή τροποποιήθηκε, αλλά η απουσία ισχυρών δεδομένων έχει αμβλύνει τον ενθουσιασμό για τη χρήση LMWH για το σκοπό αυτό. Η παρούσα μελέτη αποτελεί τη μεγαλύτερη δημοσιευμένη εμπειρία με LMWH για προσθετικές βαλβίδες. Η ομάδα μελέτης ήταν μεγάλου κινδύνου: 50% είχαν μηχανικές βαλβίδες μιτροειδούς, δύο τρίτα είχαν υπέρταση, οι μισοί είχαν κολπική μαρμαρυγή και ένα τέταρτο καρδιακή ανεπάρκεια. Επίσης, 40% υποβλήθηκαν σε μείζονα εγχείρηση και ένα τέταρτο έπαιρναν επίσης αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Το σύνθετο τελικό σημείο μειζόνων ανεπιθύμητων συμβαμάτων που περιλάμβανε τους θανάτους, τα επεισόδια θρομβοεμβολισμού, και τις μείζονες αιμορραγίες ήταν υπέρ της LMWH (5,5% έναντι 10,3%), αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σημαντική. Ο κίνδυνος θρομβοεμβολισμού με την LMWH ήταν < 1%. Σχεδόν 70% των ασθενών που έλαβαν LMWH ήταν εξωτερικοί ή παρέμειναν στο νοσοκομείο λιγότερες από 24 ώρες, γεγονός που είναι σημαντικό. Οι περισσότεροι ασθενείς έλαβαν ενοξαπαρίνη σε πλήρεις θεραπευτικές δόσεις δύο φορές ημερησίως. Ένας λόγος για τα χαμηλότερα ποσοστά αιμορραγίας με την LMWH ήταν το γεγονός ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση με μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας, όπως εγχείρηση καρδιάς ή θώρακα, έπαιρναν συχνότερα UFH, επειδή η αντιπηκτική δράση της μπορεί να ανασταλεί ευκολότερα. Άλλοι περιορισμοί περιλαμβάνουν την αναδρομική φύση της μελέτης χωρίς τυχαιοποιημένο πρωτόκολλο θεραπείας. Επίσης, η ισχύς για την ανίχνευση μερικών τελικών σημείων περιοριζόταν από την απουσία συμβαμάτων. Για παράδειγμα, μόνο ένας ασθενής σε κάθε ομάδα είχε θρομβοεμβολικό σύμβαμα. Ωστόσο, η μελέτη επιβεβαιώνει τα αποτελέσματα μικρότερων μελετών και υποστηρίζει το συμπέρασμα ότι η θεραπεία ζεύξης με LMWH είναι εφικτή σε ασθενείς με μηχανική βαλβίδα υπό αντιπηκτικά από του στόματος που χρειάζονται εγχείρηση, και μπορεί να μειώνει τις δαπάνες, επιτρέποντας την ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο. ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2009 17