ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΟΡΓΑΝΟΤΗΣΕΛΛΗΝΙΚΗΣΕΤΑΙΡΕΙΑΣΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ HELLENICARCHIVESOFORAL ANDMAXILLOFACIALSURGERY OFFICIALJOURNALOFTHEHELLENICASSOCIATIONFORORALANDMAXILLOFACIALSURGERY www.haoms.org MMIX HelenicAssociationforOralandMaxilofacialSurgery

ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 1, Τεύχος 1, Μάρτιος 000 Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών, Γουδί Αθήνα 115 7 Τηλ.: 7700191 Fax: 7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Α. Ζουλούμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, Θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και αισθητική χειρουργική προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. ΚαγιάΒης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλαβούνου Τραυματολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Γ. Πάνος Πρόεδρος Δ. Καρακάσης, Αντιπρόεδρος Α' Ν. Ζαχαριάδης, Αντιπρόεδρος Β' Ι. Ιατρού Γεν. Γραμματέας Ε. Βαϊρακτάρης, Ειδ. Γραμματέας Γ. Ράλλης, Ταμίας Α. Αγγελόπουλος, Μέλος Χ. Μάρτης, Μέλος Ν. Λαζαρίδης, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα» Τηλ.: 69.9.507 Fax: 69.93.530 Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: 0.10.546 Fax: 0.1.686 Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mix. Ι. Παξινός Τηλ.: 69.81.796-69.81.196 Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 9-31 - 115 3 Αθήνα Τηλ.: 69.81.196 - FAX: 69.81.796 Εκδότης: Μ. Ι. Παξινός Ετήσιες συνδρομές Ετήσια συνδρομή εσωτερικού: Ετήσια συνδρομή εξωτερικού: Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: 14.000 δρχ. 60 δολ. ΗΠΑ 18.000 δρχ. Περιεχόμενα Η Στήλη της Σύνταξης 1 Η Χειρουργική των Όγκων των Ελασσόνων Σιαλογόνων Αδένων της Υπερώας Λαζαρίδης Ν., Ζουλούμης Α., Αετόπουλος Ι., Τσέκος Α., Τριανταφυλλίδου Α., Κομματά Α., Μαγγούδη Δ 14 Κακόηθες Ιδραδένωμα του Οφθαλμικού Κόγχου: Αναφορά Περίπτωσης Αντερριώτης Α., Αρχοντάκης Ρ., Λασκαρίδης Κ., Σταυριανός Σ., Ραπίδης Α 30 Μύξωμα Κάτω Γνάθου. Χειρουργική θεραπεία σε μια Ιδιαίτερα Εκτεταμένη Περίπτωση Ράπης Θ., Στεφάνου Δ., Παππάς Β., Ζανάκης Σ 38 Καρκίνος του Κάτω χείλους: Προγνωστικοί Παράγοντες - Αντιμετώπιση Αντωνιάδης Κ., Κολουτσος Γ., Στρατηγάκη Ε., Βαχτσεβάνος Κ, Αντωνιάδης Β 45 Επιστολές προς τον Διευθυντή Σύνταξης. Στοματόπλυμα Κυανού της Τολουιδίνης: Συνιστάται, αλλά με Περιορισμούς ΤριάντοςΔ.Λ 5 Πρακτικές Λύσεις και Τεχνικές. Ρινοτραχειακή Διασωλήνωση με τη Βοήθεια Ρινοσκοπίου Σκουτέρης Χ 54 Η Σελίδα των Ειδικευομένων 56 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις 57 Τα Νέα της Εταιρείας - Ανακοινώσεις 61

HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 1, No 1, March 000 Ο 00 I 00 KJ CD Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis J. Panos Editor in chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens Thivon, Goudi Athens 115 7 Tel.: 7700191 Fax: 7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: K. Alexandridis, P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive surgery: N. Lazaridis, Th. Raptis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Sergery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: I. Iatrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery G. Panos, President D. Karakasis, First Vice President N. Zahariadis, Second Vice President J. Iatrou, Secretary General E. Vairaktaris, Special Secretary G. Ralis, Treasurer A. Angelopoulos, Member Ch. Martis, Member N. Lazaridis, Member Proof reading A. Sika Photo typesetti ng «Photoplegma» Tel: 69.9.507 Fax: 69.93.530 Printing: Graphic Arts. Nie. Domprits, Tel.: 0.10.546-0.1.686 Advertising - Public relations M. J. Paxinos Tel.: 69.81.796-69.81.196 Production - Promotion MEDICON Ltd. 9-31 D. Plakentias str., 115 3 Athens Tel.: 69.81.796-69.81.796 Annual Subscription Rates Greece: 14.000 Drs Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 18.000 Drs Contents Editorial 1 Treatment of Salivary Gland Tumors of the Palate Lazaridis K., Zouloumis L., Aetopoulos I., Tsekos A., Triantafilidou E., Kommata A., Magoudi D 14 Malignant Hidradenoma of the Orbital Region: Report of a Case Anterriotis D., Archondakis G., Laskaridis S., Stavrianos S., Rapidis A 30 Myxoma of the Mandible. Surgical Treatment of an Extensive Lesion Rapis T., Stefanou D., Pappas V., ZanakisS 38 Lip Cancer: Prognostic Factors - Treatment Antoniadis K., Koloutsos C., Stratigaki L., Vahtsevanos K., Telioudis Z. 45 Letters to the Editor Toluidine Blue Oral Rinse. It is Recommended with some Reservations TriantesD.A 5 Technical Notes. Nasotracheal Intubation Using a Nasal Speculum Skouteris C. 54 Residents Column 56 Current Literature - Abstracts 57 Association News - Announcements 61

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(1): 1-13, 000 000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΝΕΟ ΞΕΚΙΝΗΜΑ - 000 Ο πρώτος χρόνος της τρίτης χιλιετηρίδας - το σημαδιακό έτος 000 που διανύουμε - συνέπεσε για την εταιρεία μας με το νέο ξεκίνημα στην πολύχρονη εκδοτική της προσπάθεια με την έκδοση του περιοδικού που εκφράζει το χώρο της γναθοχειρουργικής στην Ελλάδα. Το περιοδικό της εταιρείας μας με τον τίτλο «ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ» άρχισε να εκδίδεται το 1986 όταν πρόεδρος της εταιρείας ήταν ο καθηγητής Χρήστος Μάρτης, ο οποίος μάλιστα ήταν και ο πρώτος Διευθυντής Σύνταξης με βοηθό Διευθυντή Σύνταξης τον Δρα Παντελή Μποχλόγυρο. Η συμμετοχή του Παντελή Μποχλόγυρου ήταν πράγματι σημαντική στην εκδοτική αυτή προσπάθεια και τούτο διότι αφενός μεν είχε όρεξη για δουλειά, αφετέρου δε ήταν ιδιοκτήτης του Εκδοτικού Οίκου Latenre που είχε αναλάβει την έκδοση του περιοδικού κατόπιν ειδικής σύμβασης με την Εταιρεία μας. Η πρώτη δεκαετία της ζωής του περιοδικού μας, ωφέλησε πολύ την ειδικότητα της γναθοχειρουργικής στην εδραίωση της στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Πολλές εργασίες από τα μέλη της εταιρείας μας βρήκαν το δρόμο τους για δημμοσίευση στο «ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ» και το γεγονός αυτό προώθησε σημαντικά τους στόχους της εταιρείας, καθιέρωσε την ύπαρξη της εταιρείας και πάνω απ όλα καταξίωσε συγγραφικά πολλά μέλη της και τα βοήθησε να καταλάβουν σημαντικές θέσεις στα νοσοκομεία της χώρας μας αλλά και καθηγητικές θέσεις στις γναθοχειρουργικές κλινικές των δύο Πανεπιστημίων - Αθήνας και θεσσαλονίκης. Έτσι φθάσαμε στο 1996, όπου πρόεδρος της εταιρείας μας αναδείχθηκε ο υπογράφων και ο οποίος σε μία προσπάθεια ανανέωσης του περιοδικού ανέλαβε προσωπικά την Διεύθυνση Σύνταξης του περιοδικού της εταιρείας με την συμμετοχή του Παντελή Μποχλόγυρου ως αναπληρωτή Διευθυντή Σύνταξης. Και τότε η σελίδα του Διευθυντή Σύνταξης είχε ασχοληθεί με το νέο ξεκίνημα (Μάρτιος 1997) θέτοντας τις κατευθύνσεις για τις ανανεωτικές αλλαγές στο περιοδικό. Έτσι, προχώρησε το περιοδικό μας στη δεύτερη δεκαετία της ζωής του. Μετά από δύο χρόνια περίπου, για καθαρά προσωπικούς λόγους ο Παντελής Μποχλόγυρος και ο εκδοτικός οίκος Laterre διέκοψαν την συνεργασία τους με την εταιρεία μας με συνέπεια το εκδιδόμενο περιοδικό να πάψει να αποτελεί επίσημο όργανο της Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής. Μετά από αυτή τη δυσάρεστη εξέλιξη η εταιρεία μας αναγκάσθηκε να προχωρήσει στην έκδοση καινούργιου περιοδικού με τίτλο «ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ» το πρώτο τεύχος του οποίου έχετε στα χέρια σας. Το περιοδικό αυτό είναι βέβαια το επίσημο Επιστημονικό όργανο της Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής, όπως ακριβώς ήταν και το «Ελληνικό Περιοδικό για την Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική» πριν διακοπεί η συνεργασία του με την Εταιρεία μας. Ουσιαστικά τα «ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ» θα πρέπει να θεωρηθούν ως συνέχεια ή ως δεύτερη περίοδος ή ως ένα καινούργιο ξεκίνημα της εκδοτικής δραστηριότητας της Εταιρείας μας. Την ευθύνη της καινούργιας αυτής εκδοτικής προσπάθειας ανέθεσε το Δ.Σ. της εταιρείας μας στον υπογρά-

ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ 13 φόντα ως Διευθυντή Σύνταξης και στους Χρήστο Σκουτέρη και Νίκο Κατσικέρη ως αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης. Με πλήρη επίγνωση της ευθύνης αυτής, αλλά και με την αμέριστη συμπαράσταση τόσο του Προέδρου Γεωργού Πάνου όσο και ολόκληρου του Δ.Σ. της εταιρείας μας προχωρήσαμε στο ξεκίνημα ενός νέου περιοδικού με την συνεργασία του εκδοτικού οίκου Medicon Ε.Π.Ε. και το αποτέλεσμα θα κριθεί στο μέλλον. Το νέο ξεκίνημα παρέχει τις εγγυήσεις για μια εκδοτική προσπάθεια βασισμένη πάνω σε νέες υγιείς βάσεις και προοπτικές συναδελφικής και επαγγελματικής αλληλεγγύης. Η προσπάθεια αυτή επιδιώκει την προώθηση των επιστημονικών στόχων της εταιρείας μας και την καθιέρωση των «ΑΡΧΕΙΩΝ» ως τον μοναδικό εκφραστή της επιστημονικής υπόστασης της ειδικότητας μας στην Ελλάδα, σύμφωνα με τις διεθνώς αποδεκτές αρχές που διέπουν την έκδοση επιστημονικών περιοδικών. Άγγελος Π. Αγγελόπουλος Διευθυντής Σύνταξης ΤΟΜΟΣ 1, No 1, 000

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(1): 14-9, 000. 000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η Χειρουργική των Όγκων των Ελασσόνων Σιαλογόνων Αδένων της Υπερώας Λαζαρίδης Ν. 1, Ζουλούμης Λ., Αετόπουλος Ι. 3, Τσέκος Α. 3, Τριανταφυλλίδου Α., Κομματά Α. 4, Μαγγούδη Δ. 5 Στοματο-Γναθοπροσωπική Χειρουργική Κλινική «Νοσ. Γ. Παπανικολάου» Θεσσαλονίκη. (Διευθυντής: Καθηγητής Δ. Καρακάσης) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η εργασία μας αφορά τη μελέτη 8 περιπτώσεων ασθενών με όγκους ελασσόνων σιαλογόνων αδένων της υπερώας, οι οποίοι θεραπεύθηκαν με χειρουργική εκτομή αλλά και με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία, όπου υπήρχε ένδειξη, πετυχαίνοντας ικανοποιητικά αποτελέσματα κλινικά, αισθητικά αλλά και λειτουργικά. Η χειρουργική εκτομή εξαρτάται από τον τύπο του όγκου. Το μονόμορφο αδένωμα μπορεί να εκπυρηνισθείμε άμεση σύγκλειση του ελλείμματος. Το πολύμορφο αδένωμα απαιτεί ευρύτερη εκτομή με πιθανότητα στοματορρινικής επικοινωνίας. Η επικοινωνία αυτή θα πρέπει να συγκλεισθεί σε δύο στοιβάδες. Η μία θα είναι από ρινικό βλεννογόνο και η άλλη από περιστροφικό υπερώιο κρημνό της απέναντι πλευράς, που θα περιέχει τη μείζονα υπερώια αρτηρία. Κακοήθεις όγκοι όπως το πολύμορφο χαμηλής κακοήθειας αδενοκαρκίνωμα, το κυψελοκυτταρικό καρκίνωμα και το χαμηλής κακοήθειας βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα απαιτούν ευρεία εκτομή, αλλά η αποκατάσταση του ελλείμματος θα μπορούσε να γίνει σε μεταγενέστερο χρόνο, εφόσον το τελικό ιστολογικό πόρισμα μιλάει για καθαρά όρια εκτομής. Το υψηλής κακοήθειας βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα, το αδενοκυστικό καρκίνωμα και το αδιαφοροποίητο αδενοκαρκίνωμα απαιτούν τοπική γναθεκτομή. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται και μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι σιαλογόνοι αδένες, ανάλογα με το μέγεθος τους, διακρίνονται στους μείζονες (παρωτίδα, υπογνάθιος, υπογλώσσιος) και στους ελάσσονες. Οι ελάσσονες σιαλογόνοι αδένες, 500-700 περίπου, είναι διασκορπισμένοι στο βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας. Ανάλογα με τη σύσταση του εκκρίματος των αδενικών τους κυττάρων διακρίνονται σε ορώδεις, βλεννώδεις και μικτούς (Αγγελόπουλος 1. Καθηγητής Γναθοχειρουργικής.. Επίκουρος Καθηγητής Γναθοχειρουργικής. 3. Ειδικευόμενος Γναθοχειρουργικής. 4. Αναπληρώτρια Διευθύντρια Γναθοχειρουργικής. 5. Επιμελήτρια Α ' Γναθοχειρουργικής. Λέξεις κλειδιά: Όγκοι σιαλογόνων αδένων, υπερώα, θεραπεία. 1976, Παπαναγιώτου 1994). Οι βλεννώδεις συγκεντρώνονται κυρίως στην υπερώα και οι μικτοί στην έσω επιφάνεια των χειλέων και των παρειών (Seifert και συν. 1986, Weber και συν. 1989, Hoffman και Funk 1999). Άλλες περιοχές στις οποίες υπάρχουν ελάσσονες σιαλογόνοι αδένες είναι η γλώσσα (μικτοί), η αμυγδαλική περιοχή (αμιγείς βλεννώδεις) (Moss-Salentijn και Moss 1976), το οπισθογόμφιο τρίγωνο (βλεννώδεις) και η άνω επιφάνεια του υπογλωσσίου αδένα (μικτοί). Είναι δυνατό να αναπτυχθούν όγκοι από οποιοδήποτε ελάσσονα σιαλογόνο αδένα, σε οποιαδήποτε θέση, εντόπισης του. Παρόλα αυτά το 50% των όγκων αυτών εμφανίζεται στην υπερώα και μάλιστα με συχνότερη θέση εντοπισμού στο όριο μεταξύ σκληρής και μαλθακής υπερώας, πάντοτε μονόπλευρα και σαν συνέπεια της εκεί πυκνής παρουσίας

Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ, και συν. 15 των αμιγώς βλεννωδών ελασσόνων σιαλογόνων αδένων. Στην ελληνική βιβλιογραφία υπάρχουν αναφορές σε όγκους των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων (Χατζημανώλης 1987, Τριανταφύλλου και συν. 1988, Τριανταφύλλου και Οικονομοπούλου 1988, Τριανταφύλλου και Οικονομοπούλου 1989, Επιβατιανός και συν. 1990, Επιβατιανός και συν. 1999, Κακαράντζα - Αγγελοπούλου και συν. 1990, Βαϊρακτάρης και συν. 1993, Ιατρού και συν. 1995, Ιατρού και συν. 1996, Χρυσομάλη και συν. 1999). Η ταξινόμηση, ωστόσο, των όγκων των σιαλογόνων αδένων συνεχώς μεταβάλλεται και αναθεωρείται, θέλοντας να καλύψει με τον ορθότερο τρόπο ένα ευρύ φάσμα καλοηθών και κακοηθών όγκων. Η πιο πρόσφατη και αποδεκτή διεθνώς είναι η ταξινόμηση της παγκόσμιας οργάνωσης υγείας (πίνακας WHO, 1991). (Seifert 1991, Seifert 1999), (Πίνακας 1). Είναι γνωστό από παλαιότερες μελέτες ότι, όσο πιο μικρός είναι ο σιαλογόνος αδένας προέλευσης ενός όγκου, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να είναι κακοήθης. Έτσι, περίπου το 10% των όγκων της παρωτίδας, το 30% των όγκων του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα και περίπου το 50% των ενδοστοματικά εκδηλούμενων όγκων των σιαλογόνων αδένων είναι κακοήθεις, (Cawson και συν. 1997). Το ποσοστό κακοήθειας των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων της υπερώας ξεπερνά το 50% (Waldron και συν. 1988, Da-Quan και Guang-Yan 1987, Campbell και συν. 1989). Οι περισσότεροι όγκοι των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων εμφανίζουν ελαφρά απόκλιση προτίμησης προς τις γυναίκες και ως προς την ηλικία εμφανίζονται συχνότερα μεταξύ της 3ης και 5ης δεκαετίας της ζωής (Waldron και συν. 1988). Εξαίρεση αποτελεί το αδενολέμφωμα το οποίο σχεδόν πάντοτε εντοπίζεται στην παρωτίδα, όπου μπορεί να προσβάλλει και τους επιπολής και τους εν τω βάθει λεμφαδένες της, με προτίμηση εμφάνισης στους ενήλικες άνδρες (Cawson και συν. 1997) σε αναλογία 8: 1 ένανπ των γυναικών. Οι όγκοι των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων της υπερώας μπορούν να ταξινομηθούν σύμφωνα με την κλινική τους συμπεριφορά σε: α. Καλοήθεις, β. Τοπικά επιθετικούς (διηθητικούς) και γ. Κακοήθεις με δυνατότητα μετάστασης. ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΥΠΕΡΩΑΣ Στους καλοήθεις όγκους των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων της υπερώας ανήκει το βασικοκυτταρικό αδένωμα (Pogrel 1987, Seifert 1996, Seifert και Donath 1997) καθώς και άλλα μη ειδικά μονόμορφα αδενώματα όπως το ογκοκύττωμα, το αδενολέμφωμα, το σωληναριακό αδένωμα (Waldron και συν. 1988, Champbell και συν. 1989) του πίνακα Ι της WHO. ΤΟΠΙΚΑ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΗΣ ΥΠΕΡΩΑΣ Από τους τοπικά επιθετικούς όγκους της υπερώας αντιπροσωπευτικό θεωρείται το πολύμορφο αδένωμα. Αυτό, εντοπίζεται σε ποσοστό 6,5% στην υπερώα, (σε σχέση με το 84% στην παρωτίδα). Η κάψα που το περιβάλλει είναι δυνατό να μην είναι πλήρης, να μην υπάρχει καθόλου ή πολλές φορές να διηθείται από νεοπλασματικό ιστό. Ακόμη είναι δυνατό να υπάρχουν σχισμές στην κάψα και έτσι στην προσπάθεια εκπυρήνισης του όγκου να παραμείνει στρώμα νεοπλασματικών κυττάρων. Έτσι εάν το πολύμορφο αδένωμα της υπερώας εκπυρηνισθεί συντηρητικά, θα υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υποτροπής. (Brandwein και συν. 1996). Οι υποτροπές είναι συχνές και στην υπερώα μπορεί να είναι σοβαρές, αφού αυτές μπορούν να επεκταθούν διαμέσου των υπερωίων τρημάτων προς τη βάση του κρανίου, με όλες τις συνέπειες. ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΥΠΕΡΩΑΣ Κακοήθεις όγκοι που μπορούν να εμφανισθούν στην υπερώα είναι κυρίως το βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα, το αδενοκυστικό καρκίνωμα, το πολύμορφο χαμηλής κακοήθειας αδενοκαρκίνωμα, το κυψελοκυτταρικό καρκίνωμα, το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα και το κακόηθες πολύμορφο αδένωμα ή σύμφωνα με τον πίνακα της WHO (1991) καρκίνωμα σε πολύμορφο αδένωμα (carcinoma in pleomorphic adenoma). To βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα κατά 60-70% εντοπίζεται στην παρωτίδα, 15-0% στην υπερώα και 6-10% στον υπογνάθιο σιαλογόνο αδένα (Batsakis 1999). Ποικίλλει στη συμπεριφορά του από μια σχετικά καλοήθη πορεία μέχρι μια πιο επιθετική συμπεριφορά, με δυνατότητα μεταστάσεων (Seifert ΤΟΜΟΣ 1, No 1, 000

16 Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΕΛΑΣΣΟΝΩΝ ΣΙΑΛΟΓΟΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ ΤΗΣΥΠΕΡΩΑΣ 1997). Αναφέρεται ότι είναι ο δεύτερος σε συχνότητα κακοήθης όγκος των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων (Plambeck και συν. 1996). Επειδή, όμως, το κακόηθες αυτό νεόπλασμα χαρακτηρίζεται από την παρουσία επιδερμοειδών κυττάρων που φέρουν δεσμίδες τονοϊνιδίων στο κυτταρόπλασμα τους, βλεν- Πίνακας 1: Ιστολογική ταξινόμηση των όγκων των σιαλογόνων αδένων κατά WHO (Seifert 1991, 1997). Ι. Αδενώματα Πολύμορφο αδένωμα Μυοεπιθηλίωμα Βασικοκυτταρικό αδένωμα Όγκος Warthin (αδενολέμφωμα) Ογκοκύττωμα Σωληναριακό αδένωμα Σμηγματορροϊκό αδένωμα Πορικό θήλωμα - Ανάστροφο πορικό θήλωμα - Ενδοπορικό θήλωμα - θηλώδες σιαλαδένωμα Κυσταδένωμα - Θηλώδες κυσταδένωμα - Βλεννώδες κυσταδένωμα II. III. IV. Καρκινώματα Κυψελοκυτταρικό καρκίνωμα Βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα Αδενοκυοτικό καρκίνωμα Πολύμορφο χαμηλής κακοήθειας αδενοκαρκίνωμα Επιθηλιακό - Μυοεπιθηλιακό καρκίνωμα Βασικοκυτταρικό αδενοκαρκίνωμα Σμηγματορροϊκό καρκίνωμα Θηλώδες κυσταδενοκαρκίνωμα Βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα Ογκοκυτταρικό καρκίνωμα Καρκίνωμα εκφορητικών πόρων Αδενοκαρκίνωμα Κακόηθες μυεπιθηλίωμα (μυοεπιθηλιακό καρκίνωμα) Καρκίνωμα σε πολύμορφο αδένωμα (Κακοήθης μικτός όγκος) Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα Μικροκυτταρικό καρκίνωμα Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα Αλλα καρκινώματα Μη επιθηλιακοί όγκοι Κακοήθη λεμφώματα V. Δευτεροπαθείς όγκοι VI. Αταξινόμητοι όγκοι VII. Ογκόμορφες βλάβες Σιαλαδένωση Ογκοκυττάρωση Νευρωτική σιαλαδενομεταπλασία (έμφρακτο σιαλογόνου αδένα) Καλοήθης λεμφοεπιθηλιακή βλάβη Κύστεις σιαλογόνων αδένων Χρόνια σκληρυντική σιαλεδενίτιδα υπογναθίου αδένα (όγκος Kuttner) Κυστική λεμφική υπερπλασία στο AIDS Adenomas Pleomorphic adenoma Myoepithelioma (Myoepithelial adenoma) Basal cell adenoma Warthin tumor (Adenolymphoma) Oncocytoma (Oncocytic adenoma) Canalicular adenoma Sebaceous adenoma Ductal papilloma - Inverted ductal papilloma - Intraductal papilloma - Sialadenoma papilliferum Cystadenoma - Papillary cystadenoma - Mycinous cystadenoma Carcinomas Acinic cell carcinoma Mucoepidermoid carcinoma Adenoid cystic carcinoma Polymorphous low-grade adenocarcinoma (Terminal duct adenocarcinoma) Epithelial-myoepithelial carcinoma Basal cell adenocarcinoma Sebaceous carcinoma Papillary cystadenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma Oncocytic carcinoma Salivary duct carcinoma Adenocarcinoma Malignant nyoepithelioma (Myoepithelial carcinoma) Carcinoma in pleomorphic adenoma (Malignant mixed tumor) Squamous cell carcinoma Small cell carcinoma Undifferentiated carcinoma Other carcinomas Non-epithelial Tumors Malignant Lymphomas Secondary Tumors Unclassified Tumors Tumor-like lesions Siladenosis Oncocytosis Necrotizing sialometaplasia (Salivary gland infarction) Bening lymphoepithelial lesion Salivary gland cysts Chronic sclerosing sialadenitis of submandibular gland (Kuttner tumor) Cystic lymphoid hyperplasia in AIDS. ICD-O και SNOMED* 8940/0 898/0 8147/0 8561/0 890/0 8410/0 8503/0 8053/0 8503/0 860/0 8440/0 8450/0 8470/0 8550/3 8430/3 800/3 856/3 8147/3 8410/3 8450/3 8480/3 890/3 8500/3 8140/3 898/3 * Κωδικοί της διεθνούς ταξινόμησης όγκων: ICD-O (International Classification of Diseases for Oncology) και SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine). 8941/3 8070/3 8041/3 800/3 71000 73050 730 740 33400 45000 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ, και συν. 17 Εικ. 1: Αξονική τομογραφία (εγκάρσια τομή) όπου απεικονίζεται η προσβολή του οστού της υπερώας (βέλη) από χαμηλής κακοήθειας βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα. νο-εκριττικών (βλεννωδών) κυπάρων που περιέχουν βλεννώδη κοκκία και ενδιάμεσων κυπάρων που δεν εμφανίζουν ομοιογενείς υπερμικροσκοπικούς χαρακτήρες, οι γνώμες διίστανται για το αν αυτό προέρχεται αποκλειστικά από το εκκριτικό επιθήλιο ή από το επιθήλιο των εκφορητικών πόρων των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων (Harrison και συν. 1993). Το βέβαιο είναι ότι η βιολογική συμπεριφορά του όγκου αυτού σχετίζεται με τις αναλογίες των προαναφερθέντων κυπαρικών πληθυσμών. Ωστόσο, είναι φρόνιμο, να θεωρούμε όλες αυτές τις αλλοιώσεις ως κακοήθεις (Progrel 1994) (εικ. 1), παρόλο που ο Seifert (1997) πιστεύει ότι τα καλής διαφοροποίησης (χαμηλής κακοήθειας) υποτροπιάζουν στο 10% με πενταετή επιβίωση από 90-100%, ενώ στα αδιαφοροποίητα ή χαμηλής διαφοροποίησης (υψηλής κακοήθειας) η υποτροπή ανέρχεται στο 75-80% και η πενταετής επιβίωση στο 47-0%. Τέτοιοι όγκοι, που βρίσκονται στο στάδιο III και IV με διήθηση των περιφερικών τους ορίων, έχουν ακόμη χειρότερη πρόγνωση, με υποτροπές μεταστάσεις και σύντομο χρόνο επιβίωσης (Plambeck και συν. 1996). Εικ. : Αδενοκυστικό καρκίνωμα υπερώας 10 ημέρες μετά από λήψη ιστοτεμαχίου για ιστολογική εξέταση. Το αδενοκυστικό καρκίνωμα (εικ. ), είναι πάντοτε κακόηθες με δυνατότητα τοπικής υποτροπής, απομακρυσμένων μεταστάσεων, περινευρικής και περιαγγειακής διήθησης και επέκτασης με συνέπεια να αδυνατεί ο οργανισμός να αντιτάξει αντιδραστική κυτταρική στοιβάδα στην χωροκατακτική και διηθητική διασπορά του όγκου. Το ογκοκατασταλτικό γονίδιο Ρ 53 ανιχνεύεται κυρίως σία υποτροπιάζοντα αδενοκυστικά καρκινώματα (Papadaki και συν. 1996). Το πολύμορφο χαμηλής κακοήθειας αδενοκαρκίνωμα (εικ. 3), σχετικά πρόσφατα, αναγνωρίστηκε σαν ποικιλία αδενοκαρκινώματος με χαμηλό ποσοστό μεταστάσεων και καλή πρόγνωση και εντάχθηκε στη WHO ταξινόμηση (Seifert 1991, 1997). Ο όγκος πρωτοπεριγράφηκε από τους Evans και Batsakis (1984) και στην Ελλάδα από τους Κακαράντζα - Αγγελοπούλου και συν. (1990). Το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα είναι εξαιρετικά κακόηθες με υψηλό ποσοστό μεταστάσεων (Spiro και συν. 1973). Το κυψελοκυτταρικό καρκίνωμα είναι σπάνιο στην κοιλότητα του στόματος (περίπου % των ενδοστοματικών σιαλαδενικής προέλευσης όγκων), αλλά το 40% εμφανίζεται στην υπερώα (Batsakis 1999). ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Οι περισσότεροι όγκοι των σιαλογόνων αδένων της υπερώας εμφανίζονται ως διογκώσεις, άλλοτε άλλου μεγέθους, με λεία επιφάνεια. Ο υπερκείμενος βλεννογόνος είναι συνήθως φυσιολογικός, αν και μπορεί να είναι «ακίνητος», εξαιτίας της φυσικής στερεάς πρόσφυσης του. Δευτεροπαθώς, μπορεί να εμφανισθεί έλκωση είτε εξαιτίας ενδογενούς διηθητικής ανάπτυξης του όγκου (εικ. 4), είτε μετά από τραυματισμό, είτε μετά από μερική βιοψία. Οι όγκοι της υπερώας συχνά εμφανίζουν κυανίζουσα χροιά (εικ. 5). ΤΟΜΟΣ 1. No 1. 000

18 Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΕΛΑΣΣΟΝΩΝ ΣΙΑΛΟΓΟΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ ΤΗΣ ΥΠΕΡΩΑΣ Εικ. 4: Κλινική εικόνα όγκου της υπερώας κατά την πρώτη προσέλευση της ασθενούς. Εικ. 3: Πολύμορφο χαμηλής κακοήθειας αδενοκαρκίνωμα. Εικ. 5: Όγκος υπερώας με χαρακτηριστική κυανίζουσα χροιά. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Είναι γεγονός ότι οι συμβατικές ακτινογραφίες και οι αιματολογικές εξετάσεις δεν προσφέρουν ουσιαστική βοήθεια στην διάγνωση των όγκων των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων της υπερώας. Η αξονική όμως τομογραφία (CT) θα αποκαλύψει τυχόν πιθανή διάβρωση ή διάτρηση της οστέίνης υπερώας (εικ. 1) και πιθανή επέκταση του όγκου προς τη ρινική κοι-. λότητα ή το ιγμόρειο άντρο (εικ. 6). Η μαγνητικά τομογραφία (MRI) θα ήταν πιο κατάλληλη για τη διερεύνηση όγκου που εντοπίζεται αποκλειστικά στους μαλακούς ιστούς. Επίσης η μαγνητική τομογραφία θα δώσει καλύτερες ενδείξεις για το βαθμό που ο όγκος περιβάλλεται από κάψα. Θέμα, ωστόσο, διαφωνιών αποτελεί η τέλεση ανοικτής ή χειρουργικής μερικής βιοψίας των όγκων των σιαλογόνων αδένων, γιατί αυτές ενοχοποιούνται για διασπορά καρκινικών κυττάρων και για τοπικές υποτροπές (Campbell και συν. 1989). Γι' αυτό το λόγο, ιδιαίτερα στους μεγάλους σιαλογόνους αδένες, η βιοψία είναι συνήθως του τύπου μετεγχειρητικής «εκτομής - βιοψίας» (excisional biopsy) (Mac Gregor και Mac Gregor 1986). Στους όγκους, όμως, που εξορμώνται από τους ελάσσονες σιαλογόνοους αδένες της υπερώας, το είδος και η έκταση της χειρουργικής εκτομής τους εξαρτάται από την ιστολογική τους εικόνα, γι' αυτό και η ιστολογική τους διάγνωση κρίνεται ουσιαστική για την ορθή χειρουργική τους αντιμετώπιση. Εξαιτίας όμως της πιθανότητας διασποράς των κυττάρων, καλό θα είναι, η βιοψία να τελείται στο κέντρο της βλάβης απ' ότι στα όρια αυτής (εικ. 7). Η βιοψία, εκτός από ανοικτή ή χειρουργική μερική βιοψία που τελείται με νυστέρι και λαβίδα, μπορεί να γίνει και με διαβλεννογόνια παρακέντηση με μεγά- APXEIA ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ, και συν. 19 1981). Αν και τα καρκινικά κύτταρα αναμφίβολα διασπείρονται σε κάθε τύπο προεγχειρητικής βιοψίας, φαίνεται ότι είναι πολύ λιγότερα από τον κριτικό αριθμό τέτοιων κυττάρων, που απαιτείται για εμφύτευση και πολλαπλασιασμό (Progrel 1997). Η αξία πάλι της αναρρόφησης με λεπτή βελόνα (FNA) για κυτταρολογική εξέταση από πολλούς θεωρείται αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδος, χωρίς επιπλοκές και με ελάχιστο κόστος (Αγγελόπουλος και συν. 1987, Cohen και συν. 1986). Οι αλλοιώσεις όμως της υπερώας θα πρέπει να έχουν βάθος μεγαλύτερο από lcm για να υπάρχει ένδειξη αναρρόφησης με λεπτή βελόνα (FNA) για κυτταρολογική εξέταση (Progrel 1994). ΘΕΡΑΠΕΙΑ Εικ. 6: Επέκταση ενός αδενοκυστικου καρκινώματος της υπερώας προς τη ρινική κοιλότητα, προς το ιγμόρειο και προς το έδαφος τον οφθαλμικού κόνχου. λης διαμέτρου βελόνη τύπου Vim Silverman ή Tru- Cut ή παραλλαγές αυτών με ελάχιστη νοσηρότητα και ελάχιστη καταστροφή του ιστολογικού παρασκευάσματος. Αναρρόφηση με λεπτή βελόνη για κυτταρολογική εξέταση (FNA), μπορεί να βοηθήσει σημαντικά. Όπου οι συνθήκες το επιτρέπουν, η ακρίβεια της ανέρχεται στο 74-96,6% (Αγγελόπουλος και συν. 1987, Jayaram και συν. 1989, Sismanis και συν. Όταν γίνει η ιστολογική εξέταση, τεθεί η τελική διάγνωση, και ο χειρουργός με τη βοήθεια της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας εκτιμήσει το μέγεθος και τη διασπορά του όγκου, τότε θα πρέπει να προσαρμόσει το σχέδιο της χειρουργικής εκτομής, εξατομικεύοντας την κάθε περίπτωση. Όταν πρόκειται για καλοήθεις όγκους (μονόμορφα αδενώματα, μερικά άλλα αδενώματα σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας) με μικρή πιθανότητα υποτροπής, τότε τελείται μόνο τοπική εκτομή. Δεν υπάρχει λόγος να διατρήσει κανείς το οστούν της υπερώας, εκτέμνοντας άσκοπα οστούν (εικ. 8). Συνήθως τελείται μια τομή γύρω από τον όγκο μέχρι και το περιόστεο, με επαρκές χείλος φυσιολογικών υπερώιων μαλακών ιστών Εικ. 7: Α: Μη ορθός τρόπος βιοψίας στους όγκους της υπερώας. Β: Ορθός τρόπος βιοψίας από το κέντρο της βλάβης. ΤΟΜΟΣ 1. No 1.000

0 Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΕΛΑΣΣΟΝΩΝ ΣΙΑΛΟΓΟΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ ΤΗΣ ΥΠΕΡΩΑΣ Em. 8: Αφαίρεση καλοήθους όγκου (αδενώματος) της υπερώας εκτός του πολυμόρφου αδενώματος. για την εξασφάλιση πλήρους και επί υγιών ιστών εκτομής του όγκου (εικ. 8β). Το απογυμνωμένο οστούν της υπερώας αφήνεται να επουλωθεί κατά β ' σκοπό (εικ. 8γ), επικαλυπτόμενο προσωρινά από ιωδοφορμιούχο γάζα (εικ. 8δ) ή Coe - Pack κονία, συγκροτουμένων των υλικών αυτών με ράμματα ή με υπερώια ακρυλική πλάκα. Το μετεγχειρητικό έλλειμμα μπορεί να καλυφθεί και με περιστροφικό κρημνό (εικ. 9) (Cawson και συν. 1997), ενώ το δευτερογενές έλλειμμα, που θα προκύψει, μπορεί να αφεθεί για κατά β ' σκοπό επούλωση ή να καλυφθεί με λυοφιλιμένη μήνιγγα. Όταν, όμως, πρόκειται για πολύμορφο αδένωμα της υπερώας, η χειρουργική εκτομή θα πρέπει να είναι πιο επιθετική, αφού μια συντηρητική θα οδηγήσει σε τοπική υποτροπή (Worthington 1974, Pogrel 1994, Pogrel 1997). Τα όρια της εκτομής θα πρέπει τουλάχιστο να είναι 5mm μακριά από τα κλινικά ορατά όρια του όγκου και κάτω από το οστούν με αφαίρεση μάλιστα του επιπολής στρώματος της φλοιώδους επιφάνειας του υπερωίου οστού με εγγλυφίδα. Αν και στο πολύμορφο αδένωμα της υπερώας δεν παρατηρείται διήθηση οστού, ωστόσο, υπολείμματα του όγκου, μπορεί να υπάρχουν στην υποκείμενη οστική επιφάνεια. Θυριδοποίηση (fenestration) της μαλθακής υπερώας ορισμένες φορές απαιτείται για την επί υγιών ιστών εκτομή αυτού του όγκου. Στις περιπτώσεις αυτές, όταν το έλλειμμα που θα προκύψει δεν είναι πολύ μεγάλο, η αποκατάσταση του μπορεί να γίνει με ανάστροφο κρημνό προς το βάθος, που θα γίνει από το ρινικό ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ, και συν. 1 Εικ. 9: Σχηματική παράσταση περιστροφικού υπερώιου κρημνού. βλεννογόνο και με μισχωτό περιστροφικό κρημνό από υπερώιο βλεννογόνο της αντίθετης πλευράς της σκληρής υπερώας, του οποίου η αγγείωση εξασφαλίζεται από τη μείζονα υπερώια αρτηρία (Pogrel 1994, Cawson και συν. 1997) (εικ. 10). Η εκτομή όμως και υπερώιου οστού είναι υποχρεωτική για όλους τους κακοήθεις όγκους της υπερώας. Όταν η αλλοίωση γετνιάζει ή έχει φθάσει στο υπερώιο τρήμα, τότε απαιτείται πιο εκτεταμένη εκτομή, που θα περιλαμβάνει και το υπερώιο οστούν, διότι η επέκταση του όγκου στο υπερώιο τρήμα είναι σχεδόν ο κανόνας. Αν όμως εμπλέκεται το έδαφος της μύτης ή του ιγμορείου, τότε θα πρέπει να γίνεται ευρύτερη εκτομή και στις περισσότερες περιπτώσεις προτείνεται να γίνεται η κατώτερη ημιγναθεκτομή (inferior hemimaxillectomy) (Progrel 1988). Επειδή οι όγκοι αυτοί κυρίως εδράζονται στο οπίσθιο τμήμα της υπερώας, τα πρόσθια δόντια συνήθως διατηρούνται, γεγονός που βοηθά σημαντικά στην καλή μετεγχειρητική ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς, αφού η αισθητική του εμφάνιση δεν επηρρεάζεται σημαντικά. Σε εκτεταμένη επέκταση των όγκων αυτών είναι υποχρεωτικό να τελεσθούν ευρείες ημιγναθεκτομές με οδό προσπέλασης όχι πια απλή ενδοστοματική, αλλά με γνωστή, τύπου Weber - Ferguson τομή προσπέλασης (εικ. 11 και 1). Στο ερώτημα, εάν υπάρχει ανάγκη και μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας, αυτό θα εξαρτηθεί από τον τύπο του όγκου και την επάρκεια των χειρουργικών ορίων εκτομής. Γενικώς χαμηλής κακοήθειας βλεννοεπιδερμοειδή καρκινώματα είναι ακτινοάντοχα. Τα υψηλής όμως κακοήθειας βλεννοεπιδερμοειδή καρκινώματα και όλα τα αδενοκυστικά καρκινώματα καθώς και τα αδιαφοροποίητα αδενοκαρκινώματα απαιτούν πλήρη (θεραπευτική) δόση μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας (Harisson και συν. 1993), αν και είναι δυνατό οι κακοήθεις αυτοί όγκοι να είναι ακτινοευαίσθητοι, όχι όμως ακτινοθεραπεύσιμοι. Ωστό- Εικ. 10: Δημιουργία στρώματος από ρινικό βλεννογόνο με ανάστροφη συρραφή αυτού. Α: Τομή του υπερώιου βλεννογόνου στα όρια του διαμπερούς υπερώιου ελλείμματος. Β: Αποκόλληση και συρραφή του ρινικού βλεννογόνου. Γ: Περιστροφικός βλεννογόνιος κρημνός από την απέναντι του διαμπερούς υπερώιου ελλείμματος πλευρά, ως δεύτερο στρώμα καλύπτει και ολοκληρώνει την αποκατάσταση του ελλείμματος. ΤΟΜΟΣ 1, No 1,000

Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΕΛΑΣΣΟΝΩΝ ΣΙΑΛΟΓΟΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ ΤΗΣ ΥΠΕΡΩΑΣ Εικ. 11: Περίπτωση της εικόνας 6. Α: Τομή προσπέλασης του όγκου. Β: Επειδή αφαιρέθηκε και το εδαφοκογχικό τοίχωμα κρίθηκε απαραίτητη η αποκατάσταση του με μεταλλικό πλέγμα τιτανίου (βέλος). Εικ. 1: Α: Το ανοικτό τραύμα του παρειακού κρημνού καλύπτεται απαραίτητα με μερικού πάχους δερματικό μόσχευμα για να περιορισθεί κατά το δυνατόν η ουλώδης συρρίκνωση της περιοχής αυτής μετά την επούλωση. Β: Μετά τη συρραφή του τραύματος. Η υποβλεφαριδική επέκταση της τομής εξασφαλίζει την αποφυγή μετεγχειρητικών λεφικών οιδημάτων στο κάτω βλέφαρο (όπως όταν η επέκταση αυτή γινόταν στην υποκόγχια περιοχή) και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. σο, ο συνδυασμός της χειρουργικής και της ακτινοθεραπείας, βελτιώνει τα ποσοστά ίασης. Η πρόγνωση, ακόμη και του πολύμορφου αδενώματος μετά από απλή εκπυρήνιση, μπορεί να βελτιωθεί μετά από μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (Pogrel 1994, 1997). Όταν μετά από ευρεία εκτομή της υπερώας δημιουργηθεί εκτεταμένο υπερώιο έλλειμμα (palatal fenestration), η άμεση αποκατάσταση του συνήθως τελείται με υπερώιο ακρυλικό αποφρακτήρα (εικ. 13). Διϊστάμενες, ωστόσο, είναι οι απόψεις για το αν θα προβεί κανείς στο μέλλον σιη χειρουργική αποκατάσταση του διαμπερούς ελλείμματος της υπερώας ή θα παραμείνει μόνιμα ο αρχικός υπερώιος αποφρακτήρας κατά καιρούς αναπροσαρμοζόμενος. Με το δεδομένο ότι ο ασθενής θα πρέπει μετεγχειρητικά να ακτινοβοληθεί, θα πρέπει ο χειρουργός να σκεφθεί πολύ σοβαρά να κλείσει με κρημνούς τέτοια ελλείμματα μετά από την ακτινοβολία. Ούτως ή άλλως τα ελλείμματα του τύπου αυτού είναι δύσκολο να αποκατασταθούν, ακόμη και σε ασθενείς που δεν έχουν ακτινοβοληθεί. Η προσπάθεια αποκατάστασης τέτοιων μετεγχειρητικών ελλειμμάτων μπορεί να επιχειρηθεί με υπερώιο κρημνό και τα τελευταία χρόνια με ελεύθερους αγγειούμενους κρημνούς. Ο υπερώιος, ωστόσο, αποφρακτήρας (obturator) επιτρέπει τον άμεσο οπτικό έλεγχο για τυχόν υποτροπή, αλλά και τον περιοδικό ιστολογικό έλεγχο με τυφλές βιοψίες για στενότερη και ουσιαστικότερη μετεγχειρητική παρακολούθηση. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ, και συν. 3 Εικ. 13: Η ασθενής της CT εικόνας 1 μετά την εκτομή του βλεννοεπιδερμικού χαμηλής κακοήθειας καρκινώματος. Α: Στο χειρουργικό τραπέζι, διακρίνοντας με κυανούν του μεθυλένιου τα όρια εκτομής. Β: Μετά την εκτομή του όγκου διαμπερώς διακρίνεται και ο ρινοτραχειακός σωλήνας. Γ: Μετά ένα μήνα έχει επέλθει επούλωση των γύρω από το διαμπερές υπερώιο έλλειμμα ιστών. Δ: Η θυριδοποίηση της υπερώας γνωστής διεθνώς ως Palatal fenestration αποφράσσεται με κατάλληλα σχεδιασμένο υπερώιο αποφρακτήρα από ακρυλικό. Ε: Ο αποφρακτήρας στο στόμα. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Αναφερόμαστε σε 8 περιπτώσεις ασθενών με νεοπλασίες προερχόμενες από τους ελάσσονες σιελογόνους αδένες της υπερώας. Νοσηλεύθηκαν στη Γναθοχειρουργική Κλινική του Γ.Ν. Παπανικολάου κατά τα τελευταία 14 χρόνια (1985-1999) και πρόκεται για 14 άνδρες και 14 γυναίκες, η ηλικία των οποίων κυμαίνεται μεταξύ 9 και 78 ετών. Η διάγνωση στις περιπτώσεις τέθηκε με προεγχειρητική μερική χειρουργική βιοψία και στις 6 περιπτώσεις με εκτομή-βιοψία της βλάβης και ποτέ δεν εφαρμόσαμε σε όγκους αυτής της ανατομικής θέσης την τεχνική αναρρόφησης για κυτταρολογική εξέταση (FNA). Σε μία περίπτωση η προεγχειρητική μερική χειρουργική βιοψία δεν συμφωνούσε με την μετεχειρητική ολική βιοψία του. όγκου, όπου στη μεν πρώτη δόθηκε ως συμπέρασμα μονόμορφο αδένωμα, στη δεύτερη βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα και ο ασθενής ξαναχειρουργήθηκε. Γενικώς η οριστική μετεγχειρητική ιστολογική διάγνωση των όγκων της υπερώας στο δικό μας κλινικό υλικό περιλαμβάνει: 1 μονόμορφο αδένωμα, 11 πολύμορφα αδενώματα, 1 μυοεπιθηλίωμα (εικ. 14), 1 ογκοκυτταρικό καρκίνωμα, 7 αδενοκυστικά καρκινώματα, 3 χαμηλής κακοήθειας πολύμορφα αδενοκαρκινώματα, 1 αδενοκαρκίνωμα, βλεννοεπιδερμοειδή καρκινώματα και 1 κυψελοκυτταρικό καρκίνωμα. Έτσι ποσοστό 53,6% των όγκων σ' αυτή την κλινική μελέτη χαρακτηρίζεται ως κακόηθες. Κατά την πρώτη προσέλευση τους στην κλινική, κανείς από τους ασθενείς δεν εμφάνισε κλινικά, εργαστηριακά ή ακτινολογικά ευρήματα περιοχικών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων. Μία ασθενής, που προ- ΤΟΜΟΣ 1, No 1. 000

4 Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΕΛΑΣΣΟΝΩΝ ΣΙΑΛΟΓΟΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ ΤΗΣ ΥΠΕΡΩΑΣ Εικ. 14: Ιστολογική εικόνα μυοεπιθηλιώματος. σήλθε με υποτροπή από μικτό όγκο της υπερώας, είχε προ 17ετίας χειρουργηθεί σε λαρυγγολογική κλινική, όπως η ίδια ανέφερε. Η θεραπεία ήταν σε όλες τις περιπτώσεις, χειρουργική εκτομή της βλάβης, που διέφερε ωστόσο στη ριζικότητα της. Έτσι, για τους καλοήθεις όγκους της υπερώας, αρκούσε μια απλή τοπική εκτομή, για τους τοπικά διηθτικούς όγκους ευρεία τοπική εκτομή και αποκατάσταση του ελλείμματος με υπερώιο περιστροφικό κρημνό, με κρημνό του λιπώδους σώματος της παρειάς, είτε με υπερώιο αποφρακτήρα και για τους κακοήθεις όγκους οπίσθια κατώτερη άνω ημιγναθεκτομή, που τελούνταν είτε με ενδοστοματική είτε με εξωστοματική προσπέλαση. Όταν όμως οι κακοήθεις αυτοί όγκοι είχαν επεκταθεί προς τη ρινική κοιλότητα, προς το έδαφος του οφθαλμικού κόγχου ή την παρειά, τότε τελούνταν πλήρεις ημιγναθεκτομές με εξωστοματική προσπέλαση. Μετεγχειρητι- κή ακτινοθεραπεία χορηγήθηκε σε όλα τα αδενοκυστικά καρκινώματα, πλην ενός, που αφορούσε νεαρή γυναίκα 5 ετών, της οποίας ο σύζυγος (συνάδελφος) συμβουλεύτηκε μεγάλο Γναθοχειρουργικό κέντρο του εξωτερικού, σχετικά με το κατά πόσο μετά τη δική μας χειρουργική εκτομή θα ήταν ή όχι απαραίτητη η συμπληρωματική ακτινοθεραπεία. Η απάντηση ήταν ότι δε χρειάζεται, αφού φυσικά ήλεγξαν λεπτομερώς τη μετεγχειρητική κατάσταση της ασθενούς (εικ. 15). Στα βλεννοεπιδερμοειδή καρκινώματα επίσης χορηγήθηκε μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Στις περιπτώσεις των πολύμορφων αδενωμάτων, οι 8 περιπτώσεις αποκαταστάθηκαν με κατά β' σκοπό επούλωση, οι με το λιπώδες σώμα της παρειάς, ενώ 1 περίπτωση που υποτροπίασε μετά από 17 χρόνια, με μυοκροταφικό κρημνό (εικ. 16). Η περίπτωση του μονόμορφου αδενώματος, όπως και του μυοεπιθηλιώματος, αποκαταστάθηκε με κατά β' σκοπό επούλωση. Στα βλεννοεπιδερμοειδή χαμηλής κακοήθειας καρκινώματα, το έλλειμμα που δημιουργήθηκε από την ευρεία εκτομή και θυριδοποίηση (διέκπριση) της υπερώας (εικ. 13Γ), αποκαταστάθηκε με υπερώιο ακρυλικό αποφρακτήρα (obturator) (εικ. 13Ε). Σε μια περίπτωση χαμηλής κακοήθειας πολύμορφου αδενοκαρκινώματος, το έλλειμμα το οποίο επίσης δημιουργήθηκε από τη θυριδοποίηση της υπερώας, αποκαταστάθηκε με υπερώιο ακρυλικό αποφρακτήρα (obturator), ενώ στις άλλες περιπτώσεις ομοίου όγκου, το έλλειμμα καλύφθηκε με μισχωτό κρημνό του λιπώδους σώματος της παρειάς. Εικ. 15: A: M.R.I. περιοχής του όγκου προεγχεφητικά σε ασθενή ηλικίας 5 ετών. Β: Κατάσταση της ασθενούς πέντε χρόνια μετά την επέμβαση. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ, και συν. 5 Εικ. 16: Μετά από ευρεία εκτομή ενός πολυμόρφου αδενώματος, το οποίο υποτροπίασε μετά από 17 χρόνια, η αποκατάσταση έγινε με κροταφικό κρημνό. Τα βέλη δείχνουν την έκταση που κάλυψε ο κρημνός. Η φωτογραφία δείχνει την όψη του κρημνού ένα μήνα μετά την επέμβαση. Εικ. 17: Ακρυλικός αποφρακτήρας κατάλληλα ενσωματωμένος πάνω στην μερική οδοντοστοιχία της άνω γνάθου της οποίας ο μεταλλικός σκελετός είναι απο χρωμιοκοβαλτιούχο κράμα. Στην περίπτωση του κυψελοκυτταρικού καρκινώματος η αποκατάσταση έγινε με μεταθετούς κρημνούς. Στις περιπτώσεις αδενοκυστικού καρκινώματος η αποκατάσταση έγινε με μυοκροταφικό κρημνό. Στις υπόλοιπες 5 περιπτώσεις ομοίου όγκου χρησιμοποιήθηκε ακρυλικός αποφρακτήρας (εικ. 17). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στη μελέτη αυτή το ποσοστό κακοηθών όγκων της υπερώας ανέρχεται στο 53,6%. Μελέτες άλλων συγγραφέων (Waldron και συν. 1988, Eveson και Cawson. 1985, Chaudhry και συν. 1984) αναφέρουν επίσης ποσοστό κακοήθειας 50%, αν και άλλοι, ελάχιστοι συγγραφείς, ανεβάζουν το ποσοστό κακοηθών όγκων στην περιοχή αυτή πάνω από 87% (Brandwein και συν. 1996, Spiro 1986). Ο συχνότερος όγκος στη μελέτη μας ήταν το αδενοκυστικό καρκίνωμα συμφωνώντας με άλλες μελέτες που έγιναν στην Ευρώπη (Eveson και Cawson 1985) και Ασία (Da-Quan και Guang-Yan 1987). Ωστόσο, μελέτες στις ΗΠΑ έδειξαν ως συχνότερο το βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα (Pogrel 1994, 1997) από τους όγκους των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων της υπερώας. Η υποτροπή για ορισμένους όγκους που περιγράψαμε ακόμη και μετά από 0 χρόνια δεν είναι τελείως ασυνήθιστη. Ήδη μια ασθενής που περιλαμβάνε- ται στο υλικό μας, προσήλθε στην κλινική μας με υποτροπή, ύστερα από 17 χρόνια από την πρώτη χειρουργική εκτομή που έγινε σε λαρυγγολογική κλινική. Παρόλα αυτά, τα αποτελέσματα που αποκομίσαμε από τη μελέτη αυτή, έδειξαν ότι η συστηματική αντιμετώπιση των όγκων των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων της υπερώας μπορεί να δώσει καλύτερα αποτελέσματα. Μετά την κλινική εξέταση τόσο η προεγχειρητική μερική χειρουργική βιοψία ή η διαβλεννογόνια λήψη ιστών για βιοψία με χονδρή βελόνα (Vim Silverman ή Tru-Cut) θεωρούνται ουσιώδεις για να τεθεί η διάγνωση. Η αναρρόφηση, για κυτταρολογική εξέταση, δεν χρησιμοποιήθηκε από εμάς σε καμία από τις περιπτώσεις μας, καθόσον η αξιοπιστία της δε ξεπερνά τα /3 των περιπτώσεων (Pogrel 1994, 1997) και απαιτεί πάχος ιστών μεγαλύτερο από 1 cm. Σύμφωνα με το πόρισμα της προεγχειρητικής βιοψίας τα μονόμορφα αδενώματα υφίστανται απλή εκτομή με όρια εκτομής mm από τους υγιείς ιστούς και το έλλειμμα αφήνεται να επουλωθεί κατά β' σκοπό, καλυπτόμενο προσωρινά ή με ιωδοφορμιούχο γάζα ή με χειρουργική κονία Coe-pack. Όταν όμως υπάρξει ιστολογικό πόρισμα πολύμορφου αδενώματος, τότε ενδεχομένως να απαιτηθεί CT ή MRI, εάν υπάρχουν υπόνοιες ότι ο όγκος έχει επεκταθεί στο οστούν ή στους γύρω μαλακούς ιστούς. Η θεραπεία που θα εφαρμοστεί θα πρέπει να είναι ευρεία ΤΟΜΟΣ 1, No 1,000

6 Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΕΛΑΣΣΟΝΩΝ ΣΙΑΛΟΓΟΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ ΤΗΣΥΠΕΡΩΑΣ χειρουργική εκτομή σε υγιή κλινικά όρια από τον όγκο, τουλάχιστον 5 mm. Εάν υπάρχει αμφιβολία για την επί υγιών ιστών εκτομή του όγκου, θα πρέπει κάθε προσπάθεια άμεσης αποκατάστασης του μετεγχειρητικού ελλείμματος να αναβάλλεται, μέχρις ότου έρθει η τελική μετεγχειρητική ιστολογική απάντηση από ολόκληρο το χειρουργικό παρασκεύασμα. Όταν η προεγχειρητική βιοψία δείξει κακοήθη όγκο με δυνατότητα μεταστάσεων, τότε θα πρέπει ο κλινικο-εργαστηριακός έλεγχος να είναι πιο λεπτομερειακός, για τον έλεγχο ύπαρξης και τυχόν μεταστάσεων. Έτσι θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον λεπτομερής ακτινολογικός έλεγχος πνευμόνων, εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας (ηπατικές δοκιμασίες) ή CT ήπατος. Η προεγχειρητική παρουσία μεταστάσεων μπορεί να διαφοροποιήσει τη θεραπευτική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας (να μη γίνει δηλαδή η χειρουργική επέμβαση άμεσα στην πρωτοπαθή εστία). Ο ασθενής θα χρειαστεί να περάσει από ογκολογικό συμβούλιο στο οποίο θα συμμετέχει ακτινοθεραπευτής και χημειοθεραπευτής. Όταν δεν υπάρχουν μεταστάσεις, η θεραπεία πρώτης εκλογής είναι ευρεία και επί υγιών ορίων εκτομή του όγκου τουλάχιστον 15mm μακριά από τα κλινικά του όρια. Τέτοιας όμως έκτασης εκτομή καθιστά απαραίτητη την ευρεία θυριδοποίηση της υπερώας (palatal fenestration) και τη μερική ή ολική ημιγναθεκτομή. Ορθό είναι να μη γίνεται άμεση σύγκλειση τέτοιων ελλειμμάτων με κρημνούς, αν και ο κανόνας αυτός έχει καταστρατηγηθεί και από εμάς αλλά και από άλλους κατά το παρελθόν με την άμεση σύγκλειση τέτοιων ελλειμμάτων με μυοκροταφικό κρημνό (Lazaridis και συν. 1989, Σκουτέρης και Sotereanos 199, Μάρτης και συν. 1987). Δεν είναι πάντοτε εύκολο να ελεγχθεί κάτω από την μυϊκή μάζα τέτοιου κρημνού τυχόν υποτροπή, μολονότι με ρινική ενδοσκόπηση ή με σύγχρονες τεχνικές όπως το MRI και κυρίως το PET κάτι τέτοιο επιτυγχάνεται. Όταν ωστόσο έρθει το τελικό πόρισμα της μετεγχειρητικής βιοψίας και διαβεβαιώνει για την επί υγιών ορίων εκτομή του όγκου, τότε μπορεί σε δεύτερο χρόνο να συγκλεισθεί το μετεγχειρητικό έλλειμμα ή να εφαρμοσθεί ακρυλικός αποφρακτήρας. Πλήρης θεραπευτική δόση μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας θα πρέπει να χορηγείται σήμερα σε όλους τους κακοήθεις όγκους της υπερώας. Στα χαμηλής, όμως, κακοήθειας αδενοκαρκινώματα ή στα βλεννοεπιδερμοειδή καρκινώματα χαμηλής κακοήθειας θα πρέπει να εξαρτάται από το εάν η εκτομή έγινε επί υγιών ιστών ή όχι. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Από την μελέτη των δικών μας περιπτώσεων, αλλά και από όσα αναφέρονται στην προσιτή σε μας βιβλιογραφία, προκύπτουν τα παρακάτω συμπεράσματα: Όγκοι των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων της υπερώ ας στα όρια μαλθακής και σκληρής υπερώας θεραπεύονται: α. Με εκπυρήνηση και κατά β' σκοπό επούλωση ή με άμεση κάλυψη του ελλείμματος με τοπικό υπερώιο κρημνό, όταν πρόκειται για μονόμορφα αδενώματα. Τα όρια εκτομής θα πρέπει να απέχουν από τα κλινικά όρια του όγκου, τουλάχιστον mm. β. Το πολύμορφο αδένωμα θα πρέπει να εκταμεί πιο ριζικά με φυσιολογικά όρια εκτομής περίπου 5mm, με πιθανότητα να γίνει και στοματορρινική επικοινωνία. Όταν γίνει η στοματορρινική επικοινωνία, αυτή θα πρέπει να συγκλεισθεί σε δύο στοιβάδες. Η μία θα είναι από ρινικό βλεννογόνο και η άλλη από περιστροφικό υπερώιο κρημνό με βάση που θα περιέχει την έξοδο της μείζονος υπερώιου αρτηρίας της απέναντι πλευράς. Η αποκαλυμμένη περιοχή της σκληρής υπερώας αφήνεται να επουλωθεί κατά β' σκοπό, καλυπτόμενη από κονία Coe-Pack που συγκρατείται από υπερώιο νάρθηκα. γ. Το πολύμορφο χαμηλής κακοήθειας αδενοκαρκίνωμα, το κυψελοκυτταρικό καρκίνωμα και το χαμηλής κακοήθειας βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα μπορούν επίσης να αντιμετωπισθούν με ευρεία και επί των υγιών ιστών εκτομή, αλλά η οριστική αποκατάσταση του ελλείμματος θα μπορούσε να γίνει σε μεταγενέστερο χρόνο και όταν ακόμη το οριστικό ιστολογικό πόρισμα μιλάει για καθαρά όρια εκτομής. δ. Το υψηλής κακοήθειας βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα, το αδενοκυστικό καρκίνωμα και το αδιαφοροποίητο αδενοκαρκίνωμα απαιτούν τοπική γναθεκτομή, η έκταση της οποίας καθο- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

8 Η ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΕΛΑΣΣΟΝΩΝ ΣΙΑΛΟΓΟΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ ΤΗΣΥΠΕΡΩΑΣ ματος. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 14 (1999) 1-7. Επιβατιανός Α., Σιόγκα Α., Τριγωνίδης Γ., Αντωνιάδης Δ.: Υπερμικροσκοπική και ιοτοχημική μελέτη πολύμορφου αδενώματος της υπερώας. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 5 (1990) 189-93. Evans HL., Batsakis JG: Polymorphous low grade adenocarcinoma of minor salivary glands. Cancer 53: 935, 1984. Eveson JW., Cawson RA.: Tumors of the minor (oropharyngeal) salivary glands: a demographic study of 336 cases. J. Oral. Pathol. 14: 500, 1985. Harrison D., Lund VJ.: Tumors of the upper jaw. p. 105, 1993. Hoffman H., Funk G., Endres D.: Evaluation and Surgical Treatment of Tumors of the Salivary Glands. In: Thawley, Panje, Batsakis, Lindberg: Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. Volume p. 1147, 1999. Ιατρού L, Λυγιδάκη Ν., Παπαδογεωργάκης Ν., Φαρατζής Γ., Αλμομάνι Χ., Παντελιδάκη Α.: Βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα σιαλογόνων αδένων: Παρουσίαση δύο περιπτώσεων. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 11 (1996) 9-34. Ιατρού Ι., Φαρατζής Γ., Ανγιδάκη Ν., Αμπντελα Ε., Βάμβουκα χ., Χρυσανθάκης Δ.: Εξαλλαγή πλεόμορφου αδενώματος εδάφους στόματος προς αδεοειδές κυστικό καρκίνωμα. Παρουσίαση σπάνιας περίπτωσης. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 10 (1995) 97-101. Jayaram Ν., Ashim D., Rajwanshi Α., et al: The value of fine needle aspiration biopsy in the cytodiagnosis of salivary gland lesions. Diagn Cytopathol 5: 349, 1989. Κακαράντζα - Αγγελοπούλου Ε., Αγγελόπουλος Α.Π., Νικολάτου Ο. Πολύμορφο χαμηλής κακοήθειας αδενοκαρκίνωμα των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων. Ανακοίνωση περιπτώσεως και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 44: 83-88, 1990. Lazaridis Ν., Karakasis D., Jordanidis S., Triantafillidou Ε.: Der Temporalismuskel-lappen zur Deckung von intraoralen Defekten nach Radikulàroperation von Mundhôhlenkarzinomen. Chirurgie ZWR, 98. Jahrg. 1989, Nr. 8. Mac Gregor I., Mac Gregor F.: Cancer of the face and mouth. Salivary tumors p. 569, 1986. Μάρτης Χ., Παπαδογεωργάκης Ν., Μάρτη Κ: Ο μυοκροταφικός κρημνός στην αποκατάσταση χειρουργικών ελλειμμάτων της άνω γνάθου. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. (1987) 1-6. Moss-Salentijn L., Moss ML: Developmental and functional anatomy. In Rankow RM., Polayes IM (eds): Diseases of the Salivary Glands. Philadelphia: WB Saunders, 1976, pp 17-31. Papadaki H., Finkelstein SD, Kounelis S., Bakker Α., Swalsky PA, Kapadia SB. (1996). The role of p53 mutation and protein expression in primary and reccurent adenoid cystic carcinoma. Hum Pathol 7:567-57. Παπαναγιώτου Π.: Στοματολογία: Διάγνωση και θεραπεία νοσημάτων βλεννογόνου στόματος. Εκδόσεις «Φωτοτυπική». Θεσσαλονίκη, 1994. Plambeck Κ., Friedrich RE., Hellner D., Donath Κ., Schmelzle R. (1996). Mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands. Clinical data and follow-up of 5 cases. J Cancer Res Clin Oncol 1: 177-180. Pogrel MA.: The intraoral basal cell adenoma. J Cranio- Max Fac Surg 15:37, 1987. Pogrel MA.: Inferior hemimaxillectomy for treatment of palatal tumors. J Oral Maxilofac Surg 46: 85, 1988. Pogrel Α.: The management of salivary gland tumors of the palate. J. Oral Maxillofac Surg 5: 545-459, 1994. Pogrel Α.: Diagnosis and surgical management of salivary gland tumors. In Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, p. 353-373, 1997. Seifert G (1991). WHO histologic typing of salivary gland tumors, nd edn. Springer, Berlin, Heidelberg, New York. Seifert G (1996). Classification and differential diagnosis of clear and basal cell tumors of the salivary glands. Semin Diagn Pathol 13: 95-103. Seifert G: Diagnose und Prognose der Speicheldrusentumoren. Mund Kiefer gesichts Chir (1997) 1:5-67. Seifert G., Donath K. (1997). The congenital basal cell adenoma of the salivary glands. Contribution to the differential diagnosis of congenital salivary gland tumors. Virchows Arch 430: 311-319. Seifert G., Miehlke Α., Haubrich J., et al: Histology and ultrastructure. In Diseases of the Salivary Glands. Stuttgart: Thieme Medical Publishers, 1986 pp 7-3. Sismanis Α., Merriam JM., Kline TS., et al: Diagnosis of salivary gland tumors by fine needle aspiration biopsy. Head Neck Surg 3: 48, 1981. Σκοντέρης X., Sotereanos G.: Η χρήση του μυοκροταφικού κρημνού στην γναθοπροσωπική χειρουργική. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 7 (199) 37-4. Spiro RH., Koss LG., Hajdu SI., et al: Tumors of minor salivary origin. A clinicopathologic study of 49 cases. Cancer 31:117,1973. Spiro RH.: Salibary neoplasms. Overview of a 35 year old experience with 807 patients. Head Neck Surg 8: ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ, και συν. 9 177, 1986. Τριανταφύλλου Α., Οικονομοπούλου Π.: Μια ενοποιημένη αντίληψη για την ιστοσυγκρότηση των επιθηλιακών νεοπλασμάτων των σιαλογόνων αδένων. Αδενώματα άλλων τύπων. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 3 (1988) 13-0. Τριανταφύλλου Α., Οικονομοπούλου Π.: Ιστολογικές και ιστοχημικές παρατηρήσεις στις μαργαριτοειδείς σφαίρες του πλειόμορφου αδενώματος. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 4 (1989) 19-136. Τριανταφύλλου Α., Οικονομοπούλου Π., Πατρικίου Α.: Βλεννοεπιδερμοειδής όγκος των μικρών σιαλογόνων αδένων με όγκο κύτταρα. Ελλ. Π. στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 3 (1988) 161-165. Waldron CA., El Mofty SK, Gnepp DR.: Tumors of the intraoral minor salivary glands. A demographic and histologic study of 46 cases. Oral Surg 66: 33, 1988. Weber RS., Palmer JM., El-Naggar Α.: Minor salivary gland tumors of the lip and buccal mucosa. Laryngoscope 99: 6-9, 1989. Worthington P: The management of the palatal pleomorphic adenoma. Br J. Oral Surg 1: 13, 1974. Χατζημανώλης Π.: To πλειόμορφο αδένωμα των μικρών σιαλογόνων αδένων. Ελλ. Στομ. Χρ. 31: 05, 1987. Χρυσομάλη Ε., Πιπέρη Ε., Νικολάτου - Γαλίτη Ο., Αγγελοπούλου Ε., Αναγνωστοπούλου Σ., Αγγελόπουλος Α.: Βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα: Υπερμικροσκοπική μελέτη μιας περίπτωσης. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 14 (1999) 67-73. Διεύθυνση για ανάτυπα Λαζαρίδης Νικόλαος Μητροπολίτου Γενναδίου 10 546 31 θεσσαλονίκη ΤΟΜΟΣ 1, No 1,000