ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Καλλιόπη Ζάχου Παθολόγος Παθολογική Κλινική & Ερευνητικό Εργαστήριο Παν/μίου Θεσσαλίας ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ

William Harvey (1628): De Motu Cordis et Sanguinis Era of cardiohepatology

Καρδιά και ήπαρ Καρδιακές νόσοι που επηρεάζουν την ηπατική λειτουργία Ηπατικές νόσοι που επηρεάζουν τη λειτουργία του καρδιαγγειακού Νόσοι που επηρεάζουν ταυτόχρονα και την ηπατική και την καρδιακή λειτουργία

Επίδραση χρόνιων ηπατικών νόσων στην εξέλιξη καρδαγγειακών παθήσεων: Στεατοηπατίτιδα (NASH) Χρόνια ηπατίτιδα C (HCV) και B (HBV) Πρωτοπαθής χολική κίρρρωσηπχκ Καρδιαγγειακές επιδράσεις της κίρρωσης

Επίδραση χρόνιων ηπατικών νόσων στην εξέλιξη καρδαγγειακών παθήσεων

1) NASH

1) NASH Ασθενείς με NAFLD/NASH έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών νόσων σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς στεάτωση: Targher et al, Diab Care 2006 Σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες Targher et al, Diab Care 2006 Targher et al J Hepatol 2010 Lin et al WJG 2005 Σε προοπτικές μελέτες παρακολούθησης ασθενών με ιστολογικά βεβαιωμένη NAFLD για 14-20 έτη Ekstedt et al Hepatology 2006 Söderberg et al Hepatology 2010 Σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες με διάγνωση NAFLD βάση των ηπατικών ενζύμων Ruttmann et al Circulation 2005 Lee et al Eur Heart J Ruhl et al Gastroenterology 2009 Yun et al Atherosclerosis 2009 Σε μελέτες με διάγνωση NAFLD βάση US όπου η στεάτωση βρέθηκε να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου Hamaguchi et al WJG 2007 Haring et al Hepatology 2009

1) NASH Ήπαρ: στόχος και πηγή προ-αθηρωματογόνων παραγόντων Η NAFLD σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα καρδιαγγειακών νόσων επειδή έχουν κοινούς παράγοντες κινδύνου ή η NAFLD συμβάλλει στην παθογένεια των καρδιαγγειακών νόσων ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου? Targher et al NEJM 2010

2) Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Οι λοιμώξεις έχουν συσχετιστεί με την παθογένεια της αθηρογένεσης Epstein et al Circulation 2009

2) Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες HCV: 981 ασθενείς με σταθερή καρδιαγγειακή νόσο 87 HCV (+) Tsui et al J Cardiac Fail 2009 HBV: 17y follow-up, 22.472 άτομα 3931 HBsAg (+) προοπτικά Wang et al Atherosclerosis 2010

3) Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Χολόσταση σύνθεση χολικων οξέων/ σύνθεσης χοληστερόλης LDL υποδοχέων χοληστερόλης πλάσματος (LP-X: μη εστεροποιημένη) Solaymani-Dodaran Am J Gastroenterol 2008

3) Πρωτοπαθής χολική κίρρωση N= 30 N= 30 N= 13 PBC stage 1-2/ exclusion cardiovascular diseases, medications and diseases causing autonomic dysfunction Jones et al Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010

Καρδιαγγειακές επιδράσεις της κίρρωσης Υπερδυναμική Κυκλοφορία κυκλοφορία Πυλαιοπνευμονική υπέρταση Μυοκαρδιοπά θεια κίρρωσης

Καρδιακή παροχή Καρδιακός ρυθμός Όγκος παλμού (SV) Όγκος πλάσματος Αρτηριακή ενδοτικότητα (compliance) Υπερδυναμική κυκλοφορία στην κίρρωση Περιφερικές αντιστάσεις Αρτηριακή Πίεση Κεντρικός όγκος αίματος

Υπερδυναμική κυκλοφορία: θεωρία «αρτηριακής αγγειοδιαστολής» Αρχή: Αντιρροπιστική προσπάθεια του ΚΝΣ να ελαττώσει την συμφόρηση του μεσεντερίου και την ιστική υποξία + Ανταπόκριση στις αγγειοσυσπαστικές ουσίες + Πυλαιοσυστηματικών αναστομώσεων + Αυτόνομη νευροπάθεια

Υπερδυναμική κυκλοφορία N=23 N=11 N=6 Kiszka-Kanowitz M et al, J Hepatology 2001

Υπερδυναμική κυκλοφορία: μοριακή θεώρηση Iwakiri, Groszmann J Hepatology 2007

Υπερδυναμική κυκλοφορία:. μοριακή θεώρηση Πρώιμη σπλαχνική αγγειοδιαστολή μέσω ΝΟ Abraldes J G et al. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006;290:G980-G987 2006 by American Physiological Society

Υπερδυναμική κυκλοφορία: απόκριση σε αγγειοσυσπαστικές ουσίες Hennenberg et al, Hepatology 2007

Υπερδυναμική κυκλοφορία: μοριακή θεώρηση απόκριση σε αγγειοσυσπαστικές ουσίες Hennenberg et al, Eur J Clin Invest 2009

Moller & Henriksen, Gut 2008 Iwazaki, Gronszmann Hepatology 2006 Υπερδυναμική κυκλοφορία

Καρδιαγγειακές επιδράσεις της κίρρωσης Υπερδυναμική κυκλοφορία Πυλαιοπνευμονική υπέρταση Πυλαιοπνευμονική υπέρταση Μυοκαρδιοπά θεια κίρρωσης

Πυλαιο-πνευμονική υπέρταση Ορισμός: μέση PAP > 25 mmhg + PCWP < 15 mmhg + PVR > 240 dyn/s/cm -5 + πυλαία υπέρταση Galie et al Eur Heart J 2009 Rodriguez-Roisin et al Eur Resp J 2004 Συχνότητα: 0.73% σε υλικό 17 901 δειγμάτων νεκροψιών (vs 0.13% σε μη ηπατοπαθείς)/ 5-6% σε μελέτες ασθενών στα πλαίσια προμεταμοσχευτικού ελέγχου Η συχνότητα δε σχετίζεται με το βαθμό της ηπατικής δυσλειτουργίας ή της πυλαίας υπέρτασης Stauber Eur J Hepatol Gastroenterol 2010 Boyer s Hepatology 2006

Πυλαιο-πνευμονική υπέρταση Ασθενείς με πυλαία υπέρταση και δύσπνοια πρέπει να ελέγχονται για PoPH Ψευδώς (+ ) λόγω αυξημένης πνευμονικής φλεβικής πίεσης (υπερδυναμική κυκλοφορία) Θεραπεία: μικρές μελέτες/ παρόμοια θεραπεία με PAH ΠΡΟΣΟΧΗ Στην αντιπηκτική θεραπεία Στους ανταγωνιστές Ca Στους β-αποκλειστές Στα διουρητικά

Καρδιαγγειακές επιδράσεις της κίρρωσης Υπερδυναμική κυκλοφορία Πυλαιοπνευμονική υπέρταση Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης Μυοκαρδιοπά θεια κίρρωσης

Πιέσεις Όγκοι Όγκοι και πιέσεις καρδιακών κοιλοτήτων παρουσία πυλαίας υπέρτασης σε ηρεμία Αρ κόλπος Αρ κοιλία Δε κόλπος Δε κοιλία RAP (1-5) PAP (9-18) PCWP (2-10) LVP (ES: 80-130/ ED: 1-10)

Η καρδιά παρουσία πυλαίας υπέρτασης σε stress Μέγιστη καρδιακή συχνότητα Μέγιστο καρδιακό έργο Μέγιστη ΑΠ σε άσκηση ΑΠ x ΚΣ Μέγιστη καρδιακή παροχή Μέγιστο LVEF

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: διαταραχή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου cardiodepressants 1 2 fluidity= =Chol/ Phospholipid Moller, Henriksen J Hepatology 2010

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Α) Συστολική δυσλειτουργία Μετά άσκηση Δ EF Μετά φαρμακολογικό stress και μετά την τοποθέτηση TIPS παρατηρούνται παρόμοιες διαταραχές Δ CI Wong et al, Gut 2001

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Α) Συστολική δυσλειτουργία Controls N=13 Child A N=15 Child B N=23 Child C N=13 Henriksen et al Gut 2003

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Α) Συστολική δυσλειτουργία Πιθανότητα ανάπτυξης ηπατονεφρικού σ. σε σχέση με το CO Ruiz-Del-Arbol et al, Hepatology 2005 Krag et al, Gut 2010

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Β) Διαστολική δυσλειτουργία Μυοκαρδιακή ανελαστικότητα (stiffness) Υπερτροφία μυοκαρδίου Κατά τόπους ίνωση Υπο-ενδοθηλιακό οίδημα ECHO Διαταραχή διαμιτροειδικής ροής: Αιχμή Ε, αιχμή Α Ε/Α Χρόνος επιβράδυνσης (DT)

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Β) Διαστολική δυσλειτουργία Pozzi et al Hepatology 1997

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Β) Διαστολική δυσλειτουργία Πρόγνωση επιβίωσης μετά τοποθέτηση TIPS Cazzniga et al, Gut 2007

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Γ) Ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές Διαταραχή χρονότροπης απάντησης (chronotropic incompetence) Διέγερση ΣΝΣ ικανοποιητική αύξηση καρδιακής συχνότητας Διαταραχή κιρκάδιας διακύμανσης της καρδιακής συχνότητας Έλλειψη ηλεκτρομηχανικού συγχρονισμού Παράταση QT

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Γ) Ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές Γ1) Διαταραχή χρονότροπης απόκρισης: κλινική σημασία Κυκλοφορική δυσλειτουργία μετά παρακέντηση ασκίτη Νεφρική ανεπάρκεια προκαλούμενη από αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα Ruiz-Del-Arbol et al Gastroenterology 1997 Ruiz-Del-Arbol et al Hepatology 2003

Χρονικά διαστήματα συστολής Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Γ) Ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές Γ2) Έλλειψη ηλεκτρομηχανικού συγχρονισμού QS2: electromechanical systole S1S2: mechanical systole LVET: left ventricular ejection time QS1: electromechanical delay PEP: pre-ejection period ICT: isometric contraction time Henriksen et al, J Hepatology 2002

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Γ) Ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές Γ3) Παράταση QT Κλινική σημασία: Bernardi et al, Hepatology 1998 ΔΕ φαίνεται να σχετίζεται με κοιλιακές αρρυθμίες στην κίρρωση (κφ QT dispersion) Συσχετίζεται με επιβίωση των Child A κιρρωτικών ασθενών Zanbruni et al J Ηepatology 2006

Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης: Αναστροφή με μεταμόσχευση ήπατος Torregrosa et al J Hepatology 2005

Zardi et al, JACC 2010 Μυοκαρδιοπάθεια κίρρωσης

Ode to the Liver While the heart resounds and attracts the music of the mandolin, there, inside, you filter and apportion, you separate and divide, you multiply and lubricate, you raise and gather the threads and the grams of life, the final distillate, the intimate essences. Submerged viscus, measurer of the blood Pablo Neruda