ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΕΙΣ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ Γιώργος Μορφόπουλος Επιμελητής Α Γ.Ν. ΜΕΛΙΣΣΙΩΝ «ΑΜΑΛΙΑ ΦΛΕΜΙΓΚ» Ιανουάριος 2005
ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ: ΒΑΣΙΚΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ο δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος παγκοσμίως (1990): περίπου 800.000 νέες περιπτώσεις ετησίως, 650.000 θάνατοι. Μεγάλες διαφορές στην επίπτωση από χώρα σε χώρα. Οι υψηλότερες σε Ιαπωνία και Κίνα, πολύ χαμηλότερες στις Η.Π.Α. και Δ. Ευρώπη. Θνησιμότητα σε άνδρες (1990): 52/100.000 στην Ιαπωνία, 6/100.000 στις Η.Π.Α. Στις περιοχές υψηλού κινδύνου πολύ συνηθέστερος ο «εντερικός» τύπος γαστρικού καρκινώματος. Στις περιοχές χαμηλού κινδύνου σχετικά συχνότερος ο «διάχυτος» τύπος.
Ηεπίπτωσημειώνεται σταθερά τα τελευταία χρόνια διεθνώς. Η μείωση οφείλεται στην ελάττωση της συχνότητας των καρκινωμάτων εντερικού τύπου. Ηαναλογίαανδρών γυναικών είναι περίπου 2 προς 1 για καρκινώματα σώματος και άντρου, ενώ είναι περίπου 5 προς 1 για καρκινώματα της καρδιακής μοίρας. Η επίπτωση αυξάνει όσο αυξάνεται η ηλικία. Η υψηλότερη επίπτωση παρατηρείται στις ηλικίες 50 70 ετών. Μόνο 5% των καρκινωμάτων εμφανίζεται σε νεώτερους των 35 ετών. 8-10% των καρκινωμάτων παρουσιάζουν οικογενή συνιστώσα. Τα υπόλοιπα είναι σποραδικά.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. Λοίμωξη από H. pylori (περίπου 6πλάσιος ο κίνδυνος, αλλά η ακριβής διαδικασία υπό έρευνα). 2. Διατροφή με χαμηλή περιεκτικότητα σε φρούτα και λαχανικά και υψηλή σε αλάτι. 3. Αυτοάνοση γαστρίτις και κακοήθης αναιμία. 4. Γαστρικοί πολύποδες (κυρίως οι αδενωματώδεις, πολύ λιγότερο οι υπερπλαστικοί). 5. Προηγηθείσα γαστρεκτομή για έλκος στομάχου (κυρίως σε επεμβάσεις Billroth II, αλλά υπάρχουν αμφιβολίες). 6. Χρόνιο γαστρικό έλκος, κυρίως του σώματος που αντιμετωπίζεται συντηρητικά (σχεδόν 2πλάσιος κίνδυνος κατά μια μελέτη, αλλά υπάρχουν αμφιβολίες).
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ 1. Η διαδοχή των αλλοιώσεων φαίνεται πως είναι: - χρόνια γαστρίτιδα - ατροφική γαστρίτιδα - εντερική μεταπλασία - δυσπλασία - καρκίνωμα Επιδημιολογική συσχέτιση κάθε σταδίου με το γαστρικό καρκίνωμα.
2. Μερικοί πιθανοί μηχανισμοί: Λοίμωξη H. pylori: - Χρόνια φλεγμονή -Aυξημένος πολλαπλασιασμός επιθηλιακών κυττάρων - Μείωση αντιοξειδωτικών ουσιών (βιτ. C και Ε). Χρόνια φλεγμονή: Αύξηση ελευθέρων ριζών. Ατροφική γαστρίτις και εντερική μεταπλασία: υποχλωρυδρία: πολλαπλασιασμός βακτηριδίων: μετατροπή νιτρικών σε νιτρώδη.
3. Ιστογένεση: Αγνωστοτοακριβές«κύτταρο προέλευσης». Πρόκειται κατά πάσα πιθανότητα για πολυδύναμο κύτταρο της περιοχής του αυχένα.
ΕΝΤΟΠΙΣΗ Καρδιακή μοίρα 35-40% περίπου τριπλασιασμός σε 25 χρόνια Σώμα 15-20% κυρίως στο έλασσον τόξο Αντρο 40-45% Πολυεστιακοί 5-10%
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ και ΣΩΜΑΤΟΣ/ΑΝΤΡΟΥ Καρκίνωμα καρδιακής μοίρας - Κυρίως σε επαγγελματίες Ευρωπαίους/Αμερικανούς - Κάπνισμα, παχυσαρκία, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση - Αναλογία Α:Γ= 5:1 - Αυξάνεται συνεχώς τα τελευταία χρόνια. - Πρόγνωση ανά στάδιο: κακή
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ και ΣΩΜΑΤΟΣ/ΑΝΤΡΟΥ Καρκίνωμα σώματος/άντρου - Κυρίως σε χαμηλότερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα Ιάπωνες - Συσχ.: Η. pylori, διατροφή, ιστορικό έλκους - Αναλογία Α:Γ= 2:1 - Μειώνεται τα τελευταία χρόνια - Καλύτερη πρόγνωση ανά στάδιο
Επιδημιολογικές ομοιότητες αδενοκαρκινωμάτων καρδιακής μοίρας με αδενοκαρκινώματα του οισοφάγου. Ασυμφωνίες στην ταξινόμηση των αδενοκαρκινωμάτων της γαστροοισοφαγικής συμβολής: οισοφαγικοί όγκοι; γαστρικοί όγκοι; ανεξάρτητη ομάδα; (Siewert, 2000).
ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ (Βorrmann, 1926) Ι. Πολυποειδής (polypoid). Εξωφυτικός, χωρίς ορατή εξέλκωση (7%) ΙΙ. Πολυποειδής με εξέλκωση (excavated). Προβάλλει στον αυλό (36%) ΙΙΙ. Ελκωτικός (ulcerating). Επηρμένα χείλη, δεν προβάλλει στον αυλό (25%) IV. Διαχύτως διηθητικός (diffuse/infiltrative). Πάχυνση γαστρικού τοιχώματος με ή χωρίς εξέλκωση (26%) Πολλαπλοί όγκοι (4-9%)
ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Πάνω από 95% είναι αδενοκαρκινώματα. Ασυνήθεις και σπάνιοι άλλοι ιστολογικοί τύποι. Πρόκειται για καρκινώματα με ποικίλες ιστολογικές εικόνες. Γενικά: είναι καρκινώματα αποτελούμενα κυρίως από σωληνώδεις/θηλώδεις σχηματισμούς ή καρκινώματα αποτελούμενα από κύτταρα που διηθούν μεμονωμένα ήσε μικρές αθροίσεις. Με ή χωρίς παραγωγή ενδοκυττάριας ή εξωκυττάριας βλέννας.
Κυτταρική μορφολογία Κυλινδρικά κύτταρα εντερικού τύπου Καλυκοειδή Τοιχωματικά Βλεννοεκκριτικά πυλωρικού τύπου Βοθρίων Ενδοκρινικά Paneth Υβριδικές μορφές
Αντιδράσεις στρώματος Δεσμοπλασία (έντονη: «σκίρρος») Ηωσινοφιλική διήθηση Λεμφοκυτταρική διήθηση (καλύτερη πρόγνωση) Κοκκιωματώδης αντίδραση (σαρκοειδικού τύπου)
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ WHO (2000) 1. Θηλώδη (Papillary) 2. Σωληνώδη (Tubular) 3. Βλεννώδη (Μucinous) 4. Δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου (Signet-ring) Η ταξινόμηση γίνεται με βάση τον πλέον εκτεταμένο τύπο.
ΘΗΛΩΔΗ - Αγγειοσυνδετικοί άξονες που καλύπτονται από έναν ή περισσότερους στοίχους επιθηλιακών κυττάρων. - Μπορεί να συνυπάρχουν και σωληνώδεις σχηματισμοί («σωληνοθηλώδη»). - Συνηθέστερα σε πρώιμα στάδια ανάπτυξης του όγκου (Japanese classification of Gastric Carcinoma, 1995).
ΣΩΛΗΝΩΔΗ Απλοί ή διακλαδιζόμενοι σωληνώδεις σχηματισμοί μεμονωμένοι ή σε πυκνή διάταξη Μπορεί να είναι διατεταμένοι και να περιέχουν βλεννώδες υλικό ή φλεγμονώδη στοιχεία Μπορεί να περιέχουν συμπαγείς περιοχές: χαμηλή διαφοροποίηση Ποικίλη δεσμοπλασία
ΒΛΕΝΝΩΔΗ Παραγωγή άφθονης εξωκυττάριας βλέννας σε έκταση μεγαλύτερη του 50% του όγκου Αδενικοί σχηματισμοί από κυλινδρικά βλεννοεκκριτικά κύτταρα Ελεύθερες κυτταρικές αθροίσεις ακανόνιστου σχήματος μέσα σε λίμνες βλέννης Μπορεί να συνυπάρχουν κύτταρα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου
ΔΙΚΗΝ ΣΦΡΑΓΙΣΤΗΡΟΣ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ Κύτταρα με ενδοκυττάριο βλέννη που διηθούν μεμονωμένα ή σε μικρές ομάδες και αποτελούν περισσότερο από το 50% του καρκινώματος Συχνή η παρουσία και αδενικών σχηματισμών Συχνή δεσμοπλασία
ΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ «ΣΦΡΑΓΙΣΤΗΡΩΝ» (WHO 2000) 1. Τυπικός σφραγιστήρας (απωθημένος πυρήνας) 2. Με κεντρικό πυρήνα (μοιάζει με ιστιοκύτταρο) 3. Μικρά κύτταρα με ελάχιστη βλέννη 4. Μικρά ηωσινόφιλα κύτταρα με κοκκία βλέννης 5. Αναπλαστικά κύτταρα
ΒΑΘΜΟΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗΣ Η διαφοροποίηση είναι ανάλογη με το ποσοστό αδενικών σχηματισμών του όγκου Grade 1 καλή > 95% του όγκου Grade 2 μέτρια 50-95% Grade 3 χαμηλή 5-49% Grade 4 αδιαφοροποίητα < 5% Αναφέρεται κυρίως στα σωληνώδη (WHO) Tα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου θεωρούνται χαμηλής διαφοροποίησης
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ LAUREN (1965) 1. Εντερικός τύπος (Intestinal) μειώνεται: από 53% σε περίπου 40% 2. Διάχυτος τύπος (Diffuse) «αυξάνεται»: από 33% σε περίπου 40% 3. Δυσταξινόμητα (Unclassified) σταθερά: 10-20%
ΕΝΤΕΡΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ - Αδενικοί/σωληνώδεις και θηλώδεις σχηματισμοί, ενίοτε και με συμπαγείς περιοχές. - Κύτταρα: κυλινδρικά (ενίοτε με ψηκτροειδή παρυφή), καλυκοειδή, ενδοκρινικού τύπου, Paneth. - Εκκριση βλέννης: ποικίλη, συνήθως εξωκυττάρια, εστιακά ενδοκυττάρια. - Είδος βλέννης: όξινη (θετική σε βλεννοκαρμίνη, Alcian Blue, MUC 1). - Ποικίλη διαφοροποίηση (Rosai). - Σπάνιες περιπτώσεις πολύ καλά διαφοροποιημένου καρκινώματος εντερικού τύπου (κυρίως σώματος) που μοιάζει με ώριμη εντερική μεταπλασία.
ΔΙΑΧΥΤΟΣ ΤΥΠΟΣ - Διάχυτη διήθηση από μεμονωμένα κυρίως κύτταρα ή μικρές αθροίσεις - Ελάχιστοι ή καθόλου σωληνώδεις σχηματισμοί - Περισσότερη δεσμοπλασία - Λιγότερη φλεγμονώδης διήθηση από τα εντερικού τύπου - Μικρότερου μεγέθους κύτταρα με λιγότερες μιτώσεις - Εκκριση βλέννης: συνήθης, κυρίως ενδοκυττάρια, ενίοτε εξωκυττάρια - Είδος βλέννης: όξινη ή ουδέτερη (θετική στην MUC 5 AC)
ΕΝΤΕΡΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ - Συνηθέστερος σε ηλικιωμένους και άνδρες - Επικρατεί σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου (Η. pylori,διαιτολόγιο) - Συσχετίζεται με: - χρόνια γαστρίτιδα (από H. pylori, αυτοάνοση) - ατροφική γαστρίτιδα - εντερική μεταπλασία - Εντόπιση κυρίως στο άντρο - Η επίπτωσή του μειώνεται
ΕΝΤΕΡΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ - Εκφραση της Ε-cadherin: σπάνια παρατηρείται μείωση - Το 20% παρουσιάζει μικροδορυφορική αστάθεια (αδρανοποίηση επανορθωτικών γονιδίων) - Τα γαστρικά καρκινώματα που αναπτύσσονται σε έδαφος κληρονομικού μη πολυποδιασικού καρκινώματος παχέος εντέρου είναι εντερικού τύπου
ΔΙΑΧΥΤΟΣ ΤΥΠΟΣ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ - Συνηθέστερος σε νεώτερους (μικρότερους των 50), ίση αναλογία ανδρών γυναικών - Επικρατεί σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου - Δεν συσχετίζεται με προϋπάρχουσα γαστρίτιδα/εντερική μεταπλασία - Εντόπιση κυρίως στο σώμα - Η επίπτωσή του μένει σταθερή
ΔΙΑΧΥΤΟΣ ΤΥΠΟΣ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ - Εκφραση της E-cadherin: Συχνά μειωμένη ή ανώμαλη - Μετάλλαξη του γονιδίου της E-cadherin (40-50% των περιπτώσεων) - Διαχύτου τύπου είναι το (σπάνιο) κληρονομικό διάχυτο γαστρικό καρκίνωμα (κληρονομείται με τον επικρατούντα χαρακτήρα αδρανοποιητική μετάλλαξη του γονιδίου της E-cadherin)
ΔΥΣΤΑΞΙΝΟΜΗΤΑ - Ιση αναλογία εντερικού διαχύτου τύπου - Αδιαφοροποίητα Ασαφής ή ακριβής αναλογία «εντερικής»/«διάχυτης» μορφολογίας, προκειμένου να ταξινομηθούν μικτά καρκινώματα.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ MING (1977) Βασίζεται στη μορφολογία του ορίου του καρκινώματος 1. Επεκτατικό (expanding) 67% - όριο «ωθητικό», διακριτό - συνηθέστερο σε άντρες - πολύ συχνά συνοδεύεται από εντερική μεταπλασία 2. Διηθητικό (infiltrating) 33% - όριο ασαφές - ίση συχνότητα σε άνδρες και γυναίκες - συνηθέστερο σε ασθενείς κάτω των 50 Μεγάλη ομοιότητα με την ταξινόμηση Lauren.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ GOSEKI (1992) Βασίζεται στη μορφολογία των αδενικών σχηματισμών και την ποσότητα ενδοκυττάριας βλέννας. Ι Καλώς διαφοροποιημένοι λίγη ΙΙ Καλώς διαφοροποιημένοι άφθονη ΙΙΙ Χαμηλής διαφοροποίησης λίγη IV Χαμηλής διαφοροποίησης άφθονη
ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΕΙΣ: ΓΕΝΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ 1. Προγνωστική αξία: Συζητήσιμη - Για ασθενείς ιδίου σταδίου ο διάχυτος τύπος (Lauren) θεωρείται χειρότερης πρόγνωσης από ορισμένους. Πολλοί άλλοι δεν πιστεύουν ότι η ταξινόμηση Lauren έχει προγνωστική αξία. - Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν καλύτερη πρόγνωση των επεκτατικών (Ming) και χειρότερη των ΙΙ και IV (Goseki), άλλες δεν την επιβεβαιώνουν.
ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΕΙΣ: ΓΕΝΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ 2. Η ιδανική ταξινόμηση: θα πρέπει - να έχει προγνωστική αξία - να εφαρμόζεται εύκολα (μικρό ποσοστό δυσταξινόμητων) - να συσχετίζεται με την αιτιολογία/ιστογένεση Καμιά από τις τρέχουσες ταξινομήσεις δεν πληρεί ικανοποιητικά όλα τα ανωτέρω κριτήρια. Η ταξινόμηση Lauren έχει χρησιμοποιηθεί πολύ σε επιδημιολογικές μελέτες. Η ταξινόμηση WHO έχει περιγραφικά πλεονεκτήματα και χρησιμοποιείται ευρέως.
1. Αδενοπλακώδες ΑΣΥΝΗΘΕΙΣ ΤΥΠΟΙ - κυρίως στο άντρο ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΝ - κακοήθη πλακώδη στοιχεία (με παραγωγή κερατίνης/μεσοκυττάριες γέφυρες) συνυπάρχουν και αναμιγνύονται με κακοήθη αδενικά στοιχεία σε ποικίλες αναλογίες - η πρόγνωση γενικώς κακή συσχετίζεται με τη διαφοροποίηση του αδενικού στοιχείου
ΑΣΥΝΗΘΕΙΣ ΤΥΠΟΙ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΝ 2. Ηπατοειδές αδενοκαρκίνωμα - κυρίως στο άντρο, σε άνω των 50 - εντερικού τύπου αδενοκαρκίνωμα με περιοχές ηπατοκυτταρικής διαφοροποιήσεως (ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα, διάταξη σε δοκίδες/συμπαγείς αθροίσεις) - κακή πρόγνωση
ΑΣΥΝΗΘΕΙΣ ΤΥΠΟΙ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΝ 3. Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα με λεμφοκυτταρική διήθηση στρώματος - συχνότερο στην Απω Ανατολή - αδιαφοροποίητα κύτταρα σε «συγκυτιακές» αθροίσεις, χαμηλή μιτωτική δραστηριότητα - πυκνή διήθηση από λεμφοκύτταρα. Λεμφοζίδια. (Δ.Δ.: Λέμφωμα) - συχνή ανίχνευση EBV στα καρκινικά κύτταρα (PCR, ISH) - καλύτερη πρόγνωση
ΣΠΑΝΙΟΙ ΤΥΠΟΙ 1. Καρκίνωμα εκ τοιχωματικών κυττάρων (Parietal cell) - κύτταρα με ηωσινόφιλο κοκκώδες κυτταρόπλασμα, θετικά στην ΡΤΑΗ 2. Καρκινοσάρκωμα (Sarcomatoid carcinoma) - αδενικά στοιχεία αναμιγνύονται με σαρκωματώδη - οι σαρκωματώδεις περιοχές μπορεί να περιέχουν και ετερόλογα στοιχεία 3. Πλακώδες καρκίνωμα - να περιβάλλεται από γαστρικό βλεννογόνο (αποκλεισμός οισοφαγικού καρκινώματος) 4. Καρκίνωμα από κύτταρα Paneth
ΠΕΡΙΓΡΑΦΟΜΕΝΕΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΣΕ ΓΑΣΤΡΙΚΑ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΑ Αδενοκαρκίνωμα με: - Χοριοκαρκίνωμα/Εμβρυϊκό καρκίνωμα/ογκο λεκιθικού ασκού - Ενδοκρινή διαφοροποίηση (μικρότερη του 1/3 του όγκου) - Γιγαντοκύτταρα τύπου οστεοκλαστών - Πλακώδη μετάπλαση Μικτοί όγκοι Αδενοκαρκίνωμα με άτυπο καρκινοειδές/νευροενδοκρινικό καρκίνωμα (σε έκταση άνω του 1/3 του όγκου)
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΑ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ 1. Μαστός, ιδίως λοβιακό - σύνηθες μεσοδιάστημα: 6 χρόνια - δύσκολη η διάγνωση - δεν βοηθούν οιστρογονικοί/προγεστερονικοί υποδοχείς 2. Μελάνωμα 3. Βρογχογενές πνεύμονος
ΕΠΕΚΤΑΣΗ Διήθηση συνεχομένων οργάνων οισοφάγος, δωδεκαδάκτυλο Κατά συνέχεια ιστού σε παρακείμενα όργανα - σπλην, ήπαρ, πάγκρεας, νεφρός, επινεφρίδιο - εγκάρσιο κόλον, λεπτό έντερο - διάφραγμα, κοιλιακό τοίχωμα, οπισθοπεριτόναιο
ΕΠΕΚΤΑΣΗ Αιματογενώς - ήπαρ, περιτόναιο, επινεφρίδια, πνεύμων - ωοθήκες (αμφοτερόπλευρη διόγκωση: όγκος Kruckenberg) Εντερικού τύπου καρκινώματα: - κυρίως ηπατικές μεταστάσεις Διαχύτου τύπου καρκινώματα - κυρίως διήθηση περιτοναίου - προσοχή στο χειρουργικό όριο του δωδεκαδακτύλου, ακόμα και αν είναι μακροσκοπικά υγιές
ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ 1. Επιχώριοι (Regional) α. περιγαστρικοί ΣΤΟΜΑΧΟΥ - έλασσον/μείζον τόξο, περιπυλωρικοί, περικαρδιακοί - περί τους 15 β. κοντινοί περιαρτηριακοί - αριστεράς γαστρικής, κοινής ηπατικής, κοιλιακής, σπληνικής 2. Απομακρυσμένοι - μεσεντέριοι, παρααορτικοί, οπισθοπεριτοναϊκοί
ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ Λεμφαδενεκτομές ΣΤΟΜΑΧΟΥ α. περιορισμένη (D1): μόνον οι περιγαστρικοί β. εκτεταμένη (D2/D3): κοντινοί περιαρτηριακοί/απομακρυσμένοι Λεμφαδενική διήθηση -σχετίζεται με το βάθος διήθησης του γαστρικού τοιχώματος -διήθηση των απομακρυσμένων λεμφαδένων θεωρείται απομακρυσμένη μετάσταση
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ 1. Ιστορικό Αντικειμενική Εργαστηριακά 2. CT κοιλίας/ελάσσονος πυέλου: περιτοναϊκές/ηπατικές μεταστάσεις μεγαλύτερες των 5 mm 3. Βιοψίες 4. Ενδοσκοπικός υπέρηχος: πάχος διηθήσεως τοιχώματος 5. Λαπαροσκόπηση Στο 30% ασθενών με καρκίνωμα και αρνητικό CT για περιτοναϊκές/ηπατικές μεταστάσεις η λαπαροσκόπηση είναι θετική 6. Κυτταρολογική περιτοναϊκού υγρού.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. Ολική γαστρεκτομή (συνεξαίρεση κατώτερου οισοφάγου και εγγύς δωδεκαδακτύλου) - κυρίως σε όγκους σώματος (απόσταση < 6 εκ. από ΚΟΣ) και διαχύτου τύπου καρκινώματα. 2. Υφολική γαστρεκτομή (περιλαμβάνει τον πυλωρό) - κυρίως σε όγκους άντρου - λιγότερες επιπλοκές 3. Εγγύς υφολική γαστρεκτομή (περιλαμβάνει καρδιακή μοίρα)
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Προτιμητέα η διατήρηση σπληνός και παγκρέατος Η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή (συνήθης στην Ιαπωνία) δεν φαίνεται να υπερέχει ως προς την πρόγνωση της περιορισμένης σε δυτικούς ασθενείς, εκτός ειδικών περιπτώσεων
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Το σύστημα ΤΝΜ παρουσιάζει την καλύτερη συσχέτιση με την πρόγνωση. Παράμετροι - βάθος διηθήσεως τοιχώματος - παρουσία/απουσία διήθησης επιχωρίων λεμφαδένων - παρουσία/απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΟΓΚΟΣ ΤΧ Τ0 Τis Τ1 Ο όγκος δεν είναι δυνατό να διαβαθμισθεί Δεν παρατηρούνται στοιχεία πρωτοπαθούς όγκου Καρκίνωμα in situ. Ενδοεπιθηλιακός όγκος χωρίς διήθηση χορίου Ο όγκος διηθεί το χόριο (Τ1a) ή τον υποβλεννογόνο (Τ1b)
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΟΓΚΟΣ Τ2 Τ3 Τ4 Ο όγκος διηθεί τον μυικό χιτώνα (Τ2a) ή τον υπορογόνο (subserosa) (T2b) του ελάσσονος ή μείζονος επιπλόου ή του γαστροκολικού ή γαστροηπατικού συνδέσμου χωρίς να διασπά το σπλαχνικό περιτόναιο Ο όγκος διασπά το σπλαχνικό περιτόναιο χωρίς να διηθεί παρακείμενα όργανα Ο όγκος διηθεί παρακείμενα όργανα
ΕΠΙΧΩΡΙΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΝΧ Ν0 Ν1 Ν2 Ν3 Δεν είναι δυνατό να αξιολογηθούν Ολοι οι επιχώριοι αρνητικοί Μεταστάσεις σε 1 6 λεμφαδένες Μεταστάσεις σε 7 15 λεμφαδένες Μεταστάσεις σε 16 ή περισσότερους λεμφαδένες
ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΜΧ Μ0 Μ1 Δεν είναι δυνατό να αξιολογηθούν Δεν παρατηρούνται απομακρυσμένες μεταστάσεις Υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Χρειάζονται τουλάχιστον 16 λεμφαδένες για να προσδιορισθεί επαρκώς το Ν. Σε σχετικά μικρό ποσοστό γαστρεκτομών ανευρίσκεται ο αριθμός αυτός. Το τωρινό ΤΝΜ έχει τροποποιηθεί σε σχέση με την αξιολόγηση των λεμφαδένων από το ΤΝΜ του 1992: Ταξινομούμεμεβάσητοναριθμό των διηθημένων λεμφαδένων, όχι την απόστασή τους από τον όγκο. Επί ενδοτοιχωματικής επεκτάσεως στο τοίχωμα οισοφάγου ή 12λου η σταδιοποίηση του όγκου γίνεται με βάση τη μέγιστη διήθηση σε οποιαδήποτε από τις περιοχές αυτές (στομάχι, οισοφάγο ή δωδεκαδάκτυλο).
ΟΜΑΔΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΑΔΙΩΝ- ΕΠΙΒΙΩΣΗ (Cancer 2000, 88: 921) ΣΤΑΔΙΟ 5ΕΤΗΣ ΕΠΙΒ. Τis Ν0 Μ0 0 89% Τ1 Ν0 Μ0 ΙΑ 78% Τ1 Ν1 Μ0, Τ2 Ν0 Μ0 ΙΒ 58% Τ1 Ν2 Μ0, Τ2 Ν1 Μ0, Τ3 Ν0 Μ0 ΙΙ 34% Τ2 Ν2 Μ0, Τ3 Ν1 Μ0, Τ4 Ν0 Μ0 ΙΙΙΑ 20% Τ3 Ν2 Μ0 ΙΙΙΒ 8% Τ4 Ν1-3 Μ0, T1-3 N3 M0 IV 7% οποιοδήποτε Τ ή Ν Μ1 H 10ετής επιβίωση περίπου 10% μικρότερη της 5ετούς για τα στάδια Ι και ΙΙ.
«ΠΡΩΪΜΟ» ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (Early Gastric Cancer) - Καρκίνωμα που διηθεί τον βλεννογόνο μόνον ή βλεννογόνο και υποβλεννογόνο, ανεξαρτήτως λεμφαδενικής προσβολής - το 45-50% των καρκινωμάτων στομάχου στην Ιαπωνία (προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου) - περίπου το 20% των καρκινωμάτων στομάχου στη Δύση - Εντόπιση: σώμα/άντρο. Πολυεστιακά σε ποσοστό 10-14%. Ελεγχος ορίων του παρασκευάσματος - Μέγεθος: συνήθως μικρότερο των 4 εκ. Μπορούν να φθάσουν μέχρι 8 εκ.
«ΠΡΩΪΜΟ» ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (Early Gastric Cancer) - Εντερικού τύπου: τα 2/3 περίπου. Διαχύτου τύπου τα υπόλοιπα - Το 50% περιορίζεται στο βλεννογόνο. 50% διηθεί βλεννογόνο και υποβλεννογόνο - Εντός 5ετίας το 63% των πρώιμων γαστρικών καρκινωμάτων, άνευ θεραπείας, εξελίσσεται σε προχωρημένα.
«ΠΡΩΪΜΟ» ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (Early Gastric Cancer) - Λεμφαδενικές μεταστάσεις: - στο 5% των ενδοβλεννογονικών - στο 10-20% των υποβλεννογονικών - Επί αρνητικών λεμφαδένων: 5ετής επιβίωση περί το 90% - Επί διηθημένων λεμφαδένων: 5ετής επιβίωση περί το 70-80%.
ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ: ΠΡΟΓΝΩΣΗ Πενταετής επιβίωση ΗΠΑ/Ευρώπη: 5-15% Ιαπωνία: 45% Πιθανή ερμηνεία: Στην Ιαπωνία: -Mεγάλο ποσοστό πρώιμων καρκινωμάτων (screening) - Λιγότερο από 10% των καρκινωμάτων είναι καρδιακής μοίρας - Ευεργετικός ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός.
ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ: ΠΡΟΓΝΩΣΗ Στη Δύση - 40% των καρκινωμάτων είναι καρδιακής μοίρας - 75% των καρκινωμάτων είναι ανεγχείρητα -5ετής επιβίωση σε θεραπευτικές γαστρεκτομές: 20-30% - Βελτίωση δεικτών πρόσφατα (μείωση ποσοστού ανεγχειρήτων και αυξημένη 5ετής επιβίωση μετά γαστρεκτομή)
ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ: ΠΡΟΓΝΩΣΗ Συσχέτιση με χειρότερη πρόγνωση: - Στάδιο, μέγεθος όγκου - Νεότερη ηλικία - Εντόπιση στην καρδιακή μοίρα - Θετικά χειρουργικά όρια ή απόσταση ορίου μικρότερη από 6 εκ. για διαχύτου τύπου καρκινώματα.
ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ 1. Μονιμοποίηση διάνοιξη - Προτιμότερο το αμονιμοποίητο/στήριξη σε φύλλο φελλού - Διάνοιξη κατά μήκος του μείζονος τόξου - Αν βρίσκεται εκεί ο όγκος τον αποφεύγουμε (τομή στο πρόσθιο τοίχωμα/έλασσον τόξο) - Χρωματισμός πλησιεστέρου ορίου με σινική
ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ 2. Περιγραφή Ι. Παρασκεύασμα Είδος γαστρεκτομής, μήκος ελάσσονος και μείζονος τόξου, μήκος δωδεκαδακτυλικού και οισοφαγικού κολοβώματος. ΙΙ. Ογκος - Θέση/έκταση στο στομάχι - Μακροσκοπικός τύπος (Borrmann), διαστάσεις (μήκος, πλάτος, πάχος) - Αλλα χαρακτηριστικά (χρώμα, σύσταση, διάτρηση;)
ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ - Αποστάσεις παρυφών όγκου Από εγγύς και άπω χειρουργικό όριο και πλησιέστερο χειρουργικό όριο ελάσσονος ή μείζονος επιπλόου - Βάθος διηθήσεως (μακροσκοπικά) ΙΙΙ. Ευρήματα στο μη νεοπλασματικό στόμαχο (πολύποδες, έλκη) Προσεκτικός έλεγχος βλεννογόνου για μικρές εξελκώσεις, ενδοτοιχωματικά ή υπορογόνια ογκίδια Προσεκτικόςέλεγχοςορογόνου/σπλαχνικού περιτοναίου αντίστοιχα με τον όγκο
ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ 3. Τομές Ι. Καρκίνωμα - Πολλές παράλληλες τομές. Ελεγχος για το μεγαλύτερο πάχος διηθήσεως. - Τουλάχιστον 3 θέσεις από τον όγκο που να περιλαμβάνουν: ορογόνο/σπλαχνικό περιτόναιο αντίστοιχα με τον όγκο όγκο με παρακείμενο βλεννογόνο μέγιστο πάχος διηθήσεως αν πρόκειται για πρώιμο καρκίνωμα: ολική έγκλειση
ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ ΙΙ. Χειρουργικά όρια (εγγύς, άπω, επιπλοϊκά) ΙΙΙ. Ολοι οι λεμφαδένες (διατομές λίπους ανά 3-5 mm) IV. Άλλες αλλοιώσεις (έλκη, πολύποδες) V. Δυο τομές από υγιή βλεννογόνο
ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Ι. Ογκος - Ιστολογικός τύπος (WHO, Lauren) - Διαφοροποίηση - Βάθος διηθήσεως - Επέκταση στον οισοφάγο ή δωδεκαδάκτυλο - Αγγειακή/λεμφαγγειακή/περινευριδιακή διήθηση - Ορια (διηθητικό καρκίνωμα; Καρκίνωμα in situ?) σε εγγύς, άπω, μείζονος/ελάσσονος επιπλόου - Λεμφαδένες (συνολικός αριθμός ανευρεθέντων, συνολικός αριθμός διηθημένων)
ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΙΙ. ΙΙΙ. Απομακρυσμένες μεταστάσεις Αλλα ευρήματα - γαστρίτις, εντερική μεταπλασία, ατροφία - δυσπλασία - αδενώματα, άλλοι πολύποδες