PET/CT σε CA Πνεύμονα Σταδιοποίηση, Ανταπόκριση, Επανασταδιοποίηση Σοφία Χατζηιωάννου Υπεύθυνη PET/CT Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών Επίκουρος Καθηγήτρια Β Εργαστήριο Ακτινολογίας- Πανεπιστήμιο Αθηνών
Ποζιτρονική Τομογραφία Η αρχή της επανάστασης Η ποζιτρονική τομογραφία αποτελεί πολύ αξιόπιστη μέθοδο για το χαρακτηρισμό αδιευκρίνιστων όζων > 1cm. SPN: Η πρώτη κλινική ένδειξη PET που εγκρίθηκε από το Μedicare στις ΗΠΑ το 1998 Cost-effective
PET in Lung Cancer NSCLL ήταν μία από τις πρώτες ενδείξεις που ξεκίνησε να καλύπτει το Medicare το 1999 Το Medicare καλύπτει τη χρήση του FDG-PET στη διάγνωση, σταδιοποίηση και επανασταδιοποίηση Το PET/CT έχει αποκτήσει σημαντική αναγνώριση στη σταδιοποίηση του NSCLL Το PET/CT δεν έχει αποκτήσει ακόμα ιδιαίτερη αναγνώριση στη σταδιοποίηση του SCLL
False Positive Inflammatory Process Sarcoidosis
NSCLL Lung Cancer Standing Issues Ακόμα και σε στάδιο I, η επιβίωση στα 5 χρόνια κυμαίνεται γύρω στα 5%. Περίπου 60% των υποτροπών πιθανότατα προέρχονται από απομακρυσμένη μικροσκοπική νόσο που προυπήρχε κατά την αρχική διάγνωση.
Non-Small Cell Lung Cancer Οι ασθενείς με στάδιο IA, IB, IIA και IIB είναι χειρουργήσιμοι. Οι ασθενείς με στάδιο IIIA μπορεί να είναι χειρουργήσιμοι αν τα ζωτικά όργανα στο μεσοθωράκιο είναι ανέπαφα. Οι ασθενείς με στάδιο IIIB και IV σχεδόν ποτέ δεν είναι χειρουργήσιμοι.
Πρόσληψη του FDG από τους Διάφορους Ιστολογικούς Τύπους Καρκίνου του Πνεύμονα Vessell H, et al. J Thorac Oncol 2008;3:971-8
Μονήρης Πνευμονικός Όζος Θετικό PET: χρειάζεται βιοψία >SUV 2,5 > μεσοθωράκιο Αρνητικό ΡΕΤ: παρακολούθηση με αξονική τομογραφία
Outcome of Pts with Preoperative PET Prospective study of 188 patients from 9 different hospitals Patients Surgery Futile Surgery Std workup 96 78 39 (41%) Std workup + PET 92 60 19 (21%) PET reduced futile surgery by 51%, and prevented unnecessary surgery in 1 of 5 patients Van Tinteren et al. Lancet 2002;359:1388-1392
Impact of PET/CT on survival (41% upgrade; 10% downgrade) JNM 2012; 53:1007
PET in Mediastinal Lymph Node Staging Name of Author # pts Prevalence (%) Accuracy (%) Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%) Reed 2003 302 78 61 84 56 87 78 Saunders 1999 84 21 92 71 97 86 93 Vesselle 2002 118 21 92 71 97 86 93 Kahn 2004 157 - - 81 77 53 93 Poncelet 2000 62 15 82 67 85 43 94 Pieterman 2000 102 31 87 91 86 74 95 Gupta 1999 126 40 94 93 94 92 94 Bury 1996 50 58 84 83 86 89 78 Chin 1995 30 30 80 78 81 64 89 Stokkel 1999 187-96 90 97 85 98 Halter 2004 116 71 89 88 91 96 76 Oturai 2004 67 27 82 61 90 69 86 Nomori 2004 - - 98 78 98 74 98 Verlagen 2004 66 - - 58 90 83 71 Halpern 2005 36-69 50 77 45 80 Shim 2005 - - 84 85 84 - - Pozo-Rodriguez 2005 132 28 77 81 76 56 91
PET in Mediastinal Lymph Node Staging Gould MK et al. Ann Intern Med 2003;139:879-92
PET in Mediastinal Lymph Node Staging Gould MK et al. Ann Intern Med 2003;139:879-92
When Is a Positive Mediastinal Lymph Node Positive? Hellwig D, et al. JNM 2007;1761-1766
PET in Mediastinal Lymph Node Staging Sanli M et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:1200-5
Staging Lung Cancer Θετικό αποτέλεσμα στο PET χρειάζεται ιστολογική επιβεβαίωση
NCCP Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines PET scanning to evaluate for mediastinal and extrathoracic staging should be considered in patients with clinical stage 1A lung cancer being treated with curative intent (2C) Patients with clinical IB-IIIB lung cancer being treated with cutative intent, should undergo PET scanning for mediastinal and extrathoracic staging (1B) In patients with an abnormal result on FDG-PET scans, further evaluation of the mediastinum with sampling of the abnormal lymph node should be performed prior to surgical resection of the primary tumor (1B)
Mediastinal Staging in NSCLL Η χρήση του PET για να αποκλείσει ύπαρξη μεταστάσεων στο μεσοθωράκιο παραμένει υπό συζήτηση. Σε νόσο Stage I, από την κλινική εξέταση και από αρνητικό CT και PET, μπορούμε να πούμε με ασφάλεια ότι το μεσοθωράκιο είναι ελεύθερο νόσου. Η μεσοθωρακοσκόπηση παραμένει μέρος του πρωτοκόλλου για σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου σε στάδιο ΙΙ και III. Σε γνωστές μεταστάσεις σε λεμφαδένες μεσοθωρακίου, το PET ενδείκνυται για τον έλεγχο του υπόλοιπου σώματος.
When Is a Positive Mediastinal Lymph Node Positive? Hellwig D, et al. JNM 2007;1761-1766
Μεταστάσεις στα Επινεφρίδια Το PET scan έχει πολύ καλά αποτελέσματα στην απεικόνιση μεταστάσεων στα επινεφρίδια με μία ακρίβεια της τάξεως του 100%, όπως έδειξαν παλιότερες μελέτες (Radiology 1999;212:803-809) Τι θεωρείται «θετικό» για μετάσταση σε επινεφρίδιο σε ένα PET scan? Υψηλότερη πρόσληψη από τους γύρω ιστούς? SUV max > 2.5?
Μεταστάσεις στα Επινεφρίδια Diameter>3cm Mean CT Attenuation > 10HU SUVmax > 3.1 SUV Ratio > 1.0 Sensitivity (%) 40.5 100 97.3 97.3 Specificity (%) 96.6 60.3 75.9 65.5 PPV (%) 88.2 61.7 72.0 64.3 NPV (%) 71.8 100 97.8 97.4 Accuracy (%) 74.7 75.8 84.2 77.9 Brady, M. J. et al. Radiology 2009;250:523-530
Μεταστάσεις στα Επινεφρίδια Parameter (%) SUVmax9.0 SUV ratio >2.5 Sensitivity 35 59.5 Specificity 100 100 PPV 100 100 NPV 70.7 79.5 Accuracy 74.7 84.2 Brady, M. J. et al. Radiology 2009;250:523-530
Proposed systematic approach to the evaluation of adrenal nodules visualized at PET/CT Brady, M. J. et al. Radiology 2009;250:523-530
PET scan- Detection of Unsuspected Distant Metastases To PET scan μπορεί να απεικονίσει μόνο μακροσκοπική νόσο (>4mm) Το PET scan απεικονίζει μη αναμενόμενη «distant metastases» στο 10-20% των ασθενών However: Τα data είναι λιγοστά Η PPV είναι χαμηλή ως και 34% (Reed CE et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;44:1219-1224) Η NPV δεν είναι γνωστή Πολύ χαμηλή ευαισθησία για εγκεφαλικές μεταστάσεις
PET σε Ηπατικές Μεταστάσεις (όλοι οι καρκίνοι) Meta-analysis of 111 publications, for a specificity of 85%: US: 55% CT:72% MRI:76% PET:90% Kinkel K. et al. Radiology 2002;224:748-756
Οστικές Μεταστάσεις σε Ca πνεύμονα Sensitivity Specificity PET 91.9% 96.9% MRI 80% 90.6 Bone Scan 91.8% 66.9% Clin Oncol 2010 Nov 2010 (epub)
Οστικές Μεταστάσεις σε Ca πνεύμονα Το PET δεν μπορεί να αξιολογήσει διήθηση πλευρών και θωρακικού τοιχώματος
Οστικές Μεταστάσεις σε Ca πνεύμονα
Εγκεφαλικές Μεταστάσεις Σε μία μελέτη 1,026 ογκολογικών ασθενών, μη αναμενόμενες εγκεφαλικές μεταστάσεις ή μεταστάσεις στο κρανίο απεικονίστηκαν σε μόνο 0,4% αυτών. Το PET είναι λιγότερο αποτελεσματικό από CT ή MRI στην απεικόνιση εγκεφαλικών μεταστάσεων. Ludwig V, et al. Mol Imaging Biol 2002;4:359-362
Επανασταδιοποίηση Interact Cardiovasc Thorac Surg.2010;10:1009-14
PET Uptake as Prognostic Indicator J Thor Oncol.2010;4:1473-9
PET Uptake as Prognostic Indicator
Μετακτινικές Αλλοιώσεις
SCLC Στάδιο Ι limited disease ΙΙ Extensive disease % κατά τη διάγνωση % 5ετής επιβίωση Θεραπεία 30-40 15-25 Χημειοθεραπεία ακτινοθεραπεία 60-70 1-2 Χημειοθεραπεία Αυξημένος κίνδυνος υποτροπής σε 2 χρόνια Veterans Administration Lung study Group (VALSG) Staging and Monitoring of Small Cell Lung Cancer Using 18F Fluoro-2-deoxy-D-glucose-Positron Emission Τomography (FDG-PET) Victoria Kut, MD, et. al. Am J Clin Oncol 2007;30: 45 50
Σταδιοποίηση SCLC Πλεονεκτήματα FDG PET/CT Μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα στη σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου Μετάσταση στα επινεφρίδια και το ήπαρ Αποκλεισμός νόσου στο ετερόπλευρο ημιθωράκιο ή απομακρυσμένα μεταβάλλοντας τη θεραπευτική προσέγγιση Role of Positron Emission Tomography-Computed Tomography in carcinoma lung evaluation S. Padma, et al. Journal of Cancer Research and Therapeutics, April-June 2011, Vol 7, Issue 2
SCLC PET/CT vs conventional imaging Study Αριθμός ασθενών PET/CT upstaging Schumacher et. al. (2001) Brink et. al. (2004) Kamel et. al (2003) Bradley et. al. (2004) Fischer et al. (2006) 26 27% 120 12% 24 12.5% 24 8% 34 10% Staging and Monitoring of Small Cell Lung Cancer Using 18F Fluoro-2-deoxy-D-glucose-Positron Emission Τomography (FDG-PET) Victoria Kut, MD, et. al. Am J Clin Oncol 2007;30: 45 50
SCLC, αρχική σταδιοποίηση
Μεσοθηλίωμα Το PET συνιστάται στην αρχική σταδιοποίηση για να αποφασιστεί αν η νόσος είναι περιορισμένη και χειρουργήσιμη. Υπάρχει κίνδυνος understaging
Recist 1.1 PET may be considered to support CT; for PD and confirmation of CR It is sometimes reasonable to incorporate FDG-PET to complement CT scanning in assessment of progression. Negative PET at baseline, with a positive PET at followup is PD based on a new lesion. No PET at baseline and a positive PET at follow-up: If the positive PET at follow-up corresponds to a new site of disease on CT, this is PD. If the positive PET at follow-up is not confirmed as a new site of disease on CT, additional follow-up CT scans are needed to determine if there is truly progression occurring at that site (if so, the date of PD will be the date of the initial abnormal PET scan). If the positive PET at follow-up corresponds to a pre-existing site of disease on CT that is not progressing on the basis of the anatomic images, this is not PD.
Έλεγχος Ανταπόκρισης στη Θεραπεία Ελάττωση του μεταβολισμού συσχετίζεται με μεγαλύτερο διάστημα ελεύθερο υποτροπής Πόση ελάττωση θεωρείται ενδεικτική καλής ανταπόκρισης? Μετά από πόσους κύκλους πρέπει να γίνεται η εξέταση PET? Ποια τα αποτελέσματα μετά από neoadjuvant
Απαντήσεις Δεν υπάρχουν απόλυτες απαντήσεις Εξαρτάται από τον τύπο του καρκίνου Εξαρτάται από την αρχική πρόσληψη του PET Εξαρτάται από το ίδιο της χημειοθεραπείας Αρνητικό PET δεν σημαίνει έλλειψη μικροσκοπικής νόσου (0-10 7 κύτταρα)
Σωστό Timing Μετά το τέλος της χημειοθεραπείας > 3 εβδομάδες (το λιγότερο 10 ημέρες) μετά το τέλος του τελευταίου κύκλου, και προτιμότερο μετά από 6-8 εβδομάδες Μετά από ακτινοθεραπεία 8-12 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας Μεταξύ κύκλων Τουλάχιστον 10 ημέρες Προτιμότερο πριν από τον επόμενο κύκλο
From RECIST to PERCIST PERCIST: positron emission tomography response criteria in solid tumors (Wahl et al. JNM, May 2009) Χρήση SUL Για >2,5 αρχικό SUL Για 1-5 βλάβες (max 2 βλάβες ανά όργανο)
From RECIST to PERCIST Ελάττωση <20% δε θεωρείται σημαντική Στον καρκίνο του πνεύμονα: >35-50% ελάττωση του μεταβολισμού κατά τη διάρκεια της θεραπείας δείχνει καλή ανταπόκριση
Response Assessment JNM 2007:48;1592-1598
Συμπεράσματα Το PET/CT χρησιμοποιείται ευρέως στη σταδιοποίηση του NSCLC, ιδιαίτερα για τους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου. Η χρήση του PET/CT οδηγεί σε ελάττωση του αριθμού των χειρουργείων. Τα θετικά αποτελέσματα πρέπει να επιβεβαιώνονται με λήψη ιστού. Το PET scan είναι πολλά υποσχόμενο για τον έλεγχο της ανταπόκρισης στη θεραπεία Πρέπει να υπάρξει Standardization.