ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΝΗΠΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Συγγενές εξάρθρημα ισχίου
Συγγενές εξάρθρημα ισχίου (ΣΕΙ) Αναπτυξιακή δυσπλασία ισχίου (developmental dysplasia of the hip) θεωρείται πλέον καλύτερος όρος ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ πλήρης μετατόπιση μηριαίας κεφαλής από την κοτύλη συνήθως οπίσθια & άνω (ανατάξιμο vs μη ανατάξιμο) ΥΠΕΞΑΡΘΡΗΜΑ (subluxation) όταν με έναν γρήγορο χειρισμό του μηρού μπορεί να μετατοπιστεί η μηριαία κεφαλή έξω από την κοτύλη Δυσπλασία ΜΕΡΙΚΗ ΕΞΑΡΘΡΩΣΗ όταν η κεφαλή του μηριαίου μετατοπίζεται αρκετά αλλά όχι τελείως από την κοτύλη
ΑΣΤΑΘΕΣ ΙΣΧΙΟ /ΥΠΕΞΑΡΘΡΗΜΑ
ΜΕΡΙΚΟ /ΠΛΗΡΕΣ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ
Φυσιολογικό ισχίο Εμβρυϊκή ανάπτυξη - 7 η εβδ. δημιουργία κοτύλης & μηριαίου από τα ίδια μεσεγχυματικά κύτταρα - 11 η εβδ. πλήρης διαχωρισμός μεταξύ των δύο - 4-7 μήνες - πυρήνες οστέωσης εγγύς μηρού Φυσιολογικό ισχίο - Μεγάλη αρθρική αντιστοιχία - Αρθρικός θύλακας ανθεκτικός, δεν προκαλείται εύκολα αστάθεια /εξάρθρημα
Παθολογία Διακύμανση μεγάλη (από ήπια δυσπλασία έως εξάρθρημα Εξαρτάται από το είδος, τον βαθμό & πότε συνέβη ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΕ: Οστικές αλλαγές (π.χ. ρηχή κοτύλη, δυσπλαστική μηριαία κεφαλή, έξω στροφή ισχίων) Στα μαλακά μόρια (δευτερογενείς) Ενδοαρθρικά θύλακας (σφικτός & υπερτροφικός), επιχείλιος χόνδρος Εξωαρθρικά σφικτός προσαγωγό & λαγονοψοϊτη
Αιτιολογικοί παράγοντες: ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΟΙ. Γενετικοί παράγοντες & σύνδρομα (Ehler s Danlos, αρθρογρύπωση κ.α.) Μηχανικοί παράγοντες κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη (κακή θέση εμβρύου) Νευρολογικές παθήσεις (π.χ. δισχιδής ράχη) Άλλοι παράγοντες: περιβαντολλογικοί, εποχιακοί παράγοντες, τοκετός κ.α.
Παράγοντες κινδύνου για ΣΕΙ 1/1.000 γεννήσεις με εξαρθρωμένο ισχίο 10/10.000 γεννήσεις με υπεξάρθρημα ή δυσπλασία 80% 1 ο παιδί Οικογενειακό ιστορικό (6% ένα παιδί που πάσχει, 12% ένας γονιός που πάσχει, 36% ένα παιδί + ένας γονιός) αμνιακό υγρό (oligohydramnios) Ισχιακή προβολή (παρατεταμένες ροπές /δυνάμεις ισχιοκνημιαίων) Αμερικάνοι (swaddling cultures) Αριστερά 60%, δεξιά 20%, και τα δύο 20% Ραιβόκρανό ή παραμορφώσεις κάτω άκρων
Διάγνωση ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (νεογέννητο) - Δοκιμασίες Ortolani & Barlow μαζί με ολοκληρωμένη αξιολόγηση (υποκειμενική & κλινική εξέταση) - Βασική νευρολογική & σπονδυλική εξέταση - Κλινική εξέταση για άλλες παθήσεις (ραιβόκρανο, συνδεσμική χαλαρότητα κ.α.) (ήσυχο, ζεστό περιβάλλον, χωρίς πάνα) Κάποιες περιπτώσεις ακόμα χάνονται Άτομα με αυξημένους παράγοντες κινδύνου πρέπει να εξετάζονται καλύτερα και κατ επανάληψη από παιδίατρο, π.χ. αν έχουν - 1 ου βαθμού συγγένειας - Ισχιακή προβολή (γέννηση) - Θετικό Ortolani ή Barlow ενώ συνιστάται εκτίμηση και από παιδο-ορθοπαιδικό
Απεικονιστικές εξετάσεις Ακτινογραφίες - πυρήνας οστέωσης μηριαίας κεφαλής (4-7 μηνών) Υπέρηχος (συνήθως < 6 μηνών) - εξαρτώμενος από τον χρήστη - χρήσιμος για επαλήθευση υπεξαρθρήματος, αναγνώριση δυσπλασίας κοτύλης, & μερικής εξάρθρωσης
Κλινική εικόνα (1) ΒΡΕΦΗ (0-3 ΜΗΝΩΝ) προσδιορίζεται με κλινικές δοκιμασίες (Ortolani & Barlow) ΠΑΙΔΙΑ 3-12 ΜΗΝΩΝ - ΠΤΥΧΕΣ - ασύμμετρες πτυχές γλουτών & μηρών με εμφανή βράχυνση του εξαρθρωμένου σκέλους - ROM ΑΠΑΓΩΓΗΣ - περιορισμένη απαγωγή (από 90 κάμψης) - βράχυνση μηρού (σημείο Galeazzi) - στάση συμπτωματικού σκέλους 15-25 έξω στροφής & προεξέχων μείζων τροχαντήρα - αυξημένη ROM κατά την παθητική κινητοποίηση
Κλινική εικόνα (2) ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΑ ΠΑΙΔΙΑ - εμφανές πρόβλημα κατά την φάση στήριξης της βάδισης - θετικό σημείο Trendelenburg - ασύμμετρες δερματικές πτυχές (γλουτό κτλ.) - ανταλγική βάδιση ΆΛΛΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ - συγγενές ραιβόκρανο, γενικευμένη χαλαρότητα των συνδέσμων, παραμορφωτικά συμπτώματα άκρου πόδα (ραιβοιπποποδία, ραιβά μετατάρσια, πτερνοβλαισοποδία (pes calcaneovalgus)
Δοκιμασία Ortolani (δοκιμασία ανάταξης)
Ortolani s Maneuver * Μετά το πέρας των 3 μηνών η δοκιμασία είναι αρνητική
Δοκιμασία Barlow (δοκιμασία πρόκλησης)
Δοκιμασία Barlow
Φυσική εξέλιξη & αντιμετώπιση ΣΕΙ Νεογέννητο μεγάλη διακύμανση 6 μηνών χρειάζεται θεραπεία (λόγω σοβαρότερης παθολογίας & δυσκολίας ανακατασκευής της κοτύλης) Ανταλγική βάδιση ( απαγωγή & μ. δύναμη) Χειρότερα μονόπλευρα Εξαρτάται από: Ηλικία ασθενή Οικογενειακό ιστορικό Σταθερότητα Μέγεθος δυσπλασίας στην κοτύλη
Συνήθεις θεραπευτικές προσεγγίσεις ΚΑΤΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ Μη φυσιολογικό ισχίο - υπεξάρθρημα ± εφαρμογή νάρθηκα (τύπου Pavilk) Εξαρθρωμένο ισχίο ανάταξη + νάρθηκα, ±ανοικτή ή κλειστή ανάταξη 6-18 ΜΗΝΩΝ Κλειστή ανάταξη ± απελευθέρωση προσαγωγών + γύψινο νάρθηκα (τύπου spica cast) & αν αποτύχει ανοικτή ανάταξη (οστεοτομίες κτλ.) + Φ/Θ 18-24 ΜΗΝΩΝ Ανοικτή αποκατάσταση (διορθωτικές επεμβάσεις) + γύψος + Φ/Θ μακροπρόθεσμα
Τι περιλαμβάνει η Φυσικοθεραπεία Ενημέρωση & εκπαίδευση γονέων αλλαγές θέσεων, λαβές κτλ. Κινητοποίηση πάσχοντος σκέλους Εφαρμογές νάρθηκα Συχνή παρακολούθηση ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΑ ΠΑΙΔΙΑ - Ενδυνάμωση σκέλους μετά από περίοδο ακινητοποίησης - Εκπαίδευση βάδισης
ΘΕΡΑΠΕΙΑ μέχρι 6 μηνών ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ *** ΣΤΟΧΟΣ επικέντρωση & διατήρηση κεφαλής μέσα στην κοτύλη δημιουργώντας όσο το δυνατόν μικρότερη βλάβη οστικών & μαλακών μορίων ΒΡΕΦΗ ΜΕ ΥΠΕΞΑΡΘΡΗΜΑ - διατήρηση ποδιών σε απαγωγή με νάρθηκα
ΘΕΡΑΠΕΙΑ μέχρι 6 μηνών Νάρθηκες Pavilk Frejka
Νάρθηκες (μέχρι 6 μηνών) Τεχνική τριπλής πάνας Αποτρέπει προσαγωγή Μέτρια αποτελεσματικότητα (false negatives) Pavilk harness (1944) Χρειάζεται έμπειρο προσωπικό* Πολύ αποτελεσματική Επιτρέπει πλήρη κίνηση *οπίσθιο δέσιμο για αποφυγή προσαγωγής & απαγορεύεται απαγωγή
Νάρθηκας Pavilk Ενδείξεις: Αναταγμένο ισχίο Δεν στέκεται /περιπατά παιδί Συνεργασία από οικογένεια Χρειάζεται πολύ συστηματική παρακολούθηση (1-2 εβδ) Διάρκεια μέχρι σταθερότητας ισχίου + 3 περίπου μήνες Αποτυχίες - Μη συνεργάσιμος ασθενής /γονείς - Κακή ιατρική παρακολούθηση Επιπλοκές: άσηπτη νέκρωση (λόγω π.χ. βίαιης απαγωγής) & νευρική βλάβη (π.χ. νευροπραξία μηριαίου λόγω υπερ-κάμψης)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ 3 12 μηνών - έλξη - ανάταξη υπό αναισθησία - τοποθέτηση «γύψινου» νάρθηκα (hip spica cast) & ακινητοποίηση
Φυσικοθεραπεία μέχρι 6 μηνών Ανάταξης & γύψινος νάρθηκας μετά από αποτυχία χρήσης του νάρθηκα Pavlik
Φυσικοθεραπεία 6 μηνών 4 ετών Μεγαλύτερης δυσκολίας προβλήματα Παρατεταμένο εξάρθρημα Σύγκαψη & σύσπαση μαλακών μορίων 6-18 μηνών Ανάταξη +/- απελευθέρωση προσαγωγών (adductor tenotomy) Νάρθηκα τύπου spica cast σε 100 κάμψης & περίπου 55 απαγωγής (για 3 μήνες) Ορθοτικό απαγωγής (4 εβδ. όλη μέρα /4 εβδ. μόνο βράδια) Ενδυνάμωση σκέλους μετά από περίοδο ακινητοποίησης Εκπαίδευση βάδισης (όταν επιτραπεί) Χειρουργική αποκατάσταση (αν αποτύχει η συντηρητική) -πάλι νάρθηκας μετεγχειρητικά για 6 εβδ
Άσηπτη νέκρωση ισχίου Από τις συνηθέστερες επιπλοκές Όχι χαρακτηριστικό της φυσικής εξέλιξης της ΣΕΙ Αγνώστου αιτιολογίας (συμπίεση μηριαίας κεφαλής, τραυματισμός αιμάτωσης) Υπερβολική απαγωγή
Σύνοψη θεραπείας Καλύτερα αντιμετωπίζεται αν γίνει διάγνωση < 6 εβδ 0-6 μηνών νάρθηκας Pavlik 6-18 μηνών συντηρητική έναντι χειρουργική αντιμετώπιση & νάρθηκας spica cast 18-48 μηνών Κλειστή ανάταξη Ανοικτή επέμβαση +/- οστεοτομίες