ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Καθηγητής Παθολογίας-Νεφρολογίας Δ/ντης Νεφρολογικού και Μεταμοσχευτικού Κέντρου Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών
2
3
4
Structure of glomerular capillary wall
ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας Αποβολή τοξικών ουσιών Σύνθεση ενεργού μορφής βιταμίνης D (1,25 διυδροξυχοληκαλσιφερόλης) Παραγωγή ερυθροποιητίνης Σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης Παραγωγή προσταγλανδινών
9
ΔΙΗΘΗΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΝΑΤΡΙΟΥ Διηθούμενη ποσότητα Νa 25.000mEq (140 meq/l x 180lit) Επαναρροφούμενη ποσότητα Νa Εγγύς σωληνάριο: 65% Παχύ ανιόν σκέλος αγκύλης Henle 20% Άπω σωληνάριο 7-10% και το υπόλοιπο στο αθροιστικό σωληνάριο Απεκκρινόμενη ποσότητα <1% της διηθούμενης ποσότητας
ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΥΔΑΤΟΣ/ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ Σύστημα ADH ADH Σύνθεση: υπεροπτικός, παρακοιλιακός πυρήνας Αποθήκευση : οπίσθιο μέρος υπόφυσης Απελευθέρωση : Posm και ΑΠ Υποδοχείς ADH: V1a, V1b, V2 (αθροιστικό σωληνάριο) Aquaporins AQP-1: λεπτό κατιόν σκέλος αγκύλης AQP-2, AQP-3, AQP-4: αθροιστικό
ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ (Ι) Ιδιοπαθείς σπειραματονεφρίτιδες IgA νεφροπάθεια Μεμβρανώδης ΣΝ Εστιακή σπειραματοσκλήρυνση Συστηματικά νοσήματα Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Αγγειίτιδες (ν. Wegener, μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα) Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Πολλαπλό μυέλωμα Μεταβολικά νοσήματα Σακχαρώδης διαβήτης
ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ (ΙΙ) Αιμοδυναμικά αίτια Αρτηριακή υπέρταση Κυστικές παθήσεις Πολυκυστική νόσος Νεφρονόφθιση Παθήσεις διάμεσου ιστού Χρόνια πυελονεφρίτιδα Κληρονομικές παθήσεις Σύνδρομο Alport Kυστίνωση, οξάλωση Νόσος Fabry
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Αιματουρία (μικροσκοπική ή μακροσκοπική) Λευκωματουρία Μικροσκοπική αιματουρία και λευκωματουρία Νεφρωσικό σύνδρομο Αρτηριακή υπέρταση Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
Δύσμορφα ερυθρά Ακανθοκύτταρα Πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα Λεμφοκύτταρα
ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ (GFR) Η σπειραματική διήθηση εκφράζει τη νεφρική λειτουργία και ισούται με 130-180 λίτρα το 24ωρο. Η αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων είναι συνήθως 1-2 λίτρα και αυτό οφείλεται στην απορρόφηση του διηθήματος από τα ουροφόρα σωληνάρια. Για την εκτίμηση της σπειραματικής διήθησης χρησιμοποιούνται ουσίες που έχουν τα παρακάτω χαρακτηριστικά ελεύθερη διήθηση από το σπείραμα επιτυγχάνουν σταθερή συγκέντρωση στο πλάσμα δεν απορροφώνται, δεν απεκκρίνονται, δεν μεταβολίζονται στους νεφρούς ινουλίνη, κρεατινίνη
ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ (GFR) Κρεατινίνη Σταθερή απελευθέρωση από τους μυς Ελεύθερη διήθηση στο σπείραμα Δεν απορροφάται, δεν μεταβολίζεται στους νεφρούς ΔΙΗΘΟΥΜΕΝΗ ΠΟΣΟΤΗΤΑ = ΑΠΕΚΚΡΙΝΟΜΕΝΗ GFR x κρε/νίνη ορού (Scr) = όγκος (V) ούρων x κρε/νίνη ούρων (Ucr) GFR = V ούρων x Ucr = Cl cr = 95-120 ml/min S cr Εξίσωση Cockroft-Gault : Cl cr = (140-ηλικία) x ΣΒ 72 x Scr Eύκολος και γρήγορος τρόπος με δυνατότητα επανάληψης, παρέχει τη δυνατότητα εκτίμησης της μεταβολής της GFR
Serum creatinine (mg/dl) Serum creatinine is not a good index of renal function for GFR 30-70 ml/min 10 8 6 4 2 0 0 20 40 60 80 100 120 Measured GFR using 125 I-iothalamate (ml/min per 1.73 m 2 )
Estimated GFR is more sensitive and earlier marker of renal insufficiency than serum creatinine
Μείωση του αριθμού των λειτουργούντων σπειραμάτων και της νεφρικής λειτουργίας με την πάροδο της ηλικίας
Λειτουργία ουροφόρων σωληναρίων σε υπερήλικες Μειωμένη ικανότητα επαναρρόφησης νατρίου και προσαρμογής σε καταστάσεις μειωμένης πρόσληψης νατρίου (υπονατριαιμία) Μειωμένη ικανότητα απέκκρισης καλίου (υπερκαλιαιμία) αλλά αυξημένη πιθανότητα υποκαλιαιμίας με λήψη διουρητικών Μειωμένη ικανότητα συμπύκνωσης των ούρων
ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Αιφνίδια απώλεια της νεφρικής λειτουργίας εντός χρονικού διαστήματος ωρών ή ημερών Χαρακτηρίζεται από: Ταχεία ελάττωση του GFR Σταδιακή ουρίας και κρεατινίνης (αζωθαιμία) Συνδυάζεται με: Κλασσικά ευρήματα ολιγουρίας (όγκος ούρων < 400ml/day) Ο όγκος ούρων μπορεί επίσης να είναι φυσιολογικός ή αυξημένος Διαταραχή υγρών, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας Συνήθως είναι αναστρέψιμη με την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή
ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΟΝΑ Α. Μείωση δραστικού όγκου εξωκυττάριου υγρού - Απώλεια εξωκυττάριου υγρού Αιμορραγία Διουρητικά Εμετοί, διάρροιες - Παγίδευση εξωκυττάριου υγρού Παγκρεατίτιδα Εγκαύματα Σύνδρομο σύνθλιψης Οιδήματα Β. Μείωση καρδιακής παροχής Γ. Περιφερική αγγειοδιαστολή Δ. Αγγειοσύσπαση νεφρικών αρτηριδίων Καρδιακή ανεπάρκεια Έμφραγμα μυοκαρδίου Αρρυθμίες Περικαρδιακός επιπωματισμός Πνευμονική εμβολή Φάρμακα (αντιυπερτασικά) Σήψη Σήψη, NSAID Ηπατονεφρικό σύνδρομο
ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΟΝΑ (Ι) Α. Οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ) - Παρατεταμένη ισχαιμία - Νεφροτοξίνες Φάρμακα Αμινογλυκοσίδες Χημειοθεραπευτικά Αναισθητικά Ακτινοσκιερά μέσα Μυοσφαιρίνη, Αιμοσφαιρίνη Καθίζηση κρυστάλλων Καθίζηση πρωτεϊνών Ουρικού οξέος, οξαλικού οξέος, μεθοτρεξάτη, σουλφοναμίδες, acyclovir Ελαφρές αλυσίδες, μυοσφαιρίνη, αιμοσφαιρίνη
Φάρμακα και οξεία νεφρική βλάβη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Αμινογλυκοσίδες Βανκομυκίνη Αμφοτερικίνη Ακυκλοβίρη Αντινεοπλασματικά φάρμακα (cis-platinum) Ακτινοσκιερές ουσίες
ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΜΕΣΑ Τα ιωδιούχα σκιαγραφικά είναι μεταξύ των πλέον συνταγογραφούμενων φαρμάκων Η χρήση του αξονικού τομογράφου τα τελευταία 20 χρόνια αυξήθηκε κατά 800% Μεταξύ των ετών 1979 και 2002 ο αριθμός των καθετηριασμών καρδιάς αυξήθηκε κατά 390%
ΙΩΔΙΟΥΧΑ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ Τα ιωδιούχα σκιαγραφικά: - είναι υδατοδιαλυτά, - κατανέμονται μόνο στον εξωκυττάριο χώρο, - δεν δεσμεύονται με πρωτεΐνες - δεν μεταβολίζονται - απεκκρίνονται κυρίως με σπειραματική διήθηση Χρόνος ημίσειας ζωής των σκιαγραφικών: 40-120 λεπτά Ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία μετά από 2 ώρες αποβάλλουν το 50% του σκιαγραφικού Ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια αποβάλλουν το 50% της εγχεόμενης δόσης σε 16-84 ώρες
Οξεία νεφρική βλάβη από σκιαγραφικά (Contrast-induced nephropathy, CIN) 0-2% σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία 3-33% σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ΧΝΝ 19.7% σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια 3η συχνότερη αιτία οξείας νεφρικής βλάβης νοσηλευομένων ασθενών Κίνδυνος θανάτου: 34% vs. 7% Αναγκαιότητα αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με CIN: 0.4%
METAΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΟΝΑ Πύελος / Ουρητήρας Ουροδόχος κύστη Ουρήθρα Όγκος, λίθος, πήγμα, νέκρωση θηλής, οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Όγκος, λίθος, πήγμα, νευρογενής κύστη, υπερτροφία προστάτη, Ca προστάτη Στενώματα, φίμωση
Κυτταρική καταστροφή και αναγέννηση κατά την ΟΣΝ
Υπερηχογραφική απεικόνιση φυσιολογικού νεφρού Υπερηχογραφική απεικόνιση νεφρού με ΧΝΑ Αποφρακτική ουροπάθεια
Φάρμακα που χρήζουν μείωσης της δόσης σε νεφρική ανεπάρκεια Διγοξίνη Αμινογλυκοσίδες Λίθιο Κινιδίνη Τετρακυκλίνη Προκαϊναμίδη Μεθοτρεξάτη Γενικά μείωση της δόσης όλων των φαρμάκων που έχουν νεφρική απέκκριση
ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ Η ομοιοστασία του καλίου και η συγκέντρωση του στον ορό εξαρτώνται από: Ισοζύγιο προσλαμβανόμενου και αποβαλλόμενου [K + ] αποβολή κυρίως από νεφρούς Κατανομή [K + ] μεταξύ ενδο- και εξωκυττάριου χώρου μετακίνηση του 1.5-2% του ενδοκυττάριου καλίου στον εξωκυττάριο χώρο μπορεί να οδηγήσει σε τιμές Κ >8 meq/l
ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ Διουρητικά Αυξημένη ροή προς θέσεις απέκκρισης [K + ] Αυξημένη έκκριση αλδοστερόνης (2παθής υπεραλδοστερονισμός) Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Καρδιαγγειακό σύστημα - αρρυθμίες (έκτακτες κολπικές ή κοιλιακές συστολές, μαρμαρυγή) - προδιάθεση για τοξικότητα από δακτυλίτιδα - ΗΚΓραφικές μεταβολές : Κ < 3mEq/L (επιπέδωση κύματος Τ, κύμα U, επιμήκυνση QT) - μείωση περιφερικών αντιστάσεων (μειωμένη ευαισθησία σε αγγειοσυσπαστικές ορμόνες, αγγειοτενσίνη ΙΙ, βαζοπρεσίνη) Νευρομυϊκό σύστημα - αδυναμία,παράλυση, άπνοια - ραβδομυόλυση (μετά από έντονη άσκηση λόγω ανεπαρκούς αγγειοδιαστολής) - δυσκοιλιότητα, ειλεός
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Αίτια Αυξημένη πρόσληψη καλίου από τροφές (ολικό κάλιο αυξημένο) Μετακίνηση [Κ + ] από τον ενδο- στον εξωκυττάριο χώρο (ολικό κάλιο φυσιολογικό) Μειωμένη απέκκριση [Κ + ] από τους νεφρούς (ολικό κάλιο αυξημένο) Συνύπαρξη όλων ή μερικών από τα παραπάνω αίτια Νεφρική ανεπάρκεια η συχνότερη αιτία (33-83% των περιπτώσεων) Φάρμακα ως μόνη αιτία ή σε συνδυασμό με άλλες αιτίες (35-75%)
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Φάρμακα και υπερκαλιαιμία Φάρμακα που προκαλούν μετακίνηση Κ επί τα εκτός των κυττάρων σουκινιλοχολίνη [αποπόλωση κυττάρων] χημειοθεραπευτικά [λύση κακοήθων κυττάρων] α-αδρενεργικοί αγωνιστές [εμποδίζουν την απελευθέρωση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα] β2- αναστολείς αδρενεργικών υποδοχέων Φάρμακα που εμποδίζουν την απέκκριση του καλίου από τους νεφρούς μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη [προκαλούν μείωση ρενίνης] ηπαρίνη, κετοκοναζόλη [μειωμένη απελευθέρωση αλδοστερόνης] α- ΜΕΑ, ARBs [παρεμβαίνουν στον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης] σπιρονολακτόνη [ανταγωνιστής υποδοχέων αλδοστερόνης] Αμιλορίδη, τριαμπτερένη [μπλοκάρουν τον δίαυλο Enac στο αθροιστικό]
ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ Η αλδοστερόνη αυξάνει την απέκκριση [K+] στα σωληναριακά κύτταρα διατηρώντας ανοικτούς τους διαύλους Na της κυτταρικής μεμβράνης προς την πλευρά του αυλού αυξάνοντας τη δραστηριότητα της Na[+]K[+] ATPase στην άλλη πλευρά της μεμβράνης
ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ Νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 25 ml/min) Υποαλδοστερονισμός (χαμηλά επίπεδα αλδοστερόνης ορού) Νόσος Addison s Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός Φάρμακα (NSAIDs, α-μεα, κυκλοσπορίνη, ηπαρίνη) Διαταραχή της απέκκρισης [K + ] στο σωληνάριο Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (Αμιλορίδη, σπιρονολακτόνη) Τριμεθοπρίμη, Πενταμιδίνη
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΓΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Συνήθως υπάρχουν περισσότεροι του ενός προδιαθεσικοί παράγοντες Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένη νεφρική λειτουργία που λαμβάνουν φάρμακα που εμποδίζουν την απέκκριση του καλίου Ηλικιωμένα άτομα τα οποία συνήθως έχουν μειωμένη νεφρική λειτουργία, σακχαρώδη διαβήτη και λαμβάνουν α-μεα ή καλιοσυντηρητικά διουρητικά Προφυλακτικά μέτρα που μπορούν να ληφθούν Μείωση του προσλαμβανόμενου καλίου με τις τροφές Χρήση των β1-αποκλειστών (πχ. ατενολόλη) και όχι των μη ειδικών β- αποκλειστών Αποφυγή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών Χορήγηση διουρητικών αγκύλης
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Νευρομυϊκό σύστημα (μειωμένο δυναμικό ηρεμίας) μυική αδυναμία παραισθησίες, αιμωδίες παράλυση ΗΚΓραφικές μεταβολές οξυκόρυφα κύματα Τ, ευρύ QRS βραδυαρρυθμία Τοξικότητα στο μυοκάρδιο (επιβαρυντικοί παράγοντες): υπασβεσταιμία οξέωση υπομαγνησιαιμία αιφνίδια εγκατάσταση