Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στο screening για καρκίνο παχέος εντέρου 12-12-2015 ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΝΤΕΡΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ
Μέτρα ποιότητας στην κολονοσκόπηση Endoscopy 2012; 44: 957 968
Κατευθυντήριες οδηγίες παρακολούθησης μετά την αρχική ενδοσκόπηση GASTROENTEROLOGY Vol. 143, No. 3 AGA Guideline Endoscopy 2013; 45: 842 851 ESGE Guidelines
Έκθεση ενδοσκόπησης Endoscopy 2012; 44: 957 968
Ενδοσκόπηση και σύγκριση με άλλα μέσα H κολονοσκόπηση καθίσταται κύριο εργαλείο προσυμπτωματικού ελέγχου Εξέτασης ολοκλήρου του παχέος εντέρου και βιοψίας ή εξαίρεσης προκαρκινικών βλαβών εφόσον άλλο τεστ είναι θετικό (FOBT, σιγμοειδοσκόπηση) Υψηλότερη ευαισθησία στην ανεύρεση αδενωμάτων εφόσον χρησιμοποιείται ως μοναδικό τεστ Winawer SJ, et al. Prevention of colorectalcancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp StudyWorkgroup. N Engl J Med1993;329:1977 1981 Zauber AG, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012;366:687 696
Ενδοσκόπηση και σύγκριση με άλλα μέσα 4 μεταναλύσεις Σιγμοειδοσκόπηση: 28% μείωση θνητότητας από καρκίνο 46% μείωση θνητότητας από καρκίνο αριστερού κόλου 22% μείωση επίπτωσης του καρκίνου 31% μείωση επίπτωσης καρκίνου αριστερού κόλου 1.2 θάνατοι από καρκίνο προλαμβάνονται για κάθε 1000 άτομα που εξετάζονται σε διάστημα 10 ετών Κολονοσκόπηση: μείωση της θνητότητας κατά 40-60% από καρκίνο δεξιού κόλου vs σιγμοειδοσκόπηση σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες Επιπολασμός νεοπλασιών μόνο στο δεξιό κόλο είναι 16.3% (advanced 2-5%) Καλύτερη προστασία στο αριστερό κόλο (80%) παρά στο δεξιό κόλο (12-33%) BMJ. 2015 Apr 16;350:1662 World J Gastroenterol. 2014 Dec 28;20(48):18466-76 BMJ. 2014 Apr 9;348:2467 Arch Intern Med. 2003 Feb 24;163(4):413-20
Ενδοσκόπηση και σύγκριση με άλλα μέσα 9 RCTs : σιγμοειδοσκόπηση( FS) vs (FOBT) Mayer κοπράνων Θνητότητα RR (relative risk) 0.72 vs 0.86 Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 1;9:CD009259 Κολονοσκόπηση Ευαισθησία ανίχνευσης καρκίνου: 89% Ευαισθησία ανίχνευσης αδενωμάτων: 85% J Gastrointestin Liver Dis. 2011 Sep;20(3):279-86, metanalysis Σύγκριση κολονοσκόπησης και FIT (fecal immunohistochemical test) Ανίχνευση καρκίνου OR: 0.99 αδενωμάτων OR: 9.8 προχωρημένων αδενωμάτων OR: 2.3 Engl J Med. 2012 Feb 23;366(8):697-706
Ενδοσκόπηση και σύγκριση με άλλα μέσα CTC (computed tomographic colonography) Ευαισθησία ανίχνευσης πολυπόδων συνολικά: 69% 6-9mm: 59% >9mm: 76% Ειδικότητα: 83% Digestion. 2009;80(1):1-17 metanalysis Πολύποδες >5mm CTC vs COLONO sroc: 0.88 vs 0.99 Am J Med. 2007 Mar;120(3):203-210 metanalysis ESGE-ESGAR Guidelines: Δεν την προτείνουν ως εξέταση πρώτης εκλογής για προσυμπτωματικό έλεγχο ή για άτομα με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου σε συγγενή 1 ου βαθμού Endoscopy. 2014 Oct;46(10):897-915
Ενδοσκόπηση και σύγκριση με άλλα μέσα MR-colonography 13 μελέτες, 1285 ασθενείς Ευαισθησία ανίχνευσης καρκίνου: 100% Ευαισθησία ανίχνευσης πολυπόδων >10mm: 88% Ειδικότητα:99% Eur Radiol. 2010 May;20(5):1031-46 systematic review Colon capsule Ευαισθησία ανίχνευσης καρκίνου: 76% Ευαισθησία ανίχνευσης πολυπόδων: 71% Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Jun;8(6):516-22 metanalysis Ευαισθησία ανίχνευσης πολυπόδων >6mm: 81% Ευαισθησία ανίχνευσης οδοντωτών πολυπόδων: 74% Gastroenterology. 2015 May;148(5):948-957
Interval lesions Interval cancers-polyps (Μη ανιχνεύσιμοι-διαφυγέντες-ενδιάμεσοι) Καρκίνοι και πολύποδες >1εκ που ανιχνεύονται μεταξύ δύο διαστημάτων παρακολούθησης. Αυτό συνήθως σημαίνει 6-36 μήνες μετά την κολονοσκόπηση (με την προϋπόθεση ότι η ύποπτη βλάβη επιβεβαιώνεται ως καρκίνος μέσα σε 6 μήνες από την κολονοσκόπηση ενώ 36 μήνες είναι συνήθως το συντομότερο διάστημα παρακολούθησης μετά πολυπεκτομή Επίπτωση: 2.6-9.0% των νεοδιαγνωσθέντων καρκίνων Επιπολασμός 3.7% Ο κίνδυνος είναι 1 καρκίνος ανά 1,000 κολονοσκόπησεις/ έτος παρακολούθησης 2.4 φορές συχνότεροι στο δεξιό σε σχέση με το αριστερό κόλο Μη ανεύρεση επιπέδων-άμισχων πολυπόδων είναι 5πλάσια σε σχέση με τους έμμισχους Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):1375-89 Endoscopy 2008 ; 40 : 284 90
Interval lesions Αίτια: Μη ανιχνεύσιμες βλάβες (missed lesions) Ανεπαρκής αφαίρεση βλάβης Νέες βλάβες/ταχύτατα αναπτυσσόμενα νεοπλάσματα Dig Dis. 2011;29 Suppl 1:60-3
Missed lesions Μη ανιχνευθείσες βλάβες (missed lesions)-αιτια: Μέγεθος Θέση Προετοιμασία με καθαρτικά Χρόνος απόσυρσης του ενδοσκοπίου Εμπειρία του εξεταστή World J Gastroenterol 2014 ; 20 : 10927 37 Η συμμετοχή των χαμένων βλαβών στο πρόβλημα των διαφυγόντων καρκίνων : 52% Gut 2014 ; 63 : 949 56
Missed lesions Υψηλή ποιότητα στην κολονοσκόπηση Μετρήσιμες έννοιες (metrics): Καλή προετοιμασία Είσοδος στο τυφλό ADR (adenoma detection rate) σε άτομα >50 ετών Σωστή παρακολούθηση Quality indicators for colonoscopy Am J Gastroenterol 2015 ; 110 : 72 90 Quality in screening colonoscopy(esge). Endoscopy. 2012 Oct;44(10):957-68
Προετοιμασία με καθαρτικά Με τις συνήθεις οδηγίες, ατελής προετοιμασία προκύπτει στο 1/3 των περιπτώσεων Endosc 2014 ; 80 : 566 76 Σε μετανάλυση 5 μελετών συγκρίνοντας split-dose vs.full-dose PEG, split-dose σχετίστηκε με καλύτερη προετοιμασία(or:3.7) και επιθυμία επανάληψης (OR:1.8) Θα πρέπει να ληφθούν μέσα βελτίωσης εάν το ποσοστό επαρκούς προετοιμασίας <85% Αύξηση της ποιότητας του καθαρισμού με έναρξη της κολονοσκόπησης μέσα σε 3-5 ώρες από την ολοκλήρωση της προετοιμασίας Endoscopy 2013 ; 45 : 142 50. Gastroenterology 2014 ; 147 : 903 24
Διασωλήνωση του τυφλού Μείωση κινδύνου εγγύς διαφυγόντων νεοπλασιών κατά 30% εφόσον η διασωλήνωση του τυφλού επιτυγχάνεται >=95% vs <80% Gastroenterology 2011 ; 140 : 65 72 Οι σύγχρονες οδηγίες προτείνουν διασωλήνωση του τυφλού στο 90% όλων των κολονοσκοπήσεων και 95% στις κολονοσκοπήσεις προσυμπτωματικού ελέγχου Am J Gastroenterol 2015 ; 110 : 72 90
ADR (adenoma detection rate) Η πιθανότητα ανεύρεσης αδενώματος σε ενδοσκόπηση είναι 15-25% Το εύρος του ποσοστού ανεύρεσης αδενωμάτων ανάλογα με τον ενδοσκόπο μπορεί να κυμανθεί από 8-50% ADR (adenoma detection rate)<20% σχετίζεται με δεκαπλάσιο κίνδυνο διαφυγόντων καρκίνων. N Engl J Med2010;362:1795 1803 3% μείωση του κινδύνου για κάθε 1% βελτίωση ADR N Engl J Med 2014 ; 370 : 1298 306 ADR: Ο στόχος έχει πρόσφατα τεθεί στο 25% για screening και ειδικότερα 30% για άνδρες και 20% για γυναίκες. Βελτίωση ADR με συστηματική εξάσκηση Πρόγμαμμα EQUIP-II: αύξηση ADR από 36-47% Am J Gastroenterol 2015 ; 110 : 72 90 Am J Gastroenterol2013 ; 108 : 219 26. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010 ; 22 : 368 73 Am J Gastroenterol. 2015 Apr;110(4):489-96
ADR (adenoma detection rate) Προγνωστικοί παράγοντες για αύξηση ADR: Χρόνος απόσυρσης >8 λεπτά (κατευθυντήριες οδηγίες >6λεπτά) Προετοιμασία σε 2 δόσεις (split prep) <10h μεταξύ προετοιμασίας και κολονοσκόπησης Είσοδος στο τυφλό (cecal intubation rate) Gastrointest Endosc. 2013 Mar;77(3):381-389
ADR (adenoma detection rate) Προσπάθειες ευαισθητοποίησης όσον αφορά το χρόνο απόσυρσης ή ενημέρωσης για την προσωπική επίτευξη ποσοστού ADR δεν οδηγεί σε αύξηση αυτού. Αντιθέτως συγκεκριμένα ενδοσκοπικά προγράμματα γενικής εκπαίδευσης, συγκεκριμένων τεχνικών και απόκτησης εμπειρίας μπορεί ακόμη και σε έμπειρους ενδοσκόπους να αυξήσουν το ADR Clin GastroenterolHepatol 2009;7:1335 1340. Gastroenterology 2008;135:1892 1898. J Gastroenterol 2013;108:219 226
ADR (adenoma detection rate) Χαμηλότερα ποσοστά διαφυγόντων καρκίνων: Γαστρεντερολόγοι και χειρουργοί/ενδοσκόποι σε σχέση με άλλους τύπους ενδοσκόπων ενδοσκόπους με υψηλότερα ποσοστά ολικής ενδοσκόπησης και πλήρους πολυπεκτομής κολονοσκοπήσεις που έλαβαν χώρα σε νοσοκομειακό περιβάλλον Am J Gastroenterol 2010;105:2588 2596. Gastroenterology 2011;140:65 72. Cancer 2012;118:3044 3052. Am J Gastroenterol 2010;105:663 673; quiz 674 175 and 400 (μέση τιμή, 275) κολονοσκοπήσεις για την απόκτηση ικανότητας Gastrointest Endosc 2011;74:355 366e1-2
ADR (adenoma detection rate) Physicians vs non-physicians ADR & cecal intubation: non significant Endoscopy. 2014May;46(5):401-10 metanalysis
ADR (adenoma detection rate) Τεχνικές και τεχνολογίες για αύξηση ADR: 1. Cap-assisted colonoscopy 2 μεταναλύσεις δεν έχουν αναδείξει αύξηση ανίχνευσης αδενωμάτων Am J Gastroenterol 2012 ; 107 : 1165 73 Dis Colon Rectum 2012;55:218 225 2.Fuse Full Spectrum Endoscopy colonoscopy platform vs standard viewing endoscope (πολλαπλές συνεχόμενες βιντεοοθόνες και επιπρόσθετους πλάγιους φακούς,330 μοίρες θέαση) Χαμένες βλάβες: full spectrum (7.5%) vs standard view (40.8%) Lancet Oncol 2014 ; 15 : 353 60
Fuse Full Spectrum Endoscopy colonoscopy platform
ADR (adenoma detection rate) 3.NBI-Chromoendoscopy-Cap assisted-autofluorescence-fice- I scan 42 RCTs Μόνο η χρωμοσκόπηση βελτίωσε το ADR AFI FICE NBI CE CAC RR 1.04 1.09 1.03 1.36 1.03 Scand J Gastroenterol. 2014 Feb;49(2):222-37 metanalysis 4. New generation NBI (190) vs HD-WLE ADR: NBI 48.3% vs HD 34.4% (p=0.01) Am J Gastroenterol. 2014 Jun;109(6):855-63
ADR (adenoma detection rate) 5. Confocal laser endomicroscopy: 6 μελέτες 284 ασθενείς Ευαισθησία: 81% Ειδικότητα: 88% Colorectal Dis. 2013 Sep;15(9):e488-95 metanalysis 6. Water infusion vs air insufflation 18 μελέτες, 2797 ασθενείς- PDR: 1.17 Tech Coloproctol.2013 Oct;17(5):487-96 7. HD-WLE vs Standard colonoscopy 5 μελέτες, 4422 ασθενείς Μικρή αύξηση ADR κατά 3.5% συνολικά και σημαντική αύξηση στα μικρά αδενώματα <5mm αλλά καμμία διαφορά στην ανίχνευση προχωρημένων αδενωμάτων Endoscopy. 2011 Jun;43(6):499-505
ADR (adenoma detection rate) 8.Third Eye Retroscope vs standard colonoscope RCT, 349 ασθενείς, per protocol analysis Αύξηση του ADR κατά 23.2% World J Gastroenterol. 2012 Jul14;18(26):3400-8 Third Eye Panoramic με 3 αλληλοεπικαλυπτόμενες εικόνες Extra wide angle view endoscope με πλαγιο-οπίσθιο φακό στις 232 μοίρες, προβολή σε μία εικόνα NaviAid G-eye balloοn colonoscope για μηχανική επιπέδωση των κολικών πτυχών
ADR (adenoma detection rate)
Ελλιπής εξαίρεση πολυπόδων Μετά την πλήρη αφαίρεση των πολυπόδων ελήφθησαν βιοψίες από τα όρια εκτομής Ανεπαρκής εξαίρεση σε 10% των πολυπεκτομών Μεγαλύτερο ποσοστό σε: Μεγαλύτερους πολύποδες 10-20mm vs <10mm (17 vs 6.8%) Οδοντωτά vs κλασσικά αδενώματα (31 vs 7.2%) Τμηματική εκτομή vs en-bloc (20.4 vs 8.4%) Παράγοντες που οδηγούν στην ελλιπή εξαίρεση: Μεγάλοι, επίπεδοι και τμηματικά εξαιρεθέντες πολύποδες καθώς και συναίσθηση των ορίων ικανότητας του ενδοσκόπου (CARE) study.gastroenterology 2012 ; 144 : 74 80
Νέες ταχέος αναπτυσσόμενες βλάβες-οδοντωτά βλάβες (7.6 24.2 έτη) Χρόνος εξέλιξης αδενώματος σε προκλινικό ή συμπτωματικό καρκίνο Med Decis Making 2011 ; 31 : 530 9 3.6 4.7%/έτος: μετάβαση από μη προχωρημένο σε προχωρημένο αδένωμα 2.6 5.6%/ έτος: μετάβαση από προχωρημένο αδένωμα σε καρκίνο Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013 ; 22 : 1043 51
Νέες ταχέος αναπτυσσόμενες βλάβες-οδοντωτά βλάβες Αποτυχία πλήρους εξαίρεσης εγγύς πολυπόδων που αναφέρονται ως υπερπλαστικοί από τους παθολογοανατόμους συμβάλλουν στα υψηλότερα ποσοστά διαφυγόντων καρκίνων στο δεξιό κόλο. 15-20% πολυπόδων >5mm στο δεξιό κόλο που αναφέρονταν ως υπερπλαστικοί σήμερα αναγνωρίζονται ως άμισχοι οδοντωτοί GastrointestEndosc 2012;76:1003 1008 Οδοντωτοί άμισχοι πολύποδες είναι πιο συχνά στο δεξιό κόλο, δεν ανευρίσκονται εύκολα ενδοσκοπικά και συνήθως εξαιρούνται ελλιπώς Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:42 46
Νέες ταχέος αναπτυσσόμενες βλάβες-οδοντωτά βλάβες HPs (υπερπλαστικοί) 70 95 % των οδοντωτών πολυπόδων κυρίως στο αριστερό κόλο SSA/ Ps αποτελούν 5 25% των οδοντωτών κυρίως στο δεξιό κόλο TSAs (παραδοσιακά οδοντωτά αδενώ ματα) σπανιότερα SSA / Ps. Σε κλινικές μελέτες ο επιπολασμός SSA/ Ps είναι γενικά < 2% HP SSA/ P SSA/ P with cytological dysplasia cancer sequence
Ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά είναι: Βλεννώδης επικάλυψη (mucus cap) Ασαφή όρια Χροιά παρόμοια με τον πέριξ βλεννογόνο Διακοπή της αγγειακής αρχιτεκτονικής
Νέες ταχέος αναπτυσσόμενες βλάβες-οδοντωτά αδενώματα Οδοντωτές βλάβες >10mm, είναι συνήθως SSA / P σχετίζονται με σύγχρονους καρκίνους στο δεξιό κόλο Αναπτύσσουν σύντομα καρκίνους στο δεξιό κόλο 7-15 έτη διάστημα από SSA / P σε καρκίνο interval cancers πιο συχνά από μη διαφυγόντες καρκίνους παρουσιάζουν φαινότυπο CIMP (57 vs. 33%) και microsatellite instability (30.4% vs. 10.3%), παρόμοια με τα οδοντωτά αδενώματα γι αυτό και αυτά θεωρούνται οι πρόδρομες βλάβες τους Am J Gastroenterol 2010 ; 105 : 1189 95
Νέες ταχέος αναπτυσσόμενες βλάβες-οδοντωτά αδενώματα Ο ενδοσκοπικός διαχωρισμός μεταξύ HPs -SSA / Ps είναι πιθανό να μην καταστεί δυνατός με την επισκόπηση της επιφάνειας και μόνο καθόσον οι ιστολογικές τους διαφορές αφορούν κυρίως τη βάση των κρυπτών Ποσοστό των κολονοσκοπήσεων με τουλάχιστον ένα εγγύς οδοντωτό πολύποδα είναι 1-18% που σημαίνει ότι σημαντικός αριθμός ενδοσκόπων χάνει τουλάχιστον τις μισές από αυτές τις βλάβες Am J Gastroenterol 2012; 107:1315 1329
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ