ΠΑΝΕΛΛΗΝΘΟ ΤΝΕΔΡΘΟ ΓΑΣΡΕΝΣΕΡΟΛΟΓΘΑ 2012 ΣΡΟΓΓΤΛΗ ΣΡΑΠΕΖΑ: ΗΠΑΡ - ΚΘΡΡΩΗ
Γηα ηελ ζπκκεηνρή ζην ζπλέδξην έιαβα ππνζηήξημε από ηελ εηαηξεία Bristol Myers Squibb
6 ο σστνότερο νεόπλασμα 3 η σστνότερη αιτία θανάτοσ από Ca
Ηπαηίηιδα C Ηπαηίηιδα Β Αθλαηοξίνες Γενεηικές νόζοι ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΚΚ Μεηαβολικές νόζοι NAFLD Αλκοόλ
Πξσηνγελήο πξόιεςε: πξόιεςε ηεο αλάπηπμεο ΗΚΚ (ζεξαπεία ηνγελνύο επαηίηηδαο (?), δηαθνπή αιθόνι) Γεπηεξνγελήο πξόιεςε: αλίρλεπζε ζε πξώηκν ζηάδην > ξηδηθή αληηκεηώπηζε Τξηηνγελήο πξόιεςε: πξόιεςε ππνηξνπήο ι.ρ. κεηά από επαηεθηνκή ή κεηακόζρεπζε
Καηαζηνιή HBV ηαηκίαο: αζζελείο κε ηνινγηθή αληαπόθξηζε ζηε ρξόληα επ/δα πξόιεςε ΗΚΚ όρη ζηελ θίξξσζε SVR κεηά ηε ζεξαπεία γηα CHC πξόιεςε ΗΚΚ όρη 100% - κηθξό πνζνζηό κπνξεί λα εκθαλίζεη ΗΚΚ (όζνη απνηύρνπλ ζηελ ππνζηξνθή ηεο θίξξσζεο) Colombo, AASLD 2012 Μαθξνρξόληα ζεξαπεία κε PegIFN (ρακειή δόζε)/ F3, F4: (-) απνηειέζκαηα ζε 3 RCTs Πξόζθαηε αλάιπζε HALT-C: (+) αιιά ζε θηξξσηηθνύο κε Rx> 2yrs Lok, Gastro 2011
ΗΚΚ παπά ηη μακποσπόνιο καηαζηολή με NUCs Lampertico & Colombo, J Hepatol 2012
HBV, HCV & κίνδςνορ ανάπηςξηρ ΗΚΚ Lampertico & Colombo, J Hepatol 2012
Η ζπλεζέζηεξε κνξθή γελεηηθήο δηαθνξνπνίεζεο κεηαμύ αηόκσλ είλαη νη πνιπκνξθηζκνί ελόο λνπθιενηηδίνπ (single nucleotide polymorphism - SNP) Γηαθνξνπνίεζε ζηε βάζε ζπγθεθξηκέλνπ λνπθιενηηδηθνύ «ηόπνπ» SNPs & GWAS (genome wide associations) ζπζρεηίζεηο κε ΗΚΚ Διιείκκαηα ζηελ θαηαλόεζε ηεο εηεξνγέλεηαο ησλ ΗΚΚ θαη ηεο susceptibility Colombo, AASLD 2012 Nahon, J Hepatol 2012
Αξηεξηαθή θάζε Ππιαία θάζε
Επιηήρηζη Πεξηνδηθή εθαξκνγή δηαγλσζηηθνύ ηεζη πιεζπζκνύ ζε θίλδπλν λα αλαπηύμεη δεδνκέλε λόζν Φξεζηκόηεηα & εθαξκνγή επεξεάδνληαη από πνιινύο παξάγνληεο Ο ζηόρνο ε κείσζε ζηε ζλεηόηεηα από ηε λόζν
Μόλν ζε «κηθξά» ΗΚΚ δπλαηόηεηα ξηδηθήο ζεξαπείαο: επαηεθηνκή, κεηακόζρεπζε, RFA, TA(C)E (ππό ζπλζήθεο) Γηάγλσζε κέζσ θιηληθήο εηθόλαο ζπλήζσο ζπκβαδίδεη κε πξνρσξεκέλν ζηάδην Forner, Lancet 2012
Ρηδηθή ζεξαπεία Παξάηαζε επηβίσζεο Κόζηνο - όθεινο Γλσζηνί παξάγνληεο θηλδύλνπ > επηηπρήο πξσηνγελήο θαη δεπηεξνγελήο πξόιεςε
Πιεζπζκόο ζηόρνο Τξόπνο επηηήξεζεο APASL 2010 AASLD 2001 EASL 2012 Ινγελήο θίξξσζε Κίξξσζε, CHB* Κίρρωση, CHB, CHC- F3 Abdo US Abdo US Abdo US CT/MRI Y N N Βηνδείθηεο Y N N Πεξίνδνο επηηήξεζεο 6 mo 6 mo 6 mo AASLD: Surveillance Benefit Uncertain: HBV carriers< 40(M), < 50 (F), CHC F3, NAFLD
Πξώηκε έθζεζε/ κεηάδνζε/ Screening! Παξάγνληεο θηλδύλνπ ε ηαηκία (HBV DNA!) & η κίρρωση Κίλδπλνο ΗΚΚ: γξακκηθή ζπζρέηηζε κε ην θνξηίν Keffee, Int J Clin Pract 2012
Αλκοολική κίρρωζη Ιζπαληθή κειέηε 450 αζζελώλ κε ALD KH (Child A/B): εηήζηα επίπησζε ΗΚΚ 2.5% Η νκάδα κε ειηθία<55 & PLT>125 k: εηήζηα επίπησζε ΗΚΚ 0.3% > ξόινο επηηήξεζεο Mancebo, Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Γαληθή κειέηε: 1 ε Γ ALD ΚΗ, 8482 αζζελείο, 169 αλέπηπμαλ ΗΚΚ Φακειόο θίλδπλνο, κηθξή ζπλεηζθνξά ζηε (πςειή) ζλεηόηεηα απηώλ > ε επηηήξεζε αλακέλεηαη λα έρεη ειάρηζηε επίπησζε ζηε ζλεζηκόηεηα Jepsen, Ann Intern Med 2012
ΑΙΗ: επηηήξεζε ζηνπο θηξξσηηθνύο πνπ κπνξεί λα ππνβιεζνύλ ζε ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε PBC: ε επηηήξεζε γηα ΗΚΚ είλαη ζεκαληηθή (θίξξσζε) Lindor, Hepatology 2008 PSC: επηηήξεζε ζε θηξξσηηθνύο Lindor, Hepatology 2011
Αζζελείο κε επαηίηηδα Β (Ν=18816): US+aFP vs. κε επηηήξεζε: παξά ηελ αλεπαξθή ζπκκόξθσζε (<60%), παξάηαζε επηβίσζεο ζηελ νκάδα επηηήξεζεο Zhang BH, J Cancer Res Clin Oncol 2004 Φξόληνη θνξείο Β (Ν=5581), screening afp vs. controls. Πξσηκόηεξε δηάγλσζε ΗΚΚ, όρη παξάηαζε επηβίσζεο Chen JG, J Med Screen 2003 Πξνβιεκαηηθόο ζρεδηαζκόο & ζηαηηζηηθή θξηηηθή. Πνηνο όκσο δελ απνδέρεηαη ηελ αλάγθε επηηήξεζεο; Lederle & Pota, Ann Intern Med 2012 Sherman & Bruix, Hepatology 2012
Γελ ππάξρνπλ RCTs επηηήξεζεο ΗΚΚ ζε αζζελείο κε HCV ή ζε αζζελείο κε θίξξσζε! Με ηπραηνπνηεκέλεο, cohort & case control κειέηεο αλαθέξνπλ κε ηελ επηηήξεζε πξσηκόηεξε Γ > πην πηζαλή ε ξηδηθή ζεξαπεία El-Serag, Ther Adv Gastroenterol 2011
Τν ΗΚΚ αλαπηύζζεηαη ζε γλσζηό ππόζηξσκα (θίξξσζε, HBV, αθιαηνμίλεο) Ο πιεζπζκόο ζηόρνο εύθνια ηαπηνπνηήζηκνο Η κέζνδνο (US) εύθνιε, θζελή, επξέσο δηαζέζηκε, ρσξίο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο De Lope, J Hepatol 2012
And the winner is US US: απνδεθηή δηαγλσζηηθή αθξίβεηα επαηζζεζία 58-89%, εηδηθόηεηα >90% Μεηα-αλάιπζε 19 κειεηώλ: επηηήξεζε κε US αλίρλεπζε ηελ πιεηνςεθία ησλ ΗΚΚ πξηλ εθδεισζνύλ θιηληθά αζξνηζηηθή επαηζζεζία ~94% Ληγόηεξν απνηειεζκαηηθό ζηελ αλίρλεπζε ΗΚΚ αξρηθνύ ζηαδίνπ (early stage) (επαηζζεζία 63%) Singal, APT 2009 Ιαπσληθή κειέηε (Ν=1432): «απζηεξή» επηηήξεζε από πνιύ εμεηδηθεπκέλνπο ρεηξηζηέο: κέζν κέγεζνο ΗΚΚ 1.6±0.6, <2% ΗΚΚ κε δ>3 cm Sato, Hepatol Int 2009
Επιηήρηζη με ποιο μέζο > Με ηι US; Γηαθνηιαθό ππεξερνγξάθεκα από ΕΜΠΕΘΡΟ αθηηλνιόγν ή ρεηξηζηή US US+ afp: afp+us δελ βειηηώλεη ηελ επαηζζεζία απμάλεη θόζηνο θαη ςεπδώο ζεηηθά Contrast enhanced-us (Sonovue): δελ ζπληζηάηαη από ην EASL & ην AASLD ιόγσ αδπλακίαο ΓΓ ΗΚΚ - CCC
Τν δηάζηεκα επηηήξεζεο ηνπ ΗΚΚ θαζνξίδεηαη από δύν παξάγνληεο: 1. Τν ξπζκό αύμεζεο ηνπ όγθνπ 2. Τελ επίπησζε ζηνλ πιεζπζκό-ζηόρν Forner, Lancet 2012 HKK: ρξεηάδεηαη 6 κήλεο λα δηπιαζηάζεη ηνλ όγθν ηνπ Δθινγήο: θάζε 6 μήνες Lancet 2012, J Hepatol 2012, Hepatology 2011
Τν πξνηεηλόκελν δηάζηεκα από κειέηεο θάλεθε λα είλαη νη 6 κήλεο (RCT 3 vs. 6 mo ρσξίο όθεινο γηα ηνπο 3) Trinchet, Hepatology 2011 RCT HCV/ ALD KH: κεγαιύηεξε επίπησζε επαηηθώλ όδσλ ζηελ νκάδα ησλ 3 mo (41% v. 28%) > νηθνλνκηθό θόζηνο & λνζεξόηεηα θακία δηαθνξά ζε κηθξνύο όγθνπο, ζηελ πξόζβαζε ζε ξηδηθέο ζεξαπείεο, ζηε ζλεηόηεηα από επαηηθή λόζν Trinchet, Hepatology 2011 Thompson, Health Technol Assess 2007
Απνηπρία αλαγλώξηζεο επαηηθήο λόζνπ Απνηπρία αλαγλώξηζεο θίξξσζεο Απνηπρία εθαξκνγήο θαλόλσλ επηηήξεζεο Αλαδξνκηθή κειέηε 178 αζζελώλ 20% επηηήξεζε - πην πηζαλή από επαηνιόγνπο, ιηγόηεξν πηζαλή ζε αιθννιηθνύο Singai, Cancer Prev Res 2012
Όδνη > 2 cm & ραξαθηεξηζηηθό pattern ζε αθόινπζε δπλακηθή απεηθόληζε (πξνηηκεηέα CT, MRI 2 εο γξακκήο sonovue) Όδνη κεηαμύ 1-2 cm Όδνη < 1 cm Έλλνηα κηθξνύ ΗΚΚ (κνλήξεο ή σο 3 όδνη, d<3cm, BCLC-A) θαη πνιύ πξώηκνπ ΗΚΚ (= stage 0, d<2cm, ζε αληηξξνπνύκελε ΚΗ ρσξίο PVthr) Forner, Semin Liv Dis 2010
Η afp είλαη πεξηνξηζκέλεο αμίαο ρακειή επαηζζεζία & κηθξόηεξε ηθαλόηεηα αλίρλεπζεο vs. US Η ζπγθέληξσζε ζρεηίδεηαη κε ην κέγεζνο ηνπ όγθνπ Δθηόο ΗΚΚ ζε ρξνλία επαηίηηδα, επαηνθπηηαξηθή λέθξσζε, ρνιαγγεην Ca, εμσεπαηηθνύο όγθνπο Νεόηεξνη δείθηεο (δεο-γ-θαξβνμπ πξνζξνκβίλε, γιππηθάλε) κε πεηζηηθά απνηειέζκαηα, πξνρσξεκέλε λόζνο Forner, Lancet 2012 Giannini, Hepatology 2012 Lok, Gastro 2010
H afp δεν έτει προγνωζηικό ρόλο ζε μικρά ΗΚΚ ποσ ανεσρίζκονηαι καηά ηην επιηήρηζη ζε ανηιρροπούμενη κίρρωζη Giannini, Hepatology 2012 CLIP program 205 pts Child Pugh: A, PS 0 HCC<3 cm afp < 20 v. 21-200 v. >200 Δπηβίσζε αζζελώλ ns Cut-off 100ng/ml αλεπαξθέο γηα δηάθξηζε επηβίσζεο
Κόζηος-όθελος & HCC Μνληέια θόζηνπο-νθέινπο απνδέρνληαη σο ηέηνηα κηα παξέκβαζε πνπ δίλεη θέξδνο ζε πξνζδόθηκν επηβίσζεο ηνπιάρηζηνλ 3 κήλεο κε θόζηνο < 50Κ USD/ yr δσήο πνπ ζώδεηαη Laupacis, CMAJ 1992 Μειέηεο θόζηνπο νθέινπο δείρλνπλ αλ ε επίπησζε > 1.5%/ yr, απαηηείηαη επηηήξεζε γηα HCC (αλεμαξηήησο αηηηνινγίαο) Παξνπζία πξνρσξεκέλεο ΚΗ (Child s C) ζπρλά δελ επηηξέπεη ξηδηθέο ζεξαπείεο > δελ είλαη c/e (εμαίξεζε: ιίζηα ΜΗ) Trevisani, Am J Gastroenterol 2007
Είναι Cost-effective η επιηήρηζη ηοσ ΗΚΚ? Δμαξηάηαη από ηε δπλαηόηεηα δπλεηηθά ξηδηθήο ζεξαπείαο Αλ απηό δελ είλαη εθηθηό ή ν αζζελήο δελ είλαη θαηάιιεινο > ε επηηήξεζε δελ έρεη λόεκα El-Serag, Ther Adv Gastroenterol 2011 Η επηηήξεζε ηνπ ΗΚΚ είλαη effective & cost-effective Thompson Coon, Br J Cancer 2008
Η επηηήξεζε γηα ΗΚΚ ζρεηίδεηαη κε παξάηαζε επηβίσζεο Δίλαη θαζνξηζκέλνο ν πιεζπζκόο γηα ηνλ νπνίνλ πξνηείλεηαη επηηήξεζε Υπεξερνγξάθεκα ήπαηνο από έκπεηξν ρεηξηζηή θαη θαιήο πνηόηεηαο ππεξερνγξάθν είλαη ε εμέηαζε εθινγήο Τν πξνηεηλόκελν δηάζηεκα είλαη θάζε 6 κήλεο Η afp δελ ζπληζηάηαη ζηελ επηηήξεζε ηνπ ΗΚΚ
Η αλεύξεζε όδσλ κηθξόηεξσλ ησλ 2cm απαηηεί εηδηθέο ζηξαηεγηθέο πξνζέγγηζεο Δπηηήξεζε ζε Child C έρεη λόεκα επί πηζαλήο έληαμεο ζε ιίζηα κεηακόζρεπζεο ήπαηνο Οη ππάξρνληεο βηνδείθηεο ηνπ όγθνπ δελ έρνπλ δώζεη ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα ζηελ θιηληθή πξάμε θαη απαηηείηαη πεξαηηέξσ έξεπλα
Σας εσταριζηώ για ηην προζοτή