Καρδιολογία εντός ευρωπαϊκών guidelines και ελληνικής πραγµατικότητας www.ntellos.gr Χρήστος Ντέλλος
Δήλωση οικονοµικών συµφερόντων: Καµία
Θνητότητα από στεφανιαία νόσο στην Ευρώπη Ελλάδα 1979 4 η θέση (3 η στις γυναίκες) 1989 7 η θέση 1999 17 η θέση 2005 18 η θέση
World Health Organization. Globar Health Risks. Mortality and burden of disease atributable to selected major risks. 2009 World Health Organization. Globar status report on non-communicable diseases 2010 World Health Orgarization. Fact Sheet No 311 (2012)
Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (WHO) Παράγοντες κινδύνου κατά σειρά σπουδαιότητας 1. Κάπνισµα 2. Υπέρταση 3. Σακχαρώδης διαβήτης 4. Έλλειψη άσκησης 5. Παχυσαρκία 6. Υψηλή χοληστερόλη
Επιθυµητές τιµές HDL χοληστερόλης Αντρες > 40 mg/dl Γυναίκες > 45 mg/dl
Στα Guidelines ΔΕΝ υπάρχουν φυσιολογικές τιµές ολικής χοληστερόλης!
Αθηρωµατικός δείκτης Ολική χοληστερόλη HDL - χοληστερόλη < 5 Παραδείγµατα 280 65 200 25 = 4,3 = 8
Αλλοι παράγοντες Οικογενειακό ιστορικό Κακές κοινωνικοοικονοµικές συνθήκες Εργασιακό και οικογενειακό stress Μόλυνση του περιβάλλοντος Κατάθλιψη και άλλες ψυχικές διαταραχές
Συνολικός Καρδιαγγειακός Κίνδυνος
Θεραπευτική παρέµβαση µε φάρµακα προτείνεται σε score από 5% και πάνω και µόνο αν αποτύχουν πρώτα τα υγιεινοδιαιτητικά µέτρα.
Σε απουσία καπνίσµατος και υπέρτασης, το score παραµένει στα ίδια ιδιαίτερα χαµηλά επίπεδα, ανεξάρτητα της τιµής της ολικής χοληστερόλης, (από 150 έως 310 mg/dl!)
310 mg/dl 270 mg/dl 230 mg/dl 190 mg/dl 2 5 8 21
Drugs given too soon. When people are diagnosed, they re ready to make a lot of changes but if you give them a tablet, you re saying it is not their lifestyle that is the problem. UK Department of Health 2009
Αλήθεια, στη χώρα µας πόσοι γιατροί δε θα έδιναν στατίνη σε γυναίκα ή άντρα µε ολική χοληστερόλη 260, 280 ή 310 mg/dl, χωρίς άλλους σοβαρούς παράγοντες κινδύνου;
Θεραπευτική παρέµβαση στους παράγοντες κινδύνου Προσέγγιση και επικοινωνία µε τον άρρωστο Συστάσεις για φυσική δραστηριότητα και άσκηση Διακοπή καπνίσµατος Διατροφή Παχυσαρκία Υπέρταση Διαβήτης Χοληστερόλη
Προσέγγιση και επικοινωνία µε τον άρρωστο Ανθρώπινη επαφή και κλίµα εµπιστοσύνης Κατανόηση της ψυχολογικής και κοινωνικοοικονοµικής του κατάστασης Συµβουλές απλές, κατανοητές και εφαρµόσιµες
Διακοπή καπνίσµατος το αποτελεσµατικότερο µέτρο Σύγκριση: Ο καπνιστής χάνει 10 χρόνια ζωής κατά µέσο όρο, ενώ ο υπερτασικός 1-3 χρόνια! Πειθώ γιατρού, απόφαση καπνιστή, τρόποι διακοπής, φάρµακα, αύξηση σωµατικού βάρους Πολιτικές διακοπής καπνίσµατος, ενεργητικού και παθητικού Αντικαπνιστικός νόµος
Υπέρταση αντικειµενικές οδηγίες Η µελέτη SPRINT δεν τερµάτισε, ο στόχος της θεραπείας δεν αλλάζει: <140 mmhg Απώλεια βάρους και άσκηση πριν τη φαρµακευτική αγωγή, εκτός σε: - υψηλές τιµές ΑΠ (>180 mmhg) - υψηλό score (από 5 και πάνω) Ηλικιωµένοι: φάρµακα µε προσοχή και σε τιµές >160 mmhg, µε στόχο τα 140-160 mmhg Τα φάρµακα µπορούν να µειώνονται ή να διακόπτονται!
Διαβήτης η επιδηµία του µέλλοντος Πρώτα και άµεσα µέτρα: - απώλεια βάρους - σωµατική δραστηριότητα και άσκηση - διακοπή καπνίσµατος Στόχος: γλυκοζυλιωµένη αιµοσφαιρίνη < 7% Λιγότερο αυστηρή ρύθµιση: ηλικιωµένοι, εξασθενηµένοι, µακροχρόνια διαβητικοί Πρώτη φαρµακευτική επιλογή: µετφορµίνη (παλιό, αποτελεσµατικό, ασφαλές και φτηνό φάρµακο). Λήψη ασπιρίνης και άλλων αντιαιµοπεταλιακών δε συνιστάται σε διαβητικούς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο.
Συστάσεις για φυσική δραστηριότητα Τουλάχιστον 30 λεπτά της ώρας µέτριας έντασης φυσική δραστηριότητα, 5 µέρες τη βδοµάδα. ή 15 λεπτά έντονης σωµατικής δραστηριότητας ή συνδυασµός των παραπάνω δυο Ιδανικά: ο διπλάσιος από τους παραπάνω χρόνους! Η άσκηση να εξατοµικεύεται και να «συνταγογραφείται» για κάθε ασθενή ή υγιή
Kokkinos PF, Faselis C, Myers J, et al. Interactive effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with dyslipidemia: a cohort study. Lancet 2012
Statin-Associated Muscle-related Adverse Effects: A Case Series of 354 Patients The fatigue and weakness on the statin is the worst thing I have ever experienced. It causes me to stop participating in sports resulting in lost friendships and interest in participating. I m still not confident to attempt what I used to do. It changed my life. Pharmacotherapy. 2010; 30(6): 541-553.
Παχυσαρκία η ανερχόµενη απειλή! Αυξάνει ραγδαία, απειλεί το όφελος από τη διακοπή του καπνίσµατος! Κύρια αιτία υπέρτασης και διαβήτη (>80% των περιπτώσεων) Δείκτης µάζας σώµατος (Βάρος/Ύψος) > 27 Περίµετρος µέσης απώλεια βάρους συστήνεται σε: > 102 cm στους άντρες > 88cm στις γυναίκες Πρώτη θεραπευτική επιλογή µαζί µε άσκηση σε υπέρταση, διαβήτη, υπερλιπιδαιµία
NICE guidelines Obesity Prevention Last updated March 2015 85% των υπερτασικών έχουν ΒΜΑ > 25 90% των διαβητικών έχουν ΒΜΑ > 23
Φάρµακα Παχυσαρκίας Xenical (Orlistat) Αποσύρθηκαν Reductil Accomplia
1/15/2013
The impact of dietary cholesterol on serum cholesterol levels is weak compared with that of the fatty acid composition of the diet. When guidelines are followed to lower saturated fat intake, this usually also leads to a reduction in dietary cholesterol intake. Therefore, some guidelines (including this one) on healthy diet do not give specific guidelines on the intake of dietary cholesterol; others recommend a limited intake of, 300 mg/day.
Αναφορές 1. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality. Cardiovascular disease and type 2 diabetes; Systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015; 351. Published 12 August 2015 2. Risks from trans fat confirmed in meta-analysis Saturated fat seems innocent. NEJM Journal Watch 2015 3. Trans fatty acids and mortality in patients reffered for coronary angiography: the Ludwigshafen Risk and Cariovascular Health Study. European Heart Journal 2015. First published online: 22 September 2015 4. Low fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women s Health Initiative randomized controlled dietary modification trial. JAMA 2006; 295:655-66 5. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010 vol. 91 no 3 535-546 6. Association of dietary, circulating, and supplament fatty acids with coronary risk. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014; 160;398-406
7. Red and processed meat consumption and the risk of incidence coronary heart disease, stroke and diabetes mellitus. A systematic review and meta-analysis. Circulation 2010 8. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2013 9. Evidence from randomized controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Heart 2015; DOI: 10. 1136 10. Keys Ancel. Seven Countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Harvard University Press. 1980 11. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction. Final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999 12. Estruch R, Ros E, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet.predimed primary prevention trial. N Engl J Med 2013 13. Aseem Malhotra. Saturated fat is not the main issue. BMJ 2013 ; 347:F6340 14. The scientific report guiding the US dietary guidelines: is it scientific? BMJ 2015 ; 351:h4962
Is butter back? A systematic review and meta-analysis of butter consumption and risk of cardiovascular disease, diabetes and total mortality. PLOS ONE. June 29, 2016
Sugar Industry and Coronary Heart Disease Research JAMA Intern Med. September 12, 2016 Από το 1967 η βιοµηχανία ζάχαρης χρηµατοδότησε κρυφά µελέτες ερευνητών του Harvard, που δηµοσιεύθηκαν στο NEJM για να υποτιµήσουν εµφανείς ενδείξεις ότι η υπερβολική κατανάλωση ζάχαρης ευθύνεται για τη στεφανιαία νόσο και να ενοχοποιήσουν το λίπος και τη χοληστερόλη των τροφών. Οι διαιτητικές οδηγίες των guidelines που ακολούθησαν, των χαµηλών λιπαρών και της προτίµησης των υδατανθράκων, συνέβαλαν αποφασιστικά στην έξαρση της παχυσαρκίας και του διαβήτη.
Χοληστερόλη - ο ολισθηρός δρόµος των λιπιδίων Υπολογισµός του συνολικού ρίσκου Δεν αναφέρονται «φυσιολογικές» ή επιθυµητές τιµές για την ολική χοληστερόλη Στόχος θεραπείας η LDL-χοληστερόλη Άλλοι δείκτες, όπως ο Lp(a) δεν πρέπει να χρησιµοποιούνται Στατίνες και σε µη επίτευξη του «στόχου» συνδυασµός µε εζετιµίµπη Οι PCSK9 αναστολείς απλώς αναφέρονται. Στις ξεχωριστές οδηγίες (guidelines) για τις υπερλιπιδαιµίες υπάρχει µια µάλλον αρνητική σύσταση (IIb C)
Συστάσεις για τιµές LDL (mg/dl) -Σε πολύ υψηλού κινδύνου (συνολικό ρίσκο >9) <70 (I B) ή µια µείωση τουλάχιστον 50% αν η αρχική τιµή είναι 70-135 -Σε υψηλού κινδύνου (5-9) < 100 (I B) ή µια µείωση τουλάχιστον 50% αν η αρχική τιµή είναι 100-200 -Σε χαµηλού και ενδιάµεσου (<5) < 115 (IIa C)
Association between achieved low density lipoprotein levels and major adverse cardiac events in patients with stable ischemic heart disease taking statin treatment. JAMA 2016 Συµπέρασµα: Ασθενείς που πέτυχαν στόχους LDL 70-100 mg/dl είχαν λιγότερες παρενέργειες και το ίδιο θεραπευτικό όφελος µε εκείνους που πέτυχαν στόχους LDL µικρότερους από 70 mg/dl. Αυτά τα δεδοµένα δεν υποστηρίζουν τις συστάσεις των guidelines, που προτείνουν πολύ χαµηλές τιµές σε ασθενείς µε ισχαιµική καρδιοπάθεια.
Association of lipoprotein level with mortality in subjects aged 50+ without previous diabetes or cardiovascular disease: A populationbased register study. Scand J Prim Health Care, 2013 Συµπέρασµα: Η θνητότητα από όλες τις αιτίες ήταν χαµηλότερες σε εκείνους µε τιµές ολικής χοληστερόλης και LDL-χοληστερόλης πάνω από εκείνες που συστήνουν τα guidelines (190 mg/dl και 115 mg/dl αντίστοιχα).
Lipid lowering drug therapy in patients with coronary heart disease from 24 European countries Findings from the EUROASPIRE IV survey. Atherosclerosis 2016 Το ποσοστό επίτευξης του στόχου για την LDL-χοληστερόλη < 70 mg/ dl στον πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου πληθυσµό της µελέτης ήταν µόλις 19,3%!
Adherence to national guideline in primary and secondary prevention of cardiovascular diseases in the Netherlands: The LifeLines cohort study. ISA 2015 Στην πρωτογενή πρόληψη ΔΕΝ παίρνει στατίνες το 80% εκείνων που τα guidelines προτείνουν τη λήψη τους!
Στην Ελλάδα 34 «κατασκευαστές οδηγιών» συνιστούν PCSK9 αναστολείς! Δεν αναφέρουν τίποτα για κόστος! Δεν υπάρχει δήλωση οικονοµικών συµφερόντων!
Μπορεί η προληπτική ιατρική να βγάλει την Ελλάδα από την οικονοµική κρίση; Ι. Ιωαννίδης. The Huffington Post. 2015 Μια τέτοια πολιτική στην πρόληψη, είναι όχι µόνο «cost-effective», αλλά µπορεί να συµβάλλει πολύ θετικά στην οικονοµία κάθε χώρας και πολύ περισσότερο της δικής µας.
Στις σκανδιναβικές και άλλες χώρες της βόρειας Ευρώπης η έµφαση δίνεται στη συνειδητοποίηση του πληθυσµού πως το 80% τουλάχιστον της πρόληψης επιτυγχάνεται µε µέτρα για το κάπνισµα, την άσκηση, τη διατροφή, το σωµατικό βάρος και τη βελτίωση του περιβάλλοντος. Στη χώρα µας επικρατεί ακριβώς η αντίθετη κατάσταση: Στατίνες παίρνουν και πολλοί που µε βάση τα guidelines δεν έχουν κανένα λόγο να πάρουν!
Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy- European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement. Aetiology and Management. European Heart Journal. 2015 Μυικά συµπτώµατα από στατίνες: 7-29% Στα guidelines 2016: 5-10%
Statin therapy and risk of acute memory impairment. JAMA Intern Med 2015 Οι στατίνες και άλλα φάρµακα µείωσης της χοληστερόλης συσχετίζονται έντονα µε απώλεια µνήµης.
Θεραπεύουµε αρρώστους ή
ΘΕΡΑΠΕΥΟΝΤΑΣ ΤΟΥΣ ΥΓΙΕΙΣ!
Να ξεχωρίζουµε τους θεραπευτικούς από τους εµπορικούς «στόχους»
Οικονοµική κρίση και υγεία Η άσκηση είναι δωρεάν! Η σωστή διατροφή είναι φτηνή! Η διακοπή του καπνίσµατος κάνει οικονοµία!
Οι γιατροί µας δέχονται µια συστηµατική πλύση εγκεφάλου για τη χοληστερίνη και τα αντίστοιχα φάρµακα. Ο λογαριασµός όµως πηγαίνει εκτός από τους πολίτες και στον υπερχρεωµένο ΕΟΠΥΥ, ο οποίος αφήνει απλήρωτους γιατρούς και άλλους επαγγελµατίες υγείας για να καλύψει αχρείαστες δαπάνες!
Αντί οι «συµφωνίες ειδικών» της χώρας µας να ασχολούνται µε την αντιµετώπιση του καπνίσµατος, της παχυσαρκίας, της έλλειψης άσκησης, της πολυφαρµακίας και την προστασία του πληθυσµού µέσα στις δραµατικές κοινωνικοοικονοµικές συνθήκες που βιώνει, ασχολούνται µε το πώς θα πάρουµε όλοι στατίνες κατά προτίµηση µε εζετιµίµπη, και πως θα καταναλώσουµε πρώτοι στον κόσµο τους πανάκριβους PCSK9 αναστολείς.
Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (WHO) Παράγοντες κινδύνου κατά σειρά σπουδαιότητας 1. Κάπνισµα 2. Υπέρταση 3. Σακχαρώδης διαβήτης 4. Έλλειψη άσκησης 5. Παχυσαρκία 6. Υψηλή χοληστερόλη