FFR και ifr:τεχνικές και εφαρµογή. Τι νέα από τις µελέτες. Μιχάλης Χαµηλός, MD, PhD, FESC Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο Ηρακλείου
Εκτίµηση των στεφανιαίων στενώσεων! Η στεφανιαία αγγειογραφία δεν είναι πάντα αξιόπιστη για την εκτίµηση µιας στένωσης! Οι περισσότεροι από τους ασθενείς που υποβάλλονται σε στεφανιογραφία δεν έχουν υποβληθεί ποτέ σε αναίµακτο λειτουργικό έλεγχο! Αυτά τα δεδοµένα δηµιουργούν την ανάγκη ύπαρξης ενός απλού και αξιόπιστου εργαλείου για την εκτίµηση της αιµοδυναµικής σηµασίας των στενώσεων! Αυτό χρειάζεται να είναι διαθέσιµο µέσα στο αιµοδυναµικό εργαστήριο
2013 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition Fractional Flow Reserve is a ratio FFR = Q s max max Q N maximal myocardial flow in the stenotic territory normal maximal myocardial flow FFR = extent (%) to which the epicardial stenosis limits maximal myocardial blood flow
Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition S Q max N Q max = FFR P a P d P v (P d -P v ) / R myo P d -P v FFR = = = S N (P a -P v ) / R myo P a -P v P d P a
Fractional Flow Reserve FFR = P distal / P proximal during maximal flow FFR = P d / P a = 49/79 = 0.69
Η σηµασία της µέγιστης αγγειοδιαστολής
Παράγοντες που χρησιµοποιούνται για την αγγειοδιαστολή Epicardial vasodilatation Isosorbide dinitrate: Microcirculation vasodilatation Adenosine or ATP iv Adenosine or ATP ic At least 200 µg ic bolus At least 30 sec before FFR 140µg/kg/min (preferably through a venous central line) 50-100 µg ic bolus Papaverine ic 12-16mg in the RCA, 16-20 mg in the LM Hyperemia max ~ 60 seconds Nitroprusside ic Regadenoson ic 0.6 µg/kg in bolus 0.4 mg iv bolus
Πρακτικά θέµατα κατά τη µέτρηση του FFR! Catheter! Guiding catheter without side holes! Anticoagulation! Heparine, ACT at lest 250 sec! Wires! PrimeWire, Volcano Inc! PressureWire, St Jude Medical! Hyperaemia! Nitrates i.c.! Adenosine i.v (140µg/kg/sec)/i.c. (40 µg)
FAME 2 Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI N = 1220 Randomized Trial FFR in all target lesions Registry At least 1 stenosis with FFR 0.80 (n=888) When all FFR > 0.80 (n=332) Randomization 1:1 PCI + MT 73% MT 27% MT 50% randomly assigned to FU Follow-up after 1, 6 months, 1, 2, 3, 4, and 5 years
FAME 2: Primary Outcomes De Bruyne et al, NEJM 2014
Kaplan-Meier plots of Landmark Analysis of Death or MI De Bruyne et al, NEJM 2014
FAME 2: Urgent revascularizations according to different triggers for the revascularization De Bruyne et al, NEJM 2014
FFR Νεότερες µελέτες: FAMOUS Layland et al Eur Heart J. 2014
FFR Νεότερες µελέτες: FAMOUS Layland et al Eur Heart J. 2014
FFR Νεότερες µελέτες: FAMOUS Layland et al Eur Heart J. 2014
FFR: Νεότερες Μελέτες Metaanalysis of 6961 patients, 9173 lesions Outcomes-derived FFR thresholds generally occurred around the range 0.75 to 0.80 Clinical events increased as FFR decreased, and revascularization showed larger net benefit for lower baseline FFR values An FFR-assisted strategy reduced by 50% revascularization but with 20% fewer adverse events and 10% better angina relief. Johnson et al JACC 2014
ifr (instantaneous wave-free Ratio): The concept of non-hyperemic index! Αν θα µπορούσε να αποµονωθεί µία περίοδος του καρδιακού κύκλου όπου η αντίσταση είναι σταθερή:! Δεν χρειαζόµαστε φάρµακα όπως η αδενοσίνη για να εκτιµήσουµε µια στένωση στις στεφανιαίες αρτηρίες! Ξεπερνάµε ένα από τα µειονεκτήµατα που πιθανά περιορίζουν την εφαρµογή του FFR
Identification of wave-free period Wave-free period Wave-free period Fully automated algorithms Identification of naturally low resistance period Uses pressure only Sen S, Escaned J, Davies JE et al. JACC 2011 Davies JE et al. Circula4on 2006;113:1767-1778 Davies JE et al. Circula4on 2011;124:1565-1572
Hypothesis 1 Resistance measured at rest during the resting wave-free period is similar to mean resistance during hyperaemia. Hyperaemic mean resistance Resting wave-free resistance 5 5 ADVISE study
Pressure (mm Hg) Hypothesis 2 The Pd/Pa ratio (ifr) during the resting wave-free period was similar to FFR. Wave-free period 120 Wave-free period 70 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Time (ms) ADVISE study
Pressure (mm Hg) ifr = instantaneous wave-free ratio Definition: Instantaneous pressure gradient, across a stenosis during the wave-free period, when resistance is constant and minimised in the cardiac cycle 120 70 Wave-free period 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Time (ms) Pa Pd
ifr vs Pd/Pa Johnson et al, JACC 2013
The concept of Hybrid ifr-ffr decision-making strategy Petraco et al, EuroIntervention 2013
The concept of Hybrid ifr-ffr decision-making strategy Petraco et al, EuroIntervention 2013
ADVISE 2 study Escaned et al, TCT 2013
ADVISE 2 study 23% 52% 25% Escaned et al, TCT 2013
ADVISE 2 study Escaned et al, TCT 2013
Comparison of ifr and Pd/Pa vs. FFR: RESOLVE study 15 clinical sites 1768 patients Core lab for ifr evaluation Jeremias et al, JACC 2014
Comparison of ifr and Pd/Pa vs. FFR: RESOLVE study Jeremias et al, JACC, Epub
Comparison of ifr and Pd/Pa vs. FFR: RESOLVE study Jeremias et al, JACC,2014
ifr: Νεότερες µελέτες 32 patients with tandem/ diffuse lesions Very good correlation between predicted and observed ifr Nijjer et al, JACC CI,2014
ifr: SYNTAX II
ifr: DEFINE FLAIR N=2500
Συµπεράσµατα! Το FFR είναι ένας καθιερωµένος, απλός και αξιόπιστος δείκτης της σοβαρότητας των στεφανιαίων στενώσεων! Το ifr είναι ένας νέος δείκτης εκτίµησης των στενώσεων ο οποίος σαν βασικό πλεονέκτηµα έχει την απουσία ανάγκης υπεραιµίας! Το ifr φαίνεται να έχει την παρόµοια διαγνωστική αξία µε το δείκτη Pd/Pa ηρεµίας! Μελλοντικές κλινικές µελέτες θα απαντήσουν στο ερώτηµα της χρήσης του στην καθηµερινή κλινική πράξη
Καθετήρες Guiding vs diagnostic catheters - Easier to manipulate the wire - Better quality of the tracings - Direct access to angioplasty Take a guiding catheter
Ο καθετήρας στο στόµιο των στεφανιαίων Disengage the guiding from the ostium
Καθετήρες µε πλάγιες τρύπες P c P a P c = P a P d Do not use side holes guiding catheters
Καθετήρες µε πλάγιες τρύπες P c P a P c = P a P d Use i.v adenosine and disengage the guiding
Drift Drift Identical morphology Pressure gradient Different morphology Re-equalize the pressures
Whipping Advance or pull back the wire