Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων μειώνουν την αιμορραγία σε ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή;

Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων μειώνουν την αιμορραγία σε ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή; ί ί ύ A ύ έ...

Cangrelor Ticagrelor

Therapies targeted at inhibiting various platelet receptors A. D. Oprea, and W. M. Popescu Br. J. Anaesth. 2013;111:i3-i17 The Author [2013]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com

Χαρακτηριστικά παραδοσιακών και νεώτερων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων

Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου Ø Διαχείρηση Αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Ø Είδος χειρουργικής επέμβασης Ø Ασθενής ( συνυπάρχοντα νοσήματα αιμοποιητικού συστήματος, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, ταυτόχρονη λήψη άλλων αντιθρομβωτικών παραγόντων κ. ά.

Αλγόριθμος Περιεγχειρητικής Διαχείρησης Αντιαιμοπεταλιακής Αγωγής Di Minno,Curr Drug Targets 2103;14:880-8

Αναισθησία και Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Ø Επιλογή καλύτερης και ασφαλέστερης αναισθησιολογικής τεχνικής Ø Αντιμετώπιση διαταραχών της αιμόστασης κατά τη περιεγχειρητική περίοδο

Δεν υπάρχουν evidence- based δεδομένα Ø Ενδείξεις προφυλακτικής μετάγγισης? Ø Ουδός μετάγγισης? Ø Πόσες μονάδες και πότε? Ø Αναποτελεσματικές μεταγγίσεις? Ø Τυχαιοποιημένες μελέτες?

Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need J.Cardioth.and Vasc.Anesth.Vol29, No3, 2015: 768 776

Platelet Transfusion Practices in the Intensive Care Unit: Data from a Large Transfusion Registry Methods This retrospective study included consecutive adult non-oncology patients who received platelet transfusions in intensive care units (ICU) in 3 Canadian academic hospitals between 2006 and 2015. Data were collected from a validated transfusion database. We determined independent predictors of ineffectual platelet transfusions, defined as transfusions that raised platelet counts by < 5 x109/l. Reasons for transfusion were adjudicated in a subgroup of patients who were transfused despite normal platelet counts. Results We identified 7,320 ICU admissions (n=7,073 patients) during which 15,879 platelet transfusions were administered. Most admissions (78.7%) were for cardiac surgery. Based on 5,700 analyzable transfusions, median pre-transfusion platelet count was 87 x109/l. For 79.6% and 17.8% of transfusions, pre-transfusion platelet count was 50 x109/l and 150 x109/l, respectively. Reasons for transfusion despite normal platelet count were active bleeding or surgery in patients receiving anti-platelet agents or anticoagulants. Median platelet count increment was 23 x109/l (IQR 7-44); and 21.8% of transfusions were ineffectual. ABO incompatibility, sepsis, liver disease, red cell and cryoprecipitate transfusion were associated with poor count increment. Conclusions Platelet transfusions were commonly used in ICU when platelet counts were 50 x109/l. One platelet transfusion increased platelet count by 23 x109/l. One in 5 transfusions was ineffectual and ABO incompatibility was identified as a modifiable risk factor. These data can help direct efforts to reduce platelet overuse and improve transfusion quality. Chest. Published online April 28, 2016. 10.1016/j.chest.2016.04.004

Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need Ø The usefulness of preoperative platelet transfusion in patients with platelet dysfunction or of platelet transfusion in bleeding patients perioperatively due to platelet inhibition remains unproven J.Cardioth.and Vasc.Anesth.Vol29,No3,2015:768 776

Reversal of the antiplatelet effects of aspirin and clopidogrel H συγκόλληση των αιµοπεταλίων επανέρχεται µετά από 4 ηµέρες διακοπή της ασπιρίνης, ενώ για τη κλοπιδογρέλη απαιτούνται 10 ηµέρες Offset of the anti-platelet effects of aspirin (A) and clopidogrel (B). (A) Demonstrates recovery of AA-induced platelet aggregation (PL AA ) and plasma thromboxane B 2 (TXB 2 ) (n = 7). (B) Demonstrates recovery of ADP-induced platelet aggregation (PL ADP ) (n = 8). Baseline indicates immediately before ingestion of the first dose of study drug. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012 10: 521 528

Reversal of the antiplatelet effects of aspirin and clopidogrel Reversal of the anti-platelet effects of aspirin (A), clopidogrel (B) and the combination of aspirin and clopidogrel (C and D) compared with controls. (A) Demonstrates reversal of AA-induced platelet aggregation (PL AA ) and plasma thromboxane B 2 (TXB 2 ) (n = 5 pairs). (B) Demonstrates reversal of ADP-induced platelet aggregation (PL ADP ) (n = 7 pairs). (C) Demonstrates reversal of PL AA and plasma TXB 2 (n = 6 pairs). (D) Demonstrates reversal of PL ADP (n = 6 pairs). Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012 10: 521 528

Normalization of platelet reactivity in clopidogrel- treated subjects. Η προεγχειρητική μετάγγιση 10 units (the equivalent of 40% V- PRP) μετά από φόρτιση 300- mg clopidogrel ή 12.5 units (60% V- PRP) μετά από φόρτιση 600 mg μπορεί επαρκώς να αναστρέψει την προκαλούμενη από τη clopidogrel- induced platelet disaggregation και να βοηθήσει στη μετεγχειρητική αιμόσταση Thromb Haemost. 2007 Jan;5(1):82-90

Platelet function normalization after a prasugrel loading- dose: time- dependent effect of platelet supplementation Σε επείγον χειρουργείο η χορήγηση αιμοπεταλίων είναι πιο αποτελεσματική 6 h μετά από τη δόση φόρτισης της prasugrel J Thromb Haemost. 2013 January ; 11(1): 100 106

Inefficacy of Platelet Transfusion to Reverse Ticagrelor N. Engl. J. Med. 2015; 8: 196-7 8 units PLTs στην αναστροφή της ασπιρίνης 17 units τον αριθµό των αιµοπεταλίων αλλά δεν ανέτρεψαν τη προκαλούµενη από τη ticagrelor-induced platelet inhibition.

Platelet transfusion for reversal of dual antiplatelet therapy in patients requiring urgent surgery : a pilot study Ø 14 ασθενείς υπό αντιplts Ø 2 PCs PLT 1-2h προ χειρουργείου Ø Χωρίς δοκιμασίες λειτουργικότητας PLT Μετάγγιση 2 PCs προ χειρουργείου Μείζονες επεµβάσεις ( π.χ. νευροχειρουργικές) Χωρίς παρουσία µείζονος αιµορραγίας. Χωρίς επιπλοκές θρόµβωσης των stents Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012; 10,(5) : 968 971,

Is platelet transfusion efficient to restore platelet reactivity in patients who are responders to aspirin and/or clopidogrel before emergency surgery? Ο αριθμός των PLT>100.000/ml Μέση δόση μετάγγισης PLT:0.12U/kg Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων δεν βελτίωσαν τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων στους ασθενείς υπό κλοπιδογρέλη, αλλά ήταν αποτελεσματικές για τους ασθενείς με ασπιρίνη. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1367-9

Καρδιοχειρουργική και Μεταγγίσεις PLT Ø Μεταγγίσεις PLT: 0 40% Ø Ø Ø Περίπου 20% της περιεγχειρητικής αιµορραγίας οφείλεται σε λειτουργικές διαταραχές των αιµοπεταλίων Δεν υπάρχει συναίνεση µε τις µεταγγίσεις των αιµοπεταλίων Έτσι οι µεταγγίσεις γίνονται βάσει παλαιοτέρων δεδοµένων και της εµπειρίας του θεράποντος.

Determinants and Impact of Platelet Transfusions After Cardiac Surgery Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.2014; 7: A300

Do you request platelets to be available prior to cardiac surgery in patients on antiplatelet drugs? If you request platelets for selected cases, for which categories of patients are they requested: On aspirin alone; On Clopidogrel alone; On combination therapy? If you transfuse platelets to patients on anti-platelet drugs, how many Adult Therapeutic Doses (ATDs) do you use?

Controlled Trial of Routine Administration of Platelet Concentrates in Cardiopulmonary Bypass Surgery The Annals of Thoracic Surgery Vol 37 No 5 May 1984 Ø Ø Ø Prophylactic administration of platelet concentrates to patients undergoing their first cardiopulmonary bypass operation (coronary artery bypass grafting or uncomplicated valve replacement) was evaluated in a controlled randomized study of 28 patients. Four units of platelet concentrates administered at the end of bypass prevented prolongation of the bleeding time seen in patients not receiving platelets. However, chest tube blood loss, transfusion requirements, and clinical outcome were not improved. Moreover, thrombocytopenia and prolongation of bleeding time did not correlate with blood loss or transfusion needs. Mild thrombocytopenia (to 58,000 platelets per microliter) and transient platelet dysfunction after bypass do not require administration of platelet concentrates, and prophylactic use of this blood component in the surgical setting of bypass is not indicated.

Platelet transfusions during coronary artery bypass graft surgery are associated with serious adverse outcomes TRANSFUSION 2004;44:1143-1148.

Platelet Transfusion in Cardiac Surgery Does Not Confer Increased Risk for Adverse Morbid Outcomes Ann Thorac Surg 2008;86:543 53 32,298 patients. Regression analysis and propensity methodology 2,774 propensity matched-pairs

Clopidogrel and bleeding in patients undergoing elective coronary artery bypass grafting J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:425-31

IMPACT OF PLATELET TRANSFUSION ON PLATELET ACTIVATION AND AGGREGATION IN CARDIAC SURGERY PATIENTS RECEIVING ASPIRIN AND P2Y12 RECEPTOR ANTAGONISTS 33 ασθενείς υπό ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ή πρασουγρέλη Εκτίμηση λειτουργικότητας PLT πριν και μετά τη μετάγγιση VASP- PRI, P- selectin (TRAP1μΜ) απάντησης στο ΑΑ Oχι σημαντική αύξηση MPA με LTA >> MA- ADP με TEG Οι μεταγγίσεις PLT βελτίωσαν σημαντικά τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων JACC March 12, 2013 Volume 61, Issue 10

Perioperative Management of Antiplatelet- Drugs in Cardiac Surgery Current Cardiology Reviews 2009,5,125-132 Ø H προφυλακτική μετάγγιση PLT με σκοπό την αποφυγή αιμορραγίας δεν ενδείκνυται ακόμη και αν ο ασθενής είναι υπό ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη. Ø Η μετάγγιση τους θα πρέπει να γίνεται αν είναι αναγκαία για τον έλεγχο μεγάλης αιμορραγίας

Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann Intern Med. 2015;162(3):205-213 Ø Ø Ø The AABB recommends against routine prophylactic platelet transfusion for patients who are nonthrombocytopenic and have cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). The AABB suggests platelet transfusion for patients having CPB who exhibit perioperative bleeding with thrombocytopenia and/or with evidence of platelet dysfunction. Quality of evidence: very low; strength of recommendation: weak

Μεταγγίσεις αιμοπεταλίων σε ενδοκράνιο αιμορραγία και νευροχειρουργικές επεμβάσεις Ø Υπό αντιplt αγωγή σε µεγάλο ποσοστό Ø Το 42% των ασθενών είναι χωρίς ιστορικό, µε διαταραχές λειτουργικότητας των αιµοπεταλίων παρόµοια της ασπιρίνης Ø Ø Ø 25% PLT µε την εισαγωγή 50% PLT κατά την παραµονή στη Μ.Ε.Θ. PLT<100 x10 9 /L αυξάνει την θνητότητα κατά 9 φορές

A meta- analysis to determine the effect on survival of platelet transfusions in patients with either spontaneous or traumatic antiplatelet medication associated intracranial haemorrhage Δεν υπήρχε σαφές πλεονέκτημα με τη μετάγγιση αιμοπεταλίων σε σχέση με την επιβίωση σε ασθενείς με ενδοκράνιο αιμορραγία υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Batchelor JS, Grayson A. BMJ Open 2012;2

Utility of platelet transfusion in adult patients with traumatic intracranial hemorrhage and preinjury antiplatelet use: A systematic review Journal of Trauma and Acute Care Surgery: June 2012 - Volume 72 - Issue 6 - p 1658 1663 Ø Ø 5 αναδρομικές μελέτες : 635 ασθενείς με τραυματικής αιτιολογίας ενδοκράνιο αιμορραγία Ανεπαρκή δεδομένα για να υποστηρίζουν, τη χρήση ρουτίνας μετάγγισης των αιμοπεταλίων, σε τμήμα επειγόντων περιστατικών, σε ενήλικους ασθενείς με χρήση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής προ του τραυματισμού

A prospective evaluation of platelet function in patients on antiplatelet therapy with traumatic intracranial hemorrhage. Trauma Acute Care Surg. 2013 Dec;75(6):990-4. Ρrospective interventional trail on 28 patients with traumatic ICH on daily high dose (325 mg) aspirin therapy. All patients received one pack of apheresis platelets. Blood samples were collected before and 1 hour after platelet transfusion. Platelet function was assessed using Verify Now Platelet Function Assay, and a cutoff of greater than 550 aspirin reaction units was used to define functioning platelets (FP). Administration of one pack of apheresis platelet did not improve platelet function. In our study, progression of ICH and the need for neurosurgical intervention were independent of platelet function.

Platelet transfusion: a systematic review of the clinical evidence TRANSFUSION 2015;55:1116 1127

Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB Ann Intern Med. 2015;162(3):205-213 Adult Patients Receiving Antiplatelet Therapy Who Have Intracranial Hemorrhage (Traumatic or Spontaneous) Ø The AABB cannot recommend for or against platelet transfusion for patients receiving antiplatelet therapy who have intracranial hemorrhage (traumatic or spontaneous). Ø Quality of evidence: very low; Strength of recommendation: uncertain

2012 Update to The Society of Thoracic Surgeons Guideline on Use of Antiplatelet Drugs in Patients Having Cardiac and Noncardiac Operations* Ø Οι μεταγγίσεις PLTs μπορεί να είναι χρήσιμες σε ασθενείς υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε επείγον χειρουργείο παρουσία μεγάλης περιεγχειρητικής αιμορραγίας. Class IIb (Level C) Ann Thorac Surg 2012;94:1761 81

Ø For intra- or postoperative bleeding clearly related to aspirin, we suggest that platelet transfusion be considered (dose: 0.7 x 1011 [i.e. two standard concentrates] per 7 kg body weight in adults). 2C Ø We suggest that platelet transfusion should be considered (dose: 0.7 x 1011 [i.e. two standard concentrates] per 7 kg body weight in adults) in cases of intra- or postoperative bleeding clearly related to clopidogrel or prasugrel. 2C Ø Platelet transfusion may be ineffective for treating bleeding clearly related to ticagrelor when given 12 h before. 2C

ί ς ό ς PLTs v Bleeding time v ΤΕG & Rotem v Aggregation (PLT-rich plasma LTD / WBA)

Intraoperative transfusion practices in Europe 30 χώρες 136 νοσοκομεία British Journal of Anaesthesia,2016 116 (2): 255 61

How do I transfuse platelets (PLTs) to reserve anti- PLT drug effect? v Ασθενείς υπό ΑSA (81-325 mg) : Επείγον χειρουργείο ( εκτός Ν.Χ.) όχι προφυλακτική µετάγγιση Επείγον χειρουργείο Ν.Χ. ή οφθαλµολογική επέµβαση 1apheresis PLTs Σε προγραµµατισµένο χειρουργείο έλεγχος λειτουργικότητας v Ασθενείς µε αναστολείς Ρ2Υ12 : Επείγον χειρουργείο, ή ραχιαία αναισθησία ή παρουσία σηµαντικής αιµορραγίας (γαστρεντερικού, µετατραυµατική, κ.ά ) 1 apheresis PLTs Επείγον χειρουργείο Ν.Χ. ή οφθαλµολογική επέµβαση ή ICH 2 apheresis PLTs Ravi Sarode Transfusion 2012;52:695-701

v v v How do I transfuse platelets (PLTs) to reserve anti- PLT drug effect? Transfusion 2012;52:695-701 Ασθενείς υπό ΑSA + clopidogrel: Επείγον χειρουργείο ή παρουσία αιµορραγίας ή ICH 1 apheresis PLTs Επείγον χειρουργείο Ν.Χ. ή οφθαλµολογική επέµβαση 2 apheresis PLTs Ασθενείς υπό ΑSA + Dipyridamole Επείγον χειρουργείο Ν.Χ. ή οφθαλµολογική επέµβαση ή ICH 1 apheresis PLTs Ασθενείς µε αναστολείς GPIId/IIa: Παρουσία αιµορραγίας : 1apheresis PLTs Ravi Sarode Transfusion 2012;52:695-701

Antidotes for antiplatelets why, what and when? Ø Γιατί δεν υπάρχουν αντίδοτα για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ; Ø Ένας προφανής λόγος είναι το γεγονός ότι η ασπιρίνη καθώς και οι θειενοπυριδίνες (τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη και πρασουγρέλη) είναι μη αναστρέψιμοι αναστολείς των αντίστοιχων στόχων COX- 1 και P2Y12

The first specific antiplatelet antidote Structural and functional characterization of a specific antidote for ticagrelor Αn antigen-binding fragment (Fab) antidote for ticagrelor. The Fab has a 20 Pm affinity for ticagrelor, which is 100 times stronger than ticagrelor s affinity for its target, P2Y12. The antidote concentration-dependently neutralized the free fraction of ticagrelor and reversed its antiplatelet activity both in vitro in human platelet-rich plasma and in vivo in mice. Lastly, the antidote proved effective in normalizing ticagrelor-dependent bleeding in a mouse model of acute surgery. This specific antidote for ticagrelor may prove valuable as an agent for patients who require emergency procedures Blood. 2015;125(22):3484-3490

Θεραπεία Γεφύρωσης bridging therapy Ø Anti-Platelet Therapy With the Intravenous Agent Cangrelor In Patients Undergoing Cardiac Surgery JAMA 2012,18; 307(3): 265 274 Ø Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of bridging antiplatelet therapy with tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel British Journal of Anaesthesia 2010;104 (3): 285 91

Θεραπευτική Προσέγγιση Περιεγχειρητικής Αιµορραγίας

Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need Ø The usefulness of preoperative platelet transfusion in patients with platelet dysfunction or of platelet transfusion in bleeding patients perioperatively due to platelet inhibition remains unproven J.Cardioth.and Vasc.Anesth.Vol29,No3,2015:768 776

Συμπέρασμα Ø Απαραίτητος ο σχεδιασμός προοπτικών κλινικών μελετών, για τη τεκμηρίωση των ενδείξεων, της δοσολογίας και του χρόνου της μετάγγισης, για να προσθέσουν δεδομένα βασισμένα σε ενδείξεις στη διαχείριση της περιεγχειρητικής μετάγγισης των αιμοπεταλίων στους ασθενών υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

Συμπέρασμα Ø Διατήρηση αριθμού PLT > 100 000 x 10 9 /l σε ενεργή αιμορραγία Ø Μετάγγιση PLT < 50 000 x 10 9 /l αν υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας Ø Δημιουργία πρωτοκόλλων σε κάθε νοσοκομείο