ΕΠΒΕ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ

Ημερίδα Κλινικής Ανοσολογίας ΕΠΒΕ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ Θεσσαλονίκη 5-5-2012 Καθηγητής Γεώργιος Ν. Νταλέκος Δ/ντής Παθολογικής Κλινικής & Ομώνυμου Ερευνητικού Εργαστηρίου Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας www.med.uth.gr/internalmedicine/

ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΧΟΛΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΕΠΙΚΑΛΥΨΗΣ (????)

AH: Κλινικό παράδειγμα 1 Very high AST/ALT levels > 3 ys Polish nationality; always negative HBV+HCV profile Asymptomatic BUT high INR, hypersplenism, esoph. varices, spiders & menstrual cycle disorders (amenorrhea) She had participated in two programs of assisted reproduction!! High IgG; high SMA titers; anti- SLA/LP & Ro-52 pos Diagnosis: AIH-related cirrhosis Immunosuppression: two pregnancies so far (2.5mg/d Pr)

AH: Κλινικό παράδειγμα 2 Γυναίκα 67y διακομίσθηκε με διάγνωση SLE λόγω υψηλού τίτλου ANA, anti-dsdna pos (ELISA) & προηγούμενο ιστορικό οξείας ανικτερικής ηπατίτιδας προ 4 mo... LFTs φυσιολογικά (υπό Medrol 8 mg/d) Παρόλα αυτά... Αυξημένα επίπεδα IgG (2.5x UNL) Autoimmune serology: ANA 1:2560, SMA 1:640 (VGT), F-actin Abs high pos, DR3+ and DR13+ Αποφασίσθηκε βιοψία ήπατος

AH: Κλινικό παράδειγμα 2

ΑΗ: Κλινικό παράδειγμα 3 Άνδρας 67 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα γ-σφαιρίνες: 5 g/dl ANA: 1/160 Βιοψία: Σοβαρού βαθμού αλλοιώσεις ενεργού ηπατίτιδας, Lymphocytes, Plasma cells, Eosinophils ΦΕΡΙΤΤΙΝΗ: 5066 Ανοσοκαταστολή ANA: 1/320 SMA: 1/1280 VGT pattern F-actin high pos p-anca/anna: 1/320 HLA-typing: A1, B8, DR3 IgG: 2100 mg/dl Anti-TPO Abs: very high Simplified score (Hepatology, July 08): 8 = definite autoimmune hepatitis (>6)

Κλινικό παράδειγμα 4: Νεαρή γυναίκα με ήπια αύξηση AST/ALT Γυναίκα 17ys; AST/ALT: 48/52 U/L (UNL<40) Σχεδόν ασυμπτωματική; IgG x1.5 UNL Φυσική εξέταση + δείκτες ηπατιτίδων: κ.φ. ΟΧΙ φάρμακα, οινόπνευμα Autoimmune serology: anti-sla/lp high positive; all other Abs negative Αποφασίστηκε βιοψία ήπατος

Clinical example 4: No association of biochemical with histologic activity; a portal area with remarkable inflammation and ongoing interface necroinflammatory activity

Clinical example 4: No association of biochemical with histologic activity; Note the interface activity and also the prominent plasma cells; Please don t underestimate the lab findings the disease is catastrophic if untreated

2500 2000 1500 AST ALT Κλινικό παράδειγμα 5 Κορίτσι 16 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα ΙΟΛΟΓΙΚΟΣ & U/S: (-) Φάρμακα, οινόπνευμα: ΟΧΙ Υπερσφαιριναιμία: ΝΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ: αρνητικός?? 1000 500 0 Βιοψία ήπατος Νοε-08 Δεκ-08 Ιαν-09 Φεβ-09 Βιοψία ήπατος: αλλοιώσεις χρόνιας ηπατίτιδας με μέτρια φλεγμονώδη διήθηση από λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα και λίγα πλασματοκύτταρα Αιτιολογία AST/ALT????

Κλινικό παράδειγμα 5: Νέο επεισόδιο ικτερικής ηπατίτιδας μετά από 20 μήνες!! Ανοσολογικός έλεγχος Π.Θ. 3500 3000 ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ 2500 2000 1500 1000 AST ALT 500 0 15/7/2010 22/7/2010 29/7/2010 5/8/2010 12/8/2010 19/8/2010

AH: Κλινικό παράδειγμα 6 Γυναίκα 44y εισήχθη λόγω σοβαρής οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (Bil 18 mg/dl, AST/ALT 3500/4000 U/L, INR 2.1) IgM anti-hav test θετικό OK!! Πρόκειται για σοβαρή οξεία ηπατίτιδα Α Σταδιακά η ασθενής βελτιώθηκε και εξήλθε σε πολύ καλή κατάσταση έχοντας σχεδόν φυσιολογικά LFTs

AH: Κλινικό παράδειγμα 6 Παρόλα αυτά.. Επανεισαγωγή στο Τμήμα μας μετά από 2 μήνες λόγω σοβαρών γενικών συμπτωμάτων, ασκίτη, σπληνομεγαλία με υπερσπληνικές εκδηλώσεις και flapping tremor χωρίς ίκτερο Νέα αύξηση AST/ALT (800/1200 U/L) Εκσεσημασμένη υπερσφαιριναιμία Autoimmune serology: SMA, F-actin & ANA high pos Simplified score: 6 (we did not perform liver biopsy) Διάγνωση: οξεία (σχεδόν κεραυνοβόλος) AH-1 Immunosuppression: Μετά από 6 μήνες ΟΧΙ ασκίτης, απουσία γενικών συμπτωμάτων, ήπια σπληνομεγαλία και AST/ALT & IgG κ.φ.

AH: Κλινικό παράδειγμα 7 Γυναίκα 50 ετών check up Διακοπή κορτικοστεροειδών Θεράπων ιατρός καμία ενέργεια Αιτιολογία AST/ALT???? ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕΤΑ 10 ΜΗΝΕΣ!! ANA: 1/320 fine sp. SMA: 1/160 f-actin Anti-SLA/LP pos Anti-Ro52 pos Βιοψία ήπατος ευτυχώς ΟΧΙ κίρρωση ΑΛΛΑ αναγεννητικό παρέγχυμα

AH: Κλινικό παράδειγμα 7 Γυναίκα 50 ετών check up Βιοψία ήπατος ευτυχώς ΟΧΙ κίρρωση. ΑΛΛΑ periportal collapse με συνεχιζόμενη interface hepatitis με αναγεννητικό παρέγχυμα και rosetting

AH: Κλινικό παράδειγμα 8 Γυναίκα 43 ετών >8 units ημερησίως Αντικειμενική εξέταση: Ψηλαφητό υπόσκληρο ήπαρ Ίκτερική χροιά δέρματος- επιπεφυκότων

Axis Title AH: Κλινικό παράδειγμα 8 Πορεία ασθενούς Γυναίκα 43 ετών Αντιμετώπιση ως αλκοολική ηπατίτιδα Πεντοξυφυλλίνη (1200mg/d), Θειαμίνη Κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση 2500 22/02/12 27/02/2012 2/3/12 8/3/12 14/03/2012 23/03/2012 11/4/12 1800 1750 2000 1500 1000 500 1700 1650 1600 1550 1500 1450 1400 25 20 15 10 5 19,13 Χολερυθρίνη 20,93 21 23,41 17,42 13,17 7 0 22/02/12 27/02/201 2 2/3/12 8/3/12 14/03/201 2 23/03/201 2 11/4/12 1350 0 ALT 561 480 604 612 632 375 347 AST 1000 888 1242 1337 1038 443 488 IgG 1740 1480 1540 1560 1540 1640 1700

AH: Κλινικό παράδειγμα 8 Γυναίκα 43 ετών Επιμονή (> 2 mo) ικτερικής ηπατίτιδας και σημαντική αύξηση της IgG Είναι μόνο αλκοολική ηπατίτιδα; Ανοσολογικός έλεγχος Ερευνητικό Εργαστήριο Παθ/κής Κλινικής Π.Θ. - SMA 1: 1280, F-actin pos, anti-sla/lp: high positive Βιοψία ήπατος - Συμβατή με ΑΙΗ (rosetting, εμπεριπόλυση, λεμφοκυτταρικό πυλαίο φλεγμονώδες διήθημα) Final Diagnosis: Severe/acute AIH-1

Can you recognize autoimmune hepatitis?? Edward L. Krawitt, Postgrad Med 1998

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Ορισμός Χρόνια (ή οξεία) ηπατίτιδα αγνώστου αιτιολογίας Προοδευτική Συχνή Αυξημένη καταστροφή μετάπτωση θνητότητα ηπατικού σε κίρρωση (χωρίς παρεγχύματος θεραπεία) Krawitt E, N Engl J Med 2006, Zachou et al, J Autoimm Dis 04, Dalekos et al, Eur J Gastro Hepatol 02, Eur J Intern Med 02, J Hepatol 98 Manns MP et al, Hepatology 2010

Age distribution of AIH at presentation Zachou et al, J Hepatol 2011 35 30 25 20 15 10 5 0 7 Number of patients 20-25% males 14 18 23 31 32 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 > 70 21

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΑIΗ Is AIH a rare disease? Werner M et al Scand J Gastroenterol 2008 anti-sla ανιχνεύθηκαν στο 1/3 των κρυψιγενών ALF cases!! 56% των CALF-explants είχαν ενδείξεις ΑΗ!! Bernal et al J Hepatol 2007 Lee W, AASLD Boston 11/09 IAIHG ΔΕΝ ΠΙΣΤΕΥΕΙ ΟΤΙ Η AH ΕΙΝΑΙ ΣΠΑΝΙΑ ΝΟΣΟΣ Υποδιάγνωση λόγω unfamiliar labs, pathologists & clinicians

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΑIΗ Is AIH a rare disease? Γιατί οι ασθενείς αυτοί έχουν εξ ορισμού μόνο NAFLD/ NASH? Υπάρχει Ιατρικός Νόμος που αποκλείει τη συνύπαρξη AH ή ακόμα και την παρουσία μόνο AH?

ΑΗ: ΠΡΩΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Zachou et al J Hepatol 2011 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 41,7 22,2 13,8 8,3 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 Πρώτη διάγνωση (%) ΑΗ Κρυψιγενής κίρρωση Κρυψιγενής ηπατίτις ALD/NASH ΠΧΚ Παρελθούσα HBV Ηπατοσπληνικό Φαρμακευτική ηπατίτις ΧΙΗΒ

ΑΗ: ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Zachou et al J Hepatol 2011 60 50 40 30 20 10 48,6 22,8 14,3 14,3 0-6 7-24 25-48 > 48 0 Καθυστέρηση διάγνωσης (μήνες)

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΑIΗ Is AIH a rare disease? Έλεγχος 135 ασθενών από ΑΠΘ με διάγνωση «κρυψιγενή» ή άλλη «ηπατοπάθεια» 103/135: τουλάχιστον 1 Ab related to ALD 99/103: επιβεβαίωση διάγνωσης με βιοψία 47/103: AIH (υπόλοιποι PBC, PSC, overlap) Λάρισα: 1999 μόνο 3 AΙH cases, τώρα > 400 περιπτώσεις ενηλίκων + > 70 παιδιά!!!!!!!!! Dalekos personal communication 2006-2012

Zachou K et al J Hepatol September 2011 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (Ι)

Assessment of efficacy (Prednisolone withdrawal) 79.4% within 12 months 57.6% within 8 months 63.3% of patients who stopped prednisolone are still free (2-54 months) Zachou K et al J Hepatol September 2011 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (ΙI)

Cumulative 5y & 10y survival in association with the presence or absence of cirrhosis p<0.05 p=0.003

AIH: A disease with many faces Zachou et al J Hepatol 2011; Krawitt EL N Engl J Med 06; Bogdanos & Dalekos Cur Med Chem 08; Werner et al Scan J Gastr 08; Manns et al Hepatology 2010 AH ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΣΠΑΝΙΑ ΝΟΣΟΣ!!!! Παρατηρείται σε όλες τις χώρες & φυλές και στα δύο φύλα σε ΟΛΕΣ τις ηλικίες (most F > 50 years) Η κλινική εικόνα ποικίλλει (ασυμπτωματική έως μη αντιρροπουμένη κίρρωση ή και FHF) Πορεία με ποικίλλουσα δραστηριότητα Αυτόματες υφέσεις ΔΕΝ είναι ασυνήθεις Άλλα αυτοάνοσα νοσήματα ή σύνδρομα συχνά

AIH: A disease with many faces Zachou et al J Hepatol 2011; Krawitt EL N Engl J Med 06; Bogdanos & Dalekos Cur Med Chem 08; Werner et al Scan J Gastr 08; Manns et al Hepatology 2010 ΔΕΝ υπάρχει χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρημα ΟΧΙ ΜΟΝΟ σε περιπτώσεις με πολύ αυξημένες τιμές AST/ALT AST/ALT συνήθως αυξομειώνονται (δείτε προηγούμενες τιμές) Ικτερική μορφή μόνο στο 1/3 των ασθενών!!!!! Μη ξεχνάτε τον προσδιορισμό της IgG ή των γ-σφαιρινών Αυτή η μέτρηση λείπει στους περισσότερους ασθενείς!!!!

AIH Classification and Autoantibodies Dalekos et al, Eur J Intern Med 02 Krawitt E, N Engl J Med 06; Bogdanos and Dalekos Curr Med Chem 08 Zachou et al, J Autoimm Dis 04, Czaja et al Gastroenterology 2010 AIH-1 ANA SMA ANCA anti - ASGP-R anti - SLA/LP AIH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1 anti - ASGP-R ΑIΗ in APS-1: anti LM (anti-cyp1a2)

ΑΝΑ (in-house rat sections) ΑΝΑ (HEp2 substrate)

SMA VGT PATTERN 60-80% (also known as anti-f-actin)

SMA PATTERN (Stomach)

ANTI-SLA/LP ΣΤΗΝ ΑIΗ-1 Πρώτη φορά το 1987 (Manns) και 1981 (Berg) ΟΧΙ με ΕΑΦ ΑΛΛΑ με RIA, ανοσοαποτύπωση, RLA ή ανταγωνιστικές ELISA Αντι-SLA και anti-lp ταυτόσημα/ Ειδικά για ΑΗ-1 Αυτοαντιγόνο: Διαλυτή πρωτεΐνη των κυτοσολίων 50 kda με άγνωστη λειτουργία Kanzler et al J Hepatol 99; Ballot et al J Hepatol 99; Zachou et al J Autoimm Dis 04; Weis et al Lancet 00; Dalekos et al Eur J Intern Med 02; Zachou et al J Hepatol 2011

α-actinin Ab titres 1,2 1 K. Zachou, Y. Renaudineau, A. Chauveau, N. Gatselis, P. Youinou, G.N. Dalekos. p=0.011 Alim Pharmacol &Ther 2012 0,8 0,6 0,4 α-actinin Abs in AIH-1 are significantly associated with disease activity 0,2 α-actinin Abs in AIH-1 are independent predictors of treatment 0 Sample without treatment First sample in remission response

LKM PATTERN Liver Kidney

ANTI - LC1 KAI ΑIΗ - 2 Lenzi et al Gut 95, Muratori et al Gut 98, Lapierre et al Gastroenterology 99, Zachou et al J Autoim Dis 04 Ανίχνευση με ΕΑΦ, DD, CIE, WB, RLA Αυτοαντιγόνο Στόχος formininotransferase cyclodeaminase Συνύπαρξη με anti - LKM - 1 > 50% Έχει ανιχνευθεί σε παιδιά HCV/anti-LKM-1 (+)* Σχετίζεται με την ενεργότητα της AH * Rigopoulou et al (J Autoimmune Dis 2007) from our lab did not confirm this finding in a very large cohort of adults

AIH-2: Typical LC1 antibodies without LKM antibodies AIH: Κλινικό παράδειγμα 9 Κορίτσι 4ετών από 3mo AST/ALT: 153/281

LKM PATTERN (LIVER)

Whole Human Liver Extract Microsomal Extract Band Cytosolic Extract LC-1 LKM-1 LC-1 LKM-1 LC-1 LKM-1 Κλινικό παράδειγμα 10 Αντι-LC1 συχνά Συνυπάρχουν με αντι-lkm-1 SLA

Liver Autoimmune Serology (-)?? Where? How many times during the coarse of the disease? Which method? Commercial or in-house? Which dilution? (e.g. AMA 1:10 is negative?) Which substrate? Which conjugate?

Commercial LKM detection vs in-house (Ν. Παίδων) κλινικά παραδείγματα 11-14

AH: Κλινικό παράδειγμα 15 (N. Παίδων) Stomach Typical profile of AIH-1 Kidney

Dalekos suggestion 1 SLA/LP, LC1, α-actinin Dalekos suggestion 2 1 st screening by IIF (in-house rat sections)

AIH: Ιστολογικά ευρήματα Δεν υπάρχουν χαρακτηριστικά-ειδικά ευρήματα στην AH!!!! Διήθηση μονοκυττάρων στο limiting plate (piecemeal necrosis or interface hepatitis that progresses to lobular hepatitis) Συνήθως επικράτηση πλασματοκυττάρων (ΟΧΙ ΠΑΝΤΑ!!!!!) Ηωσινόφιλα συχνά (SOS not always drug induced hepatitis) Οι βλάβες γενικά φείδονται του χοληφόρου δένδρου Ίνωση υπάρχει (extensive or even cirrhosis in advance) Acute-onset AH differs from AH with insidious presentation

AIH: Ιστολογικά ευρήματα Although certain changes are characteristic, none of the findings is specific for AIH!!!! Acute Typical?? Typical?? Cirrhosis

ΑIΗ: ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Αύξηση LFTs (κυρίως AST/ALT) Υπερσφαιριναιμία (ιδιαίτερα IgG)* Positive autoantibody serology* Ιστολογικές βλάβες χρόνιας ηπατίτιδας Απουσία ιολογικών δεικτών ηπατιτίδων Αποκλεισμός άλλων αιτίων οξείας ή χρόνιας ηπατίτιδας *Συνήθως αυτοί οι παράγοντες υποεκτιμούνται IAIHG Report, J Hepatol 1999

Simplified Criteria for AIH Diagnosis Take home message (I) Η AH πρέπει να εξετάζεται σοβαρά σε όλες τις περιπτώσεις αδιευκρίνιστης οξείας ή χρόνιας ηπατοπάθειας ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο, τίτλο Abs, την παρουσία ή απουσία συμπτωμάτων & υπό προϋποθέσεις ακόμα και όταν υπάρχει γνωστή άλλη ηπατοπάθεια Be careful!! The coincidence of ΑΗ with ANY kind of liver diseases CANNOT be excluded Papamichalis et al J Autoimmune Dis 2007 Gatselis et al Dig Liver Dis 2010

Simplified Criteria for AIH Diagnosis Take home message (II) Be careful!! The coincidence of ΑIΗ with ANY kind of liver diseases CANNOT be excluded Καθώς οι χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες είναι πολύ συχνές, ο επιπολασμός της αυτοάνοσης ηπατίτιδας μπορεί να είναι υψηλότερος από ότι νομίζεται λόγω συνύπαρξής της με HCV ή HBV λοιμώξεις EL Krawitt NEJM 2006; Toda et al J Hepatol 1997; Rigopoulou & Dalekos Hepatology 2008; Gatselis et al Dig Liver Dis 2010; Dalekos personal communication

Consider ΑIΗ... In all cases of acute or chronic liver diseases and particularly in undefined cases keep in mind that everything is liver autoimmunity otherwise proven something else...

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑIΗ Γενετικοί Παράγοντες Περιβάλλον

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑIΗ Γενετικοί Παράγοντες HLA: DRB1*0301, DRB3*0101, DRB1*0401, DRB1*0405, DRB1*404, DRB1*1301 Leu-Leu-Glu-Gln-Lys-Arg (67-72 DRβ) Συσχέτιση DRB1*0301, DRB1*0401 με βαρύτητα/έκβαση Πολυμορφισμοί γονιδίων (μη ισόρροπη γενετική σύνδεση?) - C4 (C4A deletions), Vitamin D receptor - TNFα, CTLA- 4/B7, Fas (HLA-DR4) Vento et al Autoimm Rev 04; Vogel et al Hepatol 2002 Bogdanos & Dalekos Cur Med Chem 08; Agarwal et al Hepatology 2000; Manns et al Gastroenterology 2001

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑIΗ Περιβαλλοντικοί Παράγοντες HAV, HBV, HCV, ερπητοϊοί - φάρμακα - πρωτεΐνες Φλεγμονώδεις κυτταροκίνες Υπερέκφραση - παρουσίαση Th1 απόκριση Τh2 απόκριση Τ-κατασταλτικά CD4/CD25 T-regs ( AΙH)

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑIΗ

Aetiopathogenesis of ΑIΗ

pg/ml 600 500 400 300 200 100 0 AIH-1 PBC Normals Cirrhotics IL-4 IL-10 IFN-γ TNF-α TGF-β

Συνοπτικοί Παθογενετικοί Μηχανισμοί AΙH Tsupp T-regs Apoptosis

ΑIΗ: Potential Treatment by Molecular Interventions (I) Czaja AJ 2011

ΑIΗ: Potential Treatment by Molecular Interventions (II) Czaja AJ 2011

ΑIΗ: Potential Treatment by Molecular Interventions (III) Czaja AJ 2011

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΧΟΛΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ (ΠΧΚ) Αγνώστου αιτιολογίας διαταραχή Γυναίκες μέσης ηλικίας (F:M = 8-10:1) Επιπολασμός: 1 : 1000 F > 40 ys Προοδευτική καταστροφή μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων + συνοδό πυλαία φλεγμονή (BIH) Ανάπτυξη ίνωσης & κίρρωσης

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΧΟΛΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ (ΠΧΚ) Thomas Addison & William Gull (1851) 1 η πληρέστερη περιγραφή 1875 &1892 1930-1950: Χρονία ενδοηπατκή καταστροφική χολαγγειίτις, Χολαγγειολιτική κίρρωση, Ξανθωματώδης Χολική Κίρρωση, Περιχολαγγειολιτική χολική κίρρωση Dauphinee et al Can Med Assoc J 1949 Ahrens et al Medicine 1950

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΧΚ 1. Ασυμπτωματική φάση με LFTs: κφ (ΑΜΑ +) 2. Ασυμπτωματική φάση με αυξημένα χολοστατικά ένζυμα & ΑΜΑ + 3. Συμπτωματική φάση: LFTs + AMA + Συμπτώματα 4. Φάση της ρήξεως αντιρρόπησης: 3 + σημεία ρήξεως της αντιρρόπησης Άλλο αυτοάνοσο νόσημα στον ασθενή ή στους συγγενείς πρώτου βαθμού

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΧΚ Κνησμός: συνηθέστερο πρωτοεμφανιζόμενο σύμπτωμα (50%) Μη ειδικά συμπτώματα (καταβολή, αδυναμία, λήθαργος, αρθραλγίες, κλπ): 25% ως πρώτα συμπτώματα 20% παρουσιάζονται με ρήξη αντιρρόπησης

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΧΚ Αύξηση χολοστατικών ενζύμων Αύξηση χοληστερόλης (ξανθελάσματα/ξανθώματα) Τρανσαμινάσες συνήθως κ.φ. - >5Χ (??) Χολερυθρίνη συνήθως κ.φ ( στα τελικά στάδια) IgM & IgG αυξημένες (κ.φ στα αρχικά στάδια) Μέτρια ηωσινοφιλία (500-1500/μl) ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια δεν πρέπει να υποεκτιμάται!!!! Zachou et al, EJGH 04

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΧΟΛΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΧΚ Τεκμηριωμένη διάγνωση (όταν πληρούνται τα παρακάτω 3 κριτήρια) Θετικά ΑΜΑ ( τίτλος > 1/40 IIF) Αύξηση των χολοστατικών ενζύμων Βιοψία ήπατος διαγνωστική ή συμβατή με ΠΧΚ Πιθανή διάγνωση (όταν πληρούνται 2 από τα παραπάνω κριτήρια) Τα περισσότερα κέντρα ΔΕΝ εκτελούν βιοψία (μάλλον ορθά) αν ΑΜΑ pos & υπάρχει βιοχημικό χολοστατικό προφίλ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΧΚ Η ανίχνευση ΑΜΑ αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για τη διάγνωση της ΠΧΚ

AMA detection (IIF on rodent liver-kidney-stomach)

LKM PATTERN Liver Kidney

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (-) Where? How many times during the coarse of the disease? Which method? Commercial or in-house? Which dilution? (e.g. AMA 1:10 is negative?) Which substrate? Which conjugate?

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 16 Γυναίκα 62 ετών, προσέρχεται για εκτίμηση λόγω αναφερόμενου ιστορικού PSC από 14ετίας (MRCP?, ERCP?) και βιοψίας ήπατος τότε με ευρήματα χρόνιας χολαγγειοπάθειας (σταδίου Ι). EK/NC (-). Ανοσολογικός έλεγχος (-) ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Τώρα: Υπερχοληστερολαιμία, ξανθελάσματα, κόπωση και χολοστατικά ένζυμα αυξημένα ΔΙΑΓΝΩΣΗ: PBC

ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΠΧΚ Αυτοαντισώματα Συχνότητα (%) ΑΜΑ 90-95 ΑΚΑ 12 ΑΝΑ 10-50 Αντι-αιμοπεταλιακά 40 Manns et al, Autoimmune Dis 1998, Szostecki et al, Semin Liver Dis 1997, Strassburg et al, J Hepatol 96, Feistrauer et al, Hepatology 1997, Dalekos et al, Eur J Int Med 2002, Zachou et al J Autoim Dis 04, Rigopoulou & Dalekos 08

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ANIXNΕΥΣΗΣ ΑΝΑ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΤΙΓΟΝΑ - ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΗΝ ΠΧΚ (Ι) ΑΝΑ ΚΑΤΑ ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΠΥΡΗΝΑ παρουσία πολλαπλών πυρηνικών κηλίδων (multiple nuclear dots) Sp 100 ΑΜΑ(+): 25-41%, ΑΜΑ(-): 48% Κυκλίνη A: 8% Szostecki et al, Semin Liver Dis 1997 Rigopoulou & Dalekos 2008

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ANIXNΕΥΣΗΣ ΑΝΑ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΤΙΓΟΝΑ-ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΗΝ ΠΧΚ (ΙΙ) ANA PBC-SPECIFIC: 75% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ PBC; Συσχέτιση με προχωρημένη νόσο (prognostic factors) Rigopoulou et al Gut, April 2005

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ANIXNΕΥΣΗΣ ΑΝΑ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΤΙΓΟΝΑ-ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΗΝ ΠΧΚ (ΙIΙ) ΑΝΑ ΚΑΤΑ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ χαρακτηριστικός περιφερικός φθορισμός (nuclear rim or rim like membranous; RLM) gp210: στικτό (punctate pattern) 10-41% p62: στικτό (punctate pattern) 22% Υποδοχέας Β-λαμίνης: λείο (smooth pattern) 1% Courvalin et al, Semin Liver Dis 97 Rigopoulou & Dalekos 2008

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ANIXNΕΥΣΗΣ ΑΝΑ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΤΙΓΟΝΑ-ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΗΝ ΠΧΚ (ΙV) ANA PBC-SPECIFIC: 75% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ PBC; Συσχέτιση με προχωρημένη νόσο (prognostic factors) Rigopoulou et al Gut, April 2005

Etiopathogenesis of PBC Autoimmunity? GENETIC FACTORS ENVIRONMENTAL FACTORS

Etiopathogenesis of PBC Geo-epidemiology of PBC prevalence Local clustering GENETIC FACTORS ENVIRONMENTAL FACTORS Risk factors Experimental evidence for a role of xenobiotics, infectious agents

PBC Risk Factors USA PBC Epidemiology Study vs. previous studies 2005 UPEG PREVIOUS STUDIES Familial PBC Yes Yes CONFIRMED Recurrent UTIs Yes Yes NOVEL Smoking habit Yes Yes Yearly income Yes No Familial Sjogren Yes No Familial SLE Yes No Pregnancies/Age Yes Suggested Use of HRT Yes No Frequent nail polish use Yes - Hair dye use Weak - NOT CONFIRMED / DEBATED Breast cancer Psoriasis Eczema No No No Suggested Yes Yes

Etiopathogenesis of PBC Familial clustering (high risk for PBC development within a family) High concordance rate of PBC in monozygotic twins Polymorphisms associated with susceptibility and progression GENETIC FACTORS ENVIRONMENTAL FACTORS

Genome wide association study in PBC HLA DQB1 rs2856683 536 ασθενείς με PBC 1536 υγιείς rs3790567 IL12RB2 IL12A rs6441286 rs574808 STAT4 rs7574865 Hirschfield NEJM 2009

ΠΧΚ: λίστα γονιδίων 2011 Gene loci Pre-GWAS 2011 HLA IL12A/SCHIP1 IL12RB2 IRF5-TNPO3 SPIB SOCS1/CLEC16A 17q12.21 MMEL1 DENND1B CTLA-4 STAT4 CD80 NFKB1 IL7R CXCR5 TNFRSF1A RAD51L1, MAP3K7IPI, PLCL2, RPS6KA4 7000 ασθενείς με ΠΧΚ Hirschfield NEJM 2009 Lui Nat Genet 2010 Hirschfield Nat Genet 2011

ΠΧΚ και γενετικοί πολυμορφισμοί IL-12A /IL12RB2 Κληρονομική ανεπάρκεια IL-12, IL-12R και IFN-γ έχει συσχετιστεί με αυξημένη συχνότητα μυκοβακτηριακών και άλλων λοιμώξεων καθώς και σοβαρότερες μορφές αυτών Filipe-Santos Sem Immunol 2006 IL12Rb KO mice Liver Kidney Airoldi Blood 2005 Εμφάνιση ΠΧΚ σε παιδί με κληρονομική ανεπάρκεια IL-12 Pulickal J Trop Med 2008

Female preponderance or Sex chromosomes and PBC!! A considerable number of sex- and immunerelated genes are located within X chromosome Major disorders of X chromosome, such as X- linked immunodeficiencies, Turner s syndrome and premature ovarian failure, may be accompanied by autoimmune features and by chronic cholestasis!!!

X monosomy in PBC FISH on peripheral blood cell nuclei of a woman with PBC A B Pink dye: chromosome 15 Green dye: X chromosome Invernizzi et al. Lancet 2004

X chromosome monosomy In autoimmune diseases Monosomy X (%) PBC (n=100) 5.2 ± 1.7 Scleroderma (n=44) 6.2 ± 0.26 AI thyroiditis (n=44) 4.3 ± 0.26 Chronic Hep C (n=50) 3.2 ± 1.5 Healthy (n=73) 2.9 ± 0.20 Invernizzi et al. Lancet 2004 Invernizzi et al. J Immunol 2005

The X chromosome in PBC: a unifying hypothesis Haploinsufficiency related to X monosomy and preferential loss unmasks PBC susceptibility genes Miozzo et al. Hepatology 2007

Συνοπτικοί Παθογενετικοί Μηχανισμοί PBC (I) Rigopoulou & Dalekos 08; Invernizzi Lancet 04; Zachou J Autoimmun 06; Kaplan NEJM 05; Hirschfield Gastroenterology 10

Συνοπτικοί Παθογενετικοί Μηχανισμοί PBC (II) Η τελική οδός που οδηγεί στη χολαγγειοπενία (καταστροφή των BEC) είναι η απόπτωση μέσω κυτταροτοξικών Τ-cells. Δυνητικά προ-αποπτωτικά σήματα περιλαμβάνουν το Fasligand & granzyme B. Macdonald et al Clin Exp Immunol 04

Συνοπτικοί Παθογενετικοί Μηχανισμοί PBC (III) Hirschfield Gastroenterology 2010

Συνοπτικοί Παθογενετικοί Μηχανισμοί PBC (IV) Hirschfield Gastroenterology 2010

Συνοπτικοί Παθογενετικοί Μηχανισμοί PBC (V) Hirschfield Gastroenterology 2010

Συνοπτικοί Παθογενετικοί Μηχανισμοί PBC (VI) Hirschfield Gastroenterology 2010

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ (PSC) (LaRusso 2006) PSC: χρόνια χολοστατική νόσος με προοδευτική φλεγμονή, ίνωση και απόφραξη των ενδο- και/ή εξωηπατικών χοληφόρων Οδηγεί τελικά σε κίρρωση 5 η ένδειξη LT (USA) 1 η ένδειξη LT Scandinavia Κολεκτομή κανένα όφελος στην ΠΣΧ

PSC Διαγνωστικός αλγόριθμος

ΔΙΑΓΝΩΣΗ PSC (Ι) Κλινική εκτίμηση: κνησμός, ίκτερος, άλγος ΔΕ υποχονδρίου, πυρετός Εργαστηριακά ευρήματα: χολοστατικό βιοχημικό προφίλ με ΑΜΑ (-), p-anca θετικά και μέτριες αυξήσεις AST/ALT Απεικόνιση (gold standard): ERCP, MRCP (90% EY+ 99% EI) Ιστολογία: 5-10% ψευδώς αρνητικά ευρήματα (εστιακές όχι διάχυτες βλάβες)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΣΧ (IΙ) Βιοψία ήπατος Ρόλος αμφιλεγόμενος όταν MRCP ή ERCP διαγνωστικές Σημαντικός όταν υπάρχει υποψία ΑIΗ (overlap) Σημαντικός σε αύξηση χολοστατικών + MRCP (-) Ιστολογικές βλάβες ΠΣΧ + MRCP (-) ΠΣΧ των μικρών χοληφόρων (Small duct PSC) Πρώιμη ΠΣΧ (?) Ξεχωριστή κλινική οντότητα (?)

11-16% των ασθενών με PSC Καλύτερη πρόγνωση Θνητότητα: 23% vs 50% PSC 25% εξέλιξη σε PSC (7.5 έτη) Επιλεγμένο δείγμα ασθενών με ΕΚ σε κολεκτομή (22% small duct PSC!!!)

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ PSC Φλεγμονώδης αντίδραση έναντι ιών ή μικροβίων? Αυτοάνοσοι μηχανισμοί Γενετικοί παράγοντες Χολαγγειοπάθεια

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ PSC Φλεγμονώδης αντίδραση έναντι ιών ή μικροβίων - Λοιμώξεις από ιούς, βακτήρια (RV, CMV, Chlamydia) - Helicobacter species: 75% στο ήπαρ? Αυτοάνοσοι μηχανισμοί Γενετικοί παράγοντες Χολαγγειοπάθεια

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ PSC Φλεγμονώδης αντίδραση έναντι ιών ή μικροβίων - Απουσία βακτηριαιμίας στην πυλαία - Helicobacter: και σε μη χολοστατικά νοσήματα - Σημασία στην πορεία - πρόγνωση?? Αυτοάνοσοι μηχανισμοί Γενετικοί παράγοντες Χολαγγειοπάθεια

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ PSC Φλεγμονώδης αντίδραση έναντι ιών ή μικροβίων? Αυτοάνοσοι μηχανισμοί Γενετικοί παράγοντες - 100 φορές αύξηση κινδύνου σε 1ου βαθμού συγγενείς Χολαγγειοπάθεια CFTR, CR5-Δ32: ίσως σχέση με PSC

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ PSC Φλεγμονώδης αντίδραση έναντι ιών ή μικροβίων? Αυτοάνοσοι μηχανισμοί Γενετικοί παράγοντες Ο σχετικός κίνδυνος είναι μικρός Αντικρουόμενα αποτελέσματα Μεγάλη ετερογένεια αποτελεσμάτων Χολαγγειοπάθεια

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ PSC Φλεγμονώδης αντίδραση έναντι ιών ή μικροβίων? Αυτοάνοσοι μηχανισμοί - Συνύπαρξη με άλλα αυτοάνοσα PSC PSC + IBD - Αυτοαντισώματα Atypical panca: 60-93% Αντι-xoλαγγειακά: 63% ΑΝΑ, SMA: όχι ειδικά Γενετικοί παράγοντες Χολαγγειοπάθεια

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ PSC Φλεγμονώδης αντίδραση έναντι ιών ή μικροβίων? Αυτοάνοσοι μηχανισμοί - Αυτοαντισώματα όχι ειδικά όχι κλινική συσχέτιση - Κυρίως άνδρες - Όχι ανοσοκατασταλτικά Γενετικοί παράγοντες Χολαγγειοπάθεια

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ PSC Φλεγμονώδης αντίδραση έναντι ιών ή μικροβίων? Αυτοάνοσοι μηχανισμοί Χολαγγειοπάθεια - Διπλός ρόλος χολαγγειοκυττάρων Στόχος αυτο-αντισωμάτων Αύξηση κυτταροκινών - MDR3: μεταφορά φωσφατιδυλοχολίνης Γενετικοί παράγοντες

Primary sclerosing cholangitis The arteriosclerosis of the bile duct? «Τοξική χολή» Αντίδραση χολαγγειοκυττάρων Διασπορά χολής στα πυλαία Ενεργοποίηση ουδετεροφίλων/λεμφοκυττάρων Έκκριση κυτταροκινών Ίνωση

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ PSC Φλεγμονώδης αντίδραση έναντι μικροβίων? Αυτοάνοσοι μηχανισμοί Γενετικοί παράγοντες Χολαγγειοπάθεια - Σύσταση χολής: κ.φ. - MDR3: ανεπαρκή στοιχεία στον άνθρωπο - όχι ερμηνεία συνύπαρξης με IBD

SYNOPSIS OF PSC PATHOGENESIS