Otorhinolaryngologia - Head and Neck Surgery Issue 49, July - August - September 2012, pages 18-25 REVIEW Head and neck ultrasound: potentials in hands of an Otolaryngologist, Part IΙ. Υπερηχοτομογραφία κεφαλής και τραχήλου στα χέρια του ΩΡΛ: Μέρος ΙΙ: Χαρακτηριστικά απεικονιστικά ευρήματα παθήσεων των σιελογόνων αδένων. Mantsopoulos K., Psychogios G., Zenk J., Iro H. ΕΝΤ-Department, Head and Neck Surgery, University Hospital of Erlangen, Germany Μαντσόπουλος Κ., Ψυχογιός Γ., Zenk J., Iro H. ΩΡΛ-Κλινική, Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ερλάγκεν, Γερμανία abstract Ultrasound gains more and more ground in the diagnostic approach of diseases of salivary glands. As a painless, cheap, repeatable and applicable examination in children and pregnant women ultrasound represents a diagnostic tool of high precision and sensitivity. In the ΕΝΤ-Department of the University Hospital of Erlangen it represents the examination of first choice by obstructive diseases and the exclusive examination in most cases of neoplastic diseases of the salivary glands. The present study aims in presenting certain characteristic ultrasound findings of salivary gland diseases, attempting to stress the value but also to place the limits of ultrasound in this field. Key words: ultrasound, neck, salivary glands Περίληψη Η υπερηχοτομογραφία κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος στην διαγνωστική προσέγγιση των παθήσεων των σιελογόνων αδένων. Ως ανώδυνη, φθηνή, επαναλήψιμη κι εφαρμόσιμη σε ανήλικους ασθενείς κι εγκύους εξέταση συνιστά μία απεικονιστική δοκιμασία υψηλής ακρίβειας κι ευαισθησίας. Στην ΩΡΛ Κλινική του Erlangen συνιστά την εξέταση εκλογής σε αποφρακτικές παθήσεις και στις περισσότερες περιπτώσεις νεοπλασματικών παθήσεων των σιελογόνων αδένων. Η παρούσα ανασκόπηση αποβλέπει στο να παρουσιάσει κάποια χαρακτηριστικά υπερηχογραφικά ευρήματα παθήσεων των σιελογόνων αδένων, επιχειρώντας να τονίσει την αξία αλλά και να θέσει τα όρια της υπερηχογραφίας στην διαγνωστική προσέγγιση αυτού του πεδίου. Λέξεις κλειδιά: υπερηχοτομογραφια, τραχηλος, σιελογόνοι αδενες Εισαγωγή Στην Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική του Erlangen διενεργούνται κάθε χρόνο περίπου 7000 υπερηχογραφικές μελέτες παθήσεων των σιελογόνων αδένων. Συνδυάζοντας τα πλεονεκτήματα της γρήγορης, ανώδυνης, φθηνής, επαναλήψιμης κι εφαρμόσιμης σε ανήλικους ασθενείς κι εγκύους εξέτασης συνιστά μία εξαιρετική απεικονιστική δοκιμασία υψηλής ακρίβειας κι ευαισθησίας 1. Απαραίτητη προϋπόθεση για την πρόσφορη χρήση αυτού του διαγνωστικού εργαλείου είναι η άριστη γνώση της ανατομίας και της παθολογίας των σιελογόνων αδένων 2. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να καταδείξει τη χρησιμότητα της B-mode και της Doppler υπερηχοτομογραφίας στη διαγνωστική προσέγγιση των παθήσεων των σιελογόνων αδένων, μέσω της παρουσίασης χαρακτηριστικών υπερηχογραφικών ευρημάτων, και να οριοθετήσει το ρόλο της στην καθημερινή πρακτική του Ωτορινολαρυγγολόγου. Χαρακτηριστικά απεικονιστικά ευρήματα παθήσεων των σιελογόνων αδένων Φλεγμονώδεις παθήσεις των σιελογόνων αδένων Οξεία σιαλαδενίτιδα: Σε περιπτώσεις οξείας σιαλαδενίτιδας το παρέγχυμα εμφανίζεται ανομοιογενές, διάχυτα υποηχογενές, (σε περιπτώσεις παρωτίτιδας) με υποηχογενείς, σαφώς περιγεγραμμένες περιοχές ενδοπαρεγχυματικά, οι οποίες αντιστοιχούν σε ενδοπαρωτιδικούς λεμφαδένες (Εικ. 1). 18
Εικ. 1: Yπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει μία διογκωμένη, ανομοιoγενή παρωτίδα (δεξιά) με διάχυτες, υποηχογενείς περιοχές, οι οποίες αντιστοιχούν σε ενδοπαρωτιδικούς λεμφαδένες (βέλη, αριστερή εικόνα). Επίσης, διακρίνονται ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς (MSCM), o διγάστορας μυς (MD), ο μασητήρας μυς (MM) κι η κάτω γνάθος (UK). Απόστημα: Σε περιπτώσεις οξείας σιαλαδενίτιδας μπορεί να απεικονισθεί υπερηχογραφικά εντός του παρεγχύματος μια μη σαφώς περιγεγραμμένη, υποηχογενής ως ανηχογενής, ανομοιογενής περιοχή, που αντιστοιχεί σε περιοχή αποστηματοποιήσεως (Εικ. 2). Σε περιπτώσεις οξείας σιαλαδενίτιδας ή αποστήματος των σιελογόνων αδένων είναι πρωτεύουσας σημασίας να διερευνηθεί υπερηχογραφικά η αιτία της πάθησης (λιθίαση, στένωση, όγκος). διάχυτες κυστικές, σαφώς περιγεγραμμένες περιοχές, ως ένδειξη ενδοπαρεγχυματικής σιαλεκτασίας ή ενδοπαρεγχυματικής λεμφαδενίτιδας (Εικ. 3). Σε αρκετές περιπτώσεις, η υπερηχογραφική εικόνα του παρεγχυματος δίνει την εντύπωση "ελβετικού τυριού". Εικ. 2: Yπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει μία μη σαφώς περιγεγραμμένη, ανομοιογενή περιοχη εντός της αριστερής παρωτίδας, που αντιστοιχεί σε περιοχή αποστηματοποιήσεως. Επίσης, διακρίνεται η κάτω γνάθος (UK). Χρόνια σιαλαδενίτιδα (σύνδρομο Sjögren, σαρκοείδωση): Σε περιπτώσεις χρόνιας σιαλαδενίτιδας ο αδένας απεικονίζεται στο σύνολό του διογκωμένος, ανομοιογενής (πιθανόν ως αποτέλεσμα ουλώδους εξαλλαγής του παρεγχύματος), με Εικ. 3: Χρόνια σιαλαδενίτιδα (σύνδρομο Sjögren): Yπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει μία ανομοιογενή δεξιά παρωτίδα (GLP) με διάχυτες υποηχοϊκές περιοχές ενδοπαρεγχυματικά. Επίσης, διακρίνονται ο μασητήρας μυς (MASS) κι η κάτω γνάθος (UK). Αποφρακτικές παθήσεις των σιελογόνων αδένων Σιαλολιθίαση: Ένας σιαλόλιθος απεικονίζεται υπερηχογραφικά ως ένα υπερηχογενές (σπανιότατα υποηχογενές), σαφώς περιγεγραμμένο μόρφωμα με οπίσθια ηχητική σκίαση και κεντρική διάταση του σιαλοδόχου πόρου, ακόμα και του ενδοπαρεγχυματικού δικτύου (Εικ. 4, 5). 20
Εικ. 6: Yπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει τον διατεταμένο εκφορητικό πόρο του Stenon (βέλος) της δεξιάς παρωτίδας (GLP) μέχρι 2.5 mm (δεξιά) κι επίταση της διάτασης μέχρι 3.5 mm με χορήγηση μικρής ποσότητας βιταμίνης C (αριστερά). Διακρίνεται επίσης η κάτω γνάθος (UK). Εικ. 4: Yπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει ένα σιαλόλιθο (S) του δεξιού υπογνάθιου αδένα (GSM) με την χαρακτηριστική οπίσθια ηχητική σκίαση. Επίσης, διακρίνονται ο γναθοϋοειδής μυς (MMH) και η προσωπική αρτηρία (AF). Νεοπλασματικές παθήσεις υπογναθίου αδένα Καλοήθεις όγκοι: Ένας καλοήθης όγκος απεικονίζεται ως ένα σαφώς περιγεγγραμμένο, ομοιογενές, υποηχογενές μόρφωμα, συνήθως με πτωχή αγγείωση (doppler) (Εικ. 7). Εικ. 5: Yπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει τον διατεταμένο εκφορητικό πόρο του Stenon (DS) της δεξιάς παρωτίδας (GLP) επί ύπαρξης δύο σιαλολίθων (S1, S2) στο περιφερικό τμήμα του. Επίσης, διακρίνονται ο μασητήρας μυς (MM) και η κάτω γνάθος (UK). Εικ. 7: Υπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει μία υποηχογενή, oμοιογενή, σαφώς περιγεγραμμένη χωροκατακτητική εξεργασία εντός του αριστερού υπογναθίου αδένα (GSM), Απεικονίζονται επίσης ο γναθοϋοειδής μυς (MM) κι η κάτω γνάθος (UK). Ιστολογική διάγνωση: Πλειόμορφο αδένωμα του υπογναθίου αδένα. Στένωση: Είναι γνωστό ότι ο σιαλοδόχος πόρος σπάνια διακρίνεται επί απουσίας αποφρακτικής νόσου 3,4. Μία στένωση απεικονίζεται υπερηχογραφικά έμμεσα διά της κεντρικής διάτασης του σιαλοδόχου πόρου, ακόμα και του ενδοπαρεγχυματικού δικτύου (Εικ. 5, 6). Διέγερση της παραγωγής σιέλου με χορήγηση μικρής ποσότητας βιταμίνης C επιτείνει την διάταση του πόρου και βοηθά στην καλύτερη (έμμεση) απεικόνιση της στένωσης 5 (Εικ. 6). Κακοήθεις όγκοι: Η υπερηχογραφική υποψία για την κακοήθεια ενός όγκου τίθεται καταρχήν με την απουσία ενός σαφούς περιγράμματος της εξεργασίας, που αντικατοπτρίζει την διηθητική ανάπτυξη της εξεργασίας εντός των γύρω δομών (π.χ. κάτω γνάθος) (Εικ. 8). 21
Εικ. 8: Υπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει μία ανoμοιογενή, μη σαφώς περιγεγραμμένη (βέλη) χωροκατακτητική εξεργασία (RF) εντός του αριστερού υπογναθίου αδένα (GSM). Απεικονίζονται επίσης ο γναθοϋοειδής μυς (MM) κι η γλώσσα (ZG). Ιστολογική διάγνωση: Αδενοειδές κυστικό καρκίνωμα του υπογναθίου αδένα. Νεοπλασματικές παθήσεις παρωτίδας Σε περιπτώσεις νεοπλασματικών παθήσεων της παρωτίδας είναι σημαντική η υπερηχογραφική εκτίμηση της θέσης (βάθους) της εξεργασίας καθώς και η σχέση της με το προσωπικό νεύρο. Στην εκτίμηση της σχέσης αυτής συμβάλλει η απεικόνιση της οπισθογναθιαίας φλέβας που αποτελεί υπερηχογραφικό οδηγό σημείο για το προσωπικό νεύρο6 (Εικ. 9) και βελτιστοποιεί έτσι τον προεγχειρητικό σχεδιασμό του τύπου της παρωτιδεκτομής 7. Εικ. 9: Υπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει μία υποηχογενή, ομοιογενή, σαφώς περιγεγραμμένη, ελαφρώς πολυκυκλική χωροκατακτητική εξεργασία με ελαφρά ενίσχυση της οπίσθιας ηχητικής δέσμης (βέλος) εντός της αριστερής παρωτίδας (GLP), επιφανειακά της οπισθογναθιαίας φλέβας (VRM) πίσω από την κάτω γνάθο (UK). Ιστολογική διάγνωση: Πλειόμορφο αδένωμα της παρωτίδας. Κυσταδενολέμφωμα ( Όγκος του Warthin): Το κυσταδενολέμφωμα απεικονίζεται ως ένα σαφώς περιγεγγραμενο, πολυκυκλικό, ανομοιογενές, υποηχογενές μόρφωμα, με διαφραγμάτια με πλούσια αγγείωση, αρκετές φορές πολυεστιακό (μέχρι 20% 8,9 ) κι αμφοτερόπλευρο (μεχρι 10% 8 ) (Εικ. 10, 11). Σε περιπτώσεις, στις οποίες οι κυστικές περιοχές υπερέχουν σημαντικά των συμπαγών, μπορεί ένα κυσταδενολέμφωμα να έχει την μορφή κύστης. Καλοήθεις όγκοι: Πλειόμορφο αδένωμα: Το πλειόμορφο αδένωμα απεικονίζεται ως ένα σαφώς περιγεγγραμενο, ωοειδές ή πολυκυκλικό, ομοιογενές, υποηχογενές μόρφωμα, συνήθως με οπίσθια ενίσχυση της ηχητικής δέσμης και πτωχή αγγείωση (doppler) (Εικ. 9). Ωστόσο, δεν αποκλείεται μία ανομοιογένεια εντός του μορφώματος με συμπαγείς και κυστικές περιοχές. Εικ. 10: Υπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει μία υποηχογενή, ανομοιογενή, σαφώς περιγεγραμμένη, ελαφρώς πολυκυκλική χωροκατακτητική εξεργασία εντός της δεξιάς παρωτίδας (GLP) μεταξύ του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (MSCM) προς τα πίσω και του μασητήρα (MM) και της κάτω γνάθου (UK) μπροστά. Ιστολογική διάγνωση: Κυσταδενολέμφωμα. 22
Εικ. 11: Τρεις υποηχογενείς, ανομοιογενείς, σαφώς περιγεγραμμένες χωροκατακτητικές εξεργασίες (RF1, RF2, RF3) εντός της δεξιάς παρωτίδας, επιφανειακά του μασητήρα μυ (MM), ραχιαία κι επιφανειακά της κάτω γνάθου (UK). Ιστολογική διάγνωση: Πολυεστιακό κυσταδενολέμφωμα. Εικ. 12: Υπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει μία υποηχογενή, ανομοιογενή, μη σαφώς περιγεγραμμένη χωροκατακτητική εξεργασία εντός της δεξιάς παρωτίδας (GLP) μεταξύ της μαστοειδούς απόφυσης (MAST) και της κάτω γνάθου (UK). Ιστολογική διάγνωση: Αδενοκαρκίνωμα της παρωτίδας. Οι υπόλοποι, σπανιότεροι όγκοι της παρωτίδας παρουσιάζουν μη τυπικά χαρακτηριστικά. Μια περαιτέρω διαφοροποίηση των καλοήθων όγκων με υπερηχογραφικά κριτήρια δεν είναι δυνατή 1. Το σαφές περίγραμμα μίας ενδοπαρεγχυματικής χωροκατακτητικής εξεργασίας αποτελεί το σημαντικότερο χαρακτηριστικό που συνηγορεί (χωρίς να είναι παθογνωμονικό10) για την καλοήθεια της εξεργασίας 11,12. Χρόνια σκληρυντική σιαλαδενίτιδα του υπογναθίου αδένα (Όγκος του Küttner): Η χρόνια σκληρυντική σιαλαδενίτιδα του υπογναθίου αδένα απεικονίζεται υπερηχογραφικά ως μία υποηχογενής, ανομοιογενής, τις περισσότερες φορές σαφώς περιγεγραμμένη περιοχή εντός του παρεγχύματος του υπογναθίου αδένα με πτωχή αγγείωση, μη δίνοντας τη εικόνα ξεχωριστού όγκου (Εικ. 13). Κακοήθεις όγκοι: Η υπερηχογραφική υποψία για την κακοήθεια ενός όγκου τίθεται καταρχήν με την απουσία ενός σαφούς περιγράμματος της εξεργασίας, που αντικατοπτρίζει την διηθητική ανάπτυξη εντός του υγιούς παρεγχύματος και των γύρω δομών 11,12 (Εικ. 12). Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι και μία εντοπισμένη χρόνια παρωτίτιδα μπορεί να υποδύεται υπερηχογραφικά την μορφή όγκου. Σε περιπτώσεις χωροκατακτητικής εξεργασίας στον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας, ανάπτυξης της εξεργασίας σε βάθος (π.χ. όγκος Eisberg) ή σε περιπτώσεις με διήθηση παρακείμενων δομων, είναι απαραίτητη η διενέργεια μιας περαιτέρω απεικονιστικής δοκιμασίας (π.χ. μαγνητικής τομογραφίας) 12,13. Εικ. 13: Υπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει μία υποηχογενή, ανομοιογενή, μάλλον σαφώς περιγεγραμμένη περιοχή εντός του δεξιού υπογναθίου αδένα (GSM). Απεικονίζονται επίσης ο διγάστορας (MD) κι ο γναθοϋοειδής μυς (MMH). Ιστολογική διάγνωση: Χρόνια σκληρυντική σιαλαδενίτιδα του υπογναθίου αδένα (Όγκος του Küttner). 23
Αρτηριοφλεβικές ανωμαλίες: Οι αρτηριοφλεβικές ανωμαλίες απεικονίζονται συνήθως ως σαφώς περιγεγγραμμένες, πολυκυκλικές ή ωοειδείς, συνήθως ανομοιογενείς, υποηχογενείς εξεργασίες, με πλούσια διάχυτη αγγείωση (Εικ. 14). Δεν είναι σπάνια ή εντόπιση υπερηχογενών ανακλάσεων με περιφερική ηχητική σκίαση εντός της εξεργασίας, που αντιστοιχούν σε επασβεστώσεις ή φλεβολίθους (Εικ. 15). Σε αρκετές περιπτώσεις, το μέγεθος της εξεργασίας μεταβάλλεται με τη σύσπαση των παρακείμενων μυών, όπως επίσης και με συμπίεση με τον πομποδέκτη/ηχοβολέα 1. Η υπερηχογραφική υποψία ενισχύεται από την ύπαρξη των σχετικών κλινικών χαρακτηριστικών από το ιστορικό (μεταβολή του μεγέθους επί σωματικής κόπωσης ή αλλαγής της θέσης της κεφαλής) 1. Σε γενικές γραμμές, το σημαντικότερο χαρακτηριστικό είναι παρουσία έντονης αγγείωσης (doppler). Επί ύπαρξης σχετικής υποψίας ενδείκνυται η διενέργεια μίας περαιτέρω απεικονιστικής εξέτασης (μαγνητική τομογραφία/αγγειογραφία). Εικ. 14: Αρτηριοφλεβική ανωμαλία: Yπερηχογραφική εικόνα B-mode (δεξιά) που απεικονίζει μία σαφώς περιγεγγραμένη, πολυκυκλική εξεργασία με πλούσια διάχυτη αγγείωση (doppler, αριστερή εικόνα) εντός της αριστερής παρωτίδας (GLP). Εικ. 15: Yπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει έναν φλεβόλιθο εντός αρτηριοφλεβικής ανωμαλίας ως ένα υπερηχοϊκό, σαφώς περιγεγραμμένο μόρφωμα με οπίσθια ηχητική σκίαση χωρίς συσχέτιση με το σιαλαποχευτευτικό δίκτυο εντός της δεξιάς παρωτίδας (GLP). Επίσης, διακρίνονται ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς (MSCM) και o διγάστορας (MD). 24
Βατράχιο: Το βατράχιο απεικονίζεται ως ένα σαφώς περιγεγγραμμένο, ομοιογενές, ανηχογενές (κυστικής εμφάνισης) μόρφωμα, συνήθως ραχιαία του υπογλωσσίου αδένα, με οπίσθια ενίσχυση της ηχητικής δέσμης, χωρίς αγγείωση (doppler) (Εικ. 16). Ιστορικό μαρσιποποίησης του πόρου του Wharton, άλλου είδους χειρουργικής επέμβασης ή τραυματισμού στο έδαφος του στόματος ενισχύουν την υποψία της νόσου. Εικ. 16: Βατράχιο: Υπερηχογραφική εικόνα B-mode που απεικονίζει μία ανηχογενή, ομοιογενή περιοχή ραχιαία του αριστερού υπογλωσσίου αδένα (βέλος), με οπίσθια ενίσχυση της ηχητικής δέσμης. Απεικονίζονται επίσης ο διγάστορας μυς (MD), ο γναθοϋοειδής μυς (MM), ο γενειοϋοειδής μυς (MGH) κι ο γενειογλωσσικός μυς (MGG). Βιβλιογραφία 1. Iro H, Uttenweiler V, Zenk J. Kopf-Hals-Sonographie. Heidelberg: Springer, 2000. 2. Psychogios G, Mantsopoulos K, Zenk J, Iro H. Head and neck ultrasound: potentials in hands of an Otolaryngologist, Part I. Otorhinolaryngologia - Head and Neck Surgery 2011:12-20. 3. Zenk J, Iro H, Klintworth N, Lell M. Diagnostic imaging in sialadenitis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009; 21:275-292. 4. Bozzato A, Zenk J, Greess Het al. Potential of ultrasound diagnosis for parotid tumors: analysis of qualitative and quantitative parameters. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137:642-646. 5. Bozzato A, Hertel V, Bumm K, Iro H, Zenk J. Salivary simulation with ascorbic acid enhances sonographic diagnosis of obstructive sialadenitis. J Clin Ultrasound 2009; 37:329-332. 6. Toure G, Vacher C. Relations of the facial nerve with the retromandibular vein: anatomic study of 132 parotid glands. Surg Radiol Anat 2010; 32:957-961. 7. McGurk M, Thomas BL, Renehan AG. Extracapsular dissection for clinically benign parotid lumps: reduced morbidity without oncological compromise. Br J Cancer 2003; 89:1610-1613. 8. Maiorano E, Lo Muzio L, Favia G, Piattelli A. Warthin's tumour: a study of 78 cases with emphasis on bilaterality, multifocality and association with other malignancies. Oral Oncol 2002; 38:35-40. 9. Teymoortash A, Krasnewicz Y, Werner JA. Clinical features of cystadenolymphoma (Warthin's tumor) of the parotid gland: a retrospective comparative study of 96 cases. Oral Oncol 2006; 42:569-573. 10. Mansour N, Stock KF, Chaker A, Bas M, Knopf A. Untersuchung von Parotislasionen mittels Ultraschall, farbkodierter Duplex-Sonografie, Sonoelastografie und Acoustic-Radiation-Force-Impulse-Technologie - eine Pilotstudie. Ultraschall Med 2012; 33:283-288. 11. Klintworth N, Mantsopoulos K, Zenk J, Psychogios G, Iro H, Bozzato A. Sonoelastography of parotid gland tumours: initial experience and identification of characteristic patterns. Eur Radiol 2012; 22:947-956. 12. Lee Y, Wong K, King A, Ahuja A. Imaging of salivary gland tumours. Eur J Radiol 2008; 66:419-436. 13. Gritzmann N. Sonography of the salivary glands. AJR Am J Roentgenol 1989; 153:161-166. Η παρούσα ανασκόπηση σκοπό είχε να καταδείξει, μέσα από την παρουσίαση χαρακτηριστικών υπερηχογραφικών ευρημάτων, την αξία και τον ρόλο της υπερηχογραφίας στη διαγνωστική προσέγγιση των παθήσεων των σιελογόνων αδένων. Μπορεί να ειπωθεί ότι η υπερηχογραφία αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο πρώτης επιλογής στις παθήσεις των σιελογόνων αδένων κι ότι συμβάλλει αποφασιστικά στη διαφορική διάγνωση δίνοντας στον θεράποντα ιατρό γρήγορα κι εύκολα σημαντικές πληροφορίες για την βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς. Είναι σημαντικό στο σημείο αυτό να τονιστεί ότι η υπερηχογραφία σε καμμία περίπτωση δεν μπορεί να αντικαταστήσει την λεπτομερή λήψη ιστορικού, η οποία θέτει την υποψία της νόσου, και την κλινική ΩΡΛ-εξέταση 1. Αξίζει επίσης να τονιστεί ότι στον τομέα της υπερηχογραφικής διαφοροδιάγνωσης των νεοπλασματικών παθήσεων των σιελογόνων αδένων γίνονται τα τελευταία χρόνια αξιόλογες προσπάθειες με τη χρήση νεότερων τεχνικών, όπως της ελαστογραφίας 11 και της τεχνολογίας ώθησης της δύναμης ακουστικής ακτινοβολίας (acoustic radiation force impulse (ARFI)) 10. 25