Äßóêïé åîýôáóçò áíôéìéêñïâéáêþò åõáéóèçóßáò BBL Sensi-Disc

Äßóêïé åîýôáóçò áíôéìéêñïâéáêþò åõáéóèçóßáò BBL Sensi-Disc Ôï ðñïúüí åßíáé äéáèýóéìï åüí ç åôéêýôá öýñåé ôç óþìáíóç CE 8840621JAA(02) 2014-03 Ελληνικά ÑÇÓÇ ÃÉÁ ÔÇÍ ÏÐÏÉÁ ÐÑÏÏÑÉÆÏÍÔÁÉ Οι δίσκοι αυτοί χρησιμοποιούνται για ημιποσοτική in vitro εξέταση ευαισθησίας με τη διαδικασία εξέτασης διάχυσης σε δίσκο άγαρ συνήθων, ταχέως αναπτυσσόμενων και ορισμένων απαιτητικών βακτηριδιακών παθογόνων. Αυτά περιλαμβάνουν τους Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Vibrio cholerae και, με τροποποιημένες διαδικασίες, τους Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae και άλλους στρεπτόκοκκους. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Απαιτούνται ειδικές διαδικασίες για την εξέταση πνευμονιόκοκκων, εντερόκοκκων και ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη/οξακιλλίνη σταφυλόκοκκων, για την πραγματοποίηση εξετάσεων β-λακταμάσης και για εξετάσεις ανίχνευσης και επιβεβαίωσης για ESBL (β-λακταμάσες εκτεταμένου φάσματος). Δείτε την ενότητα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. Ãéá åñìçíåõôéêü êñéôþñéá ôùí äéáìýôñùí æùíþí ðïõ Ý ïõí õéïèåôçèåß óôç Ãáëëßá, áíáôñýîôå óôéò ïäçãßåò ôçò åíüôçôáò óôç ÃáëëéêÞ ãëþóóá ôïõ Ýíèåôïõ áõôïý. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ Οι μέθοδοι διάχυσης σε άγαρ που χρησιμοποιούν αφυδατωμένους διηθητικούς χάρτινους δίσκους διαποτισμένους με ειδικές συγκεντρώσεις αντιμικροβιακών παραγόντων αναπτύχθηκαν στη δεκαετία του 1940. Προκειμένου να εξαλειφθεί ή να ελαχιστοποιηθεί η μεταβλητότητα στην εξέταση αυτή, οι Bauer et al. ανέπτυξαν μια τυποποιημένη διαδικασία στην οποία επιλέχθηκε άγαρ Mueller Hinton ως το μέσο της εξέτασης. 1,2 Διάφορες κανονιστικές υπηρεσίες και οργανισμοί σύνταξης προτύπων ακολούθως δημοσίευσαν τυποποιημένες διαδικασίες αναφοράς που βασίζονται στη μέθοδο Bauer-Kirby. Μεταξύ των παλαιότερων και των πλέον ευρέως αποδεκτών από αυτές τις τυποποιημένες διαδικασίες ήταν εκείνες που δημοσιεύονται από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α. (FDA) 3 και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.). 4,5 Η διαδικασία υιοθετήθηκε ως συναινετικό πρότυπο από το Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) και ενημερώνεται περιοδικά. 6,7 Για τυχόν τρέχουσες συστάσεις, θα πρέπει να συμβουλεύεστε τα πλέον πρόσφατα έγγραφα του CLSI. ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ Δίσκοι που περιέχουν ευρεία ποικιλία αντιμικροβιακών παραγόντων εφαρμόζονται στην επιφάνεια των πλακών άγαρ Mueller Hinton (ή Haemophilus Test Medium Agar για το H. influenzae, άγαρ GC II με IsoVitaleX Enrichment για το N. gonorrhoeae ή άγαρ Mueller Hinton με 5% αίμα προβάτου για το S. pneumoniae, β-αιμολυτικούς και πρασινίζοντες στρεπτόκοκκους), οι οποίες έχουν ενοφθαλμιστεί με καθαρές καλλιέργειες κλινικών απομονωμένων στελεχών. Μετά την επώαση, οι πλάκες εξετάζονται και οι ζώνες αναστολής που περιβάλλουν τους δίσκους μετρώνται και συγκρίνονται με καθιερωμένα εύρη μεγέθους ζώνης για μεμονωμένους αντιμικροβιακούς παράγοντες προκειμένου να προσδιοριστεί ο(οι) παράγοντας(ες) που είναι πλέον κατάλληλος(οι) για χρήση σε αντιμικροβιακή θεραπεία. ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ Οι δίσκοι Sensi-Disc είναι μεγέθους 6 mm και παρασκευάζονται με διαπότιση απορροφητικού χαρτιού υψηλής ποιότητας με επακριβώς προσδιορισμένες ποσότητες αντιβιοτικών ή άλλων χημειοθεραπευτικών παραγόντων. Οι δίσκοι φέρουν σαφείς σημάνσεις και στις δύο πλευρές τους με γράμματα και αριθμούς που καθορίζουν την περιεκτικότητα στον εκάστοτε παράγοντα και φάρμακο. (Δείτε τον πίνακα που παραθέτει τις συγκεντρώσεις των αντιδραστικών συστατικών). Η περιεκτικότητα του φαρμάκου στους δίσκους προσδιορίζεται με τις μεθόδους που έχουν καθιερωθεί από τον FDA ή με μεθόδους παρόμοιες ή συγκρίσιμες με εκείνες που δημοσιεύονται στο Federal Register (Ομοσπονδιακό μητρώο) των Η.Π.Α. Τα Sensi-Disc παρέχονται σε φύσιγγες που περιέχουν 50 δίσκους έκαστη. Ο τελευταίος δίσκος σε κάθε φύσιγγα φέρει την ένδειξη X και περιέχει το φάρμακο σύμφωνα με την κωδικοποίηση. Οι φύσιγγες προορίζονται για χρήση σε διανεμητές BD BBL Sensi-Disc. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνεται ένας διανεμητής μονού δίσκου, ένας διανεμητής 8 θέσεων για τριβλία Petri τύπου 100 mm, διανεμητές αυτοσυμπίεσης 6 και 8 θέσεων για τριβλία τύπου 100 mm και ένας διανεμητής αυτοσυμπίεσης 12 θέσεων για πλάκες τύπου 150 mm. Προειδοποιήσεις και προφυλάξεις: Για in vitro διαγνωστική χρήση. Ακολουθείτε τις οδηγίες χρήσης. Η απόδοση των δίσκων εξαρτάται όχι μόνο από την ισχύ των δίσκων, αλλά και από τη χρήση του σωστού ενοφθαλμίσματος και καλλιεργειών ελέγχου, λειτουργικών προεξετασμένων πλακών, την εφαρμογή της σωστής θερμοκρασίας φύλαξης, καθώς και από άλλους παράγοντες. Εφαρμόζετε άσηπτες τεχνικές και καθιερωμένες προφυλάξεις από μικροβιολογικούς κινδύνους καθ όλη την πορεία όλων των διαδικασιών. Αποστειρώνετε τις καλλιέργειες, τα δοχεία και άλλα μολυσμένα υλικά μετά τη χρήση. Οδηγίες φύλαξης: 1. Κατά την παραλαβή, φυλάσσετε τους δίσκους σε θερμοκρασία -20 +8 C. Εάν το ψυγείο του εργαστηρίου ανοίγεται και κλείνεται συχνά και δε διατηρείται κατάλληλη θερμοκρασία, τοποθετήστε σε αυτό ποσότητα επαρκή μόνο για χρήση που καλύπτει τις ανάγκες μίας εβδομάδας. Μερικοί δίσκοι (π.χ. β-λακτάμες) θα πρέπει να διατηρούνται κατά προτίμηση κατεψυγμένοι στους -20 C. 2. Αφήστε τα δοχεία να έλθουν σε θερμοκρασία δωματίου πριν από το άνοιγμα. Επιστρέφετε τους μη χρησιμοποιημένους δίσκους στη συντήρηση του ψυγείου μετά την ολοκλήρωση της εφαρμογής των δίσκων. Μετά το άνοιγμα των δίσκων, οι δίσκοι πρέπει να τοποθετούνται σε ερμητικά σφραγισμένο στεγνό δοχείο. 3. Χρησιμοποιείτε τους παλαιότερους δίσκους πρώτα. 4. Απορρίπτετε τους δίσκους μετά το πέρας της ημερομηνίας λήξης τους. Επίσης, φύσιγγες από τις οποίες αφαιρούνται δίσκοι συχνά κατά τη διάρκεια μιας εβδομάδας και δίσκοι που έχουν παραμείνει έξω για ολόκληρη τη νύκτα στο εργαστήριο θα πρέπει να απορρίπτονται ή διαφορετικά οι δίσκοι θα πρέπει να εξετάζονται ως προς την αποδεκτή απόδοσή τους πριν συνεχιστεί η χρήση τους. 1

5. Εάν οι δίσκοι σχηματίζουν εσφαλμένες ζώνες με τους συνιστώμενους οργανισμούς ελέγχου, θα πρέπει να ελέγχεται ολόκληρη η διαδικασία. Το εσφαλμένο μέγεθος ζώνης ενδέχεται να οφείλεται στο δίσκο, τον ενοφθαλμισμό, την παρασκευή ή το βάθος (περίπου 4 mm) του μέσου ή σε άλλους παράγοντες. Η ημερομηνία λήξης ισχύει μόνο για δίσκους σε άθικτα δοχεία, τα οποία φυλάσσονται σύμφωνα με τις οδηγίες. ΔΕΙΓΜΑΤΑ Στην εξέταση αυτή δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται συνήθως δείγματα. Δείτε την ενότητα Οδηγίες, η οποία περιλαμβάνει την παρασκευή του ενοφθαλμίσματος. Εάν είναι δυνατό, οι καλλιέργειες θα πρέπει να προέρχονται από δείγματα που λαμβάνονται από ασθενείς πριν από την έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Παρεχόμενο υλικό: Δίσκοι εξέτασης ευαισθησίας Sensi-Disc, σύμφωνα με την επισήμανση. Υλικά που απαιτούνται αλλά δεν παρέχονται: Βοηθητικά μέσα καλλιέργειας, αντιδραστήρια, μικροοργανισμοί ποιοτικού ελέγχου και εργαστηριακός εξοπλισμός που απαιτείται για την εκτέλεση της εξέτασης ευαισθησίας με διάχυση σε δίσκο με την τυποποιημένη διαδικασία. Παρασκευάστε ένα πρότυπο θολερότητας 0.5 McFarland με προσθήκη 0,5 ml 0,048 M BaCl 2 [1,175% (wt/vol) BaCl 2 2H 2 O] σε 99,5 ml 0,18 M [0,36 N] H 2 SO 4 [1% (vol/vol)]. Επαληθεύστε με χρήση φασματοφωτόμετρου με οδό φωτός 1 cm και αντίστοιχη κυψελίδα. Η απορρόφηση στα 625 nm θα πρέπει να είναι 0,08 0,13. Οδηγίες, συμπεριλαμβανομένων των ελέγχων χρήστη: 6 1. Παρασκευή ενοφθαλμίσματος με καλλιέργειες εξέτασης και ελέγχου. α. Πραγματοποιήστε χρώση Gram. Χρησιμοποιείτε μόνο καθαρές καλλιέργειες. β. Επιλέξτε τρεις έως πέντε παρόμοιες αποικίες και μεταφέρετε με βελόνα ή κρίκο ενοφθαλμισμού σε 4 5 ml κατάλληλου ζωμού όπως ο ζωμός σόγιας Trypticase (ή ζωμό Mueller Hinton για απαιτητικούς οργανισμούς). γ. Επωάστε τις καλλιέργειες ζωμού στους 35 C επί 2 6 ώρες, εάν είναι απαραίτητο, για την ανάπτυξη θολερότητας ισοδύναμης με το πρότυπο θολερότητας 0,5 McFarland (περίπου 1 έως 2 x 10 8 CFU/mL). Εναλλακτικά, παρασκευάστε άμεσο εναιώρημα αποικιών σε ζωμό ή αλατούχο διάλυμα, οι οποίες επιλέγονται από ένα τρυβλίο άγαρ που έχει επωαστεί ολονυκτίως (θα πρέπει να χρησιμοποιείται ένα μη εκλεκτικό μέσο όπως αιματούχο άγαρ ή σοκολατούχο άγαρ για το H. influenzae και το N. gonorrhoeae). Η μέθοδος εναιωρήματος άμεσων αποικιών προτιμάται για το Staphylococcus spp., S. pneumoniae και άλλους στρεπτόκοκκους, Haemophilus spp. και N. gonorrhoeae. 6 δ. Αραιώστε, εάν απαιτείται, για να επιτύχετε θολερότητα ισοδύναμη με το πρότυπο θολερότητας 0,5 McFarland. Για αραιωτικό, χρησιμοποιείτε στείρο ζωμό ή αλατούχο διάλυμα. Εναλλακτικά, τυποποιήστε το ενοφθάλμισμα φωτομετρικά. Για τη διευκόλυνση της προσαρμογής του ενοφθαλμίσματος των ταχέως αναπτυσσόμενων μικροοργανισμών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το σύστημα ενοφθαλμίσματος Prompt (ογκομετρική συσκευή παρασκευής ενοφθαλμίσματος). 8 Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως ενοφθάλμισμα ολονύκτιες καλλιέργειες ζωμού. 2. Ενοφθαλμισμός. α. Εντός 15 λεπτών, εμβαπτίστε μια στείρα βαμβακερή μπατονέτα στο κατάλληλα προσαρμοσμένο ενοφθάλμισμα και περιστρέψτε τη σταθερά μερικές φορές επάνω στο άνω εσωτερικό τοίχωμα του σωληναρίου, έτσι ώστε να εξωθήσετε την περίσσεια υγρού. β. Επιστρώστε γραμμωτά ολόκληρη την επιφάνεια άγαρ ενός τρυβλίου άγαρ Mueller Hinton (ή άλλου κατάλληλου άγαρ) τρεις φορές, στρέφοντας το τρυβλίο κατά 60 μεταξύ των γραμμωτών επιστρώσεων για την επίτευξη ομοιόμορφου ενοφθαλμίσματος. γ. Το καπάκι μπορεί να αφεθεί μισάνοιχτο επί 3 5 λεπτά, αλλά όχι περισσότερο από 15 λεπτά, έτσι ώστε να επιτραπεί η απορρόφηση τυχόν επιφανειακής υγρασίας πριν από την εφαρμογή των διαποτισμένων με φάρμακο δίσκων. 3. Επιλέξτε τους κατάλληλους δίσκους (όπως συνιστάται στην αναφορά 7, πίνακες 1A και 1B του M100 [M2]). 4. Εφαρμόστε τους δίσκους με τη βοήθεια διανεμητή BBL, λαμβάνοντας άσηπτες προφυλάξεις. Εναποθέστε τους δίσκους έτσι ώστε τα κέντρα να απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 24 mm. Προτιμάται η εναπόθεση των δίσκων πενικιλλίνης και κεφαλοσπορίνης με τρόπο ώστε να μην απέχουν μεταξύ τους λιγότερο από 10 mm από την άκρη του τρυβλίου Petri και τα κέντρα τους να απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 30 mm. Αποφεύγετε την τοποθέτηση τέτοιων δίσκων τον ένα δίπλα στον άλλον. Με τα H. influenzae, N. gonorrhoeae και S. pneumoniae, μη χρησιμοποιείτε περισσότερους από εννέα δίσκους ανά τρυβλίο των 150 mm ή τέσσερις δίσκους ανά τρυβλίο των 100 mm. Εάν έχουν τοποθετηθεί δίσκοι στο άγαρ με διανεμητές διαφορετικούς από τους διανεμητές αυτοσυμπίεσης, πιέστε τις προς τα κάτω με στείρα βελόνα ή λαβίδα, έτσι ώστε να έλθουν σε επαφή με την επιφάνεια. 5. Εντός 15 λεπτών, τοποθετήστε τις πλάκες με την πλευρά του άγαρ προς τα πάνω σε θάλαμο επώασης στους 35 ± 2 C (για το Staphylococcus spp., η εξέταση σε θερμοκρασίες άνω των 35 C ενδέχεται να μην ανιχνεύσει σταφυλόκοκκους ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη (MRS). Για το N. gonorrhoeae, επωάστε στους 36 ± 1 C [μην υπερβαίνετε τους 37 C]). Οι Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, S. pneumoniae και άλλοι στρεπτόκοκκοι θα πρέπει να επωάζονται σε ατμόσφαιρα εμπλουτισμένη με 5% CO 2. 6. Εξετάστε τις πλάκες μετά από 16 18 ώρες επώασης (20 24 ώρες για τους N. gonorrhoeae, S. pneumoniae και άλλους στρεπόκοκκους). Συνιστάται επώαση επί ένα ολόκληρο 24 ωρο για το Staphylococcus spp. για την ανίχνευση σταφυλόκοκκων ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη/ναφκιλλίνη/οξακιλλίνη/βανκομυκίνη και για το Enterococcus spp. για ανθεκτικότητα στη βανκομυκίνη. Οι διάμετροι των ζωνών πλήρους αναστολής μετρώνται, όπως προσδιορίζεται με αδρή οπτική επιθεώρηση. Οι ζώνες μετρώνται με ακρίβεια χιλιοστού. Για περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τη μέτρηση των ζωνών αναστολής, συμβουλευτείτε τις αναφορές. 6 Εάν αναπτύσσονται μόνον απομονωμένες αποικίες, το ενοφθάλμισμα είναι πάρα πολύ αραιό και η εξέταση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται. Οι ζώνες γύρω από δίσκους που περιέχουν διαφορετικά φάρμακα δεν είναι συγκρίσιμες για το σκοπό σύγκρισης της δραστικότητας των φαρμάκων. Δείτε τον πίνακα ερμηνείας των διαμέτρων ζωνών, ο οποίος δίνει τις αναμενόμενες τιμές από την εξέταση συνήθων αερόβιων μικροοργανισμών. Η μέτρηση των ζωνών είναι δυνατό να απλοποιηθεί με τη χρήση ενός σετ ερμηνείας ζωνών BD BBL Sensi-Disc. 7. Θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται εξετάσεις ελέγχου με χρήση καθορισμένων καλλιεργειών κάθε ημέρα πραγματοποίησης εξετάσεων ευαισθησίας ή εβδομαδιαίως, εάν είναι δυνατό να τεκμηριωθεί ικανοποιητική απόδοση σύμφωνα με το πρότυπο του CLSI. 6 Στον πίνακα (ή στις υποσημειώσεις) παρουσιάζονται συνήθη μεγέθη ζωνών των E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, N. gonorrhoeae ATCC 2

49226, S. pneumoniae ATCC 49619, E. coli ATCC 35218 (στέλεχος που παράγει β-λακταμάση), E. faecalis ATCC 29212 (για εξέταση ποιοτικού ελέγχου δίσκων γενταμυκίνης 120 µg και στρεπτομυκίνης 300 µg) και Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (για εξετάσεις ανίχνευσης και επιβεβαίωσης για ESBL) και υποδεικνύουν τη σωστή απόδοση ολόκληρης της διαδικασίας. Το E. faecalis ATCC 29212 (ή 33186) συνιστάται επίσης για την αξιολόγηση νέων παρτίδων άγαρ Mueller Hinton για χαμηλή περιεκτικότητα σε θυμίνη και θυμιδίνη (δείτε την υποσημείωση tt). Το H. influenzae ATCC 10211 συνιστάται ως χρήσιμο, επιπλέον στέλεχος ποιοτικού ελέγχου για την επαλήθευση των ιδιοτήτων ενίσχυσης της ανάπτυξης του Haemophilus Test Medium Agar. 7 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6,7 ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Τα συνιστώμενα ερμηνευτικά κριτήρια βασίζονται σε συνήθη δοσολογικά σχήματα και οδούς χορήγησης στις Η.Π.Α. Ξεκινώντας το 2006, το CLSI καθιέρωσε ερμηνευτικά εύρη διαμέτρου ζώνης για τους οργανισμούς Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia και Stenotrophomonas maltophilia. Για αυτά τα εύρη, συμβουλευτείτε το CLSI M100-S21 7 ή το τρέχον διαθέσιμο συμπλήρωμα M100. Επιπλέον, μπορείτε να ανατρέξετε στην κατευθυντήρια οδηγία M45 του CLSI Μέθοδοι για εξετάσεις ευαισθησίας σε αντιμικροβιακούς παράγοντες με διάχυση σε δίσκο σπανίως απομονωμένων ή απαιτητικών βακτηρίων (Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria) προκειμένου να λάβετε πληροφορίες για την εξέταση ποικίλων οργανισμών, συμπεριλαμβανομένων των Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus spp. κ.λπ. 9 Για οργανισμούς που δεν υπάρχουν στον συνοδευτικό πίνακα ή τις παραπάνω αναφορές, δεν υπάρχουν ακόμα επαρκείς μελέτες για την ανάπτυξη αναπαραγώγιμων οριστικών προτύπων για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Εάν είναι απαραίτητο, μια μέθοδος αραίωσης συνήθως θα είναι η πλέον κατάλληλη μέθοδος εξέτασης αναφοράς, η οποία ενδέχεται να απαιτεί υποβολή του μικροοργανισμού σε εργαστήριο αναφοράς. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το CLSI εφαρμόζει νέα εύρη διαμέτρου ζώνης για ερμηνευτικά κριτήρια ή κριτήρια ποιοτικού ελέγχου. Όταν συμβαίνει αυτό, προστίθεται η υποσημείωση aa, η οποία υποδεικνύει ότι οι εγκεκριμένες από τον FDA διάμετροι ζώνης που παρέχονται διαφέρουν από τις τρέχουσες συστάσεις του CLSI. Συγκρίνετε τις καταγεγραμμένες διαμέτρους ζώνης με εκείνες του πίνακα. Αποτελέσματα με έναν ειδικό μικροοργανισμό είναι δυνατό να αναφέρονται ως ανθεκτικά, ενδιάμεσα ή ευαίσθητα. Για μερικούς συνδυασμούς μικροοργανισμών/αντιμικροβιακών, η απουσία ή η σπάνια εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών αποκλείει τον ορισμό οποιωνδήποτε κατηγοριών αποτελεσμάτων εκτός των ευαίσθητων. Για στελέχη που αποδίδουν αποτελέσματα που υποδηλώνουν μη ευαίσθητη κατηγορία, τα αποτελέσματα ταυτοποίησης οργανισμού και εξέτασης ευαισθησίας σε αντιμικροβιακά θα πρέπει να επιβεβαιώνονται. Ακολούθως, τα απομονωμένα στελέχη θα πρέπει να αποθηκεύονται και να υποβάλλονται σε εργαστήριο αναφοράς που θα επιβεβαιώσει τα αποτελέσματα με χρήση μεθόδου αραίωσης αναφοράς του CLSI. 6 Μια ταχεία εξέταση β-λακταμάσης (π.χ. με χρήση δίσκων Cefinase) ενδέχεται να αποδώσει κλινικώς σχετικές πληροφορίες ενωρίτερα από ό,τι τα αποτελέσματα μιας εξέτασης διάχυσης σε δίσκο με Haemophilus spp., N. gonorrhoeae και Moraxella catarrhalis. Είναι η μόνη αξιόπιστη εξέταση για την ανίχνευση του Enterococcus spp. που παράγει β-λακταμάση. Μια θετική εξέταση β-λακταμάσης προβλέπει ανθεκτικότητα στην πενικιλλίνη, αμπικιλίνη και αμοξυκιλλίνη μεταξύ των Haemophilus spp., N. gonorrhoeae και M. catarrhalis και ανθεκτικότητα στην πενικιλίνη, συμπεριλαμβανομένων των αμινο-, καρβοξυ- και ουρεϊδο-πενικιλλινών μεταξύ των σταφυλόκοκκων και των εντερόκοκκων. Μια αρνητική εξέταση β-λακταμάσης δεν αποκλείει την ανθεκτικότητα λόγω άλλων μηχανισμών. Μην εξετάζετε μέλη της οικογένειας Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. και άλλους αερόβιους gram-αρνητικούς βακίλους, επειδή τα αποτελέσματα ενδέχεται να μην είναι προγνωστικά της ευαισθησίας στις β-λακτάμες που χρησιμοποιούνται πλέον συχνά για θεραπεία. Η ακριβής ανίχνευση της β-λακταμάσης στους σταφυλόκοκκους ενδέχεται να απαιτεί επαγωγή του ενζύμου και επώαση μιας εξέτασης με βάση τη νιτροσεφίνη για έως 1 ώρα. Η επαγωγή είναι δυνατό να επιτευχθεί εύκολα με εξέταση της ανάπτυξης από το περιθώριο της ζώνης που περιβάλλει μια εξέταση δίσκου οξακιλλίνης. Πρέπει να δίνεται προσοχή για να διασφαλιστούν ακριβή αποτελέσματα, συμπεριλαμβάνοντας την εξέταση γνωστών στελεχών θετικού και αρνητικού ελέγχου κατά τη χρονική στιγμή εξέτασης των κλινικών απομονωμένων στελεχών. 6 Enterobacteriaceae: Όταν εξετάζονται απομονωμένα στελέχη των Salmonella και Shigella spp. σε κόπρανα, θα πρέπει να αναφέρεται τακτικά μόνο αμπικιλλίνη, κινολόνη και τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη. Επιπλέον, θα πρέπει να εξετάζεται και να αναφέρεται χλωραμφαινικόλη και κεφαλοσπορίνη τρίτης γενεάς για απομονωμένα στελέχη του Salmonella spp. εξωεντερικής προέλευσης. Για τα Salmonella και Shigella spp., οι αμινογλυκοσίδες και οι κεφαλοσπορίνες πρώτης και δεύτερης γενεάς ενδέχεται να εμφανίζονται δραστικές in vitro αλλά είναι μη αποτελεσματικές κλινικώς και δε θα πρέπει να αναφέρονται ως ευαίσθητα. 7 Τα είδη των γενών Enterobacter, Citrobacter και Serratia ενδέχεται να αναπτύσσουν ανθεκτικότητα κατά τη διάρκεια παρατεταμένης θεραπείας με κεφαλοσπορίνες τρίτης γενεάς. Επομένως, απομονωμένα στελέχη που είναι αρχικά ευαίσθητα ενδέχεται να καταστούν ανθεκτικά εντός 3 έως 4 ημερών μετά την έναρξη της θεραπείας. Ενδέχεται να χρειάζεται εξέταση επανειλημμένων απομονωμένων στελεχών. 7 Οι β-λακταμάσες εκτεταμένου φάσματος (ESBL) είναι ένζυμα που παράγονται από gram-αρνητικούς βακίλους που εμφανίζονται με μετάλλαξη σε γονίδια για συνήθεις πλασμιδιακά μεσολαβούμενες β-λακταμάσες. Στελέχη των Klebsiella spp. και E. coli που παράγουν ESBL ενδέχεται να είναι κλινικώς ανθεκτικά στη θεραπεία με πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες ή αζτρεονάμη, παρά την εμφανή in vitro ευαισθησία σε μερικούς από τους παράγοντες αυτούς. Μερικά από τα στελέχη αυτά θα εμφανίσουν ζώνες αναστολής κάτω από τον φυσιολογικό ευαίσθητο πληθυσμό, αλλά πάνω από τα τυπικά σημεία μετάπτωσης (breakpoint) για ορισμένες κεφαλοσπορίνες εκτεταμένου φάσματος ή την αζτρεονάμη. Τέτοια στελέχη θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση ανίχνευσης για δυνητική παραγωγή ESBL με χρήση των σημείων μετάπτωσης ανίχνευσης ESBL πριν από την αναφορά αποτελεσμάτων για πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες εκτεταμένου φάσματος ή αζτρεονάμη. Άλλα στελέχη ενδέχεται να εμφανίζουν ενδιάμεσο ή ανθεκτικό αποτέλεσμα εξέτασης με τυπικά σημεία μετάπτωσης σε έναν ή περισσότερους από τους παράγοντες αυτούς. Σε όλα τα στελέχη με ESBL οι διάμετροι των ζωνών για μία ή περισσότερες από τις κεφαλοσπορίνες εκτεταμένου φάσματος ή την αζτρεονάμη θα πρέπει να αυξάνονται παρουσία του κλαβουλανικού οξέος, όπως προσδιορίζεται σε εξέταση επιβεβαίωσης φαινοτύπου. Για όλα τα επιβεβαιωμένα στελέχη που παράγουν ESBL, η ερμηνεία της εξέτασης θα πρέπει να τα αναφέρει ως ανθεκτικά για όλες τις πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες και την αζτρεονάμη. Δείτε την υποσημείωση t για εξετάσεις ανίχνευσης και επιβεβαίωσης των ESBL. Η απόφαση για την πραγματοποίηση εξετάσεων ανίχνευσης ESBL σε όλα τα απομονωμένα στελέχη από ούρα θα πρέπει να λαμβάνεται από το εκάστοτε ίδρυμα, λαμβάνοντας υπόψη τα θέματα του επιπολασμού, της θεραπείας και του ελέγχου των λοιμώξεων. 7 Για την ανίχνευση του Proteus mirabilis για την παραγωγή ESBL, ανατρέξτε στο M100. 7 3

Οργανισμοί που δεν ανήκουν στα Enterobacteriaceae: Οι μικροοργανισμοί που δεν ανήκουν στα Enterobacteriaceae, πλην των P. aeruginosa, Acinetobacter spp., B. cepacia και S. maltophilia, θα πρέπει να εξετάζονται με τη μέθοδο αραίωσης (δείτε το M7 10 ). Για τους B. cepacia και S. maltophilia, συμβουλευτείτε το έγγραφο M100-S21 του CLSI για ερμηνευτικά πρότυπα διαμέτρων ζωνών και ποιοτικό έλεγχο. Ο P. aeruginosa ενδέχεται να αναπτύξει ανθεκτικότητα κατά τη διάρκεια παρατεταμένης θεραπείας με όλα τα αντιβιοτικά. Απομονωμένα στελέχη που είναι αρχικά ευαίσθητα ενδέχεται να καταστούν ανθεκτικά εντός 3 έως 4 ημερών μετά την έναρξη της θεραπείας και ενδέχεται να χρειάζεται εξέταση επανειλημμένων στελεχών. 7 Η ευαισθησία του Pseudomonas aeruginosa που απομονώνεται από ασθενείς με κυστική ίνωση είναι δυνατό να προσδιοριστεί με αξιοπιστία με τη μέθοδο δίσκου, αλλά ενδέχεται να χρειαστεί παρατεταμένη επώαση έως 24 ώρες, προτού αναφερθεί ως ευαίσθητο. 7 Είδος Staphylococcus: Το Staphylococcus spp. ενδέχεται να αναπτύξει ανθεκτικότητα κατά τη διάρκεια παρατεταμένης θεραπείας με κινολόνες. Επομένως, απομονωμένα στελέχη που είναι αρχικά ευαίσθητα ενδέχεται να καταστούν ανθεκτικά εντός 3 έως 4 ημερών μετά την έναρξη της θεραπείας. Ενδέχεται να χρειάζεται εξέταση επανειλημμένων απομονωμένων στελεχών. 7 Οι μέθοδοι για την ανίχνευση σταφυλόκοκκων ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη περιλαμβάνουν την εξέταση οξακιλλίνης σε δίσκο, την εξέταση κεφοξιτίνης σε δίσκο και εξετάσεις για το meca ή την πρωτεΐνη που κωδικοποιείται από το meca, την πρωτεΐνη δέσμευσης της πενικιλλίνης 2a (PBP 2a, επίσης γνωστή ως PBP 2 ). Στο παρελθόν, η παρουσία ανθεκτικότητας σε άλλες τάξεις παραγόντων ήταν ένδειξη ανθεκτικότητας στη μεθικιλλίνη (οξακιλλίνη). Ωστόσο, ορισμένοι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη S. aureus (MRSA), όπως αυτοί που εντοπίζονται σε λοιμώξεις από κοινωνική μετάδοση, δεν είναι ανθεκτικοί στον πολλαπλασιασμό. 6 Ο MRSA οι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη και αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι πρέπει να αναφέρονται ως ανθεκτικοί (ή να μην αναφέρονται) σε όλες τις άλλες καρμπαπενέμες, κεφέμες και τους συνδυασμούς αναστολέων β-λακταμών/βλακταμασών, ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα in vitro εξετάσεων με εκείνους τους παράγοντες. Αυτό συμβαίνει επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις τεκμηριωμένων λοιμώξεων που οφείλονται σε ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκους έχουν ανταποκριθεί ελάχιστα σε θεραπεία με β-λακτάμες, και χρειάζεται ακόμα να παρουσιαστούν πειστικά κλινικά δεδομένα, τα οποία να τεκμηριώνουν την κλινική αποτελεσματικότητα των β-λακταμών έναντι των MRS. Για τον ευαίσθητο στην οξακιλλίνη S. aureus και τους αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους, τα αποτελέσματα για τις κεφέμες παρεντερικής και από τους στόματος χορήγησης, τους συνδυασμούς αναστολέων β-λακταμών/β-λακταμασών και τις καρμπαπενέμες, εάν εξετάζονται, θα πρέπει να αναφέρονται σύμφωνα με τα αποτελέσματα που προκύπτουν όταν χρησιμοποιούνται τα συνήθη ερμηνευτικά κριτήρια. Για τον ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη S. aureus και τους αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους (MRS), άλλοι παράγοντες β-λακταμών, όπως οι πενικιλλίνες, οι συνδυασμοί αναστολέων β-λακταμών/β-λακταμασών, οι κεφέμες και οι καρμπαπενέμες, ενδέχεται να εμφανίζονται δραστικοί in vitro, αλλά είναι μη αποτελεσματικοί κλινικώς. Τα αποτελέσματα για αυτά τα φάρμακα πρέπει να αναφέρονται ως ανθεκτικά ή δεν πρέπει να αναφέρονται. Αυτό συμβαίνει επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις τεκμηριωμένων λοιμώξεων που οφείλονται σε MRS έχουν ανταποκριθεί ελάχιστα σε θεραπεία με β-λακτάμες και χρειάζεται ακόμα να παρουσιαστούν πειστικά κλινικά δεδομένα, τα οποία να τεκμηριώνουν την κλινική αποτελεσματικότητα για τους παράγοντες αυτούς. Δε συνιστάται εξέταση ρουτίνας των απομονωμένων στελεχών του S. saprophyticus από ούρα, επειδή οι λοιμώξεις ανταποκρίνονται σε συγκεντρώσεις που επιτυγχάνονται σε ούρα αντιμικροβιακών παραγόντων που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία οξειών, μη επιπλεγμένων λοιμώξεων της ουροφόρου οδού (π.χ. νιτροφουραντοΐνη, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη ή μια φθοριοκινολόνη). 6,7 Για πληροφορίες σχετικά με την πρόβλεψη της μεσολαβούμενης ανθεκτικότητας παρουσία του γονιδίου που κωδικοποιεί την ανθεκτικότητα τη μεθικιλλίνη (meca) στο Staphylococcus spp. με χρήση κεφοξιτίνης (30 µg), συμβουλευτείτε το έγγραφο M100-S21 του CLSI. Παρομοίως, για πληροφορίες σχετικά με την εξέταση του Staphylococcus spp. όσον αφορά την ανθεκτικότητα στην επαγώγιμη κλινδαμυκίνη, συμβουλευτείτε το έγγραφο M100-S21. Enterococcus spp.: Οι εντερόκοκκοι ενδέχεται να είναι ανθεκτικοί στην πενικιλλίνη και την αμπικιλλίνη λόγω της παραγωγής πρωτεϊνών δέσμευσης πενικιλλίνης (PBP) χαμηλής συγγένειας ή της παραγωγής β-λακταμάσης. Η εξέταση διάχυσης σε δίσκο είναι δυνατό να ανιχνεύσει με ακρίβεια απομονωμένα στελέχη με τροποποιημένες PBP, αλλά δε θα ανιχνεύσει με αξιοπιστία στελέχη που παράγουν β-λακταμάση. Τα στελέχη αυτά ανιχνεύονται καλύτερα με την άμεση εξέταση β-λακταμάσης, 6 π.χ. με δίσκους νιτροσεφίνης Cefinase ή με χρωμογόνους δίσκους κεφαλοσπορίνης. Για το Enterococcus spp., οι κεφαλοσπορίνες, οι αμινογλυκοσίδες (εκτός από εξέταση ανίχνευσης ανθεκτικότητας υψηλού επιπέδου), η κλινδαμυκίνη και η τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη ενδέχεται να εμφανίζονται δραστικά in vitro αλλά δεν είναι αποτελεσματικά κλινικώς και τα απομονωμένα στελέχη δεν πρέπει να αναφέρονται ως ευαίσθητα. Haemophilus spp.: Μόνον αποτελέσματα εξέτασης με αμπικιλλίνη, μία από τις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενεάς, χλωραμφαινικόλη και μεροπενέμη θα πρέπει να αναφέρονται συνήθως με απομονωμένα στελέχη του H. influenzae από εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, κεφακλόρη, κεφπροζίλη, λορακαρμπέφη, κεφδινίρη, κεφιξίμη, κεφποντοξίμη, κεφουροξίμη αξετίλη και τελιθρομυκίνη είναι από του στόματος παράγοντες που είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν ως εμπειρική θεραπεία για λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού που οφείλονται στο Haemophilus spp. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων ευαισθησίας με αυτούς τους αντιμικροβιακούς παράγοντες συχνά δεν είναι χρήσιμα για την αγωγή μεμονωμένων ασθενών. Ωστόσο, εξέταση ευαισθησίας του Haemophilus spp. με τις ενώσεις αυτές ενδέχεται να είναι κατάλληλη για μελέτες παρακολούθησης και επιδημιολογίας. Streptococcus ssp. πλην του S. pneumoniae: Η εξέταση ευαισθησίας των πενικιλλινών και άλλων β-λακταμών που έχουν εγκριθεί από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α. για την αντιμετώπιση των στρεπτόκοκκων των S. pyogenes ή των S. agalactiae δεν είναι απαραίτητη για κλινικούς σκοπούς και δε χρειάζεται να γίνεται τακτικά, επειδή όπως και με τη βανκομυκίνη, έχουν αναγνωριστεί ανθεκτικά στελέχη. Παρέχονται ερμηνευτικά κριτήρια για φαρμακευτική ανάπτυξη, επιδημιολογία ή παρακολούθηση για αναδυόμενη ανθεκτικότητα. Όποιο στέλεχος διαπιστώνεται ότι είναι ενδιάμεσο ή ανθεκτικό, θα πρέπει να παραπέμπεται σε εργαστήριο αναφοράς για επιβεβαίωση. Για πληροφορίες σχετικά με την εξέταση των β-αιμολυτικών στρεπτόκοκκων όσον αφορά την ανθεκτικότητα στην επαγώγιμη κλινδαμυκίνη, συμβουλευτείτε το έγγραφο M100-S21. 7 4

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ 1. Η εξέταση όπως περιγράφεται στο παρόν ισχύει κυρίως σε ταχέως αναπτυσσόμενα αερόβια παθογόνα. Για απαιτητικά βακτήρια πλην των H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae και άλλων στρεπτόκοκκων, συμβουλευθείτε το έγγραφο M100 (N. meningitidis) ή το έγγραφο M45. 7,13 Διαφορετικά, πραγματοποιήστε εξέταση με τη μέθοδο της αραίωσης. Η εξέταση αναερόβιων μικροοργανισμών απαιτεί ειδικές διαδικασίες. 11 2. Οι κατατάξεις Ανθεκτικό, Ενδιάμεσο και Ευαίσθητο διαφέρουν μόνο κατά ένα χιλιοστόμετρο, το οποίο βρίσκεται εντός του φυσιολογικού εργαστηριακού σφάλματος. Μερικές καλλιέργειες ενδέχεται να δώσουν οριακή ζώνη που μεταβάλλεται από ημέρα σε ημέρα ή από εργαστήριο σε εργαστήριο. Τέτοιου είδους καλλιέργειες είναι σχετικά ασυνήθεις. 3. Για την ανίχνευση της ανθεκτικότητας των πνευμονιόκοκκων και των εντερόκοκκων, πρέπει να τηρείτε αυστηρά τις μεθόδους που συνιστώνται από το CLSI. 6 4. Ενδέχεται να χρησιμοποιούνται την τρέχουσα χρονική στιγμή αντιμικροβιακοί παράγοντες διαφορετικοί από εκείνους που παρατίθενται στον πίνακα. Εξετάσεις ευαισθησίας που χρησιμοποιούν τους παράγοντες αυτούς θα πρέπει να ερμηνεύονται με βάση την παρουσία ή την απουσία οριστικής ζώνης αναστολής και θα πρέπει να θεωρούνται αποκλειστικά ως ποιοτικές, έως ότου καθιερωθούν ερμηνευτικές ζώνες. Όλες οι διάμετροι των ζωνών θα πρέπει να καταγράφονται. 5. Η εξέταση επιβεβαίωσης ESBL είναι έγκυρη μόνον όταν χρησιμοποιούνται και οι τέσσερις δίσκοι ταυτόχρονα (κεφοταξίμη, κεφοταξίμη/κλαβουλανικό οξύ, κεφταζιντίμη, κεφταζιντίμη/κλαβουλανικό οξύ). To CLSI δε συνιστά μεμονωμένη χρήση των δίσκων αυτών. 6,7 6. Η λήψη ορθών αποτελεσμάτων είναι συνάρτηση της σωστής αποθήκευσης και συντήρησης των μικροοργανισμών ποιοτικού ελέγχου. Αυτό ισχύει κυρίως για τα στελέχη E. coli ATCC 35218 και K. pneumoniae ATCC 700603, επειδή η ξαφνική απώλεια του πλασμιδίου που κωδικοποιεί τη β-λακταμάση έχει τεκμηριωθεί. Ανατρέξτε στο πρότυπο M2 του CLSI για συστάσεις σχετικά με τη σωστή αποθήκευση και διατήρηση των μικροοργανισμών ποιοτικού ελέγχου. 6 7. Η ικανότητα ανίχνευσης του ανθεκτικού στη βανκομυκίνη Staphylococcus aureus (VRSA) με το παρόν προϊόν δεν είναι γνωστή. Κατά τη διενέργεια εξετάσεων ευαισθησίας σε μεμονωμένα στελέχη S. aureus, ιδιαίτερα του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη S. aureus (MRSA), θα πρέπει να χρησιμοποιούνται επιπρόσθετες μέθοδοι εξέτασης, σύμφωνα με τις συστάσεις των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Νόσων (Centers for Disease Control and Prevention CDC). Στις δοκιμές αυτές περιλαμβάνονται μη αυτοματοποιημένες μέθοδοι MIC (λ.χ., μικροαραίωση ζωμού ή αραίωση με άγαρ) και μια εξέταση ανίχνευσης με άγαρ βανκομυκίνης (Brain Heart Infusion Agar με 6 μg/ml βανκομυκίνης). Για την ανίχνευση VRSA με τις προαναφερθείσες τεχνικές, απαιτείται επώαση 24 ωρών. Για συμπληρωματικές πληροφορίες, επισκεφθείτε τον δικτυακό τόπο του Centers for Disease and Prevention (CDC). 12 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496. 2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100. 3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973. 4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90. 5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M2-A10. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 10th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2011. M100-S21 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457. 9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2010. Approved guideline M45-A2. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. 2nd ed. CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M7-A8. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 8th ed. CLSI, Wayne, Pa. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. Approved standard M11-A7. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labfaq.hl 13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. 5

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Amikacin AN-30 30 µg 19 26 20 26 18 26 Acinetobacter and staphylococci 14 15 16 17 Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg 18 24 g,ii 28 36 Enterobacteriaceae 13 14 17 18 Staphylococcus spp. j 19 20 Haemophilus spp. c,k 19 20 15 23 c Ampicillin h,l AM-10 10 µg 16 22 27 35 Enterobacteriaceae ii and V. cholerae m 13 14 16 17 Staphylococci j,ii 28 29 Enterococcus spp. n,o,ii 16 17 Listeria monocytogenes f 19 20 Haemophilus spp. c,k,p 18 19 21 22 13 21 c Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii 30 36 e only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg 19 24 g,ii 29 37 Acinetobacter q and staphylococci j 11 12 14 ii 15 ii Haemophilus spp. c,k 19 20 14 22 c Azithromycin AZM-15 15 µg 21 26 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 12 13 21 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 13 14 17 18 19 25 e Azlocillin AZ-75 75 µg 24 30 P. aeruginosa 17 18 Aztreonam A-30 30 µg 28 36 23 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter 15 16 21 22 Haemophilus spp. c 26 30 38 c Bacitracin f B-10 10 U 8 9 12 13 12 22 Carbenicillin CB-100 100 µg 23 29 18 24 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 19 ii 20 22 ii 23 P. aeruginosa 13 14 16 17 Cefaclor h,i CEC-30 30 µg 23 27 27 31 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 25 31 c Cefazolin CZ-30 30 µg 21 27 ii 29 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Cefdinir h CDR-5 5 µg 24 28 25 32 Enterobacteriaceae kk and methicillin-susceptible staphylococci j 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 20 24 31 c Cefepime h,i FEP-30 30 µg 31 37 ii 23 29 24 30 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 25 31 c N. gonorrhoeae d 31 37 46 d,ii Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,ccc 21 ii 22 23 ii 24 ii 28 35 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg 23 27 Enterobacteriaceae v 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 21 25 33 c N. gonorrhoeae d 31 37 45 d Cefmetazole CMZ-30 30 µg 26 32 25 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 27 28 32 w 33 31 36 d Cefonicid CID-30 30 µg 25 29 22 28 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 30 38 c Cefoperazone CFP-75 75 µg 28 34 24 33 23 29 Acinetobacter and staphylococci j 15 16 20 21 Cefotaxime h CTX-30 30 µg 29 35 25 31 18 22 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 ii 23 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 31 38 48 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 25 26 27 28 31 39 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Cefotetan CTT-30 30 µg 28 34 17 23 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 19 20 25 w 26 30 36 d Cefoxitin FOX-30 30 µg 23 29 23 29 Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 23 24 27 w 28 33 41 d Cefpodoxime h,i CPD-10 10 µg 23 28 19 25 Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 21 25 31 c N. gonorrhoeae d 29 35 43 d 6

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Cefprozil h,i CPR-30 30 µg 21 27 27 33 Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 14 15 17 18 20 27 c Ceftazidime CAZ-30 30 µg 25 32 16 20 22 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 27 35 c N. gonorrhoeae d 31 35 43 d Ceftazidime/ CAZ/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Ceftizoxime h,i ZOX-30 30 µg 30 36 27 35 12 17 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, ii Acinetobacter and staphylococci j 14 15 19 20 Haemophilus spp. c 26 29 39 c N. gonorrhoeae d 38 42 51 d Ceftriaxone h CRO-30 30 µg 29 35 22 28 17 23 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 13 14 20 ii 21 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 35 39 51 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 24 25 26 27 30 35 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only )aaa,ccc Cefuroxime (sodium) h,i CXM-30 30 µg 20 26 27 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 28 36 c N. gonorrhoeae d 25 26 30 w 31 33 41 d Cephalothin CF-30 30 µg 15 21 29 37 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Chloramphenicol C-30 30 µg 21 27 19 26 Enterobacteriaceae, r P. aeruginosa, r Acinetobacter r, staphylococci, r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r 12 13 17 18 Haemophilus spp. c,r 25 26 28 29 31 40 c S. pneumoniae e,r 20 21 23 27 e Streptococci (non-s. pneumoniae) e,r 17 18 20 21 Cinoxacin CIN-100 100 µg 26 32 Enterobacteriaceae 14 15 18 19 Ciprofloxacin CIP-5 5 µg 30 40 22 30 25 33 Enterobacteriaceae, ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 15 16 20 21 Haemophilus spp. c 21 34 42 c N. gonorrhoeae d 27 28 40 w 41 48 58 d Clarithromycin CLR-15 15 µg 26 32 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 10 11 12 13 11 17 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 16 17 20 21 25 31 e Clindamycin r CC-2 2 µg 24 30 Staphylococcus spp. ii 14 15 20 21 S. pneumoniae and other streptococci e 15 16 18 19 19 25 e Colistin aa,dd CL-10 10 µg 8 9 10 11 11 15 Doripenem DOR-10 10 µg 28 35 aa 33 42 eee 29 35 aa 21 31 jj 30 38 cc Enterobacteriaceae aa 23 Pseudomonas aeruginosa f 24 Acinetobacter baumannii f 17 Streptococcus anginosus group (S. constellatus and S. intermedius) e,f 24 Doxycycline ee D-30 30 µg 18 24 23 29 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 12 13 15 16 Enoxacin ENX-10 10 µg 28 36 22 28 22 28 Enterobacteriaceae ddd and staphylococci ff 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 31 32 35 36 43 51 d Ertapenem h,i ETP-10 10 µg 29 36 24 31 13 21 28 35 Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp. j 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 19 20 28 27 33 Erythromycin E-15 15 µg 22 30 Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy 13 14 22 ii 23 ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 15 16 20 21 25 30 e Fosfomycin z FOS-200 200 µg 22 30 ii 25 33 E. coli and E. faecalis only 12 13 15 16 Gatifloxacin GAT-5 5 µg 30 37 27 33 20 28 mm Enterobacteriaceae ddd and Staphylococcus spp. aa 14 15 17 18 P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci z 14 ii 15 17 ii 18 ii H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 33 41 c N. gonorrhoeae d 33 34 37 38 45 56 d S. pneumoniae and other streptococci 17 ii 18 20 ii 21 ii 24 31 e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e 7

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Gentamicin Testing enterococci GM-120 120 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM-10 10 µg 19 26 19 27 16 21 P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Imipenem h,i IPM-10 10 µg 26 32 20 28 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 16 21 29 c Kanamycin K-30 30 µg 17 25 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 13 14 17 18 Levofloxacin LVX 5 5 µg 29 37 25 30 19 26 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci 13 14 16 17 Haemophilus spp. c 17 32 40 c S. pneumoniae and other streptococci 13 14 16 17 20 25 e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e Linezolid LZD-30 30 µg 25 32 ii Staphylococcus spp. 21 Enterococcus spp. 20 21 22 23 S. pneumoniae and other streptococci e 21 25 34 e,ii Lomefloxacin LOM-10 10 µg 27 33 23 29 22 28 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 18 19 21 22 Haemophilus spp. c 22 33 41 c N. gonorrhoeae d 26 27 37 38 45 54 d Meropenem h,i MEM-10 10 µg 28 34 29 37 ii 27 33 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 20 20 28 c Mezlocillin ii MZ-75 75 µg 23 29 19 25 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 15 16 Minocycline ee MI-30 30 µg 19 25 25 30 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 14 15 18 19 Moxalactam MOX-30 30 µg 28 35 18 24 17 25 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 23 Moxifloxacin MXF-5 5 µg 28 35 28 35 aa Enterobacteriaceae f,ddd and Staphylococcus spp. aa 15 16 18 19 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 31 39 c S. pneumoniae e 14 15 17 18 25 31 e Nafcillin NF-1 1 µg 16 22 Staphylococcus aureus j,nn 10 11 12 13 Nalidixic Acid NA-30 30 µg 22 28 Enterobacteriaceae z 13 14 18 19 Neomycin f N-30 30 µg 12 13 16 17 17 23 18 26 Netilmicin NET-30 30 µg 22 30 22 31 17 23 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Nitrofurantoin F/M-300 300 µg 20 25 18 22 Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci 14 15 16 17 Norfloxacin ii NOR-10 10 µg 28 35 17 28 22 29 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 12 13 16 17 Novobiocin f NB-30 30 µg 17 18 21 22 22 31 (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use) 14 15 16 17 Ofloxacin OFX-5 5 µg 29 33 24 28 17 21 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci aa 12 13 15 16 Haemophilus spp. c 16 31 40 c N. gonorrhoeae d 24 25 30 w 31 43 51 d S. pneumoniae e and other streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e 12 13 15 16 16 21 e Oxacillin OX-1 1 µg 18 24 Staphylococcus aureus j,nn,oo 10 11 12 13 Staphylococci, coagulase-negative j,nn 17 18 S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h 20 12 e,bbb Penicillin h P-10 10 U 26 37 Staphylococcus spp. j,pp 28 29 Enterococcus spp. n,o 14 15 L. monocytogenes f 19 20 27 28 N. gonorrhoeae d,qq,ii 26 27 46 w 47 26 34 d Streptococci (non-s. pneumoniae, 24 ii 24 30 e β-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP-100 100 µg 24 30 g 25 33 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 17 18 8

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Piperacillin/ Tazobactam g TZP-110 100/10 µg 24 30 g 27 36 25 33 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii 17 18 20 21 Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii 17 18 Polymyxin B aa,dd PB-300 300 U 8 9 11 12 12 16 Quinupristin/Dalfopristin SYN-15 4.5/10.5 µg 21 28 ii Staphylococcus spp., 15 16 18 19 Enterococcus faecium and S. pyogenes e only 19 24 e,ii,cc Rifampin RA-5 5 µg 8 10 26 34 Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 16 17 19 20 22 30 c S. pneumoniae e 16 17 18 19 25 30 e Sparfloxacin SPX 5 5 µg 30 38 27 33 21 29 ii Staphylococcus spp. 15 16 18 19 S. pneumoniae e 15 ii 16 18 ii 19 21 27 e Spectinomycin SPT-100 100 µg N. gonorrhoeae d 14 15 17 w 18 23 29 d Streptomycin Testing enterococci S-300 300 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S-10 10 µg 11 12 14 15 12 20 14 22 Sulfisoxazole tt G-.25 250 µg 15 23 24 34 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 12 13 16 17 Telavancin TLV-30 30 µg 16 20 17 24 Staphylococcus aureus (including methicillin-resistant isolates) f 15 Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus group (S. anginosus, S. constellatus and S. intermedius) e,f 15 Enterococcus faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 15 Telithromycin TEL-15 15 µg 24 30 S. aureus aa aa 22 Haemophilus spp. c 11 12 14 15 17 23 S. pneumoniae e 15 16 18 19 27 33 Tetracycline ee Te-30 30 µg 18 25 24 30 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m 14 15 18 19 Haemophilus spp. c 25 26 28 29 14 22 c N. gonorrhoeae d,uu 30 31 37 w 38 30 42 d S. pneumoniae and other streptococci e 18 19 22 23 27 31 e Ticarcillin TIC-75 75 µg 24 30 21 27 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15 19 20 P. aeruginosa 14 15 Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg 24 30 g,ii 29 37 20 28 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15-19 20 P. aeruginosa 14 15 Staphylococcus spp. j 22 23 Tigecycline TGC-15 15 µg 20 27 20 25 9 13 mm 23 31 jj 30 40 zz Enterobacteriaceae f,ss 14 15-18 19 S. aureus (including MRSA) f 19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae) e,f 19 23 29 cc Tobramycin NN-10 10 µg 18 26 19 29 19 25 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Trimethoprim P-5 5 µg 21 28 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 10 11 15 16 Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt 23.75 µg 23 29 ii 24 32 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 10 11 15 16 Haemophilus spp. c 10 11 15 16 24 32 c S. pneumoniae e 15 16 18 19 20 28 e Vancomycin Va-3 0 30 µg 17 21 Staphylococcus spp. vv,ii 15 Enterococcus spp. n,o,ww 14 15 16 17 S. pneumoniae xx and other streptococci e 17 20 27 e Προσαρμοσμένο εν μέρει από το έγγραφο M100-S21 (M2) του CLSI: Disk Diffusion Supplemental Tables, Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, κατόπιν αδείας. Το πλήρες κείμενο του προτύπου είναι δυνατό να ληφθεί από την Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898 USA. Οι τιμές που δεν αναφέρονται στο M100-S21 επεξηγούνται σε άλλες υποσημειώσεις. Για κατάλληλες συσχετίσεις MIC, ανατρέξτε στο M100-S21. 6,7,9 a Η κατηγορία Ενδιάμεσο περιλαμβάνει απομονωμένα στελέχη με MIC αντιμικροβιακών παραγόντων που προσεγγίζουν τα επίπεδα αίματος και ιστού που επιτυγχάνονται συνήθως και για τα οποία τα ποσοστά ανταπόκρισης ενδέχεται να είναι μικρότερα από αυτά των ευαίσθητων απομονωμένων στελεχών. Η κατηγορία Ενδιάμεσο υποδηλώνει δυνατότητα κλινικής εφαρμογής σε σημεία του σώματος όπου τα φάρμακα συγκεντρώνονται φυσιολογικά (π.χ. κινολόνες και β-λακτάμες στα ούρα) ή όταν είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί μεγαλύτερη από το φυσιολογικό δοσολογία ενός φαρμάκου (π.χ. β-λακτάμες). 9

b c d e f g h i Η κατηγορία Ενδιάμεσο περιλαμβάνει επίσης μια ζώνη απομόνωσης, η οποία θα πρέπει να αποτρέπει την πρόκληση, από μικρούς μη ελεγχόμενους τεχνικούς παράγοντες, μειζόνων ασυμφωνιών στην ερμηνεία, ειδικά για φάρμακα με στενά περιθώρια φαρμακοτοξικότητας. Θα πρέπει να αναπτύσσονται πολιτικές που αφορούν τη δημιουργία αθροιστικών αντιβιογραμμάτων σε συμφωνία με την υπηρεσία ελέγχου λοιμωδών νόσων, το προσωπικό ελέγχου των λοιμώξεων, το φαρμακείο και την επιτροπή θεραπευτικής. Στις περισσότερες συνθήκες, το ποσοστό ευαίσθητων και ενδιάμεσων αποτελεσμάτων δε θα πρέπει να συνδυάζεται στην ίδια στατιστική ανάλυση. Αυτά τα πρότυπα διαμέτρων ζωνών και όρια ποιοτικού ελέγχου ισχύουν μόνο σε εξετάσεις με το Haemophilus spp. με χρήση του μέσου εξέτασης Haemophilus (H) που επωάζεται σε 5% CO 2 (16 18 ώρες). Το H. influenzae ATCC 10211 συνιστάται ως χρήσιμο επιπλέον στέλεχος ποιοτικού ελέγχου για την επαλήθευση των ιδιοτήτων ενίσχυσης της ανάπτυξης του H. Το περιθώριο ζώνης θα πρέπει να θεωρείται ως η περιοχή που δεν παρουσιάζει εμφανή, ορατή δια γυμνού οφθαλμού ανάπτυξη. Αμυδρή ανάπτυξη μικροσκοπικών αποικιών που ενδέχεται να φαίνεται να υποχωρεί από την πιο εμφανή ζώνη, θα πρέπει να αγνοείται στη μέτρηση. Κατά την εξέταση του Haemophilus με αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ στο H, περιλαμβάνουν το στέλεχος E. coli ATCC 35218 ως στέλεχος ελέγχου. Τα αποδεκτά όρια για το στέλεχος E. coli ATCC 35218 είναι 17 22 mm για την αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, όταν γίνεται επώαση σε αέρα περιβάλλοντος. Αυτά τα πρότυπα διαμέτρων ζωνών και όρια ποιοτικού ελέγχου ισχύουν μόνο σε εξετάσεις οι οποίες πραγματοποιούνται με χρήση βάσης άγαρ GC και 1% καθορισμένου συμπληρώματος ανάπτυξης (π.χ. BBL GC II Agar με IsoVitaleX Enrichment) που επωάζονται σε 5% CO 2 (20 24 ώρες). Αυτά τα πρότυπα διαμέτρων ζωνών και όρια ποιοτικού ελέγχου ισχύουν μόνο σε εξετάσεις οι οποίες πραγματοποιούνται με χρήση του άγαρ Mueller Hinton συμπληρωμένου με 5% απινωδογονωμένου αίματος προβάτου που επωάζεται σε 5% CO 2 (20 24 ώρες). Τα ερμηνευτικά πρότυπα εφαρμόζονται στο S. pneumoniae και άλλους στρεπτόκοκκους όπως υποδεικνύεται. Τα αποτελέσματα ενδέχεται να μην είναι ορθά, εάν εφαρμόζονται καθορισμένα κριτήρια σε μικροοργανισμούς διαφορετικούς από εκείνους που αναφέρονται. Προτείνονται ερμηνευτικά κριτήρια για στρεπτόκοκκους διαφορετικούς από το S. pneumoniae με βάση τις πληθυσμιακές κατανομές διαφόρων ειδών, τη φαρμακοκινητική των αντιμικροβιακών παραγόντων, την τρέχουσα βιβλιογραφία και την κλινική εμπειρία ορισμένων μελών της υποεπιτροπής του CLSI. Για πολλές από τις ενώσεις της ομάδας, δεν υπήρχαν διαθέσιμα για ανασκόπηση κλινικά δεδομένα που να έχουν συλλεχθεί συστηματικά. 7 Παρά την έλλειψη αξιόπιστων ερμηνευτικών κριτηρίων διάχυσης σε δίσκο για το S. pneumoniae με ορισμένες β-λακτάμες, το S. pneumoniae ATCC 49619 είναι το στέλεχος που έχει καθοριστεί για τον ποιοτικό έλεγχο όλων των εξετάσεων διάχυσης σε δίσκο με όλα τα στελέχη του Streptococcus spp. Εγκεκριμένες από τον FDA συστάσεις μεγέθους ζώνης από κατασκευαστές φαρμάκων που δεν περιλαμβάνονται στο έγγραφο M100-S21 (M2-A10) του CLSI. 7 Ένα άλλο στέλεχος E. coli (ATCC 35218) έχει καθοριστεί για ποιοτικό έλεγχο δίσκων που περιέχουν συνδυασμούς αναστολέων β-λακταμών και β-λακταμασών. Το στέλεχος αυτό παράγει μια β-λακταμάση, η οποία θα πρέπει να αδρανοποιείται από τον αναστολέα. Όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με το ATCC 25922, είναι δυνατό να παρακολουθούνται και τα δύο συστατικά των δίσκων συνδυασμού. Τα όρια ελέγχου με το στέλεχος αυτό για την αμοξυκιλλίνη/ κλαβουλανικό οξύ είναι 17 22 mm, για την αμπικιλλίνη είναι 6 mm (δηλ. δεν υπάρχει ζώνη), για την αμπικιλλίνη/ σουλμπακτάμη είναι 13 19 mm, για την πιπερακιλλίνη είναι 12 18 mm, για την πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη είναι 24 30 mm, για την τικαρκιλλίνη είναι 6 mm (δηλ. δεν υπάρχει ζώνη) και για την τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ είναι 21 25 mm. Το στέλεχος ελέγχου E. coli ATCC 35218 περιέχει β-λακταμάση κωδικοποιούμενη από πλασμίδιο (μη ESBL). Ως εκ τούτου, ο οργανισμός είναι ανθεκτικός σε πολλά ασταθή στην πενικιλλινάση φάρμακα, αλλά ευαίσθητος στους συνδυασμούς αναστολέων β-λακταμών/β-λακταμασών. Για να είναι έγκυρος ο ποιοτικός έλεγχος, το πλασμίδιο πρέπει να είναι παρόν στο στέλεχος ελέγχου. Ωστόσο, το πλασμίδιο ενδέχεται να χαθεί κατά τη φύλαξη στο ψυγείο ή σε θερμοκρασίες κατάψυξης. Για περισσότρες λεπτομέρειες, ανατρέξτε στην ενότητα Περιορισμοι Τησ Διαδικασιασ και στο έγγραφο M2. Απομονωμένα στελέχη πνευμονιόκοκκων με μεγέθη ζωνών οξακιλλίνης 20 mm είναι ευαίσθητα (MIC 0,06 µg/ml) στην πενικιλλίνη και είναι δυνατό να θεωρηθούν ευαίσθητα στην αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, κεφακλόρη, κεφδινίρη, κεφεπίμη, κεφεταμέτη, κεφιξίμη, κεφοταξίμη, κεφπροζίλη, κεφτιμπουτένη, κεφτριαξόνη, κεφουροξίμη, κεφποντοξίμη, κεφτιζοξίμη, ερταπενέμη, ιμιπενέμη, λορακαρμπέφη και μεροπενέμη για εγκεκριμένες ενδείξεις και οι παράγοντες αυτοί δε χρειάζεται να εξετάζονται. Οι MIC της πενικιλλίνης και κεφοταξίμης ή κεφτριαξόνης ή μεροπενέμης θα πρέπει να προσδιορίζονται για εκείνα τα απομονωμένα στελέχη με μεγέθη ζωνών οξακιλλίνης 19 mm επειδή παρουσιάζονται ζώνες 19 mm με ανθεκτικά στην πενικιλλίνη, ενδιάμεσα ή ορισμένα ευαίσθητα στελέχη. Τα απομονωμένα στελέχη δεν πρέπει να αναφέρονται ως ανθεκτικά στην πενικιλλίνη ή ενδιάμεσα με βάση αποκλειστικά μια ζώνη οξακιλλίνης 19 mm. Είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί αμοξυκιλλίνη, αμπικιλλίνη, κεφεπίμη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφουροξίμη, ερταπενέμη, ιμιπενέμη και μεροπενέμη για τη θεραπεία πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων. Ωστόσο, δεν υπάρχουν ακόμα αξιόπιστες εξετάσεις ευαισθησίας διάχυσης σε δίσκο με τους παράγοντες αυτούς. Η in vitro δραστικότητά τους προσδιορίζεται καλύτερα με χρήση μεθόδου MIC. Η πενικιλλίνη και η κεφοταξίμη ή η κεφτριαξόνη ή η μεροπενέμη θα πρέπει να εξετάζονται με αξιόπιστη μέθοδο MIC (όπως εκείνη που περιγράφεται στο έγγραφο M7 του CLSI 9 ) και να αναφέρονται συνήθως με απομονωμένα στελέχη του S. pneumoniae από ΕΝΥ. Τέτοια απομονωμένα στελέχη θα πρέπει να εξετάζονται επίσης έναντι της βανκομυκίνης με χρήση της μεθόδου MIC ή δίσκου. Για απομονωμένα στελέχη από άλλα σημεία του σώματος, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί η εξέταση ανίχνευσης με δίσκο οξακιλλίνης. Εάν το μέγεθος της ζώνης οξακιλλίνης είναι 19 mm, θα πρέπει να προσδιορίζονται οι MIC της πενικιλλίνης και της κεφοταξίμης ή κεφτριαξόνης. Για να προσδιοριστεί η ευαισθησία των στρεπτόκοκκων εκτός του S. pneumoniae στην κεφδινίρη, χρησιμοποιείτε το δίσκο πενικιλλίνης 10 μονάδων. Απομονωμένα στελέχη με μεγέθη ζωνών πενικιλλίνης 28 mm είναι ευαίσθητα στην πενικιλλίνη και είναι δυνατό να θεωρούνται ευαίσθητα στην κεφδινίρη. Ένα απομονωμένο στέλεχος στρεπτόκοκκου που είναι ευαίσθητο στην πενικιλλίνη είναι δυνατό να θεωρηθεί ευαίσθητο στην αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, κεφακλόρη, κεφαζολίνη, κεφδινίρη, κεφεπίμη, κεφπροζίλη, κεφοταξίμη, κεφτιμπουτένη (στρεπτόκοκκοι ομάδας Α μόνο), κεφτριαξόνη, κεφουροξίμη, κεφποντοξίμη, κεφτιζοξίμη, κεφαλοθίνη, κεφαπιρίνη, κεφραδίνη, ιμιπενέμη, λορακαρμπέφη και μεροπενέμη για εγκεκριμένες ενδείξεις και δε χρειάζεται να εξετάζεται έναντι των παραγόντων αυτών. Οι πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι που απομονώνονται από αίμα και φυσιολογικά στείρα σημεία του σώματος (π.χ. εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αίμα, οστό κ.λπ.), θα πρέπει να εξετάζονται ως προς την ευαισθησία στην πενικιλλίνη ή την αμπικιλλίνη με εφαρμογή μεθόδου MIC. 10