mg/kg/12h, 1,5 mg/kg/24h, Dalteparin 120U/kg/12h, Dalteparin 200U/kg/24h ή Tinzaparin

ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Β. Αθανασούλιας 1, Κ. Παπίλας 1, Β. Λουρίκας 1, Ε. Αναστασίου 2 Αναισθησιολογικό Τµήµα και Ιατρείο Πόνου Γ. Ν. Καρπενησίου ( 1 ) και Γ. Ν. Ελευσίνας «Θριάσιο» ( 2 ) Χρησιµοποιούνται οι κατευθυντήριες οδηγίες όπως διατυπώνονται στο 2 ο Συνέδριο συναίνεσης της ΑSRA (American Society of Regional Anesthesia), Ιούνιος 2003 και Μάρτιος 2004, για περιοχική αναισθησία και αντιπηκτική αγωγή µε τις οποίες είναι σύµφωνη και η ΕSRA ( European Society of Regional Anesthesia), Σεπτέµβριος 2004. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΛΑΒΕΙ Ή ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΙΝΩ ΟΛΥΤΙΚΗ - ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ( στρεπτοκινάση, t-ρα και ρεκτεπλάση ) Οι ασθενείς αυτοί δεν πρέπει να λαµβάνουν περιοχική αναισθησία παρά µόνο σε εξαιρετικά ειδικές καταστάσεις. Η προεγχειρητική εκτίµηση θα πρέπει να καθορίσει εάν τα θροµβολυτικά ινωδολυτικά φάρµακα χρησιµοποιήθηκαν ή υπάρχει πιθανότητα να χρησιµοποιηθούν περιεγχειρητικά. Τα διαθέσιµα δεδοµένα δεν επαρκούν ώστε να καθοριστεί ο χρόνος αποφυγής νευρικού αποκλεισµού µετά τη διακοπή ινωδολυτικών / θροµβολυτικών φαρµάκων. Τα ινωδολυτικά/ θροµβολυτικά φάρµακα πρέπει να αποφεύγονται για 10 ηµέρες µετά την παρακέντηση. Ασθενείς που έλαβαν τέτοια φάρµακα και υπεβλήθησαν σε κεντρικό αποκλεισµό σε σύντοµο χρονικό διάστηµα, πρέπει να παρακολουθούνται νευρολογικά κάθε 2 ώρες. Η έγχυση φαρµάκων από τον καθετήρα θα πρέπει να περιορίζεται σ αυτά µε ελάχιστο κινητικό και αισθητικό αποκλεισµό ώστε να γίνουν άµεσα αντιληπτές πιθανές βλάβες και να διευκολύνεται ο νευρολογικός έλεγχος. Επίσης, δεν µπορούν να δοθούν σαφείς οδηγίες για την αφαίρεση του καθετήρα. Η µέτρηση του ινωδογόνου µπορεί να βοηθήσει στην απόφαση για αφαίρεση ή παραµονή του καθετήρα. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΕΛΑΒΑΝ Η ΠΡΟΚΕΙΤΑΙ ΝΑ ΛΑΒΟΥΝ ΗΠΑΡΙΝΗ 1. ΗΠΑΡΙΝΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡ ΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ εν υπάρχουν µέχρι σήµερα αναφορές νωτιαίου αιµατώµατος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε CPB και περιοχική αναισθησία. Σε αυτού του είδους τις επεµβάσεις οι οδηγίες είναι : - Ο κεντρικός αποκλεισµός να αποφεύγεται σε ασθενείς µε γνωστή διαταραχή πηκτικότητας. - Το χειρουργείο να αναβάλλεται 12-24 ώρες σε περίπτωση τραυµατικής τοποθέτησης βελόνης. - Ο καθετήρας έχει υιοθετηθεί να τοποθετείται 12-24 ώρες πριν το χειρουργείο. - Το αποτέλεσµα της Ηπαρίνης και η αναστροφή της να παρακολουθούνται στενά. 1

- Ο επισκληρίδιος καθετήρας να αφαιρείται όταν αποκατασταθεί η πηκτικότητα. - Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται Νευρολογικά. 2. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΗΠΑΡΙΝΗ Η ΕΦ έγχυση Ηπαρίνης έχει άµεση αντιπηκτική δράση ενώ η υποδόρια χορήγηση καθυστερεί 1 2 ώρες. Το αντιπηκτικό αποτέλεσµα είναι δοσο-εξαρτώµενο και ελέγχεται µε το ΑΡΤΤ. Κατά την διάρκεια προφύλαξης µε µικρές υποδόριες δόσεις (5.000 U ανά 12 ώρο) ο νευρικός αποκλεισµός δεν αποτελεί αντένδειξη για κεντρικό νευρικό αποκλεισµό. Ο κίνδυνος αιµορραγίας µπορεί να αυξηθεί αν ο ασθενής λαµβάνει και άλλα φάρµακα που επηρεάζουν τον πηκτικό µηχανισµό ( αντιαιµοπεταλιακά, ηπαρίνη χαµηλού µ.β ή αντιπηκτικά από του στόµατος ). Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να σταθµίζεται η ανάγκη λήψης τέτοιων φαρµάκων ταυτόχρονα µε την ηπαρίνη. Εάν είναι απαραίτητα οι περιοχικές τεχνικές σκόπιµο είναι να αποφεύγονται. Εάν πρόκειται για αναλγητικά (ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ ) ίσως καλύτερα να προτιµώνται οι COΧ2 αναστολείς. Ο συνδυασµός νευρικών αποκλεισµών και προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής µε ηπαρίνη είναι αποδεκτός µε τις ακόλουθες προϋποθέσεις: - Να αποφεύγεται σε ασθενείς µε διαταραχές πηκτικότητας. - Ελάχιστος χρόνος για εφαρµογή νευρικού αποκλεισµού 4-6 ώρες µετά από την τελευταία δόση ηπαρίνης και αφού γίνει έλεγχος πηκτικότητας ( aptt εντός φυσιολογικών ορίων). - Η χορήγηση ηπαρίνης να γίνεται 1 ώρα τουλάχιστον µετά την παρακέντηση, εάν αυτή ήταν ατραυµατική. - Οι καθετήρες να αφαιρούνται τουλάχιστον 4 ώρες µετά την τελευταία δόση ηπαρίνης και αφού έχει εκτιµηθεί η πηκτικότητα. - Επαναχορήγηση ηπαρίνης µπορεί να γίνει τουλάχιστον 1 ώρα µετά την αφαίρεση του επισκληριδίου καθετήρα. - Μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενή για αναγνώριση νευρολογικών επιπλοκών, ενώ ταυτόχρονα συνιστάται χορήγηση κατά το δυνατόν αραιοτέρων συγκεντρώσεων τοπικών αναισθητικών, µε περισσότερη έµφαση στην ταυτόχρονη χρήση οπιοειδών επισκληριδίως για µετεγχειρητική αναλγησία.. - Παρ όλο που η τρώση αγγείου και η δυσκολία στην τεχνική µπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιµατώµατος δεν υπάρχουν στοιχεία να στηρίζουν ότι αυτό είναι ένδειξη αναβολής χειρουργείου. - Εάν είναι αναγκαίο να χορηγούνται και άλλα φάρµακα που επηρεάζουν την πηκτικότητα, ο νευρικός αποκλεισµός αντενδείκνυται. Αντένδειξη επίσης αποτελεί και η συγχορήγηση δεξτράνης. - Επειδή η ηπαρίνη χορηγούµενη πέραν των 4 ηµερών µπορεί να προκαλέσει θροµβοπενία, συνιστάται τόσο πριν τον αποκλεισµό όσο και πριν την αφαίρεση του καθετήρα έλεγχος του αριθµού των αιµοπεταλίων. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΗΠΑΡΙΝΗ ΧΑΜΗΛΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ (LMWH) 1. Τα επίπεδα του παράγοντα antίxa δεν είναι προγνωστικά κινδύνου αιµορραγίας γι αυτό η µέτρησή του δεν συνιστάται. 2. Ο κίνδυνος αιµατώµατος αυξάνεται όταν οι ηπαρίνες χαµηλού µοριακού βάρους συνδυάζονται µε άλλα σκευάσµατα ( αντιαιµοπεταλιακά, ηπαρίνη ή δεξτράνη). 2

3. Tραυµατική παρακέντηση ή παρουσία αίµατος στον καθετήρα δεν είναι λόγος αναβολής του χειρουργείου, προτείνεται όµως η καθυστέρηση της αντιπηκτικής θεραπείας µετεγχειρητικά για 24 ώρες., εάν αυτό δεν θέτει σε ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο θροµβώσεως το συγκεκριµένο ασθενή. Προεγχειρητική χορήγηση Ηπαρίνης Χαµηλού ΜΒ - Η παρακέντηση να γίνεται τουλάχιστον 12 ώρες µετά την χορήγηση της προφυλακτικής δόσης (ΗΧΜΒ). - Σε ασθενείς που λαµβάνουν µεγαλύτερες, θεραπευτικές δόσεις (όπως enoxoparin 1 mg/kg/12h, 1,5 mg/kg/24h, Dalteparin 120U/kg/12h, Dalteparin 200U/kg/24h ή Tinzaparin 175/U/kg/24h) θα πρέπει να καθυστερεί η παρακέντηση 24 ώρες. - Προσοχή: ιδιαίτερα αντενδείκνυνται οι κεντρικοί αποκλεισµοί σε ασθενείς που έλαβαν ΗΧΜΒ 2-4 ώρες προεγχειρητικά, διότι η αντιπηκτική δράση είναι στο µέγιστο. Μετεγχειρητική χορήγηση Ηπαρίνης Χαµηλού ΜΒ 1. ΛΗΨΗ ΕΦ ΑΠΑΞ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ (ΜΟΝΟ ΣΧΗΜΑ) - Η πρώτη µετεγχειρητική δόση µπορεί να χορηγείται µε ασφάλεια 6 8 ώρες ΜΤΧ - Η δεύτερη δόση µετά από 24 ώρες από την προηγούµενη. - Οι καθετήρες µπορούν να παραµείνουν. - Αφαιρούνται µε ασφάλεια 10-12 ώρες µετά την τελευταία δόση ηπαρίνης ΧΜΒ ενώ η επόµενη δόση πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 2 ώρες µετά την αφαίρεση του καθετήρα. 2. ΛΗΨΗ ΙΠΛΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΟΣΗΣ ( ΙΠΛΟ ΣΧΗΜΑ) - Σε αυτό το σχήµα χορήγησης ο κίνδυνος αιµατώµατος είναι αυξηµένος - Η πρώτη δόση χορηγείται 24 ώρες ΜΤΧ (ανεξάρτητα από την αναισθησιολογική τεχνική) και αφού υπάρχει επαρκής χειρουργική αιµόσταση. - Οι καθετήρες πρέπει να αφαιρούνται πριν την έναρξη της θεραπείας. - Εάν επιλεγεί επισκληρίδιος καθετήρας για συνεχή έγχυση παραµένει έως την επόµενη ηµέρα (1 η ΜΤΧ) και η πρώτη δόση Ηπαρίνης ΧΜΒ δίνεται το λιγότερο 2 ώρες µετά την αφαίρεσή του. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ 1. Ασθενείς που λαµβάνουν βαρφαρίνη ή ασενοκουµαρόλη Η αντιπηκτική θεραπεία πρέπει να διακόπτεται 3-5 ηµέρες προεγχειρητικά και να ελέγχεται ο χρόνος προθροµβίνης και ο λόγος ΙΝR πριν το χειρουργείο και το νευρικό 3

αποκλεισµό. Εφόσον απαιτείται, µε τη συνεργασία του θεράποντος παθολόγου µπορεί να υποκατασταθεί η αντιπηκτική αγωγή µε ηπαρίνη χαµηλού µοριακού βάρους. Ασθενείς που λαµβάνουν χαµηλές δόσεις (5mg/d) για θεραπεία, κατά την διάρκεια της επισκληριδίου αναλγησίας πρέπει να ελέγχονται καθηµερινά, ώστε το ΙΝR να είναι µικρότερο του 1,5. Ο επισκληρίδιος καθετήρας πρέπει να αφαιρείται όταν είναι το INR<1,5. Αυτή η τιµή αντανακλά δραστηριότητα των παραγόντων πήξεως ( ΙΙ, VII, IX, X) > 40%. ραστηριότητα παραγόντων 20-40% σχετίζεται µε µεγάλο κίνδυνο αιµατώµατος (INR>1,5). Σε επείγουσες καταστάσεις η VitK και το FFP έχουν θετικά αποτελέσµατα στην αναστροφή της δράσης της Βαρφαρίνης. Νευρολογικός έλεγχος πρέπει να γίνεται συστηµατικά, ενώ η σύσταση του αναλγητικού διαλύµατος πρέπει να είναι τέτοια που να ελαχιστοποιεί αισθητικό και κινητικό αποκλεισµό. Ο έλεγχος πρέπει να συνεχίζεται για 24 ώρες ή και περισσότερο µετά την αφαίρεση του καθετήρα, ειδικά όταν είναι το ΙΝR>1,5 κατά το χρόνο αφαίρεσης του καθετήρα Έάν INR>3 πρέπει να καθυστερήσει η αφαίρεση του καθετήρα και να ελαττωθεί η δόση των ανωτέρω αντιπηκτικών στους ασθενείς αυτούς. Προσοχή στην ταυτόχρονη χορήγηση άλλων φαρµάκων (ΜΣΑΦ, Ηπαρίνης κ.λ.π.) που επηρεάζουν την πηκτικότητα χωρίς παράταση PT/INR. Εάν ασθενής έχει λάβει 1 δόση µόνο Βαρφαρίνης 24 ώρες προεγχειρητικά, ή πρόκειται µετεγχειρητικά να λάβει και 2 η δόση, πριν τον αποκλεισµό ελέγχεται PT/INR. Προσοχή σε ασθενείς µε αυξηµένη απάντηση στην Βαρφαρίνη. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να σταθµίζεται η σχέση ωφέλειας κινδύνου από τη διακοπή ή µείωση της αντιπηκτικής αγωγής προκειµένου να χορηγηθεί περιοχική αναισθησία. 2. Ασθενείς που λαµβάνουν αντιαιµοπεταλιακούς παράγοντες α) Ασπιρίνη ΜΣΑΦ (αναστολείς κυκλοοξυγενάσης) Τα φάρµακα αυτά από µόνα τους δεν αυξάνουν τον κίνδυνο νωτιαίου αιµατώµατος. Όταν όµως συνδυάζονται µε άλλα φάρµακα που επηρεάζουν την πήξη µπορεί να αυξηθεί ο κίνδυνος µε εργώδη παρακέντηση ή τοποθέτηση καθετήρα. Η δράση των ΜΣΑΦ στα αιµοπετάλια διαρκεί από λίγες ώρες (όπως και η συγκέντρωσή τους στο πλάσµα) έως λίγες ηµέρες όταν η δράση τους δεν είναι πλήρως αναστρέψιµη. Η δράση της ασπιρίνης είναι µη αναστρέψιµη και διαρκεί όσο η ζωή των αιµοπεταλίων (7 10 ηµέρες). Τα φάρµακα αυτά δεν αποτελούν αντένδειξη για υπαραχνοειδή / επισκληρίδιο αναισθησία όταν: Ο ασθενής δεν λαµβάνει καµία αντιπηκτική θεραπεία πριν την παρακέντηση. Προτιµάται η υπαραχνοειδής από την επισκληρίδιο ή την τοποθέτηση καθετήρα. εν συνυπάρχουν διαταραχές αιµόστασης. Η επανέναρξη της χορήγησής τους δεν αποτελεί πρόβληµα εάν δεν συνδυάζεται µε χορήγηση άλλων φαρµάκων που επηρεάζουν την πηκτικότητα. β) Τικλοπιδίνη Κλοπιδογρέλη (παράγωγα της θειενοπεριδίνης που αναστέλλουν την πρωτογενή και δευτερογενή συγκόλληση των αιµοπεταλίων µέσω ADP ) γ) Τιροφιµπάνη - Επτιφιµπατίδη - Αµπσιξιµάµπη αναστολείς των υποδοχέων των γλυκοπρωτεϊνών ΙΙb/IIIa (GPIIb/IIIa) εµποδίζουν την συγκόλληση των αιµοπεταλίων. 4

Ο πραγµατικός κίνδυνος µε τη χρήση των παραγώγων της θειενοπεριδίνης και των ανταγωνιστών GPIIb/IIIa δεν είναι γνωστός. Ο προτεινόµενος χρόνος διακοπής πριν από ένα νευρικό αποκλεισµό είναι για την κλοπιδογρέλη 7 ηµέρες και για την τικλοπιδίνη 14 µέρες, GPIIb/IIIa ανταγωνιστές : Οι τεχνικές αποκλεισµού να αποφεύγονται µέχρι να επανέλθει η λειτουργία των αιµοπεταλίων: Αµπισιξιµάµπη 24-48 ώρες Τιροφιµπάν, Επτιφιµπατίδη 8 ώρες Γενικά οι νευρικοί αποκλεισµοί δεν συνιστώνται σε ασθενείς που λαµβάνουν αυτά τα φάρµακα, εκτός εάν το αναµενόµενο όφελος υπερβαίνει τους κινδύνους διακοπής τους. Υπενθυµίζεται ότι η συγχορήγηση άλλων αντιπηκτικών φαρµάκων αυξάνει τους κινδύνους. 3. Ασθενείς που λαµβάνουν αναστολείς θροµβίνης Είναι τα παράγωγα της Χιρουδίνης : η εσιρουδίνη, η Λεπιδουρίνη και η Μπιβαλιρουτίνη που δρουν αναστέλλοντας την σύνθεση της ελεύθερης και δεσµευµένης θροµβίνης. Επίσης η Αγρατροβάνη είναι ένα νέο φάρµακο µε παρόµοια δράση. Χρησιµοποιούνται στην πρόληψη της φλεβοθρόµβωσης σε ασθενείς µε θροµβοπενία από Ηπαρίνη. ρουν για 1-3 ώρες µετά την ενδοφλέβια χορήγησή τους, ελέγχονται µε το χρόνο aptt, και δεν αναστρέφονται. εν υπάρχουν επαρκείς πληροφορίες γι αυτό δεν µπορούν να γίνουν τεκµηριωµένες συστάσεις. ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ 1. Ξιµελαγατράνη: Από του στόµατος άµεσος αναστολέας θροµβίνης. Η δράση του µετράται µε ΡΤ/ΙΝR. Χρόνος ηµίσειας ζωής στους νέους 3 ώρες, στους ηλικιωµένους 4 5 ώρες. Πιο ισχυρό της Βαρφαρίνης και οι ασθενείς που τα παίρνουν έχουν υψηλό κίνδυνο αιµατώµατος. 2. Τριφλουζάλη : ράση παρόµοια της ασπιρίνης, αναστολέας της Κυκλοοξυγενάσης και για την προφύλαξη για τους Κεντρικούς Νευρικούς αποκλεισµούς ισχύουν τα ίδια µε την ασπιρίνη. 3. Fondaparinux: Νέα ηπαρίνη χαµηλού ΜΒ εκλεκτικός αναστολέας του παράγοντα Χα. Συνθετικός πεντασακχαρίτης, χωρίς πολλά κλινικά δεδοµένα. Ο χρόνος ηµιζωής είναι έως 21 ώρες σε ηλικιωµένους. Απεκκρίνεται αναλλοίωτη στα ούρα. Χορηγείται σε 1 δόση ηµερησίως 6 8 ώρες ΜΤΧ, εφόσον η παρακέντηση δεν ήταν τραυµατική και δεν τέθηκε επισκληρίδιος καθετήρας. Αναµένοντας τις νέες κλινικές µελέτες συστήνεται: Οι νευρικοί αποκλεισµοί να γίνονται αυστηρώς ελεγχόµενα (εµπειρία 1 προσπάθεια ατραυµατική τοποθέτηση αποφυγή καθετήρων) σε επιλεγµένους ασθενείς. Σε αντίθετη περίπτωση να χρησιµοποιούνται εναλλακτικοί τρόποι θροµβοπροφύλαξης. Γενικές προφυλάξεις που µπορούν να προταθούν είναι οι εξής: Όταν χρησιµοποιείται πρέπει να υπάρχει διάστηµα 36 ωρών µεταξύ χορήγησής της και αφαίρεση καθετήρα. 5

Η επόµενη δόση να γίνεται 12 ώρες µετά την αφαίρεση του καθετήρα. Σε ασθενείς µε Νεφρική Ανεπάρκεια επιπλέον προσοχή (ο καθετήρας να αφαιρείται 42 ώρες από τη χορήγησή της). Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΜΕ ΒΟΤΑΝΑ (Ginkgo biloca Ginseng Σκόρδο) εν υπάρχουν προς το παρόν ειδικές οδηγίες για το χρόνο περιοχικής Τεχνικής ή αφαίρεσης καθετήρα, όταν γίνεται χρήση των ανωτέρω. Αν και η χρήση τους δεν αντιπροσωπεύει σηµαντικό κίνδυνο συνιστάται ή διακοπή τους ή αναβολή του χειρουργείου, (αν και οι εναλλακτικές θεραπείες από µόνες τους δεν αυξάνουν τον κίνδυνο). Η ταυτόχρονη χορήγηση αντιπηκτικών µπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιµορραγίας. εν υπάρχει προληπτική δοκιµασία για καθορισµό της αιµόστασης σε ασθενείς µε τέτοια αγωγή (βότανα). εν υπάρχουν ιδιαίτερες ανησυχίες για τον χρόνο από την δόση των Βοτάνων και εφαρµογών αποκλεισµού ή αφαίρεσης καθετήρα. 6

Συγκριτική σύνοψη των συστάσεων ασφαλείας της ASRA και Ευρωπαϊκών Αναισθησιολογικών Εταιρειών για την εφαρµογή περιοχικής αναισθησίας/αναλγησίας σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή. Tον Μάιο του 2007 δηµοσιεύθηκε στο European Journal of Anaesthesiology µελέτη που αναφέρεται στα πλέον πρόσφατα δεδοµένα σχετικά µε τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής και εφαρµογή περιοχικής αναισθησίας. Οι συστάσεις (οδηγίες) συνοψίζονται στους παρακάτω πίνακες, όπως αναφέρονται στο Eur J Anaesthesiol 2007 May;24(5):387-98. Συστάσεις για κεντρικούς νευρικούς αποκλεισµούς σε ασθενείς που χορηγείται LMWH. SEDAR ASRA DGAI OGARI BARA Ραχιαία ή επισκληρίδιος (µε ή χωρίς καθετήρα) έπειτα από: Προφυλακτική LMWH 12 h 10 12 h 10 12 h 12 h 12 h Θεραπευτική LMWH 24 h 24 h 24 h 24 h LMWH έπειτα από µη-τραυµατική ραχιαία ή επισκληρίδιο µε ή χωρίς 6 h 6 8 h 4 h 4 h 4 h καθετήρα Αφαίρεση του καθετήρα µετά από LMWH 12 h 10 12 h 12 h 12 h LMWH έπειτα από την αφαίρεση του καθετήρα 6h 2h 4h SEDAR: Sociedad Espanola de Anestesiologıa y Reanimacion; ASRA: American Society of Regional Anaesthesia; DGAI: Deutsche Gesellschaft fur Anaesthesiologie und Intensivmedizin; OGARI: Osterreichischen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin; BARA: Belgian Association for Regional Anaesthesia; SFAR: Societe Francaise d Anesthesie et Reanimation. 7

Συνιστώµενη αναµονή για περιοχική αναισθησία σε ασθενείς που λαµβάνουν αντιαιµοπεταλιακά φάρµακα *. SEDAR ASRA DGAI OGARI BARA SFAR Aσπιρίνη ελεύθερα ελεύθερα ελεύθερα /2 2 ηµέρες *** ηµέρες ** ελεύθερα ελεύθερα NSAIDs ελεύθερα ελεύθερα ελεύθερα αναλόγως του ελεύθερα ελεύθερα φαρµάκου **** Clopidogrel ή εν συνιστάται Αντενδείκνυται εν συνιστάται εν συνιστάται εν συνιστάται εν συνιστάται Ticlopidine Clopidogrel: 7 d Clopidogrel: 7 d Clopidogrel: 7 d Clopidogrel: 7 d Clopidogrel: 7 d Ticlopidine: 10 d Ticlopidine: 14 d Ticlopidine: 10 Ticlopidine: 10 d Ticlopidine: 10 d GP IIb/IIIa inhibitors d εν συνιστάται Αντενδείκνυται Αντενδείκνυται Αντενδείκνυται εν συνιστάται Έλλειψη δεδοµένων Χρόνος ασφαλείας Χρόνος ασφαλείας Χρόνος ασφαλείας Χρόνος ασφαλείας ανάλογα µε το ανάλογα µε το ανάλογα µε το ανάλογα µε το φάρµακο φάρµακο φάρµακο φάρµακο * ιευκρινίζεται ότι ο συνδυασµός µε άλλα φάρµακα που επηρεάζουν την αιµόσταση αυξάνει τον κίνδυνο επισκληριδίου αιµατώµατος, ώστε πρέπει να εκτιµάται κλινικά και εργαστηριακά ατοµικά κάθε περίπτωση. ** Όταν η ασπιρίνη χορηγείται µόνη της, ελεύθερα εκτελείται νευρικός αποκλεισµός, ενώ το διάστηµα τουλάχιστον των 2 ηµερών ισχύει για ασθενείς που λαµβάνουν προεγχειρητικά θροµβοπροφύλαξη µε LMWH. *** ιάστηµα 2 ηµερών µόνο στην περίπτωση ατραυµατικής τεχνικής µε ένα τρύπηµα. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, συνιστάται αναµονή 3 ηµερών.***interval of 2 days only in case of single-shot attraumatic technique; interval of 3 days recommended in case of other techniques. ****COX 1αναστολείς: 3 φορές χρόνος ηµιζωής; COX 2αναστολείς: ελεύθερα. 8

Συστάσεις για περιοχική αναισθησία σε ασθενείς υπό ενδοφλέβια ηπαρίνη* (unfractionated heparin, UH). SEDAR ASRA DGAI OGARI BARA Παρακέντηση µε/χωρίς καθετήρα µετά από UH 4 h 4 h 4 h UH µετά από µη-τραυµατική παρακέντηση µε/χωρίς καθετήρα 1 h 1 h 1 h 1 h 1 h Αφαίρεση καθετήρα µετά από UH 4 h 2 4 h 4 h 4 h UH µετά από την αφαίρεση καθετήρα 1 h 1 h 1 h 1 h UH µετά από τραυµατική παρακέντηση 6 h ε συστήνει µεγαλύτερο διάστηµα 12 h Όλες οι οδηγίες τονίζουν την προϋπόθεση για aptt και/ή ACT εντός φυσιολογικών ορίων * Εάν η UH χορηγείται υποδορίως, η ASRA θεωρεί ότι δεν υπάρχουν περιορισµοί για εκτέλεση περιοχικής τεχνικής, ενώ η DGAI συστήνει τα ίδια χρονικά περιθώρια ασφαλείας µε την ενδοφλέβια χορήγηση (παρακέντηση/αφαίρεση του καθετήρα έπειτα από UH s.c. = 4 h. UH s.c. έπειτα από παρακέντηση/αφαίρεση του καθετήρα =1 h). 9

Συστάσεις για περιοχική αναισθησία σε ασθενείς που λαµβάνουν από του στόµατος αντιπηκτικά (ασενοκουµαρόλη/βαρφαρίνη). SEDAR ASRA DGAI OGARI BARA ασενοκουµαρόλη (βαρφαρίνη) ασενοκουµαρόλη ασενοκουµαρόλη (ανάλογα µε το φάρµακο) ιακοπή 3 5 ηµέρες 4 5 ηµέρες 1 2 ηµέρες Έλεγχος µε INR INR INR INR INR Παρακέντηση µε / Αντένδειξη εάν Φυσιολογικό χωρίς καθετήρα υπό INR < 1.5 INR<1.4 INR<1.4 θεραπευτική INR αντιπηκτική αγωγή δράση Αφαίρεση του καθετήρα Εναρξη αγωγής µετά την αφαίρεση του καθετήρα INR < 1.5 INR<1.5 INR<1.4 άµεση άµεση άµεση άµεση 10

Συστάσεις για περιοχική αναισθησία σε ασθενείς που λαµβάνουν fondaparinux. SEDAR ASRA DGAI OGARI BARA Χορήγηση έπειτα από µη-τραυµατική παρακέντηση, µε/χωρίς καθετήρα 6 8 h 6 8 h 6 8 h 6 8 h 6 12 h (ο καθετήρας αντενδείκνυται) Αφαίρεση του καθετήρα έπειτα από τη χορήγηση fondaparinaux 36 h 20 22 h 36 h * 36 h Χορήγηση έπειτα από την αφαίρεση καθετήρα 12 h 2 4 h 4 h 12 h 11

Επιπλέον, υπάρχουν και οι εξής διαφοροποιήσεις σε εθνικό ευρωπαϊκό επίπεδο, χωρίς όµως επαρκή δεδοµένα για την τεκµηρίωση της ασφάλειας αυτών των συστάσεων, σχετικά µε: τα ινωδολυτικά Ασθενείς που έχουν λάβει ινωδολυτικά, δε συνιστάται να υποβάλλονται σε κεντρικούς νευρικούς αποκλεισµούς συντοµότερα από 24-36 ώρες, πάντοτε µε έλεγχο του ινωδογόνου, ενώ πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ινωδόλυση αντενδείκνυται τουλάχιστον για 24 ώρες µετά (γενικότερα είναι προτιµότερο να αποφεύγεται για 10 ηµέρες). τα παράγωγα της χιρουδίνης Κεντρικός νευρικός αποκλεισµός µπορεί να ακολουθήσει µετά από 24ωρη διακοπή τους, και µπορούν να χορηγηθούν τουλάχιστον µετά από 6 ώρες από την παρακέντηση ή την αφαίρεση επισκληριδίου καθετήρα. εν υπάρχουν βέβαια επαρκή δεδοµένα για αυτές τις συστάσεις. Ξιµελαγατράνη, µελαγατράνη Συνιστάται ο κεντρικός αποκλεισµός ή η αφαίρεση καθετήρα να έπεται 8-12 ώρες της τελευταίας δόσης, όπως και η επανέναρξη της χορήγησής τους. Βέβαια, µόνο ως συστάσεις µπορούν να θεωρηθούν όλες αυτές οι οδηγίες ιδιαίτερα όσον αφορά στα νεώτερα αντιπηκτικά. Η αξιολόγηση της πιθανής ωφέλειας από µία συγκεκριµένη αναισθησιολογική τεχνική, µετεγχειρητικό σχήµα αναλγησίας και συγκεκριµένο σχήµα θροµβοπροφύλαξης, παραµένει ένα πρόβληµα που αφορά κάθε χειρουργική επέµβαση και κάθε χειρουργικό ασθενή εξατοµικευµένα και πρέπει να αντιµετωπίζεται µε τη συνεργασία όλης της οµάδας των θεραπόντων ιατρών του ασθενούς. 12

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. ASRA consensus statement, Regional anesthesia in the anticoagulated patient defining the risks. Reg. Anesth. Pain Med 28: 172-97, 2003 2. ASRA anticoagulation and neuraxial regional anesthesia Perpectives. Reg. Anesth. Pain Mar 2004, Supplement Vol 29 N.2 3. American Academy of Orthopedic Surgeons 71 st Annual Meeting 2004 Mar 10 14 San Fr Calif. 4. Narchi P. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology Vol 17, No 3, PP 443-449, 2003 5. Gogarten W. Newer antithrombotic drugs and neuraxial blocks- a containdication? Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. XXIII annual ESRA Congress Sept 2004 (277). 6. Singelyn F. Newer anticoagulants Is it the end of neuraxial blocks? Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. XXIII annual ESRA Congress Sept 2004 (78-84). 7. Harlocker T. Thromboprofhylaxis and Neuraxial Anestesia Supplements Orthopedics Feb 2003 Vol 26 No 2. 8. Hadzic A. Newer anticoagulants and regional anaesthesia. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. XXIII annual ESRA Congress Sept 2004 (85-91). 9. Vandermeulen E. Guidelines on anticoagulants and the use of LR anesthesia. Acta Anaesth. Belg 2001, 52, 425 429. 10. Vandermeulen E. Guidelines on anticoagulants and the use of Locoregional Anesthesia. Minerva Anaesthesiol 2003, 69, 407 411. 11. Aokad M, Baraka : Haemostasis Altering Drugs and Central Neuraxial block : M. Ej. Anesth 1999, 15, (3) 217-244. 12. Heit J.A. Perioperative Management of the Chronically Anticoagulated Patient (Rewiew) 2001 Journal of Thrombosis 12 (1), 81 87 13. Tyagi A, Bhattachaya A. Central Neuraxial blocks and anticoagulation : a review of current trends European Jour. of Anesthesiology 2002, 19 :317-329. 14. Rowlingson JC, Hanson PB. Neuraxial anesthesia and low-molecular-weight heparin prophylaxis in major orthopedic surgery in the wake of the latest American Society of Regional Anesthesia guidelines. Anesth Analg. 2005 May;100(5):1482-8. 15. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1 12. 16. N. Rosencher (2004). Ximelagatran, a new oral direct thrombin inhibitor, for the prevention of venous thromboembolic events in major elective orthopaedic surgery. Efficacy, safety and anaesthetic considerations. Anaesthesia 59 (8), 803-810. 17. Douketis JD, Dentali F. Anticoagulation and regional anesthesia: a practical approach for the practicioner. Techniques in regional anesthesia and pain management, 2006, 10: 2, 46-55. 18. Horlocker TT. Analgesia without paraplegia: neuraxial anesthesia and anticoagulation. Revista Mexicana de Anesthesiologia 29:1, 35-43,2006. 19. Bombeli T, Spahn DR. Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage. Br J Anaesth. 2004 Aug;93(2):275-87. 13

20. Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA. Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth. 2006 Dec;18(8):594-9. 21. J. V. Llau, J. De Andre s, C. Gomar, A. Gomez-Luque, F. Hidalgo, L. M. Torres. Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2007 May;24(5):387-98. 14