ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΙΛΕΛΗ ΜΑΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ Γ.Ν.Θ. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ Ασθενείς Χειρουργείο Χειρουργοί Αναισθησιολόγοι Εξωσωµατιστές Εντατικολόγοι

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ Μεγάλη ηλικία Συνοσηρότητα Λήψη αντιαιµοπεταλιακών φαρµάκων Συνδυαστική επέµβαση Επανεπέµβαση Επείγον ή χειρουργείο διάσωσης

ΑΣΘΕΝΗΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ 1. Αυξηµένη ηλικία 2. Μειωµένος Όγκος ερυθρών - Μικρό Δείκτη Μάζας Σώµατος - Προεγχειρητική Αναιµία 3. Φάρµακα - Αντιαιµοπεταλιακά - Αντιπηκτικά 4. Διαταραχή πηκτικού µηχανισµού (επίκτητη ή συγγενής) 5. Συνοσηρότητες (Σ.Κ.Α., Ν.Α.) 6. Επείγουσες ή Συνδυαστικές επεµβάσεις 7. Παρατεταµένη Εγχείρηση (τύπος χειρουργείου) CLASS I (Level A) STS GUIDELINES 2011

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Μεγάλη τραυµατική επιφάνεια Σύνθετες Επεµβάσεις Χρήση Εξωσωµατικής Κυκλοφορίας Χορήγηση Ηπαρίνης / Πρωταµίνης Υποθερµία Συνεργασία Χειρουργού - Αναισθησιολόγου - Εξωσωµατιστή Καµπύλη εκµάθησης Ειδικευόµενων Ιατρών

ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Επαφή αίµατος µε κύκλωµα ECC Ενεργοποίηση καταρράκτη αιµόστασης - φλεγµονής Κατανάλωση παραγόντων πήξης αιµοπεταλίων Ινωδόλυση Μηχανικός τραυµατισµός στοιχείων αίµατος Αιµοαραίωση Χρήση Ηπαρίνης / Πρωταµίνης Υποθερµία

ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΜΕΓΕΘΟΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ 33% ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ 45% ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ 35% ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΗΣ 55%

ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΙ ΧΙV ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ Interact CardioVasc Thorac Surg 2012

ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΟΥ ΠΗΚΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ Η ΠΙΟ ΣΥΧΝΗ ΑΙΤΙΑ ΕΠΑΝΑΔΙΑΝΟΙΞΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ??? CLIVELAND CLINIC 2000 2010 18.891 ασθενείς Επεµβάσεις στεφανιαίων/βαλβίδων/συνδυαστικές Χειρουργική τεχνική 74% Διαταραχές πηκτικού µηχανισµού 13% Και τα δύο 10% Άλλοι λόγοι 3% Ann Thorac Surg 2011

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΤΙΣ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΦΟΡΕΣ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ. ΜΙΑ ΤΡΥΠΑ ΕΝΟΣ ΑΓΓΕΙΟΥ

ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 50% RBC ΗΠΑ 10-15% αίµατος ΑΓΓΛΙΑ 10% αίµατος Ann Thorac Surg 2011

ΣΤΟΧΟΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΕΠΑΡΚΗΣ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΚΑΙ ΙΣΤΩΝ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ po2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Hb ΑΝΤΙΣΤΑΘΜΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΟΙ ΚΡΧ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΧΟΥΝ ΕΠΗΡΕΑΣΜΕΝΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ

ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΣΕ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Guideline Ann Thorac Surg 2007 2011 Update to The Society of Thoracic Surgeon sand the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Blood Conservation Clinical Practice Guidelines Ann Thorac Surg 2011 Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013

DOCTORS ARE SIMLPY DOING WHAT THEY ARE TRAINED TO DO!!!

ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ 7.8 92.8% RBC 0 97.5% FFP 0.4 90.4% PLT U.S. STS Database 798 Νοσοκοµεία 102.470 ασθενείς JAMA 2012

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ ΟΞΕΙΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ Οξεία αιµολυτική αντίδραση Πυρετικές µη αιµολυτικές αντιδράσεις Αλλεργικές- Αναφυλακτικές αντιδράσεις TRALI ΟΞΕΙΕΣ ΜΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ Βακτηριδιακή επιµόλυνση Υπερφόρτωση κυκλοφορίας Αιµόλυση από φυσικά αίτια Εµβολή αέρος Μεταβολικές διαταραχές Αντιδράσεις µετά µαζική µετάγγιση ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΟΜΕΝΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ Αλλοανοσοποίηση έναντι ερυθροκυτταρικών αντιγόνων Επιβραδυνόµενες αιµολυτικές αντιδράσεις Αλλοανοσοποίηση έναντι HLA και HPA Αντίδραση µοσχεύµατος κατά του ξενιστή συνδεόµενη µε τη µετάγγιση Πορφύρα µετά µετάγγιση Ανοσοτροποποίηση ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΟΜΕΝΕΣ ΜΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ Μετάδοση λοιµώξεων Υπερφόρτωση µε σίδηρο

ΚΟΣΤΟΣ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ 1 Μονάδα RBC 190 Euro JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIC FRANCAISE 2010 1 Μονάδα FFP 98 Euro 1 Ασκός PLT 222 Euro

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ Increased mortality, postoperative morbidity and coast after RBC transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation 2007 The association of perioperative RBC transfusions and decreased long term survival after cardiac surgery Anesth Analg 2009 Transfusion of blood during cardiac surgery is associated with higher long term mortality in low-risk patients Eur J Cardiothorac Surg 2012

Η ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ ΜΕ ΤΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ: 446 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε CABG υπό εξωσωµατική κυκλοφορία (Ιούνιο 2013 - Φεβρουάριο 2014) ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ: pearsons (2 tailed) και spearmans (2 tailed) test ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: 1) Οι µεταγγίσεις παραγώγων αίµατος σχετίζονται µε την παράταση µηχανικού αερισµού και τη θνητότητα 2) Οι µεταγγίσεις ερυθρών αιµοσφαιρίων σχετίζονται µε την παράταση µηχανικού αερισµού, επαναδιασωλήνωσης, AKI, κολπικής µαρµαρυγής και τη θνητότητα. 8 Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Μεταγγισιοθεραπείας, 8-10/5/2014 Α. Βλάχου, Κ. Διπλάρης, Φ. Αµπατζίδου, Γ. Γκελεβέ, Θ. Καραΐσκος, Γ. Δρόσος, Θ. Αστέρη Καρδιοχειρουργική Κλινική και Καρδιοαναισθησιολογικό Τµήµα Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

TRANSFUSION OF 1 AND 2 UNITS OF RBC IS ASSOCIATED WITH INCREASED MORBIDITY AND MORTALITY MICHIGAN STS 33 Νοσοκοµεία 2008 2011 22.785 ασθενείς Επεµβάσεις στεφανιαίων αγγείων υπό ΕCC 10.884 ασθενείς (47.8%) δεν µεταγγίσθηκε 5.951 ασθενείς (26.1%) έλαβαν 1-2 µονάδες RBC Η µετάγγιση έστω µε 1-2 µονάδες RBC είναι συνδεδεµένη µε αυξηµένη νοσηρότητα και θνητότητα Ann Thorac Surg 2014

H ασφαλέστερη µετάγγιση είναι η µετάγγιση που δεν έγινε ποτέ!!!

ΟΔΗΓΟΣ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ (Maximum Surgical Blood Order Schedule, MSBOS) Αγγειοχειρουργικές και Καρδιοχειρουργικές επεµβάσεις RBC Καρωτιδική ενδαρτηρεκτοµή T&S Αορτο µηριαία παράκαµψη 2 Αορτo λαγόνιος παράκαµψη 4 Εκτοµή ανευρύσµατος κοιλιακής αορτής 4 Εκτοµή ανευρύσµατος θωρακικής αορτής 6 Σαφηνεκτοµή T&S Αντικατάσταση βαλβίδας καρδιάς 4 Αορτοστεφανιαία παράκαµψη 4 Θωρακοχειρουργικές επεµβάσεις Βιοψία πνεύµονα, Ερευνητική θωρακοτοµή, Μεσοθωρακοσκόπηση T&S Πνευµονεκτοµή, Λοβεκτοµή, Πλευροδεσία 2 GRADE II (C)

ΟΔΗΓΟΣ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ ΚΑΡΔΙΟ-ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Γ.Ν.Θ. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Αντικατάσταση βαλβίδας καρδιάς 2 RBC + T&S Αορτοστεφανιαία παράκαµψη 2 RBC + T&S Χειρουργική Αορτής 4 RBC +T&S Βιοψία πνεύµονα, Μεσοθωρακοσκόπηση T&S Πνευµονεκτοµή, Λοβεκτοµή 2 RBC

2014

ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Γ.Ν.Θ. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

ΣΥΝΟΛΟ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ

ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΕΡΥΘΡΩΝ

ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ FFP

% ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ PLT

ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ RBC Χ/Ο ΜΕΘ

ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ Χ/Ο ΜΕΘ

ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ PLT Χ/Ο ΜΕΘ

ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ 214 163 517 334 501

ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ 364 104

ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ 435 501 513 328 183 78

ΑΝΑΛΟΓΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ - ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ 2013 2014 Χ/Ο RBC 1 (1-9) 1 (1-6) FFP 4 (1-12) 2 (1-8) PLT 2 (1-8) 1 (1-5) ΜΕΘ RBC 1 (1-36) 1 (1-13) FFP 2 (1-12) 2 (1-12) PLT 1 (1-18) 1 (1-4)

ΕΠΑΝΑΔΙΑΝΟΙΞΗ

ΕΠΑΝΑΔΙΑΝΟΙΞΗ CABG 6,57 2,6 1,23 1,9 2012 2013 2014 STS * * STS: Αµερικανική Καρδιοχειρ/γική εταιρεία

ΒΕΛΤΙΩΣΗ Προεγχειρητικού ελέγχου ασθενούς Συνεργασίας µε αιµατολόγους - αιµοδοσία Χειρουργικής τεχνικής - επιµελής αιµόσταση Τεχνικών εξωσωµατικής κυκλοφορίας - µικρότερα κυκλώµατα πλήρωσης - µερική πλήρωση του κυκλώµατος µε αυτόλογο αίµα (2lt 600-400ml) Αναισθησιολόγων - χρήση αλγορίθµων (διαταραχή πηκτικότητας µετάγγισης) - στενή συνεργασία µε τεχνικούς εξωσωµατικής χειρουργούς - εντατικολόγους - χρήση παραγόντων πήξης όπου είναι αναγκαίο Εντατικολόγων - εφαρµογή οδηγιών διαχείρισης αιµορραγίας µετάγγισης

ΣΥΧΡΟΝΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ (point of care monitoring) ΘΡΟΜΒΟΕΛΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ (TEG) ΘΡΟΜΒΟΕΛΑΣΤΟΜΕΤΡΙΑ (ROTEM) Σχηµατισµός θρόµβου Ταχύτητα σχηµατισµού Ποιότητα θρόµβου Σταθερότητα Ινωδόλυση

Ο ΚΩΔΙΚΑΣ ΤΗΣ ΗΘΙΚΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ Πρώτον, δεν βλάπτουµε Primum Non Nocere Μεταγγίζουµε µόνο όταν είναι απαραίτητο Μεταγγίζουµε µόνο όσο χρειάζεται Ακολουθούµε Ιατρική που βασίζεται σε αποδείξεις

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ