Διαφορική διάγνωση του οξέος θωρακικού άλγους Δρ Περικλής Κουνατιάδης Kαρδιολόγος- Διευθυντής ΕΣΥ. Α Κ\Δ Κλινική Γ.Π.Ν.ΑΧΕΠΑ
Το οξύ θωρακικό άλγος είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους λόγους που θα οδηγήσουν ένα άτομο στο τμήμα επειγόντων προς αναζήτηση βοήθειας και υπολογίζεται σε περίπου 8 εκατομμύρια επισκέψεις το χρόνο στα τμήματα επειγόντων στην Αμερική. Μόνο το 15% έως 25% των ασθενών με οξύ θωρακικό άλγος θα έχουν πραγματικά οξύ στεφανιαίο επεισόδιο. Η διάγνωση του οξέως στεφανιαίου επεισοδίου διαλάθει στο 2% περίπου των ασθενών
Ζώνη των 6 δερμοτομίων (Θ1-Θ6) Μυοκάρδιο, περικάρδιο, αορτή, πνευμονική, οισοφάγος, μεσοθωράκιο, χοληδόχος, πάγκρεας, δωδεκαδάκτυλο, στόμαχος Βαθύς, σπλαχνικός, μη σαφώς εντοπιζόμενος
Διαφοροδιάγνωση του θωρακικού άλγους Υπάρχουν πολλές αιτίες θωρακικού άλγους. Ορισμένες είναι απειλητικές για τη ζωή και απαιτούν άμεση διάγνωση και θεραπεία. O πρώτος διαχωρισμός που πρέπει να γίνει είναι μεταξύ πόνου καρδιακής και μη καρδιακής αιτιολογίας.
Διαφορική διάγνωση του θωρακικού άλγους Σύστημα Καρδιακό Αγγειακό Αναπνευστικό (όλα τείνουν να προκαλούν πόνο πλευριτικό) Γαστρεντερικό Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος Νευρικό Παθολογία έμφραγμα του μυοκαρδίου, στηθάγχη Περικαρδίτιδα, Πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας Πνευμονικη υπέρταση Διαχωρισμός αορτής Πνευμονία Πνευμοθώρακας Πνευμονικό νεόπλασμα Πνευμονικη εμβολή οισοφαγίτιδα λόγω γαστρικής παλινδρόμησης - διάβρωση οισοφάγου, πεπτικό έλκος, νόσος χοληφόρων Συμπίεση νευρικής ρίζας αυχενικού νεύρου Πλευροχονδρίτιδα Κάταγμα πλευρών Έρπης ζωστήρας
Παρουσιαζόμενη συμπτωματολογία Αν ο πόνος είναι συνεχής ή διαλείπων. Διάρκεια του πόνου. Εντόπιση του πόνου - κεντρική ή πλευρική / οπίσθια. Παράγοντες που τον επιδεινώνουν - άσκηση, συγκίνηση, τροφή, στάση, κίνηση, αναπνοή. Ποιότητα του πόνου - συσφιγκτικός, καυστικός, νυγμώδης (σαν μαχαιριά). Ακτινοβολία του πόνου σε αυχένα, τα χέρια, το κεφάλι.
Ο στηθαγχικός πόνος Είναι συσφιγκτικός, καυστικός και όχι διαλλείπων (χαρακτήρας) Υπάρχουν εκλυτικοί παράγοντες (που αυξάνουν τις ανάγκες της καρδιάς σε οξυγόνο) Εντόπιση, αντανακλάσεις Διάρκεια (σύντομη)
Levine s sign
Πόνος κατά τις κινήσεις Κάταγμα πλευράς Περιοστίτιδα Tietze (πλευροχονδρίτιδα) Πλευρίτιδα Περικαρδίτιδα
Πόνος με ευαισθησία Τραύμα Φλεγμονή Νεοπλασία Έρπητας
Η αρχική εκτίμηση συνεπάγεται: Ιστορικό Φυσική εξέταση ΗΚΓ και ακτινογραφία θώρακος Βιοδείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης
Ιστορικό Ο πόνος και τα χαρακτηριστικά του: Ποιότητα Εντόπιση Αντανάκλαση O χρόνος και ο ρυθμός (απότομα ή σταδιακά) της έναρξης Διάρκεια συμπτωμάτων Προκαλείται ή υφίεται με τις κινήσεις του σώματος Κάθε σύμπτωμα που μπορεί να συνδυαστεί, ιδιαιτέρως από το αναπνευστικό και το γαστρεντερικό
Επίσης: Η παρουσία παραγόντων κινδύνου Ιστορικό στεφανιαίας νόσου Νεώτεροι ασθενείς έχουν μικρότερο κίνδυνο για οξύ στεφανιαίο επεισόδιο
Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό Ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Ιστορικό πεπτικού έλκους ή συχνή κατανάλωση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Πρόσφατες επεμβάσεις. (κ\χ επέμβαση-σ. Dressler;). Πνευμονική εμβολή (PE).
Ιστορικό λήψης φαρμάκων, οικογενειακό και κοινωνικό ιστορικό θετικό οικογενειακό ιστορικό Κάπνισμα Ιστορικό μεγάλης κατανάλωσης αλκοόλ (παράγοντας κινδύνου για γαστρίτιδα και πεπτικό έλκος)
Γενική Επισκόπηση Σημεία σοκ (π.χ. ωχρότητα, εφίδρωση). Μπορεί να υποδεικνύει έμφραγμα του μυοκαρδίου (MΙ), διαχωρισμό αορτής, PE. Εργώδη αναπνοή. Mπορεί να υποδεικνύει ΜΙ που οδηγεί σε ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας (LVF) ή πνευμονική αιτία. Παρουσία εμετού. Μπορεί να υποδηλώνει ΜΙ ή οισοφαγική αιτία. Βήχας. Μπορεί να υποδηλώνει LVF, πνευμονία.
Καρδιαγγειακό σύστημα Σφυγμός και αρτηριακή πίεση Τυχόν αύξηση σφαγιτιδικής φλεβικής πίεσης Μετατοπισμένη καρδιακή ώση Ακρόαση: ( περικαρδιακή τριβή, S3, ανεπάρκεια μιτροειδούς ή αορτικής, αορτική στένωση).
Αναπνευστικό σύστημα Δύσπνοια ή κυάνωση. Άνιση έκπτυξη ημιθωρακίων. Πιθανώς, ένα σημείο της πνευμονίας και του πνευμοθώρακα. Αμβλύτητα σε πνευμονικά πεδία. Σημείο πνευμονίας, ατελεκτασίας, πλευριτικού υγρού. Βρογχική αναπνοή ή τριβή υπεζωκότα: Σημεία πνευμονίας και πλευρίτιδας. Έλεγχος φωνητικών δονήσεων.
Γαστρεντερικό σύστημα Κοιλιακή ευαισθησία Ασθενείς ή απόντες εντερικοί ήχοι ίσως ειλεός (π.χ. λόγω διάτρησης πεπτικού έλκους και περιτονίτιδας)
Ηλεκτροκαρδιογράφημα Εντελώς φυσιολογικά ευρήματα σε ένα ΗΚΓ δεν αποκλείουν την πιθανότητα ενός ACS. Το ρίσκο για οξύ έμφραγμα είναι 4% σε ασθενείς με ιστορικό ΣΝ ενώ είναι 2% σε αυτούς χωρίς τέτοιο ιστορικό Ασθενείς με φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολογικό ΗΚΓ συνήθως έχουν καλύτερη πρόγνωση από αυτούς που έχουν ξεκάθαρα παθολογικά ευρήματα στην πρώτη εκτίμηση Επίσης ένα φυσιολογικό ΗΚΓ έχει αρνητική προγνωστική αξία κοντά στο 80% με 90%, όταν αναφέρεται σε ΗΚΓ που διενεργήθηκε την ώρα του θωρακικού άλγους Διάχυτες ανασπάσεις του ST με το κοίλον προς τα επάνω και κατασπάσεις του PR υποδηλώνουν περικαρδίτιδα
Ηλεκτροκαρδιογράφημα Δεξιά στροφή του άξονα, RBBB, ανάστροφα κύματα Τ στις απαγωγές V1 έως V4, και ένα κύμα S στην απαγωγή I, κύμα Q και ανάστροφο κύμα Τ στην απαγωγή III υποδηλώνουν Πνευμονική εμβολή Η δυνατότητα σύγκρισης με ένα προηγούμενο ΗΚΓ βελτιώνει τη διαγνωστική ακρίβεια και μειώνει την συχνότητα εισαγωγών με μη φυσιολογικό ΗΚΓ Η συνεχής ΗΚΓ καταγραφή (monitoring) για να ανιχνεύσει μεταβολές του ST είναι τεχνικά δυνατό αλλά είναι αμφίβολης σημασίας για την τελική διαχείριση του ασθενούς Οι οπίσθιες απαγωγές μπορεί να είναι χρήσιμες για τον εντοπισμό ισχαιμίας στην περιοχή που υποστηρίζεται από την περισπώμενη στεφανιαία αρτηρία και οι οποίες είναι δύσκολο να απεικονισθούν στο απλό ΗΚΓ
Στην περίπτωση μιας μεγάλης ΡΕ οι κλασικές ΗΚΓ αλλαγές είναι: Φλεβοκομβική ταχυκαρδία (ή κολπική μαρμαρυγή). Οξυκόρυφα κύματα P στην απαγωγή ΙΙ (δεξιά κολπική διάταση). Δεξιά εκτροπή του άξονα και αποκλεισμός δεξιού σκέλους Κύμα S στις απαγωγές I, Q και ΙΙΙ και ανεστραμμένο Τ στην απαγωγή ΙΙΙ (η τριάδα SI QIIΙ TIII μπορεί να είναι παρούσα μόνο σε μεγάλη ΡΕ)
Ακτινογραφία θώρακος καρδιομεγαλία διεύρυνση μεσοθωρακίου σε αορτικό διαχωρισμό βλάβες-λοιμώξεις πνεύμονα πλευριτική και περικαρδιακή συλλογή ολιγαιμικά πνευμονικά πεδία σε ΡΕ αντιδραστική πλευριτική συλλογή
Εξετάσεις αίματος Καρδιακά ένζυμα: μπορεί να είναι αυξημένα σε έμφραγμα του μυοκαρδίου μετά από 4 ώρες από την έναρξη του. Πλήρης γενική αίματος: αναιμία μπορεί να επιδεινώσει τη στηθάγχη Νεφρική λειτουργία και ηλεκτρολύτες: μπορεί να είναι διαταραγμένες, αν ο ασθενής έχει εμετούς, που οδηγούν σε αφυδάτωση και υποκαλιαιμία, ή οφείλονται σε διουρητική θεραπεία. Αέρια αίματος-υποξία είναι ένα σημείο της ΡΕ και LVF, υποκαπνία παρουσιάζεται με υπεραερισμό. δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας και της αμυλάσης του ορού: διαταραγμένες σε χολοκυστίτιδα και παγκρεατίτιδα
Υπερηχογράφημα περικαρδιακή συλλογή: υποδηλώνει περικαρδίτιδα και αορτικό διαχωρισμό περιοχική δυσλειτουργία μυοκαρδίου: χαρακτηριστικό ΜΙ ή ισχαιμίας αορτικός διαχωρισμός με ψευδή αυλό ανωμαλίες αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας
Χαρακτηριστικά διαφόρων τύπων θωρακικού άλγους Χαρακτηριστικό Ποιότητα πόνου Εντόπιση Αντανάκλαση Επιδεινωτικοί και ανακουφιστικοί παράγοντες Σχετιζόμενα χαρακτηριστικά Ισχαιμία μυοκαρδίου Συνθλιπτικός, συσφικτικός ή ταινιοειδής Κεντρικός, πρόσθιος Λαιμός, σιαγόνα, χέρια Χειρότερο με κόπωση, άγχος, κρύο. Ανακούφιση με ανάπαυση και νιτρογλυκερίνη Εφίδρωση, εργώδης αναπνοή, ίσως σε σοκ, ίσως ναυτία Περικαρδίτιδα Οξύς (ίσως συνθλιπτικός) Κεντρικός, πρόσθιος Πλευριτικός πόνος Γαστρενετρικός πόνος Μυοσκελετικό Οξύς Καυστικός Συνήθως οξύς, μπορεί και αμβλύς όμως Οπουδήποτε (πολύ εντοπισμένος) Διαχωρισμός αορτής Οξύς, νυγμώδης, σαν σχίσιμο Κεντρικός Οπουδήποτε Οπισθοστερνικ ά, ανάμεσα στις ωμοπλάτες Αριστερός ώμος Συνήθως όχι Στο λαιμό Στα χέρια ή γύρω από το θώρακα και στη πλάτη Χειρότερο στο ξάπλωμα, ανακούφιση με κάθισμα Πυρετός, πρόσφατη ιογενής συνδρομή Χειρότερο με αναπνοή, βήχα ή κίνηση. Ανακούφιση με παύση αναπνοής Βήχας, αιμόπτυση, λαχάνιασμα, σοκ σε πνευμονική εμβολή Πόνος έλκους ανακουφίζεται με τροφή και αντιόξινα. Πόνος χολοκυστίτιδας και οισοφάγου επιδεινώνονται με τροφή Επιδείνωση με πίεση και κινήσεις λαιμού Και άλλες επηρεασμένες αρθρώσεις, ο ασθενής κατά τα άλλα είναι καλά Μπορεί ανάμεσα στις ωμοπλάτες Συνεχής χωρίς επιδεινωτικούς ή ανακουφιστικο ύς παράγοντες Διαφορετικός κερκιδικός και μηριαίος σφυγμός και πίεση. Μπορεί παρόν και φύσημα αορτικής ανεπάρκειας
πρόσφατες εξελίξεις Αξιόπιστοι βιοδείκτες μυοκαρδιακής βλάβης Αξιολόγηση των ασθενών ανάλογα με τον κίνδυνο επιπλοκών Πρώιμες λειτουργικές δοκιμασίες Βοήθεια της πυρηνικής ιατρικής στη διαφορική διάγνωση Πολυτομική αξονική τομογραφία προς ανατομική αξιολόγηση στεφανιαίας νόσου, πνευμονικής εμβολής, αορτικού διαχωρισμού Χρήση των μονάδων θωρακικού άλγους και αλγορίθμων για αποτελεσματική και γρήγορη αξιολόγηση των ασθενών χαμηλού κινδύνου.
Αλγόριθμος διερεύνησης θωρακικού άλγους
Παρουσίαση περιστατικού Γυναίκα 53 ετών, σε περιεμμηνοπαυσιακή φάση, παραπονείται για Επεισόδια προκάρδιου άλγους (αναφέρει 3 επεισόδια, με το τελευταίο πιο έντονο ) τον τελευταίο μήνα. Διάρκεια επεισοδίων περίπου πέντε λεπτών, συμβαίνουν κατά την πρωινή έγερση, συνήθως όταν πλένεται στο πρόσωπο και παρέρχονται αυτομάτως.
Παρουσίαση περιστατικού Χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες για στεφανιαία νόσο. Από 2μήνου, αναφέρει ήπια, ασταθή υπέρταση για την οποία ετέθη από εξωτερικό ιατρό σε 50 mg ατενολόλης ημερησίως. Εcho με φυσιολογικά ευρήματα
ΗΚΓ (1) ηρεμίας: Διαταραχές επαναπόλωσης στις II, III, AV F, V 3 -V 5.
ΗΚΓ (2): Προ της ΗΚΓ-ΔΚ διενεργήθηκε υπεραερισμός (βαθιές συχνές αναπνοές επί 20 sec). Είναι σαφείς οι κατασπάσεις του ST διαστήματος κυρίως στις V 3 -V 4.
ΗΚΓ (3) στη μέγιστη κόπωση: Παρατηρούνται κατασπάσεις του ST διαστήματος οριζόντιας και κατιούσης φοράς, περί τα 2 mm εις II, III, AVF και κυρίως V3-V5.
Φάση ανάνηψης γρήγορη αποκατάσταση των κατασπάσεων και παραμονή των ανάστροφων Τ
Πορεία περιστατικού Επάνοδος της ασθενούς μετά από 1 μήνα Παρόμοια συμπτωματολογία, επίταση των ενοχλημάτων
Vasospastic angina Typically located pain Occurs of rest Occasionally with exertion Relieved by nitrates ST elevation during chest pain May co- exist with obstructive CAD
Vasospastic angina Vasospasm may occur in response to Smoking Cocaine use Cold stimulation Autoimmune diseases Electrolyte disturbances
Vasospastic angina Treatment with CCBs and if necessary nitrates in patient whose CA is normal or shows obstructive lessions Β-blockers can increase coronary artery tone and are contraindicated in vasospastic angine without obstructive lessions European heart journal 2004