ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ Κλινική εξέταση, υπερηχογράφημα ή προσδιορισμός νευροπεπτιδίων; Αικατερίνη Αυγεροπούλου Διευθύντρια Ε.Σ.Υ Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ
ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από διάφορα συμπτώματα, όπως εύκολη κόπωση και δύσπνοια και σημεία όπως περιφερικά οιδήματα, αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση και τελοεκπνευστικούς ρόγχους στους πνεύμονες. Η ίδια συμπτωματολογία μπορεί να αφορά τόσο το διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (>50%), όσο το μέτρια επηρεασμένο (40-49%) ή το ελαττωμένο (<40%). Η επίπτωση κυμαίνεται από 1-2% στον γενικό πληθυσμό και πάνω από 10% σε ηλικίες άνω των 70 ετών.
ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Είναι μη ειδικά, υποχωρούν με την διουρητική αγωγή και είναι δύσκολο να αποκαλυφθούν στους παχύσαρκους, στους ηλικιωμένους και στους ασθενείς με ΧΑΠ. Το αναλυτικό ατομικό ιστορικό είναι απαραίτητο: η παρουσία ΚΑ είναι απίθανη σε άτομα χωρίς δυνητικά αίτια μυοκαρδιακής βλάβης, ενώ για παράδειγμα το ιστορικό εμφράγματος αυξάνει κατά πολύ την πιθανότητα ΚΑ στους ασθενείς με τα κατάλληλα συμπτώματα και σημεία. Τα σημεία και τα συμπτώματα θα πρέπει να αξιολογούνται σε κάθε επίσκεψη, ιδιαιτέρως αυτά της συμφόρησης. Είναι χρήσιμα για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης του ασθενούς στην θεραπεία, με την παραμονή τους να δεικνύει την ανάγκη για επιπρόσθετη θεραπεία και την επιδείνωση τους να χρήζει άμεσης ιατρικής προσοχής.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Συμπτώματα Τυπικά Δύσπνοια Ορθόπνοια Παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια Μειωμένη ανοχή στην άσκηση Κόπωση, αδυναμία, παράταση χρόνου αποκατάστασης μετά την άσκηση Οιδήματα σφυρών Λιγότερο τυπικά Νυκτερινός βήχας Συριγμός Αίσθημα φουσκώματος Ανορεξία Σύγχυση (ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους) Κατάθλιψη Ζάλη Συγκοπή Δύσπνοια κατά το σκύψιμο (Bendopnea) Σημεία Περισσότερο ειδικά Αυξημένη σφαγιτιδική πίεση Ηπατοσφαγιτιδικό σημείο Τρίτος καρδιακός τόνος (καλπαστικός ρυθμός) Μετατόπιση καρδιακής ώσης Λιγότερο ειδικά Αύξηση βάρους (>2 κιλά/εβδομάδα) Απώλεια βάρους (στην προχωρημένη ΚΑ) Απώλεια μυϊκής μάζας (καχεξία) Καρδιακά φυσήματα Περιφερικό οίδημα (σφυρά, όσχεο, γλουτοί) Πνευμονικοί ξηροί ρόγχοι Μειωμένη εισροή αέρα και αμβλύτητα στην επίκρουση των πνευμονικών βάσεων (πλευριτική συλλογή) Ταχυκαρδία Ακανόνιστος παλμός Ταχύπνοια Αναπνοή Cheyne-Stokes Ηπατομεγαλία Ασκίτης Ψυχρά άκρα Ολιγουρία Μικρή διαφορική πίεση
ΝΑΤΡΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΕΠΤΙΔΙΑ Το ΒΝΡ παράγεται από τα κοιλιακά μυοκαρδιακά κύτταρα σαν προορμόνη, επί αυξημένων τελοδιαστολικών πιέσεων, η οποία μετατρέπεται σε probnp, το οποίο διασπάται από το ένζυμο corin σε ΒΝΡ βιολογικά ενεργό μόριο και ΝΤproBNP που είναι ανενεργές. Το ΒΝΡ μαζί με άλλους αγγειοδραστικούς παράγοντες (π.χ. αδρενομεδουλίνη, ουσία Ρ και βραδυκινίνη) μεταβολίζεται από την νεπριλισίνη. Οι δράσεις του ΒΝΡ είναι αγγειοδιασταλτική και νατριουρητική. Το ΒΝΡ δρα αντιρροπιστικά στην ενεργοποίηση του συστήματος RAAS.
ΝΑΤΡΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΕΠΤΙΔΙΑ Η αγγειοδιασταλτική του δράση επιτελείται μέσω του κυκλικού GMP, ενώ η δράση του στον φλοιό των επινεφριδίων έχει σαν αποτέλεσμα την ελάττωση της έκκρισης της αλδοστερόνης. Επιπλέον, αναστέλλει την δράση της ενδοθηλίνης, της ρενίνης και της βαζοπρεσίνης, ενώ τροποποιεί την δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Στην μελέτη Breathing Not Properly, σε 1586 ασθενείς με δύσπνοια στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία ΒΝΡ<100 pg/ml απέκλειε ασφαλώς την δύσπνοια καρδιακής προέλευσης (ROC 0,91).
ΝΑΤΡΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΕΠΤΙΔΙΑ Παρόμοια δεδομένα από την μελέτη PRIDE με το NTproBNP, όπου cut-off point για ηλικίες <50 ορίζεται τα 450 pg/ml και >50 τα 900 pg/ml. Σε συνθήκες χρόνιας δύσπνοιας τα επίπεδα αναφοράς για το BNP<35 και το NTproBNP<125 pg/ml αποκλείουν την καρδιακή προέλευση. Το NTproBNP έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής και καλύτερη προγνωστική σημασία, σύμφωνα με την μελέτη VAL-HEFT.
ΝΑΤΡΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΕΠΤΙΔΙΑ Η παρουσία κολπικής μαρμαρυγής, η ηλικία, και η νεφρική ανεπάρκεια είναι οι κύριοι παράγοντες που δυσκολεύουν την αξιολόγηση των πεπτιδίων. Στους παχύσαρκους ασθενείς τα επίπεδα είναι δυσανάλογα χαμηλά.
ΝΑΤΡΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΕΠΤΙΔΙΑ ΚΑΙ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ ΑΓΩΓΗΣ Οι διάφορες μικρές μελέτες και οι μετα-αναλύσεις δεν έχουν δώσει σαφή απάντηση στο ερώτημα αυτό. Προς τούτο διενεργείται πολυκεντρική μελέτη από το NIH, ονόματι GUIDE-IT, όπου εξετάζεται εάν η προσαρμογή της θεραπείας βάση του NTproBNP και η διατήρηση των επιπέδων του <1000 pg/ml πλεονεκτεί έναντι της κλινικής εφαρμογής των κατευθυντήριων οδηγιών.
ΝΑΤΡΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΕΠΤΙΔΙΑ Χαμηλή θετική προγνωστική αξία σε μη οξείες (0,44-0,57) και οξείες (0,66-0,67) καταστάσεις Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία σε οξείες και μη οξείες καταστάσεις (0,94-0,98) Η χρήση τους προτείνεται για τον αποκλεισμό και όχι για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας.
ΝΑΤΡΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΕΠΤΙΔΙΑ Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αρχική διαγνωστική εξέταση, ιδιαιτέρως στα πλαίσια του εξωτερικού ιατρείου όταν το υπερηχοκαρδιογράφημα δεν είναι άμεσα διαθέσιμο. Οι ασθενείς με χαμηλά επίπεδα πεπτιδίων δεν χρήζουν υπερηχοκαρδιογραφικού ελέγχου και είναι απίθανο να έχουν καρδιακή ανεπάρκεια. Τα ελάχιστα όρια για ΒΝΡ και NTproBNP που προαναφέραμε ισχύουν τόσο για την HFrEF όσο και για την HFpEF και έχουν την ίδια προγνωστική σημασία σε αντίστοιχες τιμές. Μάλιστα έχει γίνει συνειδητό ότι τα αρνητικά αποτελέσματα των μελετών HFpEF μετά από χορήγηση αναστολέων του άξονα οφείλονται στο γεγονός ότι τα κριτήρια εισόδου βασίζονταν στην συμπτωματολογία και όχι στην αντικειμενική μέτρηση των νατριουρητικών πεπτιδίων.
ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Το παθολογικό ΗΚΓ αυξάνει την πιθανότητα παρουσίας ΚΑ, αλλά εμφανίζει χαμηλή ειδικότητα. Σε φυσιολογικό ΗΚΓ η παρουσία ΚΑ είναι σχετικά απίθανη (ευαισθησία 89%). Άρα χρησιμοποιείται κυρίως ως κριτήριο αποκλεισμού της ΚΑ.
ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Είναι η πιο χρήσιμη, ευρέως διαθέσιμη εξέταση στους ασθενείς με υποψία ΚΑ για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Παρέχει άμεσες πληροφορίες σχετικά με: τους όγκους των καρδιακών κοιλοτήτων την συστολική και διαστολική λειτουργία το πάχος των τοιχωμάτων την λειτουργία των βαλβίδων την πνευμονική υπέρταση Όλες αυτές οι πληροφορίες είναι απαραίτητες για την διάγνωση και το καθορισμό της καταλληλότερης θεραπείας.
ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Για την εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας από το 2D υπολογίζεται το κλάσμα εξώθησης από την μέθοδο Simpson ή άμεσα εάν διατίθεται 3D απεικόνιση. Επί συνύπαρξης δευτεροπαθούς ανεπάρκειας μιτροειδούς από το συνεχές φάσμα ροής υπολογίζεται ο χρόνος dp/dt, όπου φυσιολογική τιμή είναι > 1000-1200 mmhg/sec. Το ιστικό Doppler καταγράφει ταχύτητες συστολικής και διαστολικής κίνησης των βασικών τμημάτων. Τιμή S>7,5 cm/sec αντιστοιχεί σε φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης, επί μη υπάρξεως τμηματικών υποκινησιών. Τέλος, η 2D παραμόρφωση (Strain) των τμημάτων της αριστερής κοιλίας κατά τον επιμήκη άξονα είναι ανεξάρτητη των όγκων ή της γωνίας πρόσπτωσης της υπερηχητικής δέσμης και έχει ανώτερη προγνωστική σημασία και από το κλάσμα εξώθησης. (ΦΤ<-20%).
ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Μέγιστης σημασίας κυρίως για την πρόγνωση των ασθενών με ΚΑ αποτελεί η εκτίμηση της λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας. Εδώ χρησιμοποιούνται παράμετροι όπως το TAPSE (>16 cm/sec), το ιστικό Doppler του ελευθέρου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας (S>11 cm/sec), η κλασματική βράχυνση της επιφάνειας αυτής (>35%) ή το κλάσμα από την 3D μελέτη (57 +/- 6,5%) και το Strain του ελεύθερου τοιχώματος < -28%.
ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Αναφορικά με την εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας, σημαντικός είναι ο όγκος του αριστερού κόλπου, η μάζα της αριστερής κοιλίας, η διαμιτροειδική ροή, η ροή των πνευμονικών φλεβών, το ιστικό Doppler και η εκτίμηση της κάτω κοίλης φλέβας, με φυσιολογικές τιμές: LAVI<34 ml/m2 E septal > 8 cm/sec E lateral >10 cm/sec E/E <8 TR Velocity<2,7 m/sec IVC<20 mm με αναπνευστική διακύμανση >50% Η χρήση της δοκιμασίας κόπωσης σε τάπητα ή ποδήλατο ή η χρήση αγγειοδραστικών ουσιών, με ή χωρίς ηχωσκιερή ουσία χρησιμεύει για την εκτίμηση βιώσιμου ή ισχαιμικού μυοκαρδίου ή της βαρύτητας των συνυπαρχουσών βαλβιδοπαθειών.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΚΑ ΣΕ ΜΗ ΟΞΕΙΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΥΠΟΨΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ (Μη οξεία έναρξη) ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΚΑ 1. Ιστορικό: Ιστορικό στεφανιαίας νόσου (έμφραγμα, επαναγγείωση) Ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης Έκθεση σε καρδιοτοξικά φάρμακα/ακτινοβολία Χρήση διουρητικών Ορθόπνοια /παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια 2. Φυσική εξέταση Υγροί ρόγχοι Αμφοτερόπλευρα οιδήματα σφυρών Καρδιακά φυσήματα Διάταση σφαγιτίδων Μετατόπιση/διεύρυνση καρδιακής ώσης 2. ΗΚΓ Οποιαδήποτε ανωμαλία Απουσιάζουν όλα Η εκτίμηση των νατριουρητικών πεπτιδίων δεν εφαρμόζεται στην κλινική πρακτική 1 παρόντα ΝΑΤΡΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΕΠΤΙΔΙΑ NT-proBNP 125 pg/ml BNP 35 pg/ml Όχι Απίθανη η ΚΑ: Σκεφθείτε κάποια άλλη διάγνωση Ναι ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Φυσιολογικό Εάν επιβεβαιωθεί η ΚΑ (με βάση όλα τα διαθέσιμα δεδομένα): προσδιορισμός αιτιολογίας και έναρξη κατάλληλης θεραπείας
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από την προσεκτική κλινική εξέταση, το ΗΚΓ, τα νατριουρητικά πεπτίδια και το υπερηχοκαρδιογράφημα συνήθως θέτουν την διάγνωση και καθορίζουν το θεραπευτικό πλάνο. Περαιτέρω εξετάσεις, όπως η MRI, το SPECT, ο καρδιακός καθετηριασμός, είναι απαραίτητες μόνο στις περιπτώσεις που η διάγνωση παραμένει ασαφής (π.χ. μη βέλτιστη υπερηχοκαρδιογραφική απεικόνιση).
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ