Διατροφική παρέμβαση σε ασθενή με διαβητική νεφροπάθεια (μελέτη περίπτωσης) ΑΡΕΖΙΝΑ ΚΑΣΤΗ Διαιτολόγος Μsc, Προϊσταμένη Τμ. Διατροφής- ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»
Γυναίκα ασθενής 78 ετών, Σ.Δ. ΙΙ, προσήλθε στα ΤΕΠ με συμπτώματα υπεργλυκαιμίας. Οι εργαστηριακές εξετάσεις έδειξαν υψηλές τιμές γλυκόζης και ΗbA1c=11,6%. Ταυτόχρονα υπήρξαν διαταραγμένοι δείκτες νεφρικής λειτουργίας. Ετέθη διάγνωση ΧΝΑ σταδίου ΙΙΙ και έγινε έναρξη ινσουλινοθεραπείας. Η ασθενής ανέφερε ως συνοδά νοσήματα αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, ουρική αρθρίτιδα & οστεοπόρωση.
ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Το σχήμα που ακολουθήθηκε: ανάλογα ινσουλίνης βραδείας δράσης (Glargine 20 IU) το βράδυ ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης (lispro) προγευματικά 6-8-6 IU. Oδηγία: μέτρηση σακχάρου προγευματικά και προσθήκη 1 IU για κάθε 50 mg/dl άνω των130 mg/dl.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Αντιυπερτασικά δισκία (μη εκλεκτικοί β-αναστολείς) Αμλοδιπίνη (αντιυπερτασικό) Συμβαστατίνη & ω3 λιπαρά οξέα (για τον έλεγχο χοληστερίνης & τριγλυκεριδίων) Κολχικίνη και Αλλοπουρινόλη (για την ουρική αρθρίτιδα) Ομεπραζόλη (για γαστροπροστασία) Ινσουλίνη
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ht: 37,5 HDL: 37 Alb: 3,6 γ-gt: 19 Hb:12,7 LDL: 70 Trop:46 SGPT :19 WBC: 9890 Chol: 138 P : 4,6 SGOT : 41 ALP: 67 Τrg: 174 K: 4,1 Fe:40, fer:81 CRP: 8 Creat: 2,6 Urea: 189 Na : 140 B 12 : 1519 Glu: 272 UrAc: 9,3 Ca : 9,8 Αλβουμινουρία :330
ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ύψος: 160 cm Βάρος: 85 kgr Eπιθυμητό βάρος για ΒΜΙ ~ 27: 69 kgr Ηλικία: 78 ετών Φ.Δ.: 1,2 Δ.Μ.Σ.: 33,2 (130% IBW- μέτρια παχύσαρκη)
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ AΠΟΥΣΙΑ ΠΡΟΤΥΠΩΝ ΑΝΑΦΟΡΑΣ AΠΑΡΑΙΤΗΤΗ στον υπολογισμό θερμιδικών & πρωτεϊνικών αναγκών. Αξιολόγηση πραγματικού βάρους - Ιστορικού μεταβολών Έλεγχος για πιθανό οίδημα - ασκίτη 2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/21/15 from: http://www.andeal.org
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗΣ ΤΡΟΦΗΣ- ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ελήφθησαν υπόψιν: Η κατανάλωση τροφίμων & πρόσληψη θρεπτικών συστατικών, (μακρο & μικρο-θρεπτικών ενέργεια, πρωτεΐνες, νάτριο, κάλιο, φώσφορο, κ.λ.π.) μέσω ανάκλησης 24ωρου. Η χρήση φαρμάκων, φυτικών & διαιτητικών συμπληρωμάτων, (βιταμίνες, μέταλλα κ.λ.π) Οι γνώσεις και πεποιθήσεις (lifestyle, πρόθεση για αλλαγή διατροφικής συμπεριφοράς) 2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/21/15 from: http://www.andeal.org
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Από την ανάκληση 24ωρου θερμιδική πρόσληψη 2200 Κcals. Δεν ακολουθούσε συγκεκριμένη διατροφή δεν έπαιρνε διαιτητικά συμπληρώματα. Προτίμηση σε αμυλούχα τρόφιμα - περιορισμένη κατανάλωση κρέατος λόγω προβλημάτων μάσησης & οικονομικών δυσχερειών. Αρέσκεια σε απλούς υδατάνθρακες (γλυκά-σοκολάτες-χυμοί εμπορίου).
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΘΕΡΜΙΔΙΚΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ Ασθενής ΧΝΑ 3 ου σταδίου GFR:39 ml/min/1.73 m² Διορθωμένο Β.Σ : 69kg Συστάσεις : 23-35 kcal/kg/day Επιθυμητή πρόσληψη:1800kcal Canadian Journal of Diabetes- Review Nutrition for the Prevention & Treatment of Chronic Kidney Disease in Diabetes Dana Whitham RD, MSc *Can J Diabetes xxx (2014) 1-5
ΣΧΕΣΗ GFR & ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΣΑΚΧΑΡΟΥ Ασθενείς με GFR <60 ml/min/1.73 m² είναι επιρρεπείς σε υπογλυκαιμίες. Πολυπαραγοντικοί λόγοι παρατεταμένη δράση υπογλυκαιμικών σκευασμάτων (σουλφονυλουρίες & ινσουλίνη) κατανάλωση αλκοόλ χρόνιος υποσιτισμός ανεπάρκεια γλυκονεογενετικών πρόδρομων ουσιών, όσο μειώνεται η νεφρική λειτουργία. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):510-533
KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation & managementof chronickidneydisease. Kidney Inter Suppl. 2013;3:1-150
Ο κίνδυνος για CVD αυξάνει αναλογικά με το στάδιο της ΧΝΑ και τη λευκωματουρία. Όταν εμφανίζεται λευκωματουρία ο κίνδυνος αυξάνεται από τα μικρότερα στάδια. Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation & management of chronic kidney disease. Kidney Inter Suppl. 2013;3:1-150
ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ Δίαιτες πολύ χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες πρωτεϊνικός υποσιτισμός. Υπερβολική πρόσληψη πρωτεΐνης αυξημένη λευκωματουρία, γρηγορότερη απώλεια νεφρικής λειτουργίας, αυξημένη θνησιμότητα. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):510-533 Στη διαβητική νεφροπάθεια 0,8gr έως 0,9gr/kgr Σ.Β./day. 0,7 g/kgr Σ.Β./day ΚΙΝΔΥΝΟΣ υπολευκωματιναιμίας. 2016 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D), Evidence Analysis Library. Printed on: 08/08/16 - from: http://www.andeal.org
ΠΟΛY ΧΑΜΗΛH ΠΡΩΤΕΪΝΙΚH ΠΡOΣΛΗΨΗ ΓΙΑ GFR <20ml/min/1.73m 2 Όπου υπάρχουν ανάλογα κετοαμινοξέων, συστήνεται πολύ χαμηλή πρόσληψη πρωτεΐνης. χωρίς διαβήτη ή αιμοκάθαρση GFR < 20ml/ min/1.73m 2 0.3g - 0.5g Prot. per kg/bw/day + ανάλογα κετοαμινοξέων, για κάλυψη πρωτεϊνικών αναγκών. Ανάλογα κετοαμινοξέων και συμπληρώματα βιταμινών - ιχνοστοιχείων απαραίτητα για διατήρηση ικανοποιητικής διατροφικής κατάστασης 2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/21/15 -from: http://www.andeal.org
ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ Προϊόντα ολικής αλέσεως, φυτικές ίνες, φρέσκα φρούτα & λαχανικά συνιστώνται στη DΚD. ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Σε προχωρημένα στάδια ΧΝΑ περιορισμός στα τρόφιμα υψηλής περιεκτικότητας σε Κ & Ph. CHO: Σημαντικός ο ρόλος τους σε μια διατροφή χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):510-533
ΛΙΠΑΡΑ Δίαιτες με λιπαρά >30% των συνολικών θερμίδων επιδείνωση δυσλιπιδαιμιών αύξηση κινδύνου για CVD. DKD Ευεργετικές επιδράσεις των ω-3 Λ.Ο. στη λευκωματουρία αλλά έλλειψη οριστικών συμπερασμάτων. Οι γενικότερες συστάσεις προτείνουν ω-3 & ω-9 Λ.Ο., & μείωση κορεσμένων και trans λιπαρών. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):510-533
ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΕ ΦΥΤΙΚΕΣ ΙΝΕΣ & ΣΕ ΥΓΡΑ ΦΥΤΙΚΕΣ ΙΝΕΣ 14-25 gr/1000 kcal σε όλα τα στάδια ΧΝΑ ΥΓΡΑ Στάδια 1-4: δεν υπάρχει περιορισμός στην πρόσληψη υγρών, ιδίως σε καταστάσεις υπεργλυκαιμίας. Αιμοκάθαρση:1 λίτρο + ό,τι αποβάλλεται από τον οργανισμό μέσω των ούρων. Περιτοναϊκή διάλυση: οι ανάγκες εξατομικεύονται. Σε καταστάσεις υπογλυκαιμίας η δίψα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με στερεές πηγές υδατανθράκων.
ΑΝAΓΚΕΣ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΕ ΜΑΚΡΟΘΡΕΠΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ (Ασθενής 3 ου σταδίου με διορθωμένο Β.Σ. 69 kgr) Prot 0.8 gr/kgr/day Prot 55,2 gr ή 220 kcal ή 12% (των προσλαμβανόμενων θερμίδων) CHO 45-60% CHO 57% 256,5 gr ή 1026 Kcal FAT 30-35% FAT 31% 62 gr ή 558 Kcal
ΚΑΛΙΟ- ΝΑΤΡΙΟ Κ < 2,4 gr (στάδια 3 έως 5) - Na <2gr (στάδια 1-4), με προσαρμογές βασισμένες στα: φάρμακα κατάσταση ενυδάτωσης γλυκαιμικό έλεγχο Καταβολισμός αρτηριακή υπέρταση Γαστρεντερικά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένων εμετού, διάρροιας, δυσκοιλιότητας και αιμορραγίας Επίπεδα καλίου-νατρίου στο αίμα ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε ασθενείς που βρίσκονται σε αιμοδιάλυση η πρόσληψη νατρίου ανέρχεται σε <2,4gr 2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from: http://www.andeal.org
ΦΩΣΦΟΡΟΣ Στάδια 1-3 800mg -1,000mg/day ή 10mg -12mg Ph per gr/prot. Απαραίτητος: Πρόληψη και θεραπεία δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού νεφρικής οστεοδυστροφίας ασβεστοποίησης των μαλακών μορίων. Χρόνος & δόση φωσφοροδεσμευτών: προσαρμογή σύμφωνα με την ποσότητα πρόσληψης από την τροφή. Τα επίπεδα φωσφόρου δεν ελέγχονται μόνο με τη διατροφή. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from: http://www.andeal.org)
ΑΣΒΕΣΤΙΟ Συνολική πρόσληψη (συμπεριλαμβανομένου Ca τροφής, συμπληρωμάτων Ca &φωσφοροδεσμευτικών που περιέχουν Ca) 2.000 mg/day. Η συγκέντρωση ασβεστίου ορού: ο σημαντικότερος ρυθμιστικός παράγοντας έκκρισης παραθορμόνης (ΡΤΗ) ακεραιότητα των οστών αποφυγή ασβεστοποίησης μαλακών ιστών. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from: http://www.andeal.org)
ΣΙΔΗΡΟΣ Συστήνεται πρόσληψη από του στόματος ή ενδοφλεβίως εάν: τα επίπεδα φεριτίνης ορού είναι < 100ng/ml & ο κορεσμός τρανσφερρίνης (TSAT) < 20%. Στόχος: ικανοποιητικά επίπεδα σιδήρου του ορού ενίσχυση της ερυθροποίησης αποφυγή αναιμίας (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from: http://www.andeal.org)
B12 & ΦΥΛΛΙΚΟ ΟΞΥ Συστήνεται B12 και φυλλικό οξύ εάν: MCV (Mean corpuscular volume) < 100ng/ml Β12 αίματος < 200 pg/ml. ΒΙΤΑΜΙΝΗ D Συστήνεται συμπλήρωμα D εάν: τα επίπεδά της στο αίμα είναι < 30 ng per ml (75 nmol per L). L-ΚΑΡΝΙΤΙΝΗ Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για χρήση της L-καρνιτίνης στην αντιμετώπιση της αναιμίας στη ΧΝΑ, συμπεριλαμβανομένων και των ασθενών που έχουν κάνει μεταμόσχευση. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from: http://www.andeal.org)
ΙΧΘΥΕΛΑΙΑ/Ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ Έλλειψη επάρκειας στοιχείων για τη θεραπευτική δράση τους στη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας. Ωφέλεια από τη χρήση τους στην μείωση του οξειδωτικού στρες & στην βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from: http://www.andeal.org)
Μικροθρεπτικά ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΜΙΚΡΟΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Δοσολογία K Na Ph Ca Fe D 3 B 12 <2400mg/day <2000 mg/day 800-1000 mg/day 2.000 mg/day Δεν υπάρχει ένδειξη για συμπλήρωμα Δεν υπάρχει ένδειξη για συμπλήρωμα Δεν υπάρχει ένδειξη για συμπλήρωμα
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Εντατική ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας & μείωση της υπογλυκαιμίας αποτροπή DKD & επιβράδυνση υπάρχουσας νεφροπάθειας. Διατροφική θεραπεία επίτευξη στόχου A1C ~ 7%. Πολύπλευρη προσέγγιση Εκπαίδευση και παροχή συμβουλών σωστές διατροφικές συμπεριφορές μείωση των παραγόντων κινδύνου μέσω στρατηγικών αυτοδιαχείρισης. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from: http://www.andeal.org)
ΥΠΕΡΤΑΣΗ Σύμφωνα με Joint National Committee 8(JNC) & KDIGO Αρτηριακή πίεση 140/90 mm Hg για μείωση θνησιμότητας & καθυστέρηση έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):510-533
ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ Προτείνεται Φ.Δ. εφόσον δεν αντενδείκνυται. ΩΦΕΛΕΙΑ Ελαχιστοποίηση καταβολικών επιδράσεων λόγω του περιορισμού πρωτεϊνών & βελτίωση της ποιότητας ζωής. 2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from: http://www.andeal.org
ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ Η διατροφική παρακολούθηση πρέπει να είναι ρουτίνα. Τακτικός έλεγχος 1-3 φορές το μήνα αποφυγή πρωτεϊνοθερμιδικού υποσιτισμού. 2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/21/15 from: http://www.andeal.org
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ & ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ Έμφαση σε: γλυκαιμικό έλεγχο Πρωτεϊνο-θερμιδικό υποσιτισμό Φλεγμονές Παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας Αναιμία Δυσλιπιδαιμία Ηλεκτρολυτικές διαταραχές κ.ά., ανάλογα με την περίπτωση. (2015 Academy of Nutrition and Dietetics (A.N.D.), Evidence Analysis Library. Printed on: 12/16/15 - from: http://www.andeal.org)
ΣΤΟΧΟΙ ΤΩΝ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ μείωση κινδύνου υπερκαλιαιμίας, υπερφωσφαταιμίας, απώλειας οστικής πυκνότητας, υπέρτασης & επιδείνωσης νεφρικής λειτουργίας. έμφαση σε δίαιτες (π.χ. Μεσογειακή Διατροφή ή DASH*) με τροποποιήσεις κατάλληλες για ΧΝΑ. μείωση συχνότητας κατανάλωσης κρέατος και θαλασσινών για την μείωση πρόσληψης πουρινών. * Dietary Approaches to Stop Hypertension - Αm J Kidney Dis. 2014;64(4):510-533 - American College of Rheumatology, Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431 1446
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΙΣΟΔΥΝΑΜΩΝ CHO PR FAT KCAL ΓΑΛΑ 1 12 8 5 120 ΦΡΟΥΤΑ 6 90 - - 360 ΛΑΧΑΝΙΚΑ 3 15 6-75 ΑΜΥΛΟ 9 135 8-572 ΚΡΕΑΣ 5-35 15 275 ΛΙΠΟΣ 8 - - 40 360 ΣΥΝΟΛΟ 252 57 60 1762 ΣΤΟΧΟΣ 256,5 55,2 62 1800
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ 1800KCAL (1) ΠΡΩΙ Καφές ή αφέψημα 1 φ. ψωμί ολικής με 1 κουτ. σ. ταχίνι 1 φρούτο ΠΡΟΓΕΥΜΑ 2 μέτρια φρούτα ΓΕΥΜΑ 90 γρ. κρέας ή κοτόπουλο (μαγειρεμένο, χωρίς πέτσα) 1,5 φλιτζάνι (180 γρ.) ζυμαρικά 2 κούπες ωμά λαχανικά ή 1 κούπα βραστά 3 κ.γ. ελαιόλαδο 1 φέτα ψωμί ολικής αλέσεως
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ 1800KCAL (2) ΑΠΟΓΕΥΜΑΤΙΝΟ 2 μέτρια φρούτα 2 φρυγανιές ολικής με 1 κ. σ μέλι Ζυμαρικά και ψωμί προτιμώνται προϊόντα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς Η περιεκτικότητα του διαιτολογίου σε φώσφορο ΔΕΙΠΝΟ 60 γρ. κρέας ή κοτόπουλο (μαγειρεμένο, χωρίς πέτσα) 1 φλιτζάνι είναι 850 (120 mg γρ.) ζυμαρικά 1 κούπα ωμά λαχανικά ή ½ κούπα βραστά 3 κ. χαμηλού γ ελαιόλαδο καλίου 1 φέτα ψωμί ολικής αλέσεως Συστήθηκε η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών ΠΡΟ ΥΠΝΟΥ 1 γιαούρτι 2% ή 1 ποτήρι γάλα 2%
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ FOLLOW UP Επανέλεγχος συμμόρφωσης μετά από 15 ημέρες. Απώλεια 1 kgr, δυσκολία στον υπολογισμό των μερίδων. Στην ανάκληση 24ωρου φάνηκε πρόσληψη μεγαλύτερης ποσότητας τροφής από την προβλεπόμενη. Επανεκπαίδευση της ασθενούς στα ισοδύναμα. Στο επόμενο 15θήμερο υπήρξε καλύτερη συμμόρφωση & απώλεια 1 kg. Επόμενη συνάντηση μετά από 1 μήνα με απώλεια 2 kgr.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ FOLLOW UP Μετά από 2 μήνες υπήρξε απώλεια βάρους και μείωση HbA1c 9.3 mg/dl Επανέλεγχος 3μηνου έδειξε βελτίωση της ασθενούς με: HbA1c : 6.3 Urea: 86 Cr : 1.3 Απώλεια: 5 kg Συνολική απώλεια 9 kg ΒΜΙ: 29,5
Ευχαριστώ για το ενδιαφέρον σας Ιδιαίτερες ευχαριστίες στην κ. Γούναρη Παρασκευή Νεφρολόγο, Επιμελήτρια Α - Β Παθολογική Παν/μιακή Κλινική ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ» για την πολύτιμη συνεργασία της.