sprievodca ochorením pre pacientov a ich blízkych esenciálna trombocytémia Združenie pacientov s hematologickými malignitami Nezábudková 52, 821 01 Bratislava E-mail: info@hematologickypacient.sk Telefón: 0902 688 121 Web: www.hematologickypacient.sk 1
1 2 Esenciálna trombocytémia Príčiny a rizikové faktory 1 Esenciálna trombocytémia 3 4 7 Príznaky a symptómy Stanovenie diagnózy Životospráva 5Prognóza ochorenia 6 8 Možnosti liečby Sociálne a právne súvislosti Esenciálna trombocytémia patrí medzi tzv. myeloproliferatívne neoplázie, čo sú ochorenia, pri ktorých sa v kostnej dreni vytvára nadmerné množstvo určitého typu krvných buniek - červených krviniek, bielych krviniek a/alebo krvných doštičiek. Pre esenciálnu trombocytémiu je typická nadprodukcia krvných doštičiek (trombocytov). Krvné doštičky sú malé krvné bunky, ktoré sa podieľajú na zrážaní krvi (koagulácii), čím pomáhajú zastaviť krvácanie. Keď je krvných doštičiek príliš veľa, nefungujú normálne a môžu spôsobovať upchatie žily krvnou zrazeninou (trombus). Zriedkavejšie môže veľké množstvo doštičiek vyvolávať krvácanie. Termín trombocytémia v názve ochorenia znamená nadbytok doštičiek v krvi. Pojem esenciálna vyjadruje, že zvýšené množstvo doštičiek je primárny problém tvorby krvných buniek v kostnej dreni. Ak by nadbytok doštičiek bol reakciou na iný problém v tele pacienta, ako je napríklad zápalové ochorenie, odstránenie sleziny alebo nedostatok železa, išlo by o sekundárnu trombocytózu. Správne liečená esenciálna trombocytémia vo všeobecnosti neskracuje očakávanú dĺžku života. Lekársky dohľad nad pacientami s ET je dôležitý najmä pre prevenciu a liečbu trombózy, vážnej komplikácie, ktorá môže ovplyvniť fungovanie životne dôležitých orgánov ako mozog alebo srdce. V prípade tehotných žien s neliečenou ET je ohrozené prežitie plodu. 2 3
2 Príčiny a rizikové faktory Príčiny vzniku esenciálnej tromocytémie úplne nepoznáme. U približne polovice ľudí trpiacich ET sa v krvných bunkách vyskytuje mutácia JAK2. Enzým Janusova kináza 2 je súčasťou signálnej dráhy vedúcej k tvorbe krvných buniek. Keď telo potrebuje viac krvných buniek, vyšle signál JAK2, a ten následne signalizuje bunkám, aby začali rásť a deliť sa. Mutácia spôsobí, že sa JAK2 stane trvalo aktívnym, čo znamená, že nedokáže prestať vysielať bunkám signál, aby rástli a delili sa, hoci organizmus už nové bunky nepotrebuje. Mutácie JAK2 pri myeloproloferatívnych neopláziách esenciálnej trombocytémii, polycytémii vera, myelofibróze, boli objavené v r. 2005. Tento objav priniesol dlho očakávaný základ pre vývoj cielenej liečby týchto ochorení zasahujúcej priamo tvorbu abnormálnych buniek. V r. 2013 bola popísaná ďalšia mutácia vyskytujúca sa u 23,5% pacientov s myelofibrózou a esenciálnou trombocytémiou Calreticulin (CALR), spôsobujúca zväčšenie sleziny (spenomegáliu) a anémiu. ET zvyčajne postihuje ľudí vo veku nad 60 rokov, hoci zhruba pätina pacientov má menej ako 40 rokov. Ochorenie sa o niečo častejšie vyskytuje u žien. 3 Príznaky a symptómy Esenciálna trombocytémia sa nevyznačuje nejakým typickým súborom príznakov. Vyskytnúť sa môžu: Pálivá alebo pulzujúca bolesť v chodidlách, dlaniach alebo prstoch, ktorá sa niekedy zhoršuje pri vysokých teplotách a cvičení. Koža na dlaniach a chodidlách môže mať škvrnitú načervenalú farbu. Tento stav sa odborne nazýva erytromegália. Je spôsobený zníženým krvným obehom v prstoch na rukách a nohách (mikrocirkulácia). Bolesti hlavy, závrate, slabosť, necitlivosť na jednej strane tela, nezreteľná reč a ďalšie znaky nedostatočného prekrvenia mozgu, nazývané tranzitórne ischemické ataky (TIA). Abnormálna zrážanlivosť, nazývaná trombóza, ktorá sa zvyčajne vyskytuje v cieve, ale môže sa vytvoriť aj v žile. Neočakávané alebo extrémne krvácanie. Abnormálne krvácanie sa objavuje zriedka, zvyčajne iba pri veľmi vysokom počte doštičiek. Zväčšená slezina (zistená fyzikálnym vyšetrením alebo ultrazvukom) sa vyskytuje u približne polovice pacientov. Únava, slabosť, svrbenie, potenie a horúčka s nízkymi teplotami. Trombóza je častejšiou komplikáciou ET ako krvácanie. Táto komplikácia môže byť veľmi vážna, ak zrazeniny blokujú prítok krvi do orgánov ako je mozog (spôsobujúc tak mŕtvicu) alebo srdce (infarkt). Starší pacienti s ochorením ciev môžu mať zvýšené riziko trombózy, neexistuje však presný spôsob, ako toto riziko odhadnúť. Problémy s tvorbou zrazenín sa vyskytujú u pacientov s mierne zvýšeným počtom doštičiek, neexistuje žiadna určitá úmera medzi množstvom doštičiek v krvi a rizikom trombózy. Nekontrolovaná ET môže viesť ku komplikáciám v tehotenstve, ako spontánny potrat, spomalenie rastu plodu, predčasný pôrod a odtrhnutie (abrupcia) placenty predčasné oddelenie placenty od maternice. ET môže niekedy prejsť do inej myeloproliferatívnej neoplázie - myelofibrózy. Ochorenie sa tiež môže transformovať v akútnu myeloblastovú leukémiu, no takáto transformácia je pomerne zriedkavá (1 2,5 % pacientov s esenciálnou trombocytémiou prešlo do AML počas prvých desiatich rokov po potvrdení diagnózy, 5-8% pacientov v druhom desaťročí po stanovení diagnózy). Prípadný prechod do AML môže byť aj dôsledkom určitých typov liečby. 4 5
Stanovenie 4 diagnózy Mnohí pacienti nemajú v čase stanovenia diagnózy žiadne príznaky ochorenia a esenciálna trombocytémia im je diagnostikovaná náhodne pri vyšetrení krvného obrazu v rámci preventívnej prehliadky. Pre stanovenie diagnózy je dôležitý najmä počet krvných doštičiek meraný v rámci vyšetrenia krvného obrazu. Normálna hodnota krvných doštičiek sa pohybuje od 175 000 do 350 000 doštičiek na mikroliter (μl) krvi. Väčšina pacientov s ET má hodnotu krvných doštičiek nad 450 000/μL v krvi. Zvýšený počet krvných doštičiek však môže mať aj inú príčinu, ako napríklad zápalové ochorenie, anémia z nedostatku železa, splenektómia (vybratie sleziny), dosiaľ nezistené (okultné) nádorové ochorenie. Punkcia sa vykonáva nasatím dreňovej krvi do striekačky, najčastejšie z lopaty bedrovej kosti. Odobraté vzorky sa natrú na sklíčko, ktoré sa hodnotí pod mikroskopom. Pri biopsii kostnej drene lekár odoberie malé množstvo kosti a kostnej drene. Vzorky sa skúmajú v laboratóriu, či sa na nich nevyskytujú abnormality. Pri esenciálnej trombocytémií je v kostnej dreni nadmerné množstvo megakaryocytov buniek, ktoré produkujú krvné doštičky. Ďalším štandardne vykonávaným vyšetrením v rámci diagnostiky ET je zistenie prítomnosti mutácie JAK2. Vyšetrenie kostnej drene pomáha odlišovať ET od iných ochorení, najmä od včasných štádií primárnej myelofibrózy. Vzorky kostnej drene sa získavajú dvomi odlišnými procedúrami punkciou a trepanobiopsiou kostnej drene. 6 7
5 Prognóza ochorenia 6 Možnosti liečby Predpokladaný vývoj ochorenia prognóza, sa hodnotí pomocou rizikových faktorov tvorby krvných zrazenín, ktorými sú vek nad 60 rokov, predchádzajúca trombóza, rizikové faktory srdcovo-cievnych ochorení (vysoký cholesterol, diabetes, fajčenie, obezita alebo vysoký krvný tlak hypertenzia) a prítomnosť mutácie génu JAK2. Cieľom liečby je zníženie počtu krvných doštičiek, vďaka ktorému dôjde k ústupu prejavov ochorenia. Výber liečby sa odvíja od rizika tvorby krvných zrazenín a krvácania. U niektorých pacientov, ktorí okrem zvýšeného počtu doštičiek nemajú nijaké iné príznaky ochorenia, môže byť riziko komplikácií nízke a nie je potrebná nijaká liečba. Naopak pacientom, u ktorých sa už vyskytli komplikácie, alebo pacientom so zvýšeným rizikom ich výskytu, je potrebné nasadiť čo najúčinnejšiu liečbu, ktorá však na druhej strane môže mať nežiadúce účinky. Prognostický hodnotiaci systém IP- SET (International Prognostic Score for ET) priraďuje jednotlivým rizikovým faktorom určitý počet bodov: Vek nad 60 rokov 1 bod Rizikové faktory srdcovo-cievnych ochorení 1 bod Predchádzajúca trombóza 2 body Prítomnosť mutácie génu JAK2 2 body Počet bodov pridelených podľa jednotlivých faktorov sa sčíta. Ak súčet bodov predstavuje hodnotu 0-1, pacient je považovaný za nízko rizikového. Súčet 2 body znamená stredné riziko a súčet 3 body a viac vysoké riziko. Rizikovosť ochorenia ovplyvňuje voľbu liečby. Rizikové faktory sú však vždy hodnotené individuálne. Akékoľvek informácie dotýkajúce sa prognózy ET preto odporúčame konzultovať s vašim lekárom. Každý pacient je individuálny a všetky rozhodnutia v procese liečby by mali túto jeho individuálnu situáciu zohľadňovať. Je veľmi dôležité, aby bol pacient dôkladne informovaný o všetkých možnostiach a mohol sa podieľať na prijímaní všetkých rozhodnutí, keďže ovplyvnia predovšetkým jeho život. Najčastejšie používanými liekmi na liečbu ET sú lieky s účinnou látkou anagrelid, hydroxyurea a interferon alfa. Ďalšími metódami liečby ET sú separácia doštičiek a užívanie nízkych dávok aspirínu. Anagrelid blokuje vznik a rast buniek kostnej drene nazývaných megakaryocyty, ktoré produkujú krvné doštičky. Znižuje tak počet krvných doštičiek, čo vedie k zmierňovaniu prejavov esenciálnej trombocytémie. Liek sa užíva perorálne (cez ústa). Účinok sa obvykle prejaví do troch týždňov od začiatku liečby. U pacientov, ktorí na liečbu dobre reagujú, sa liek s účinnou látkou anagrelid podáva ako udržiavacia liečba s cieľom udržať trombocyty na optimálnej úrovni 450 000 na mikroliter krvi. Najčastejším vedľajším účinkom je bolesť hlavy. Tehotné ženy nesmú užívať anagrelid pre jeho možný teratogénny účinok (poškodenie plodu). Hydroxyurea je myelosupresívnym lie- 8 9
kom, čo znamená, že potláča tvorbu krvných buniek v kostnej dreni. Podáva sa perorálne (ústami) 5-20 mg/kg denne. Možnými nežiadúcimi účinkami liečby sú najmä zmeny vo vnímaní chutí, vyrážky, vriedky na koži, anémia. Interferón alfa (IFNα). Interferóny sú látky, ktoré sa v tele vytvárajú prirodzene a pomáhajú bojovať proti infekciám. Presný spôsob ich pôsobenia pri nádorových ochoreniach nie je úplne známy, usudzuje sa však, že pôsobia ako imunomodulátory (látky, ktoré menia spôsob pôsobenia imunitného systému). Môžu tiež blokovať množenie vírusov. Liečba interferónom alfa môže spomaliť vývoj ochorenia a znížiť riziko tvorby zrazenín. Podáva sa podkožnou alebo intravenóznou (do žily) infúziou. Možnými vedľajšími účinkami sú najmä bolesť hrdla, vírusové infekcie, nízky počet bielych krviniek, nechutenstvo, depresia, problémy so spánkom, úzkosť, emocionálna labilita, ťažkosti s dýchaním, kašeľ, nevoľnosť alebo vracanie, bolesť žalúdka, hnačka, vypadávanie vlasov, príznaky podobné chrípke. Zhruba pätina pacientov liečbu netoleruje. Separácia doštičiek. Ide o zákrok, pri ktorom sa špeciálnym prístrojom zozbierajú doštičky z krvi pacienta, a späť do krvi sa mu vráti plazma (tekutá zložka krvi) a červené krvné bunky. Takýto postup sa využíva iba v naliehavých prípadoch napríklad pri akútnych problémoch so zrážanlivosťou, kedy je nutné rýchlo zredukovať veľmi vysoký počet doštičiek. Efekt separácie je iba dočasný. Nízke dávky aspirínu. Aspirín je účinnou liečbou pacientov s vysokým rizikom tvorby zrazenín. Nevýhodou je, že môže zvýšiť riziko krvácania. Tehotným ženám možno nasadiť aspirín na zníženie rizika potratu a ďalších komplikácií v tehotenstve. Minimálne týždeň pred termínom pôrodu je nutné prestať užívať aspirín kvôli riziku krvácania matky alebo novorodenca. 7 Životospráva Pacienti s esenciálnou trombocytémiou by sa mali snažiť znížiť riziko tvorby krvných zrazenín. Toto riziko je možné znížiť zdravým životným štýlom, vďaka ktorému sa u pacienta nevyvinú iné ochorenia zvyšujúce pravdepodobnosť vzniku krvných zrazenín, napríklad vysoký krvný tlak (hypertenzia), cukrovka, vysoký cholesterol. V rámci zdravého životného štýlu sa odporúča najmä: Zdravo jedzte. Jedzte pestrú a vyváženú stravu bohatú na celozrnné potraviny, zeleninu, ovocie. Vyhýbajte sa tučným jedlám. Športujte. Aspoň 30 minút denne venujte pohybu. Prechádzajte sa, jazdite na bicykli, plávajte. Ak nevydržíte športovať dlhšiu dobu, rozdeľte si fyzickú aktivitu na viacero menších úsekov, ktorým sa budete venovať počas celého dňa. Udržujte si primeranú hmotnosť. Nadváha a obezita zvyšuje pravdepodobnosť vysokého krvného tlaku, ktorý zas vedie k tvorbe krvných zrazenín. Nefajčite. Fajčenie negatívne ovplyvňuje cirkuláciu krvi a môže spôsobiť vytvorenie krvných zrazenín. Znížiť riziko krvácania pomáhajú tieto opatrenia: Vyhýbajte sa kontaktným športom a aktivitám, pri ktorých je zvýšené riziko pádu. Používajte mäkkú zubnú kefku. Snažte sa neporezať pri holení. Používajte elektrický holiaci strojček. Dávajte si pozor pri domácich prácach, pri ktorých sa používajú nože, nožnice a iné ostré predmety. 10 11
8 Sociálne a právne súvislosti Esenciálna trombocytémia môže byť dôvodom pre priznanie invalidného dôchodku. To, či je pacient s touto diagnózou invalidný, závisí od závažnosti jeho ochorenia. Invalidným je človek vtedy, ak jeho choroba spôsobuje pokles schopnosti pracovať (vykonávať zárobkovú činnosť) o viac ako 40%. Trombocytémia s miernymi klinickými prejavmi a zníženou výkonnosťou spôsobuje pokles schopnosti pracovať o 35 45%. Trombocytémia s ťažkými prejavmi, s anémiou pod 10 g/dl hemoglobínu, trombocytopéniou pod 80 000/ml a zväčšením sleziny je spojená s poklesom v rozsahu 60-70%. Invalidita, t. j. pokles schopnosti pracovať o viac ako 40%, nie je jedinou podmienkou pre priznanie invalidného dôchodku. Ďalšou je, aby bol žiadateľ dôchodkovo poistený určitý počet rokov, teda aby bol určitý počet rokov zamestnaný, podnikal, alebo vykonával inú zárobkovú činnosť. Dôchodkovo poistení sú aj rodičia aj rodičovskej dovolenke a ľudia poberajúci opatrovateľský príspevok. Potrebný počet rokov dôchodkového poistenia sa odvíja od veku od menej ako jedného roka pri osobe do 20 rokov až po najmenej 15 rokov pri osobe nad 45 rokov. O invalidnom dôchodku rozhoduje Sociálna poisťovňa na základe žiadosti podanej v pobočke, kde má žiadateľ bydlisko. Ťažké zdravotné postihnutie sa neposudzuje v Sociálnej poisťovni, ale na Úrade práce, sociálnych vecí a rodiny. Človek, ktorý je uznaný za invalidného, nemusí byť zároveň aj ťažko zdravotne postihnutý a naopak. Ťažké zdravotné postihnutie má vplyv na schopnosť viesť aktívny život, nemusí mať však nevyhnutne vplyv na schopnosť pracovať. Predpokladom toho, aby bol človek uznaný za zdravotne ťažko postihnutého je, že jeho zdravotné postihnutie má mieru funkčnej poruchy najmenej 50%. Esenciálna trombocytémia je spojená s funkčnou poruchou v rozsahu nad 50 % v prípade, ak ide o stredne ťažkú až ťažkú formu. Osoba s ťažkým zdravotným postihnutím má nárok na vydanie preukazu, s pomocou ktorého si potom uplatňuje právo na rôzne zľavy a úľavy. Žiadosť o vyhotovenie preukazu osoby s ŤZP sa podáva spolu s vyplneným tlačivom Lekársky nález na Oddelení posudkových činností Úradu práce, sociálnych vecí a rodiny podľa miesta bydliska. Spolu so žiadosťou o vydanie preukazu osoby s ŤZP mô- žete Úrad požiadať aj o vyhotovenie parkovacieho preukazu, ak ste pre svoju chorobu odkázaný na individuálnu prepravu osobným motorovým vozidlom. Odkázanosť na individuálnu prepravu znamená, že pre svoje ochorenie nemôžete využívať verejnú dopravu, napr. nedokážete do vozidla nastúpiť a vystúpiť z neho alebo sa kvôli zvýšenému riziku infekcie musíte dlhodobo vyhýbať kontaktu s inými ľuďmi. Ťažko zdravotne postihnutí môžu dostať niektorý zo štrnástich opakovaných či jednorazových príspevkov, napríklad príspevok na opatrovanie, na prepravu, na pohonné hmoty (kompenzáciu zvýšených nákladov na prevádzku motorového vozidla). Pokiaľ ide o vaše práva v zamestnaní, návštevy u lekára a práceneschopnosť sú v pracovnom práve považované za tzv. dôležité osobné prekážky v práci. Prekážka v práci je skutočnosť, ktorá bráni zamestnancovi plniť jeho pracovné povinnosti. Zamestnanec počas trvania prekážok v práci nie je povinný vykonávať prácu a má pracovné voľno. Zamestnávateľ je povinný poskytnúť zamestnancovi pracovné voľno s náhradou mzdy - platené voľno, na vyšetrenie alebo ošetrenie zamestnanca v zdravotníckom zariadení. Platené pracovné voľno sa poskytne na nevyhnutne potrebný čas, najviac na sedem dní v kalendárnom roku. Do nevyhnutne potrebného času sa započítava nielen samotné vyšetrenie a ošetrenie (a čakanie naň), ale aj cesta do a zo zdravotníckeho zariadenia. Ak zamestnanec potrebuje ďalšie pracovné voľno, aby mohol navštíviť zdravotnícke zariadenie, zamestnávateľ je povinný mu toto pracovné voľno poskytnúť, ale už bez náhrady mzdy (naplatené voľno). Podmienkou poskytnutia tak plateného, ako aj neplateného pracovného voľna je, že vyšetrenie alebo ošetrenie nebolo možné vykonať mimo pracovného času. Počas práceneschopnosti musí zamestnávateľ ospravedlniť neprítomnosť zamestnanca v práci. Zamestnanec nemá počas práceneschopnosti nárok na mzdu, ale poberá náhradu príjmu a nemocenské. Náhradu príjmu platí zamestnancovi zamestnávateľ za prvé tri dni trvania PN vo výške 25% z vymeriavacieho základu zamestnanca, za štvrtý až desiaty deň vo výške 55% z vymeriavacieho základu zamestnanca. Od jedenásteho dňa trvania PN 12 13
8 Sociálne a právne súvislosti Právna poradňa má zamestnanec nárok na nemocenské, ktoré mu vypláca Sociálna poisťovňa. Výška nemocenského je 55% z vymeriavacieho základu. Vymeriavací základ zamestnanca je jeho hrubá mzda. Ak zamestnanec u súčasného zamestnávateľa pracoval v predchádzajúcom kalendárnom roku aspoň 90 dní, jeho nemocenské sa vypočíta z hrubej mzdy, ktorú mal u súčasného zamestnávateľa v predchádzajúcom roku. Ak zamestnanec u súčasného zamestnávateľa nepracoval v predchádzajúcom kalendárnom roku aspoň 90 dní (teda sa zamestnal koncom predchádzajúceho roka alebo až v tom roku, kedy sa stal práceneschopným), jeho nemocenské sa vypočíta z hrubej mzdy, ktorú mal u iných svojich zamestnávateľov v predchádzajúcom roku. Obdobie práceneschopnosti zamestnanca je tzv. ochrannou dobou, čo znamená, že práceneschopnému zamestnancovi môže dať zamestnávateľ výpoveď iba výnimočne, a to iba v prípade, ak sa zamestnávateľ ruší alebo ak zamestnanec závažne porušil pracovnú disciplínu. Ak je zamestnancovi daná výpoveď pred začiatkom PN tak, že by výpovedná doba mala uplynúť počas PN (v ochrannej dobe), pracovný pomer sa skončí uplynutím posledného dňa práceneschopnosti okrem prípadov, keď zamestnanec oznámi, že na predĺžení pracovného pomeru netrvá, a teda súhlasí s tým, aby sa pracovný pomer skončil uplynutím výpovednej doby počas PN. Podrobné informácie o invalidite, ťažkom zdravotnom postihnutí, práceneschopnosti, ale aj ďalších právnych súvislostiach hematoonkologických ochorení nájdete v našom časopise Krvinka a na webovej stránke www.hematologickypacient.sk, kde je vám k dispozícii aj bezplatná právna poradňa pre pacientov a ich blízkych. Hematologická poradňa Ak sa chcete o svojom ochorení poradiť s hematológom, volajte bezplatne na telefónne číslo 0800 007 693 v pracovných dňoch od 14.00 17.00. 14 15
Združenie pacientov s hematologickými malignitami Združenie pacientov s hematologickými malignitami zastupuje pacientov s nádorovými ochoreniami krvi, krvotvorných buniek a lymfatického systému, ako sú leukémie, lymfómy, myelodysplastické syndrómy, mnohohopočetný myelóm, polycytémia vera, esenciálna trombocytémia a myelofibróza. Pacientom pomáhame dostať sa k správnej liečbe, dodržiavať liečebný režim, poskytujeme im aktuálne a zrozumiteľné informácie o ich ochorení a právach pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Sme pripravení počúvať vás, hľadať odpovede na vaše otázky a pomôcť vám dostať sa k najlepšej možnej liečbe. Ak potrebujete pomoc, podporu či radu alebo vás zaujíma naša činnosť, môžete sa na nás obrátiť: emailom: poštou: info@hematologickypacient.sk Združenie pacientov s hematologickými malignitami, nezábudková 52, 821 01 Bratislava www. hematologickypacient.sk www.facebook.com/hematologickypacient 16 Pripravili: MUDr. Katarína Masárová a JUDr. Katarína Fedorová Združenie pacientov s hematologickými malignitami, 2016.