Ειδικές κατηγορίες και προβλήματα ασθενών με ΙΦΠΕ Θρεπτική υποστήριξη ασθενών με υποθρεψία Χ. ΤΡΙΑΝΤΟΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΠΓΝ ΠΑΤΡΩΝ

Ειδικές κατηγορίες και προβλήματα ασθενών με ΙΦΠΕ Θρεπτική υποστήριξη ασθενών με υποθρεψία Χ. ΤΡΙΑΝΤΟΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΠΓΝ ΠΑΤΡΩΝ

Δήλωση συμφερόντων Ομιλητής/συμβουλευτική επιτροπή/έρευνα MSD, Roche, Abbvie, Bristol-Myers Squibb και Gilead Sciences.

Περίγραμμα ομιλίας Ορισμός της υποθρεψίας Αίτια υποθρεψίας σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Εκτίμηση κατάστασης θρέψης Θρεπτική υποστήριξη

Υποθρεψία Ως κακή θρέψη ορίζεται κάθε διαταραχή της θρεπτικής κατάστασης συμπεριλαμβανομένων μεμονομένων διατροφικών ελλείψεων και της υπερθρεψίας. Ο όρος υποθρεψία χρησιμοποιείται κυρίως στο πλαίσιο της ανεπάρκειας ενέργειας ή πρόσληψη πρωτεΐνης ή μειωμένης απορρόφησης. Οφείλεται σε ανεπαρκή πρόσληψη τροφής ή σε ασθένεια και χαρακτηρίζεται από απώλεια βάρους. Υπεύθυνοι μηχανισμοί υποθρεψίας κατά τη νόσο υπολειπόμενη πρόσληψη απώλειες δυσαπορρόφηση υπερμεταβολισμός ESPEN, Clinical Nutrition 2006

Αίτια υποθρεψίας σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Ελαττωμένη πρόσληψη τροφής - ανορεξία, εμέτοι, ναυτία, κοιλιακά άλγη - διαιτητικοί περιορισμοί Ελαττωμένη απορρόφηση - εκτεταμένη φλεγμονή του βλεννογόνου - εντερεκτομή τμημάτων του εντέρου - παράκαμψη υγιούς βλεννογόνου Χειρουργικές επεμβάσεις Συρίγγια Αυξημένες απώλειες από τον βλεννογόνο που φλεγμαίνει - απώλεια πρωτεϊνών - αιμορραγία Αυξημένες ενεργειακές ανάγκες - Οξεία φλεγμονή, πυρετός / σήψη - Ανάπτυξη σε παιδιά και εφήβους Τριανταφυλλίδης Ι, IΔΙΟΠΑΘΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ 2006

Διαταραχές θρέψης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Τριανταφυλλίδης Ι, IΔΙΟΠΑΘΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ 2006

Εκτίμηση θρεπτικής κατάστασης MUST εύκολο στην εφαρμογή και δεν απαιτεί εξειδικευμένες γνώσεις και δεξιότητες PG-SGA

The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Chao P, BioMedicine 2015

Ενεργειακές ανάγκες ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ: 25-30Kcal/Kg/ημ Χρησιμοποιείται η εξίσωση Harris Benedict Υπολογίζεται ότι οι περισσότεροι κλινήρεις ασθενείς δεν χρειάζονται πάνω από 2000 kcal. Αυτό αντιστοιχεί σε περίπου 25-30 kcal/kg ΒΣ. Σε περιπτώσεις ασθενών που είναι περιπατητικοί και είναι επιθυμητή η ανάκτηση χαμένου βάρους τότε οι ανάγκες μπορούν να αυξηθούν μέχρι και 35kcal/ kg ΒΣ. Συμπληρωματική χορήγηση: 500-600 Kcal/ημ per os στην έξαρση της νόσου με σημαντική απώλεια βάρους, εφόσον ο ασθενής σιτίζεται per os.

Παχυσαρκία και ΙΦΝΕ Τα ποσοστά της παχυσαρκίας αυξάνονται σε ασθενείς με ΙΦΝΕ. Σε παιδιά στις ΗΠΑ 10-30 % Kugathasan S, J Pediatr 2007, Long MD, Inflamm Bowel Dis 2011 Ασθενείς με ν.crohn με BMI >30 kg/m 2 έχουν μικρότερο χρόνο για να αναπτύξουν περιεδρική νόσο και μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν ενεργό νόσο και να χρειασθούν νοσηλεία Blain A, Clin Nutr 2002

Στόχοι θρεπτικής υποστήριξης Πρόληψη και αντιμετώπιση της κακής θρέψης Κάλυψη των ενεργειακών αναγκών Πρόληψη της απώλειας βάρους στην οξεία φάση της νόσου Περιεγχειρητική θρεπτική υποστήριξη

Από του στόματος σίτιση Ασθενείς που έχουν πλήρη συνείδηση την δυνατότητα να ακολουθούν οδηγίες ικανότητα κατάποσης επαρκή λειτουργία του ΓΕΣ

Από του στόματος σίτιση (per os) Χορήγηση θρεπτικών συμπληρωμάτων παράλληλα με την ελεύθερη σίτιση Σε περίπτωση μειωμένης πρόσληψης τροφής (< 70% αναγκών), απώλειας βάρους ή μη ανάκτησης επιθυμητού βάρους, ενδείκνυται η χορήγηση μέσω εντερικού καθετήρα Παρακολούθηση: βάρους, ημερήσιας κατανάλωσης, λειτουργίας του ΓΕΣ, ικανότητας κατάποσης, ισοζυγίου ηλεκτρολυτών, άλλες εξετάσεις που ορίζονται από το πρωτόκολλο της νόσου

Εντερική διατροφή σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Υπάρχουν αρκετές εντερικές δίαιτες και χωρίζονται σε στοιχειακές ή μονομερείς (περιλαμβάνουν μόνο αμινοξέα, γλυκόζη και λιπαρά οξέα ουσίες απορροφήσιμες χωρίς την ανάγκη των μηχανισμών πέψης), ολιγομερείς / ημιστοιχιακές (μικρά πεπτίδια, ολιγοσακχαρίτες και μέσης αλύσου τριγλυκερίδια) και πολυμερείς (πρωτεΐνες, υδατάνθρακες, μακράς και μέσης αλύσου τριγλυκερίδια, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία). Οι πολυμερείς είναι οι συνήθως χρησιμοποιούμενες δίαιτες ενώ οι ημιστοιχειακές και οι στοιχειακές χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που δεν ανέχονται τις πολυμερείς δίαιτες ή έχουν σύνδρομο βραχέος εντέρου. Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για την αξία και χρησιμότητα της εντερικής διατροφής, τις παρενέργειες αλλά και τον σημαντικό χρόνο που απαιτείται για να έχει αποτέλεσμα.

Εντερική διατροφή και επίτευξη της ύφεσης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή είναι πιο αποτελεσματική από την εντερική διατροφή στην επαγωγή της ύφεσης στην ενεργό νόσο Crohn. Η σύνθεση της εντερικής διατροφής δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητα. Zachos M, Cochrane Database Syst Rev 2007 ΕΔ σαν θεραπεία πρώτης γραμμής σε ενήλικες με ενεργό νόσο του Crohn όταν η θεραπεία με κορτικοστεροειδή δεν είναι δυνατή ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr 2006 ΕΔ σε ασθενείς που αρνούνται φαρμακευτική θεραπεία ή σαν υποστήριξη της θρέψης παρά σαν πρώτης γραμμής θεραπεία Dignass A, The second European evidence based Consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: Current management. J Crohns Colitis 2010 Lichtenstein GR, Committee of American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2009 British Society of Gastroenterology: ΕΔ συνιστάται Carter MJ, Gut 2004 EΔ πρώτης γραμμής θεραπεία στην Ιαπωνία Matsui T, J Gastroenterol 2005.

Εντερική διατροφή κατά την οξεία φάση της νόσου Crohn Χορήγηση Τεχνητής Εντερικής Διατροφής, ως θεραπεία όταν η χορήγηση κορτικοειδών δεν είναι εφικτή λόγω δυσανεξίας, ή άρνησης λήψης. Η Εντερική Διατροφή θεωρείται θεραπευτική παρέμβαση για την μείωση της φλεγμονής στο έντερο. Σε ασθενείς με υποθρεψία ή φλεγμονώδη στένωση του εντέρου, χορήγηση Τεχνητής Εντερικής Διατροφής, ως συμπληρωματική θεραπεία, σε συνδυασμό με κορτικοειδή.

Εντερική διατροφή και διατήρηση της ύφεσης σε ασθενείς με ν. Crohn Αρκετά δεδομένα δεν υποστηρίζουν τη χορήγησή της Harries AD, Lancet 1983 Akobeng AK, Cochrane Database Syst Rev 2007 Takagi S, Aliment Pharmacol Ther 2006 Verma S, Scand J Gastroenterol 2001 Yamamoto T, J Gastroenterol 2010 RCT. Σε μία μελέτη η χορήγηση στοιχειακής δίαιτας - μικρότερα ποσοστά υποτροπής Takagi S,. Aliment Pharmacol Ther 2006 Παρόμοια αποτελεσματικότητα οι στοιχειακές ή οι πολυμερείς Verma S, Scand J Gastroenterol 2001 Συμπληρώματα διατροφής σε υποθρεψία. Μεγαλύτερα ποσοστά απόσυρσης κορτικοστεροειδών, μικρότερη ενεργότητα της νόσου και βελτίωση της κατάστασης θρέψης RCT. Υψηλότερα ποσοστά ύφεσης με στοιχειακή Harries AD, Lancet 1983 Verma S, Dig Liver Dis 2000 Δύο αναδρομικές μελέτες σε παιδιατρικό πλυθησμό μόνο 31 % των παιδιών που επέτυχαν ύφεση μετά EΔ συνέχισαν την EΔ, fup 10 μηνών Θετική μελέτη σε παιδιατρικό πληθυσμό Day AS, J Gastroenterol Hepatol 2006 Duncan H, BMC Gastroenterol 2014 Wilschanski M, Gut 1996

Εντερική διατροφή κατά την ύφεση της νόσου Crohn Σε περιπτώσεις εμμένουσας φλεγμονής του εντέρου σε ασθενείς εξαρτημένους από κορτικοειδή χορηγείται συμπληρωματική Τεχνητή Εντερική Διατροφή. Ποσότητα 600kcal/ημ, διηρημένη σε δόσεις Στη φάση συντήρησης της ύφεσης της νόσου αλλά με εμμένουσα εντερική φλεγμονή χορηγείται συμπληρωματική Τεχνητή Εντερική Διατροφή. Σε ασθενείς με μακροχρόνια ύφεση (>1 έτος), χωρίς θρεπτική ανεπάρκεια δεν υπάρχει ένδειξη συμπληρωματικής χορήγησης Τεχνητής Εντερικής Διατροφής ή βιταμινών και ιχνοστοιχείων

Εντερική διατροφή σε ασθενείς με ΙΦΝΕ RCT σε σοβαρή ΕΚ συμπληρωματικά σε θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Παρόμοια ποσοστά ύφεσης. González-Huix F, Am J Gastroenterol 1993 Συμπληρώματα διατροφής συνιστώνται αναλόγως των αναγκών Vagianos K, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2007 Δεδομένα ότι η χορήγηση φυλικού μπορεί να προστατεύει από δυσπλασία Lashner BA, Gastroenterology 1997 Περιεγχειριτικά η χορήγησή της δεν φαίνεται να επηρεάζει την έκβαση αλλά συστήνεται σε υποθρεψία Koretz RL, Am J Gastroenterol 2007 Koretz RL. Nutr Clin Pract 2009; 24:316.

Ειδική εντερική διατροφή Σκευάσματα με αντιοξειδωτική δράση. Χωρίς επίδραση στη δραστηριότητα της νόσου Aghdassi E, Am J Gastroenterol 2003 Ιχθυέλαια. Μη αποτελεσματικά για την επίτευξη ή διατήρηση της ύφησης σε ΕΚ και NC Turner D, Cochrane Database Syst Rev 2007, Turner D, Cochrane Database Syst Rev 2009, Feagan BG, JAMA 2008 Φρουκτοολιγοσακχαρίτες σε ενεργό νόσο Crohn. Χωρίς αποτελεσματικότητα Benjamin JL, Gut 2011 Διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες. Αντικρουόμενα αποτελέσματα Jones VA, Lancet 1985, Chapman MA. Ann R Coll Surg Engl 2001, Fernández-Bañares F, AJG 1999, Heaton KW, Br Med J 1979, Ritchie JK, Br Med J (Clin Res Ed) 1987 Probiotics. Κάποιες θετικές μελέτες στην ΕΚ. Αρνητικές μελέτες στη NC. Gionchetti P, Gastroenterology 2000, Kruis W, Aliment Pharmacol Ther 1997, Seksik P, Mol Nutr Food Res 2008 Αποφυγή συγκεκριμένων τροφών που πιθανώς σχετίζονται με συμτώματα (π.χ λακτόζης) Riordan AM, Lancet 1993, Jones VA, Lancet 1985, Giaffer MH, 1991

Εντερική διατροφή σε ασθενείς με ΙΦΝΕ ΡΥΘΜΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ 15-30ml/ώρα την πρώτη ημέρα με σταδιακή αύξηση ανά 20 ml/ώρα κάθε ημέρα μέχρι τον επιθυμητό ρυθμό και την ανοχή του ασθενούς. Η Εντερική Διατροφή χορηγείται μέσω καθετήρα για διάστημα 4-6 εβδομάδων Ωφέλιμες θεωρούνται επαναλήψεις του κύκλου

Παρεντερική σίτιση Αν ο ασθενής δεν δύναται να σιτισθεί δια της εντερικής οδού ή δεν μπορεί να επιτευχθεί η χορήγηση του επιθυμητού όγκου τροφής με την εντερική σίτιση μέσω καθετήρα τότε είναι απαραίτητη η χορήγηση συμπληρωματικής ή και ολικής παρεντερικής διατροφής. Περιφερική Παρεντερική Διατροφή : Καλή περιφερική πρόσβαση Δυνατότητα χορήγησης μεγάλων όγκων υγρών Κεντρική παρεντερική διατροφή μη εφικτή ή αντενδείκνυται

Παρεντερική σίτιση Κεντρική Παρεντερική Διατροφή: Υπαρκτή κεντρική πρόσβαση Περιορισμός στη λήψη υγρών Μεγάλη διάρκεια σίτισης και αυξημένες ανάγκες Παρακολούθηση: βάρους, λειτουργίας του ΓΕΣ και καταληλότητα οδού χορήγησης διατροφής, ισοζυγίου του αζώτου και ηλεκτρολυτών, βιοχημικές, ηπατικές και άλλες εξετάσεις που ορίζονται από το πρωτόκολλο της νόσου Έναρξη εντερικής σίτισης ( Per os ή μέσω καθετήρα) το συντομότερο δυνατόν

Παρεντερική σίτιση - Βιβλιογραφία Σε ενήλικες δεν υπάρχουν δεδομένα ότι βοηθάει εκτός από τους ασθενείς με σοβαρή υποθρεψία Semrad CE. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2012, de Luis DA, Nutr Hosp 2014 Δεν υπάρχουν μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες Semrad CE. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2012, Ridley E, Clin Nutr 2015, Koretz RL, AJG 2007 Η κλινική πράξη υποστηρίζει την χορήγηση της σε παιδιά Fevang BT, Ann Surg 2004 Η χορήγηση της ΟΠΔ έχει περιορισμένο ρόλο στην διατήρηση της ύφεσης. Πιθανώς σε ΣΒΕ, ασθενείς με σοβαρή διαταραχή της κηνιτικότητας και δυσανεξίας σε ΕΔ Guagnozzi D, Rev Esp Enferm Dig 2012 Συσχέτιση μεταξύ αλβουμίνης προεγχειρητικά και μεγαλύτερου κινδύνου βλεννογονικής επούλωσης ή διαφυγής από την αναστόμωση Papi C, Dig Liver Dis 2013, Markel TA, Surgery 2008

Παρεντερική σίτιση AGA. Χωρίς όφελος γενικά στην θεραπεία των ΙΦΝΕ Έχει ρόλο σε σοβαρή νόσο όταν η εντερική διατροφή δεν είναι ανεκτή ή φαρμακευτική αγωγή δεν είναι αποτελεσματική. Επίσης χορηγείται στη διόρθωση ελλείψεων πριν το χειριυργείο ή στο σπίτι προς αποφυγή μακροχόνιας νοσηλείας ή σε περιπτώσεις βραχέος συνδρόμου μετά από χειρουργικές εκτομές του εντέρου Koretz RL, Gastroenterology 2001, Evans JP, J Gastrointest Surg 2003 ΕΟΦ Σε ενεργό νόσο του Crohn, ασθενείς με υποθρεψία που δεν μπορούν να σιτισθούν εντερικά, ή παρουσιάζουν απόφραξη εντέρου, σοβαρή δυσκινησία, συρίγγια μεγάλης παροχής ή διασπάσεις αναστομώσεων, δυσανεξία στην τροφή ή αδυναμία πρόσβασης στο στομάχι είναι υποψήφιοι για Ολική Παρεντερική Διατροφή. Η Παρεντερική Διατροφή δεν ενδείκνυται για τη διατήρηση της ύφεσης

Συμπεράσματα Σε ασθενείς με ΙΦΝΕ παρατηρείται υποθρεψία Στην εκτίμηση της θρέψης χρησιμοποιείται το Must και το PG-SGA Εντερική διατροφή Σε περίπτωση μειωμένης πρόσληψης τροφής (< 70% αναγκών), απώλειας βάρους ή μη ανάκτησης επιθυμητού βάρους, ενδείκνυται η χορήγηση μέσω εντερικού καθετήρα για την κάλυψη των θερμιδικών αναγκών Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή είναι πιο αποτελεσματική από την εντερική διατροφή στην επαγωγή της ύφεσης στην ενεργό νόσο Crohn. Αρκετά δεδομένα δεν υποστηρίζουν τη χορήγησή της στη διατήρηση της ύφεσης σε νόσο Crohn Παρεντερική διατροφή Έχει ρόλο σε σοβαρή νόσο όταν η εντερική διατροφή δεν είναι ανεκτή ή φαρμακευτική αγωγή δεν είναι αποτελεσματική. Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν γενικά τη χρήση της ΟΠΔ σε ΙΦΝΕ. Συνιστάται σύντομα να επαναχορηγείται ΕΔ καθώς είναι πιο ασφαλής και πιο φθηνή