.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 156 6.2 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΘΩΡΑΚΗΚΟΤ ΑΛΓΟΤ... 157 6.2.1 ΤΝΣΟΜΟ ΗΑΣΡΗΚΟ ΗΣΟΡΗΚΟ ΚΑΗ ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ... 157

ΟΞΤ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟ 6 ο Δπιμέλεια Κεθαλαίος: Γεώξγηνο Σηεθαλάθεο Αιεμάλδξα Παπαϊωάλλνπ Πεπιεσόμενα.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 156 6.2 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΘΩΡΑΚΗΚΟΤ ΑΛΓΟΤ... 157 6.2.1 ΤΝΣΟΜΟ ΗΑΣΡΗΚΟ ΗΣΟΡΗΚΟ ΚΑΗ ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ... 157 6.3 ΚΛΗΝΗΚΖ ΓΗΑΦΟΡΗΚΖ ΓΗΑΓΝΩΖ ΘΩΡΑΚΗΚΟΤ ΑΛΓΟΤ... 159 6.3.1 ΚΑΡΓΗΑΚΑ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ... 161 6.3.2 ΓΗΑΥΩΡΗΜΟ ΘΩΡΑΚΗΚΖ ΑΟΡΣΖ... 161 6.3.3 ΠΝΔΤΜΟΝΗΚΖ ΔΜΒΟΛΖ... 163 6.3.4 ΠΝΔΤΜΟΘΩΡΑΚΑ... 165 6.3.5 ΚΑΣΑΓΜΑΣΑ ΠΛΔΤΡΩΝ... 167 6.3.6 ΜΖ ΑΠΔΗΛΖΣΗΚΔ ΓΗΑ ΣΖ ΕΩΖ ΑΗΣΗΔ ΘΩΡΑΚΗΚΟΤ ΆΛΓΟΤ... 170 6.4 ΓΗΑΓΝΩΣΗΚΖ ΠΡΟΔΓΓΗΖ ΘΩΡΑΚΗΚΟΤ ΑΛΓΟΤ... 171 6.4.1 ΖΚΓΡΑΦΖΜΑ... 172 6.4.2 ΑΠΔΗΚΟΝΗΣΗΚΔ ΜΔΘΟΓΟΗ... 172 6.5 ΘΔΡΑΠΔΤΣΗΚΖ ΠΡΟΔΓΓΗΖ ΘΩΡΑΚΗΚΟΤ ΑΛΓΟΤ... 174 6.5.1 ΓΗΑΥΩΡΗΜΟ ΘΩΡΑΚΗΚΖ ΑΟΡΣΖ... 174 6.5.2 ΠΝΔΤΜΟΝΗΚΖ ΔΜΒΟΛΖ... 174 6.5.3 ΜΖ ΣΡΑΤΜΑΣΗΚΖ ΡΖΞΖ ΟΗΟΦΑΓΟΤ... 175 6.6 ΖΜΔΗΑ-ΚΛΔΗΓΗΑ... 175 6.7 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΗΚΑ... 175 6.8 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ... 176 6.9 ΜΑΘΖΖ ΜΔ ΒΑΖ ΠΡΟΒΛΉΜΑΣΑ ΓΗΑ ΤΕΖΣΖH (PBLD)... 176 6.9.1 ΟΞΎ ΘΩΡΑΚΗΚΟ ΑΛΓΟ... 176

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Πολύηιμερ πληποθοπίερ Αναζκόπηζη ζημανηικήρ βιβλιογπαθίαρ 6.1 ΕΙΑΓΩΓΙΚΑ Σν οξύ θωπακικό άλγορ απνηειεί έλα από ηα πην ζπλεζηζκέλα θαη πεξίπινθα ζπκπηώκαηα γηα ην νπνίν νη αζζελείο αλαδεηνύλ επείγνπζα ηαηξηθή θξνληίδα. Ζ δηαθνξνδηάγλσζε ηνπ ζσξαθηθνύ άιγνπο πεξηιακβάλεη κεγάιε πνηθηιία παζήζεσλ, κεξηθέο από ηηο νπνίεο εγθπκνλνύλ ζεκαληηθό θαη άκεζν θίλδπλν γηα ηε δσή ησλ αζζελώλ. Όζνλ αθνξά ην είδνο ηνπ άιγνπο ε δηαθνξνδηάγλσζε ζα πξέπεη λα γίλεη κεηαμύ: νμένο πξνθάξδηνπ άιγνπο (βιέπε θεθάιαην 7) ζσκαηηθνύ άιγνπο ζπιαγρληθνύ άιγνπο. Σν πξνθάξδην άιγνο είλαη βαζύο ζπιαγρληθόο άιγνοο πίζσ από ην ζηέξλν πνπ απνηειεί ζύκπησκα γηα όιε ηελ πεξηνρή πνπ λεπξώλεηαη από ηα δεξκνηόκηα Θ 1 Θ 6. Σα δεξκνηόκηα Θ 1 Θ 6, λεπξώλνπλ όιε ηε ζσξαθηθή επηθάλεηα από ην ιαηκό κέρξη ηελ μηθνεηδή απόθπζε θαη ηα άλσ άθξα θαη κε πξνζαγσγέο αηζζεηηθέο ίλεο πνπ επηθνηλσλνύλ ζηηο νπίζζηεο ξίδεο κε αλώηεξεο θαη θαηώηεξεο ίλεο. Δξεζηζκόο νπνηαζδήπνηε πεξηνρήο πνπ λεπξώλεηαη από ηα αλσηέξσ δεξκνηόκηα κπνξεί λα πξνθαιέζεη άιγνο ζρεδόλ ζε θάζε ζεκείν ηεο δώλεο πνπ θαιύπηεηαη από ηα δεξκνηόκηα απηά. Τν βάξνο ζην ζηήζνο (νπηζζνζηεξληθό άιγνο) είλαη ηύπνο πξνθάξδηνπ άιγνπο ή ελόριεζεο ζην ζώξαθα, ηεο νπνίαο ε ζνβαξόηεηα πνηθίιιεη θαη ε ζσζηή ηεο εθηίκεζε είλαη ζεκαληηθή, θαζώο αλαθέξεηαη θπξίσο ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηεζάγρε έκθξαγκα κπνθαξδίνπ πεξηθαξδίηηδα. Σα δεξκνηόκηα Θ 5 - Θ 6 θαιύπηνπλ ηε δώλε από ην θαηώηεξν ζσξαθηθό ηνίρσκα θαζώο θαη ηνπο δηαθξαγκαηηθνύο κπο κε ηηο πεξηηνλατθέο επηθάλεηέο ηνπο, ρνιεδόρν θύζηε, πάγθξεαο, 12δάθηπιν θαη ζηνκάρη. Φιεγκνλή ζηα παξαπάλσ όξγαλα πξνθαιεί άιγνο παξόκνην ζε πνηόηεηα κε απηόλ από ηελ αλώηεξε δώλε, κε πηζαλή πξνέθηαζε ηνπ άιγνπο πξνο ηε δώλε ησλ Θ 1 - Θ 4 ιόγσ αλαζηνκώζεσλ ζηα ζπκπαζεηηθά γάγγιηα. Σν ζωκαηηθό άιγνο πξνέξρεηαη από ηηο δνκέο ηνπ κεζνδέξκαηνο όπσο: ηνηρσκαηηθό ππεδσθόηα πεξηηόλαην κπο νζηά δέξκα. Οη πεξηζζόηεξεο ίλεο έρνπλ αθξηβή ζσκαηνηξνπηθή θαη δεξκνηνκηθή νξγάλσζε, πξνθαιώληαο θαιά εληνπηζκέλν θαη νμύ άιγνο. Οπνηνδήπνηε όξγαλν πνπ θιεγκαίλεη θαη έξρεηαη ζε επαθή κε ην δη ηνπ κεηαθέξεη ηε θιεγκνλή, κέζσ ηνπ ππεδσθόηα ή ηνπ πεξηηνλαίνπ, θαη πξνθαιεί ζσξαθηθό άιγνο ην νπνίν αθνινπζεί ηελ πνξεία ηνπ θξεληθνύ λεύξνπ. 156

6ν Κεθάιαην Ομύ Θσξαθηθό Άιγνο Σν θξεληθό λεύξν πξνέξρεηαη θπξίσο από ην Α 4 κπεινηόκην θαη αλαζηνκώλεηαη κε ηα Α 3 θαη Α 5. Δπνκέλσο ηα αληίζηνηρα δεξκνηόκηα δηθαηνινγνύλ ηελ επέθηαζε ηνπ άιγνπο ζηνλ ώκν θαη ηελ πιάηε. Αλάινγα κε ην εκηκόξην ηνπ δηαθξάγκαηνο πνπ ηειηθά θιεγκαίλεη ην άιγνο επεθηείλεηαη ζην αληίζηνηρν εκηκόξην. Τν ζπιαγρληθό άιγνο από ηελ πεξηνρή ηνπ ζώξαθα δελ ππνδειώλεη ηελ πεξηνρή ηεο θιεγκνλήο ή ηεο βιάβεο, θαζώο αηζζεηηθέο ίλεο πνπ αθνινπζνύλ θνηλά κνλνπάηηα λεπξώλνπλ: ην κπνθάξδην ην πεξηθάξδην ηελ ανξηή ηηο πλεπκνληθέο αξηεξίεο ηνλ νηζνθάγν ην κεζνζσξάθην. Δλνριήζεηο ζε απηή ηελ πεξηνρή παξάγνπλ έλαλ ίδηαο πνηόηεηαο βαζύ, ζπιαρληθό θαη πηωρά εληνπηδόκελν άιγνο. 6.2 ΑΡΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΤ ΑΛΓΟΤ Οη αθόινπζεο είλαη γεληθέο αξρέο ηεο αμηνιόγεζεο θαη αληηκεηώπηζεο ηνπ αζζελνύο πνπ παξαπνλείηαη γηα ζσξαθηθό άιγνο αλεμάξηεηα πάζεζεο. Δηδηθά γηα ην πξνθάξδην άιγνο ηζραηκηθήο αηηηνινγίαο βιέπε θεθάιαηα 7.2 θαη 7.3. 6.2.1 ΤΝΣΟΜΟ ΗΑΣΡΗΚΟ ΗΣΟΡΗΚΟ ΚΑΗ ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ Φαξαθηεξηζηηθά ζωξαθηθνύ άιγνπο O γηαηξόο πξέπεη λα δηεπθξηλίζεη ηα αθόινπζα ζηνηρεία: Υαξαθηήξα άιγνπο: ζπζθηγθηηθό δηαμηθηζηηθό λπγκώδεο αίζζεκα πίεζεο ή βάξνπο ζην ζηήζνο. Δληόπηζε άιγνπο: θύξηα εληόπηζε αληαλάθιαζε. Γηάξθεηα άιγνπο. Δθιπηηθό αίηην άιγνπο: κεηά από δξαζηεξηόηεηα ζρέζε κε θαγεηό άγρνο θαλέλα. Θέζε ή θάξκαθα πνπ πξνθαινύλ αλαθνύθηζε άιγνπο. Μεηαβνιέο ηνπ άιγνπο θαηά ηελ θίλεζε ή κε ηελ αλαπλνή. Σπλνδά ζπκπηώκαηα ζωξαθηθνύ άιγνπο Σα ζπλνδά ζπκπηώκαηα ηνπ ζσξαθηθνύ άιγνπο κπνξεί λα είλαη: δύζπλνηα, πνπ ζπρλά απνηειεί ζύκπησκα θαξδηνπάζεηαο, όηαλ αλεπαξθεί ε αξηζηεξή θνηιία, νπόηε ε πίεζε ζηνλ αξηζηεξό θόιπν θαη ελ ζπλερεία θαη ε πλεπκνληθή θιεβηθή πίεζε απμάλνληαη, ή ζύκπησκα πλεπκνληθήο λόζνπ 157

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 λαπηία θαη εκεηόο βήραο αηκόπηπζε αδπλακία ή θόπσζε είλαη ζπρλό θαξδηαθό ζύκπησκα, αιιά κε εηδηθό, πνπ δειώλεη ειάηησζε ηνπ θαηά ιεπηόλ όγθνπ αίκαηνο, πνπ κπνξεί λα επηηείλεηαη από θάξκαθα (π.ρ. β-αδξελεξγηθνύο αληαγσληζηέο) δάιε, πνπ κπνξεί λα νθείιεηαη ζε θνηιηαθέο ηαρπαξξπζκίεο ή λα πξνθαιείηαη από δηαηαξαρή ηεο θνιπνθνηιηαθήο αγσγηκόηεηαο σρξόηεηα, πνπ νθείιεηαη ζε ειαηησκέλε αηκάησζε ηνπ δέξκαηνο (ηδίσο ησλ άθξσλ). εθίδξσζε. Παξάγνληεο θηλδύλνπ αλάινγα κε ηε λόζν: ζπλνδά λνζήκαηα ιήςε θαξκάθσλ ειηθία θύιν θάπληζκα ππέξηαζε ππεξιηπηδηαηκία αθηλεηνπνίεζε νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό Φπζηθή Δμέηαζε Ζ θπζηθή εμέηαζε πξέπεη λα πεξηιακβάλεη: έιεγρν δσηηθώλ ζεκείσλ ζεξκνθξαζία αξηεξηαθή πίεζε ζθίμεηο αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα θνξεζκόο ηεο αηκνζθαηξίλεο ζε νμπγόλν αθξόαζε: πλεπκόλσλ θαξδηάο αγγείσλ επηζθόπεζε ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο γηα: απνθιεηζκό έξπεηα δσζηήξα (θπζαιηδώδεο εμάλζεκα θαη θαηαλνκή δεξκνηνκίνπ ηνπ άιγνπο) ζύλδξνκν Tietze (ηδηνπαζήο πιεπξνρνλδξίηηδα) έιεγρν θάησ κειώλ γηα: ζξνκβνθιεβίηηδα ζεκεία θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο. Βαζηθέο αξρέο αξρηθήο αληηκεηώπηζεο ζωξαθηθνύ άιγνπο Δμαζθάιηζε ησλ ΑΒC: αεξαγσγόο - ρνξήγεζε Ο 2 κε ξηληθό θαζεηήξα ή κάζθα αεξηζκόο θπθινθνξία - ηνπνζέηεζε ηνπιάρηζηνλ κίαο θιεβηθήο γξακκήο. 158

6ν Κεθάιαην Ομύ Θσξαθηθό Άιγνο Παξαθνινύζεζε δωηηθώλ ιεηηνπξγηώλ ύλδεζε κε monitor γηα παξαθνινύζεζε: Κ ΑΠ ΖΚΓξαθήκαηνο SpO 2. Καηαγξαθή ησλ δσηηθώλ ζεκείσλ. 6.3 ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΥΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΤ ΑΛΓΟΤ Σα θπξηόηεξα αίηηα θαη ηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ νμένο ζσξαθηθνύ άιγνπο ζηα νπνία ζα βαζηζηεί ε δηαθνξηθή δηάγλσζε είλαη θαηά ζύζηεκα ηα αθόινπζα (Πηλ. 6-1). Ζ ειηθία θαη ην αλακλεζηηθό ηζηνξηθό κπνξνύλ λα βνεζήζνπλ ζηε δηαθνξνδηάγλσζε. Παξόια απηά ζε θάζε πεξίπησζε ζνβξνύ ζσξαθθνύ άιγνπο ζα πξέπεη λα αλαδεηάηαη ηαηξηθή βνήζεηα. Πίν. 6-1. Κοινά αίηια θωπακικού άλγοςρ. Αιηιολογία Σύπορ θωπακικού άλγοςρ ςνοδά ζςμπηώμαηα Καξδηαγγεηαθό ζύζηεκα Ομύ Έκθξαγκα αίζζεκα πίεζεο, πόλνπ, θαύζνπ δύζπλνηα, αίζζεκα παικώλ, Μπνθαξδίνπ λαπηία, εθίδξσζε, αθηηλνβνιία ηνπ πόλνπ ζε άιιεο ζέζεηο Γηαρσξηζκόο Ανξηήο αηθλίδηα έλαξμε, ζνβαξή έληαζε, άιγνο ζηε ξάρε, δηαμηθηζηηθόο λεπξαγγεηαθά ειιείκκαηα Αζηαζήο ηεζάγρε όπσο ζην ΟΔΜ κε ηελ εμαίξεζε ηεο όπσο ζην ΟΔΜ επεηζνδηαθήο εκθάληζεο Πεξηθαξδίηηδα νμύ άιγνο, πιεπξηηηθνύ ηύπνπ ππξεηόο, δύζπλνηα Μπνθαξδίηηδα όπσο ζην ΟΔΜ ή ηελ πεξηθαξδίηηδα δύζπλνηα, αίζζεκα παικώλ, ΚΑ Αλαπλεπζηηθό ζύζηεκα Πλεπκνληθή εκβνιή νμύ πιεπξηηηθό άιγνο ή νπηζζνζηεξληθό άιγνο 159 δύζπλνηα, βήραο, αηκόπηπζε, νίδεκα θάησ άθξσλ, παξάγνληεο θηλδύλνπ δύζπλνηα, βήραο Πλεπκνζώξαθαο αηθλίδηα έλαξμε, νμύ, πιεπξηηηθό άιγνο Πλεπκνκεζνζσξάθην πνηθίια ραξαθηεξηζηηθά παξάγνληεο θηλδύλνπ :θνθαΐλε, ΥΑΠ, ηαηξνγελείο δηαδηθαζίεο Πλεπκνλία νμύ πιεπξηηηθό άιγνο βήραο, ππξεηόο, δύζπλνηα Πιεπξίηηδα αηθλίδηα έλαξμεο, πιεπξηηηθό άιγνο βήραο, ππξεηόο Μεζνζσξαθίηηδα πνηθίια ραξαθηεξηζηηθά ππξεηόο, δύζπλνηα, ζήςε Νόζνη Οηζνθάγνπ Ρήμε: Borhaave's αηθλίδηα έλαξμε, ζνβαξήο έληαζεο εκεηόο, αηκαηέκεζε παζκόο Οηζνθάγνπ ίδηα ραξαθηεξηζηηθά κε ΟΔΜ παιηλδξόκεζε, λαπηία Γαζηξν-νηζνθαγηθή αίζζεκα θαύζνπ, επηδείλσζε ζε ύπηηα παιηλδξόκεζε, λαπηία, παιηλξόκηζε ζέζε πνλόιαηκνο Κνηιηαθέο Γηαηαξαρέο Γαζηξεληεξηθό ηαζεξό άιγνο, ζρεηηδόκελν κε ηε Έκεηνη, θνηιηαθό άιγνο, ιήςε ηξνθήο αηκνξξαγία ΓΔ Υνινθπζηίηηδα ηαζεξό ή θσιηθνεηδέο άιγνο ίθηεξνο, ππξεηόο Ρήμε εμσκεηξίνπ Ομύ, πιεπξηηηθνύ ηύπνπ άιγνο θύεζεο Κνηιηαθό άιγνο, αηκνξξαγία από ηξάρειν κήηξαο, πόλνο ζηνλ ώκν

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Μπνζθειεηηθό ζύζηεκα Ρήμε κεζνζπνλδύιηνπ Άιγνο θαηά ηελ θίλεζε ηνπ απρέλα Νεπξνινγηθά ζεκεία, άιγνο δίζθνπ ΑΜ ξηδηηηθνύ ηύπνπ θαηά ηελ πνξεία ηνπ λεύξνπ Πιεπξνρνλδξίηηδα Ομύ, πιεπξηηηθνύ ηύπνπ άιγνο Δληνπηζκέλε επαηζζεζία θαη θιεγκνλή Γηάθνξα Έξπεο δσζηήξαο Αίζζεκα θαύζνπ, δηαμηθηζηηθό άιγνο Πόλνο θαηά ηελ θαηαλνκή ηνπ δεξκαηνηνκίνπ, εμάλζεκα, Μεζεξπεηηθή Νεπξαιγία Πλεπκνληθά Αίηηα: Αίζζεκα θαύζνπ, δηαμηθηζηηθό άιγνο Πλεπκνζώξαθαο (βιέπε Κεθάιαην 4.4.4) ραξαθηεξίδεηαη από: απνπζία αλαπλεπζηηθνύ ςηζπξίζκαηνο Πλεπκνλία (βιέπε Κεθάιαην 4.4.3): ππξεηόο δύζπλνηα βήραο παξαγσγηθόο ή αληηδξαζηηθόο κπτθνί πόλνη ξίγνο θόπσζε. παξαηζζεζίεο Ηζηνξηθό έξπεηα δσζηήξα Πλεπκνληθή Δκβνιή: ζσξαθηθό άιγνο πνπ επηηείλεηαη ζε βαζεηά αλαπλνή ηζηνξηθό ζξνκβνθιεβίηηδαο ή αθηλεζίαο άθξσλ (αεξνπνξηθό ηαμείδη > 3 ώξεο, θαηάθιηζεο) Ομεία θξίζε Άζζκαηνο (βιέπε Κεθάιαην 4.4.1): ζπξηγκώδεο αλαπλνή δύζπλνηα ζθύμηκν ζην ζηήζνο ηζηνξηθό αζζκαηηθώλ επεηζνδίσλ. Πιεπξίηηδα: ραξαθηεξίδεηαη από παζνινγηθνύο ήρνπο ζηελ αθξόαζε. Γαζηξεληεξηθά Αίηηα: Με ηξαπκαηηθή ξήμε νηζνθάγνπ ηζηνξηθό ηξαπκαηηζκνύ Γαζηξν-νηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε Οηζνθαγίηηδα Οηζνθαγηθόο παζκόο: Πεπηηθό Έιθνο: ηζηνξηθό Υνινθπζηίηηδα Παγθξεαηίηηδα. Πξνβιήκαηα από ην ζηνκάρη: έιθνο θαπζαιγία δηαθξαγκαηνθήιε 160

6ν Κεθάιαην Ομύ Θσξαθηθό Άιγνο γαζηξίηηδα. Γπλεηηθά Απεηιεηηθέο γηα ηε Εωή Αηηίεο Θωξαθηθνύ Άιγνπο ε θάζε αζζελή πνπ πξνζέξρεηαη ζην ΣΔΠ γηα ζσξαθηθό άιγνο πξέπεη λα απνθιεηζηνύλ πξώηα νη δπλεηηθά απεηιεηηθέο γηα ηε δσή παζήζεηο ησλ νξγάλσλ ηνπ ζώξαθα. Θα αλαθεξζεί ε ζπκπησκαηνινγία θαη ε ζεκεηνινγία ηωλ πην επηθίλδπλωλ γηα ηε δωή πεξηπηώζεωλ νμένο ζωξαθηθνύ άιγνπο, εθηόο από ην νμύ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ θαη ηελ αζηαζή ζηεζάγρε πνπ αλαθέξνληαη ζην θεθάιαην 7. 6.3.1 ΚΑΡΓΗΑΚΑ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ Ζ δηάγλσζε ζα βαζηζηεί ζην αηνκηθό ηζηνξηθό θαη ηπρόλ πξνδηαζεζηθνύο παξάγνληεο: Ομύ Έκθξαγκα Μπνθαξδίνπ (βιέπε Κεθάιαην 7.2.3), ραξαθηεξίδεηαη από: αηθλίδηα εκθάληζε κεηά από stress Πεξηθαξδίηηδα: νπηζζνζηεξληθό δηαμηθηζηηθό άιγνο ππξεηόο ηζηνξηθό λεθξηθήο αλεπάξθεηαο ή αλνζνινγηθήο λόζνπ. Μπνθαξδίηηδα Καξδηαθόο επηπσκαηηζκόο, ραξαθηεξίδεηαη από: ηξηάδα ηνπ Beck (βιέπε Κεθάιαην 4.5.2). ηεζάγρε (βιέπε Κεθάιαην 7.2.4) ραξαθηεξίδεηαη από: αηθλίδηα εκθάληζε κεηά από stress. Σν ζσξαθηθό άιγνο ζπρλά ζεκαηνδνηεί νμύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν. 6.3.2 ΓΗΑΥΩΡΗΜΟ ΘΩΡΑΚΗΚΖ ΑΟΡΣΖ Τν δηαρωξηζηηθό αλεύξπζκα ηεο ανξηήο νθείιεηαη ζε ξήμε ηνπ ελδνζειίνπ ηνπ ηνηρώκαηνο ηεο ανξηήο πνπ επηηξέπεη ζην αίκα λα εηζρσξήζεη ζην κέζν ρηηώλα θαη λα δηαρσξίζεη ηνλ έζσ από ηνλ έμσ ρηηώλα. Ο δηαρσξηζκόο κπνξεί λα πξνθιεζεί από: κεγάιε ηάζε ηνπ ηνηρώκαηνο (ιόγσ ππέξηαζεο ή ζηέλσζεο) δηάηξεζε αζεξώκαηνο θπζηηθή λέθξσζε κέζνπ ρηηώλα ηξαύκα. Σα πην ζπλήζε ζεκεία ηνπ δηαρσξηζκνύ βξίζθνληαη είηε ιίγν: πην πεξηθεξηθά ηεο ανξηηθήο βαιβίδαο κεηά ηελ έθθπζε ηεο ππνθιεηδίνπ αξηεξίαο (ρ. 6-7). Ηζηνξηθό O δηαρωξηζκόο ηεο ανξηήο ηππηθά πξνθαιεί πνιύ έληνλν αηθλίδην άιγνο θαηά ηελ έλαξμή ηνπ (ζην 95 % ησλ πεξηπηώζεσλ), κε ραξαθηεξηζηηθή εληόπηζε (πνξεία ανξηήο ή/θαη κεζνπιάηηα), πνπ πεξηγξάθεηαη σο «ζρίζηκν» ζην ζώξαθα κε αληαλάθιαζε ζηελ πιάηε, ηελ θνηιηά, ή ηα άθξα. 161

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Ο αζζελήο κπνξεί λα αηζζάλεηαη άιγνο θαηά κήθνο ηεο ξάρεο θαζώο ν δηαρσξηζκόο επεθηείλεηαη πεξηθεξηθά. Ζ επηκνλή ηνπ ζνβαξνύ δηαμηθηζηηθνύ δειαδή άιγνπο ζεκαίλεη επέθηαζε ηνπ δηαρσξηζκνύ. Ζ έλαξμε ηνπ άιγνπο είλαη αηθλίδηα, αιιά δελ απνθιείεηαη ην άιγνο λα παξνπζηάδεη εμάξζεηο θαη πθέζεηο ή λα είλαη δηαιείπνλ. Μπνξεί αθόκε, αλ θαη απηό δελ είλαη ζύλεζεο, λα εθδεισζεί ζαλ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ ή σο ρξόλην άιγνο πνπ δελ έρεη επηδεηλσζεί ηδηαίηεξα. Σν άιγνο δελ πθίεηαη κε ηα ζπλήζε αλαιγεηηθά θαη ν αζζελήο: δπζθνξεί έρεη δύζπλνηα είλαη θάζηδξνο ζηξηθνγπξλά ζην θξεβάηη κπνξεί λα θάλεη εκεηό αηζζάλεηαη αδπλακία κέρξη ιηπνζπκίαο ή ζπγθνπήο. σ. 6-7. Γιασωπιζηικό ανεύπςζμα θωπακικήρ αοπηήρ. [Α = ηα ηόμα δείρλνπλ ηα ζπλήζε ζεκεία από όπνπ αξρίδεη ν δηαρσξηζκόο. Β = ην αίκα κπνξεί λα δηαρσξίζεη ην ηνίρσκα πξνο ηελ ανξηηθή βαιβίδα ή πξνο ηηο αξηεξίεο ηνπ ανξηηθνύ ηόμνπ]. Α Β Κιηληθή Δμέηαζε Καηά ηελ θιηληθή εμέηαζε κπνξεί λα ππάξρεη: Τπέξηαζε ή ππόηαζε Γηαθνξά ζηε ζπζηνιηθή ΑΠ ζηα δύν ρέξηα Νεπξνινγηθέο εθδειώζεηο: αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην (ΑΔΔ) ζπγθνπηηθό επεηζόδην αδπλακία θάησ άθξσλ εκηπιεγία ή παξαπιεγία αηκσδία ή άιγνο ησλ άθξσλ αλνπξία. ύλδξνκν Horner: βιεθαξόπησζε κύζε 162

6ν Κεθάιαην Ομύ Θσξαθηθό Άιγνο αληδξσζία νκόπιεπξα. 6.3.3 ΠΝΔΤΜΟΝΗΚΖ ΔΜΒΟΛΖ Ζ πλεπκνληθή εκβνιή είλαη ε απόθξαμε ηωλ πλεπκνληθώλ αγγείωλ (ηεο θπξίαο πλεπκνληθήο αξηεξίαο ή ελόο θιάδνπ ηεο) από ζξόκβν ή κε ζξνκβσηηθά έκβνια. Ζ απόθξαμε πξνθαιείηαη: ζπλεζέζηεξα από ζξόκβνπο πνπ απειεπζεξώλνληαη θαη κεηαθηλνύληαη ζην πλεπκνληθό αγγεηαθό δέλδξν (ρ. 6-8) από ην ελ ησ βάζεη θιεβηθό δίθηπν ησλ θάησ άθξσλ (κεξηαίεο θιέβεο) ηηο θιεβώλ ηεο ππέινπ ηε δεμηά θνηιία. από κε ζξνκβσηηθά έκβνια όπσο: ιίπνο αέξα (πην ζπάληα) ακληαθό πγξό άιια κηθξνζσκαηίδηα.. Οη πλεπκνληθνί ινβνί πνπ πξνζβάιινληαη ζπρλόηεξα είλαη νη θαηώηεξνη, ιόγσ ηεο κεγαιύηεξεο αηκαηηθήο ξνήο ηνπο. Ζ απόθξαμε κπνξεί λα πξνθαιέζεη δηαθνξεηηθνύ βαζκνύ ζπκπηώκαηα θαη ζεκεία, όπσο: κείσζε ηεο αηκάησζεο ζηελ απνθξαρζείζα πεξηνρή πλεπκνληθή ππέξηαζε δεμηά θαξδηαθή αλεπάξθεηα κείσζε θαξδηαθήο παξνρήο shock ππνμπγνλαηκία αύμεζε ηνπ λεθξνύ ρώξνπ δύζπλνηα ππεξαεξηζκόο. Δίλαη ζεκαληηθή ε αλαγλώξηζε πξνδηαζεζηθώλ θαηαζηάζεωλ, πνπ ζέηνπλ ηελ ππνςία πλεπκνληθήο εκβνιήο, αθόκε θη όηαλ ε θιηληθή εηθόλα δείρλεη κόλν κε εηδηθά επξήκαηα, όπσο: αθηλεηνπνίεζε πξόζθαηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ππεξπεθηηθόηεηα θαηαζηάζεηο κε ρακειή αηκαηηθή ξνή. 6.3.3.1 Φλεβική Θπόμωζη Ζ θιεβηθή ζξόκβσζε ππξνδνηείηαη από ηελ ηξηάδα ηνπ Virchow: θιεβηθή ζηάζε ππεξπεθηηθόηεηα θιεγκνλή ηνπ ηνηρώκαηνο ησλ αγγείσλ 163

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Όινη νη γλσζηνί παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ελ ησ βάζεη θιεβηθή ζξόκβσζε θαη πλεπκνληθή εκβνιή εκπεξηέρνπλ έλα ή πεξηζζόηεξα από ηα ζηνηρεία απηήο ηεο ηξηάδαο. Ο ζξόκβνο ζπλήζσο πξνέξρεηαη από ην ελ ησ βάζεη θιεβηθό ζύζηεκα ησλ θάησ άθξσλ θαη ηεο ππέινπ. Πνιιά δηαθνξεηηθά πξνθπιαθηηθά κέηξα όπσο αληηζξνκβσηηθέο θάιηζεο, ζπζθεπέο πίεζεο, αληηπεθηηθά θιπ, κόλα ηνπο ή ζε ζπλδπαζκό κπνξνύλ λα πξνζθέξνπλ ζεκαληηθή πξνζηαζία ζε αζζελείο πςεινύ θηλδύλνπ. Παξάγνληεο θηλδύλνπ: Σξαύκα Καθνήζεηα Κύεζε Θεξαπεία κε νηζηξνγόλα Παρπζαξθία Πξνρσξεκέλε ειηθία Παξαηεηακέλε θαηάθιηζε Αγγεηίηηδα Τπεξπεθηηθόηεηα. Ηζηνξηθό: πξνεγνύκελε ζξνκβνεκβνιηθή λόζνο πξόζθαηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ιήςε αληηζπιιεπηηθώλ δηζθίσλ παξαηεηακέλε αθηλεζία όπσο π.ρ. ζε ηαμίδη κε απηνθίλεην ή αεξνπιάλν παρπζαξθία θύεζε θαθνήζεηα πξόζθαην ΑΔΔ ή ΟΔΜ ζξνκβνθηιία / αληηθσζθνιηπηδηθό ζύλδξνκν θαηάγκαηα νζηώλ θάησ άθξσλ θιεβηθή αλεπάξθεηα. σ. 6-8. Θπόμβοι ηος εν ηω βάθει θλεβικού δικηύος ηων κάηω άκπων πος όηαν απελεςθεπωθούν μεηακινούνηαι ζηο πνεςμονικό αγγειακό δένδπο. Κιηληθή εηθόλα πλήζσο παξαηεξείηαη: 164

6ν Κεθάιαην Ομύ Θσξαθηθό Άιγνο ζσξαθηθό άιγνο πιεπξηηηθνύ ηύπνπ νμεία δύζπλνηα αηκόπηπζε ζπγθνπή ζεκεία πνπ ππνδειώλνπλ ηελ αηηία π.ρ. ελ ησ βάζεη θιεβηθή ζξόκβσζε ή νπιή από εγρείξεζε. Κιηληθή Δμέηαζε Ζ πλεπκνληθή εκβνιή κπνξεί λα πξνθαιέζεη οξεία αναπνεςζηική ανεπάπκεια ή ανεπάπκεια ηηρ δεξιάρ κοιλίαρ, πνπ εθδειώλεηαη κε: θπάλσζε ππόηαζε απμεκέλε πίεζε ζθαγηηίδσλ έληνλνο θαξδηαθόο ηόλνο S 2 ή θαιπαζκόο ηεο δεμηάο θνηιίαοr (right heart gallop) ηαρπθαξδία ηαρύπλνηα. 6.3.4 ΠΝΔΤΜΟΘΏΡΑΚΑ Πλεπκνζώξαθαο ζεκαίλεη είζνδν αέξα ζηνλ ππεδωθνηηθό ρώξν είηε από: ξήμε ππν-ππεδσθνηηθήο θπζαιίδαο αςηόμαηορ πνεςμοθώπακαρ ακβιύ ζσξαθηθό ηξαύκα ηπαςμαηικόρ πνεςμοθώπακαρ. Απηόκαηνο πλεπκνζώξαθαο Ο απηόκαηνο πλεπκνζώξαθαο ζπλήζσο πξνθαιείηαη από ξήμε πλεπκνληθνύ ηζηνύ ζηνπο θνξπθαίνπο ζπλήζσο ινβνύο, όπσο είλαη νη θπζαιίδεο (bullae), κεηά από απόηνκε αύμεζε ηεο ελδνζσξαθηθήο πίεζεο, π.ρ. ζε βήρα ή θαηά ηελ άζθεζε. Απηόο ν ηύπνο πλεπκνζώξαθα ζπλαληάηαη πην ζπρλά ζε 2 νκάδεο αζζελώλ: λεαξνύο ελήιηθεο, θαηά ηα άιια πγηείο, πνπ κπνξνύλ λα αλερηνύλ θαη κεγάιεο ζπιινγέο αέξα ειηθησκέλνπο αζζελείο κε εκθύζεκα, ζηνπο νπνίνπο αθόκε θαη κηθξή ζπιινγή αέξα κπνξεί λα νδεγήζεη ζε αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα. Κιηληθή εηθόλα απηόκαηνπ πλεπκνζώξαθα: αηθλίδηα έλαξμε ζσξαθηθνύ άιγνπο, πιεπξηηηθνύ ηύπνπ δύζπλνηα κε παξαγσγηθόο βήραο ηαρύπλνηα ηαρπθαξδία ηζηνξηθό πξνεγνύκελνπ επεηζνδίνπ. Κιηληθή εμέηαζε απηόκαηνπ πλεπκνζώξαθα: κείσζε ηνπ αλαπλεπζηηθνύ ςηζπξίζκαηνο ζην πάζρνλ εκηζσξάθην ηπκπαληθόηεηα ζηελ επίθξνπζε ελίνηε ζεκεία ππνδόξηνπ εκθπζήκαηνο ζην ζώξαθα ή ηνλ ηξάρειν. Υπό ηάζε πλεπκνζώξαθαο Τπό ηάζε πλεπκνζώξαθαο ζεκαίλεη όηη αέξαο εηζέξρεηαη ζηνλ ππεδσθνηηθό ρώξν θαηά ηελ εηζπλνή αιιά δελ κπνξεί λα εμέιζεη θαηά ηελ εθπλνή, κε απνηέιεζκα λα αλαπηύζζεηαη ζεηηθή πίεζε ζηελ ππεδσθνηηθή θνηιόηεηα (ρ. 4-6). 165

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Πξόθεηηαη γηα θαηάζηαζε άκεζα απεηιεηηθή γηα ηε δσή, θαζώο ε γξήγνξε αύμεζε ηεο ελδνζσξαθηθήο πίεζεο κεηαηνπίδεη ην κεζνζσξάθην πηέδεη ηνλ εηεξόπιεπξν πλεύκνλα δηαηαξάζζεη ηε θιεβηθή επηζηξνθή ιόγσ θάκςεο θαη απόθξαμεο ηεο άλσ θαη ηεο θάησ θνίιεο θιέβαο (ρ. 6-9). σ. 6-9. Βαλβιδικόρ μησανιζμόρ ζηον ςπό ηάζη πνεςμοθώπακα. Διζπνοή Δκπνοή Ηζηνξηθό ππό ηάζε πλεπκνζώξαθα: πόλνο αηθλίδηνο ή κεηά ηξαπκαηηζκό δύζπλνηα αίζζεκα επηθείκελνπ ζαλάηνπ αλεζπρία. Ζ δηάγλσζε ηνπ πλεπκνζώξαθα ππό ηάζε είλαη θιηληθή θαη όρη αθηηλνινγηθή. Ζ εηθόλα ηνπ πλεπκνζώξαθα ππό ηάζε κπνξεί λα κπεξδεπηεί κε ηελ εηθόλα ηνπ θαξδηαθνύ επηπσκαηηζκνύ. Πάλησο, ν πλεπκνζώξαθαο ππό ηάζε είλαη πην ζπρλόο θαη δηαθνξνδηαγηγλώζθεηαη από ηνλ ππεξζαθή ηπκπαληθό ήρν ζηελ επίθξνπζε θαη ηελ απνπζία αλαπλεπζηηθνύ ςηζπξίζκαηνο ζηελ πάζρνπζα πιεπξά. Κιηληθή Δμέηαζε ππό ηάζε πλεπκνζώξαθα: δύζπλνηα ηαρπθαξδία κείσζε ή απνπζία αλαπλεπζηηθνύ ςηζπξίζκαηνο ζην πάζρνλ εκηζσξάθην πνιύ ζαθήο πλεπκνληθόο ήρνο θαηά ηελ επίθξνπζε δηάηαζε θιεβώλ ηξαρήινπ, πνπ είλαη παζνγλσκνληθό ζεκείν ηνπ ππό ηάζε πλεπκνζώξαθα δηαηαξαρή ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαη ππόηαζε απόθιηζε ηεο ηξαρείαο από ηε κέζε γξακκή (όςηκν ζεκείν) θπάλσζε (όςηκν ζεκείν). Αληηκεηώπηζε πλεπκνζώξαθα ππό ηάζε Υνξήγεζε Ο 2 ζε πςειή ζπγθέληξσζε: Όρη κόλν βειηηώλεη ηελ νμπγόλσζε, αιιά θαη ζπληειεί ζηελ αλαξξόθεζε ηνπ αέξα από ηελ ππεδσθνηηθή θνηιόηεηα. Παξαθέληεζε ππεδωθνηηθήο θνηιόηεηαο κε βειόλα: ζηε κέζε καζραιηαία γξακκή ζην 4 ν -5 ν κεζνπιεύξην δηάζηεκα (ρ. 6-10) ή ζηε κεζνθιεηδηθή γξακκή ζην 2 ν ή 3 ν κεζνπιεύξην δηάζηεκα (ρ. 6-10) 166

6ν Κεθάιαην Ομύ Θσξαθηθό Άιγνο Ζ ζσξαθνθέληεζε κε βειόλε γηα ηελ παξνρέηεπζε ηνπ αέξα γίλεηαη ακέζσο κόιηο ηεζεί θιηληθή ππνςία πλεπκνζώξαθα ππό ηάζε θαηά ηελ πξώηε αμηνιόγεζε. Ζ ηερληθή πεξηιακβάλεη: δηήζεζε κε Ληδνθαΐλε θάησ θαη γύξσ από ηνλ ππεδσθόηα θαηεπζύλνληαο έλα θιεβνθαζεηήξα 16 G πάλσ από ην άλσ ρείινο ηεο πιεπξάο αθαίξεζε ηεο βειόλαο ηνπ θιεβνθαζεηήξα θαη ζύλδεζε κε ζπλδεηηθό ηξηώλ θαηεπζύλζεσλ (three way tap) θαη ζύξηγγα ησλ 60 ml κε ηνλ αζζελή ζε εκηθαηαθεθιεκέλε ζέζε αλαξξόθεζε αέξα θαη απνβνιή ηνπ κέζσ ηνπ three way (δηαθνπή αλ ππάξμεη αληίζηαζε, αλ ν αζζελήο βήμεη ππεξβνιηθά ή αλ έρνπλ αλαξξνθεζεί πάλσ από 2.5 l). Ζ αλαξξόθεζε ηνπ πλεπκνζώξαθα πξέπεη λα γίλεηαη αξγά γηα ηνλ θίλδπλν εκθάληζεο πλεπκνληθνύ νηδήκαηνο από απόηνκε επαλέθπηπμε ησλ πλεπκόλσλ. σ. 6-10. Θέζειρ παποσέηεςζηρ με βελόνα ζε ςπό ηάζη πνεςμοθώπακα. Θσξαθνθέληεζε θαη παξνρέηεπζε κε βαιβίδα Heimlich Ζ βαιβίδα Heimlich απνηειεί κία βαιβίδα κνλήο θαηεύζπλζεο ε νπνία κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί θπξίσο ζηελ πξνλνζνθνκεηαθή αληηκεηώπηζε ηνπ πλεπκνζώξαθα. Κιεηζηή παξνρέηεπζε (ζσξαθνζηνκία) Σν κέγεζνο θαη ε πνξεία ηνπ πλεπκνζώξαθα πξέπεη λα παξαθνινπζείηαη αθηηλνγξαθηθά. Σν κέγεζνο ηνπ πλεπκνζώξαθα ππνινγίδεηαη από ην ιόγν: L 3 / H 3 Όπνπ: L = ε α/θηθή δηάκεηξνο ηνπ πλεύκνλα, Ζ = ε α/θηθή δηάκεηξνο ηνπ εκηζσξαθίνπ. Όηαλ ν πλεπκνζώξαθαο έρεη έθηαζε: < 15 % θαη είλαη αζπκπησκαηηθόο, ρξεηάδεηαη κόλνλ παξαθνινύζεζε. > 15 % αιιά είλαη ζπκπησκαηηθόο, ρξεηάδεηαη παξνρέηεπζε κε βειόλα. μεγαλύηεπη ρξεηάδεηαη θιεηζηή παξνρέηεπζε. 6.3.5 ΚΑΣΆΓΜΑΣΑ ΠΛΔΤΡΏΝ Σα θαηάγκαηα πιεπξώλ (ρ. 6-5) είλαη ζπλήζε θαη είλαη απνηέιεζκα πηώζεσλ ή εθηηλάμεσλ. Κιηληθή εηθόλα ηζηνξηθό ηξαπκαηηζκνύ ζην ζώξαθα πόλνο ζην ζεκείν ηξαπκαηηζκνύ εηδηθά θαηά ηελ εηζπλνή, κε ην βήρα ή κε θηλήζεηο ηνπ θνξκνύ γξήγνξε, ξερή αλαπλνή θαη αδπλακία βαζηάο αλαπλνήο δύζπλνηα 167

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 βήραο. Κιηληθή Δμέηαζε επαηζζεζία ηνπ ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο παξακόξθσζε ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο κείσζε ηνπ αλαπλεπζηηθνύ ςηζπξίζκαηνο ζηελ πάζρνπζα πιεπξά ππνδόξην εκθύζεκα κπνξεί λα ζπλππάξρεη ππνμπγνλαηκία, αλ ππάξρνπλ πνιιαπιά θαηάγκαηα πιεπξώλ κε ππνθείκελε πλεπκνληθή ζιάζε, νπόηε κπνξεί λα ρξεηαζηεί εηζαγσγή ηνπ αζζελνύο ζηε κνλάδα εληαηηθήο ζεξαπείαο γηα επεκβαηηθή ή κε ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. σ. 6-5. Καηάγμαηα πλεςπών. Φαιαξόο ζώξαθαο (flail chest) νλνκάδεηαη ε θαηάζηαζε κε ηα αθόινπζα ζηνηρεία: ηα πνιιαπιά θαηάγκαηα 3 ή πεξηζζόηεξσλ δηαδνρηθώλ πιεπξώλ θαηάγκαηα ζε 2 ή πεξηζζόηεξα ζεκεία ζηελ ίδηα πιεπξά κε αζηάζεηα ηνπ ζωξαθηθνύ ηνηρώκαηνο παξάδνμε θηλεηηθόηεηα: θαηά ηελ ειζπνοή κίνηζη ππορ ηα μέζα ηνπ πάζρνληνο ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο θαη πξνο ηα έμσ ηνπ κε πάζρνληνο θαηά ηελ εκπνοή ππορ ηα έξω κίνηζη ηνπ πάζρνληνο ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο θαη πξνο ηα κέζα ηνπ κε πάζρνληνο (ρ. 6-6). σ. 6-6. Υαλαπόρ θώπακαρ με παπάδοξη κινηηικόηηηα. Διζπνοή Δκπνοή 168

6ν Κεθάιαην Ομύ Θσξαθηθό Άιγνο Ζ δηάγλσζε ηνπ ραιαξνύ ζώξαθα είλαη θιηληθή, αλ θαη ζπρλά ην αζηαζέο ηκήκα ηνπ ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο κπνξεί λα δηαθύγεη ηεο πξνζνρήο. Αθόκε θαη κηθξόο βαζκόο απηήο ηεο παξάδνμεο αλαπλνήο είλαη ηθαλόο λα πξνθαιέζεη ζνβαξή ππνμπγνλαηκία, θαζώο ζπλήζσο ζπλππάξρεη κεγάιε ππνθείκελε πλεπκνληθή ζιάζε. Όηαλ ππάξρεη ραιαξόο ζώξαθαο πάληνηε πξέπεη λα αλαδεηείηαη πλεπκνζώξαθαο, γηαηί νη δπλάκεηο πνπ πξνθάιεζαλ ην ραιαξό ζώξαθα είλαη ηθαλέο λα πξνθαιέζνπλ ζνβαξή βιάβε ζηνλ ππνθείκελν πλεύκνλα. Πνιιαπιά παιηά θαηάγκαηα πιεπξώλ ζηελ αθηηλνγξαθία ζώξαθα ζηνπο ελήιηθεο ππνδεηθλύνπλ παιηά επεηζόδηα θαηάρξεζεο αιθνόι ελώ ζηα παηδηά πξέπεη λα απνθιείεηαη ην ελδερόκελν θαθνπνίεζεο. Αληηκεηώπηζε ζωξαθηθνύ ηξαύκαηνο Υνξήγεζε Ο 2 Υνξήγεζε αλαιγεηηθώλ, πνπ βνεζνύλ ηνλ αζζελή λα αλαπλεύζεη βαζηά Άκεζε αληηκεηώπηζε ηπρόλ ππό ηάζε πλεπκνζώξαθα κε ζσξαθνθέληεζε. 6.3.5.1 Πνεςμοθώπακαρ Βιέπε παξαπάλσ. 6.3.5.2 Μη Σπαςμαηική Ρήξη Οιζοθάγος Ζ ξήμε ηνπ νηζνθάγνπ είλαη κηα ζρεηηθά ζπάληα αιιά ζνβαξή λόζνο πνπ πξνθαιεί άιγνο ζην ζηήζνο, ζηελ πιάηε ή ζην επηγάζηξην. Ο εκεηόο πνπ πξνεγείηαη ηεο έλαξμεο ηνπ άιγνοπ ππνδειώλεη ξήμε νηζνθάγνπ θαη όρη ΟΔΜ. Ζ πήξη ηος οιζοθάγος ζπλήζσο ζπκβαίλεη ζην άπσ ηκήκα ηνπ νηζνθάγνπ, αιιά κπνξεί λα ζπκβεί θαη ζην εγγύο. Δάλ ε ξήμε δελ αληηκεησπηζηεί, κπνξεί λα πξνθιεζεί δεπηεξνπαζήο κεζνζσξαθίηηδα θαη ζήςε. Πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο: Καηαζηάζεηο πνπ ζρεηίδνληαη κε έληνλν εκεηό θαη βήρα, όπσο: ε θαηάρξεζε νηλνπλεύκαηνο ε θαθνήζεο έκεζε ηεο θύεζεο ε θξίζε άζζκαηνο. Ηζηνξηθό: Ζ ξήμε ζπκβαίλεη ζηα πιαίζηα βαξνηξαύκαηνο από: πξνεγνύκελε δηαγλσζηηθή πξάμε (γαζηξνζθόπεζε, πιύζε ζηνκάρνπ) παξαηεηακέλε πξνζπάζεηα γηα εκεηό ή βήρα άιγνοο κεηά από εκεηό ή θαηάπνζε. Ζ δπζθαγία θαη πεξηζηαζηαθά ε αηκόπηπζε είλαη ηα αξρηθά ζπκπηώκαηα. Κιηληθή Δμέηαζε εκεία νμείαο κεζνζσξαθίηηδαο: ππξεηόο ηαρπθαξδία δύζπλνηα ππνδόξην ή/θαη κεζνζσξάθην εκθύζεκα. Βξαρππξόζεζκε Πξόγλωζε 169

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Δάλ θαζπζηεξήζεη ε δηάγλσζε: ε ζλεηόηεηα θηάλεη ην 90 %. ε έγθαηξε δηάγλσζε θαη αληηκεηώπηζε: ε ζλεηόηεηα είλαη 30-50 %. 6.3.6 ΜΖ ΑΠΔΗΛΖΣΗΚΔ ΓΗΑ ΣΖ ΕΩΖ ΑΗΣΗΔ ΘΩΡΑΚΗΚΟΤ ΆΛΓΟΤ Δθηόο από ηηο αηηίεο πνπ αλαθέξζεθαλ ππάξρνπλ αξθεηέο αθόκε πνπ πξέπεη λα ιακβάλνληαη ππόςε πξηλ ηελ απνρώξεζε ηνπ αζζελνύο από ην ΚΤ ή ην ΣΔΠ (Πηλ. 6-2). Μπνζθειεηηθά Γηαηαξαρέο: Από ην ηζηνξηθό δηαπηζηώλεηαη ζσξαθηθό άιγνο επηδεηλνύκελν κε ηηο θηλήζεηο θαη ζηελ θιηληθή εμέηαζε εληνπηζκέλε επαηζζεζία. Πιεπξνρνλδξίηηδα: άιγνοο ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο Κξάκπεο Μεζνπιεύξησλ: άιγνο ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο Καηάγκαηα πιεπξώλ Οζηηθέο κεηαζηάζεηο Νεπξαιγίεο. Πξνβιήκαηα από ην ζσξαθηθό ηνίρσκα: θνπξαζκέλνη κύεο θιεγκνλή ησλ ζηεξλν-πιεπξηθώλ αξζξώζεσλ. Πιν. 6-2. Μη ζςνηθιζμένερ αιηίερ πποκάπδιος άλγοςρ Καπδιαγγειακέρ Πνεςμονολογικέρ Γαζηπενηεπικέρ Πξόπησζε κηηξνεηδνύο Πλεπκνλία Γαζηξν-νηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε παζκόο νηζνθάγνπ ηέλσζε ή αλεπάξθεηα ανξηηθήο Πλεπκνκεζνζσξάθην Πεπηηθό έιθνο βαιβίδαο Τπεξηξνθηθή κπνθαξδηνπάζεηα Πιεπξίηηδα Γηάηξεζε ζηνκάρνπ ή δσδεθαδάθηπινπ Πλεπκνληθή ππέξηαζε Παγθξεαηίηηδα Υνινθπζηίηηδα Μςοζκελεηικέρ Άλλερ ύλδξνκν Tietze Έξπεηαο δσζηήξαο Πιεπξνρνλδξίηηδα Δλδνζσξαθηθό λεόπιαζκα Νόζνο κεζνζπνλδπιίνπ δίζθνπ Άγρνο Γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο Γαζηξν-νηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε: πξνθαιεί αίζζεκα πίεζεο ή θαύζνπο ζηελ άλσ θνηιία θαη ηνλ θαηώηεξν ζώξαθα πνπ κπνξεί λα ζπλνδεύεηαη από λαπηία ή έκεην κπνξεί λα ππάξρεη ηζηνξηθό θαπλίζκαηνο, ππεξβνιηθήο ιήςεο αιθνόι, ή ιήςε ιηπαξώλ γεπκάησλ ε όιε ζπκπησκαηνινγία επηδεηλώλεηαη κε ηελ θαηάθιηζε, πξνθαιώληαο μηλή γεύζε ζην θάξπγγα 170

6ν Κεθάιαην Ομύ Θσξαθηθό Άιγνο ΠΡΟΟΥΖ: Ζ θαξδηαθή πξνζβνιή κπνξεί ζπρλά λα εθιεθζεί σο γαζηξννηζνθηθή παιηλδξόκεζε ή έιθνο. Πεπηηθό έιθνο: κπνξεί λα πξνθαιέζεη παξόκνην άιγνο κε ηε γαζηξννηθαγηθή παιηλδξόκεζε ε μηλή γεύζε κπνξεί λα απνπζηάδεη ν πόλνο κπνξέη λα εληνπίδεηαη θπξίσο ζην επηγάζηξην θαη λα ζρεηίδεηαη κε ζθνύξα θόπξαλα (κέιαηλεο θελώζεηο). Άιια Αίηηα: Έξπεηαο Εσζηήξαο, ραξαθηεξίδεηαη από: δεξκαηηθέο αιινηώζεηο (εμάλζεκα) θαπζηηθό άιγνο ζηε δηαδξνκή ελόο λεύξνπ Κξίζε δξεπαλνθπηηαξηθήο αλαηκίαο Φπρνινγηθά αίηηα. 6.4 ΔΙΑΓΝΩΣΙΚΗ ΠΡΟΕΓΓΙΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΤ ΑΛΓΟΤ Μεηά ηε ζηαζεξνπνίεζε ηνπ αζζελνύο, ε βαζηθή δηαγλσζηηθή πξνζέγγηζε γηα ηελ αλίρλεπζε απηώλ ησλ παζήζεσλ θαη ησλ επηπινθώλ ηνπο πεξηιακβάλεη ηα εμήο: ζπλεθηίκεζε ηεο ειηθίαο, ηνπ θύινπ θαη ηεο θιηληθήο εηθόλαο αμηνιόγεζε ησλ πξνδηαζεζηθώλ παξαγόλησλ ή ησλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ ιήςε ελόο ιεπηνκεξνύο ηζηνξηθνύ θπζηθή εμέηαζε. Οη θπξηόηεξεο άκεζεο δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο είλαη: ΖΚΓξάθεκα 12 απαγσγώλ Α/θία ζώξαθα Αέξηα αίκαηνο Γεληθή εμέηαζε αίκαηνο Βηνρεκηθέο εμεηάζεηο (βιέπε θεθάιαην 7.3.3): CK-MB AST LDH Σξνπνλίλε Σ Δηδηθέο εμεηάζεηο: ππεξερνθαξδηνγξάθεκα ζπηλζεξνγξάθεκα αεξηζκνύ αηκάησζεο (V/Q) αμνληθή ηνκνγξαθία. ηνλ Πηλ. 6-2 αλαθέξνληαη νη θπξηόηεξεο δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο θαηά πάζεζε θη αθνινπζεί ε αλάιπζε ησλ εξγαζηεξηαθώλ εμεηάζεσλ θαηά πάζεζε. Πίν. 6-2. Κςπιόηεπερ διαγνωζηικέρ εξεηάζειρ καηά πάθηζη Πάθηζη ΟΔΜ Αζηαζήο ζηεζάγρε Πλεπκνζώξαθαο Πλεπκνληθή Δκβνιή Κύπια Γιαγνωζηική Δξέηαζη ΖΚΓ, CK-MB, Σξνπνλίλε I θαησ, AST ΖΚΓ, Σξνπνλίλε I θαη Σ, CK-MB, AST Α/θία ζώξαθα πηλζεξνγξάθεκα V/Q, αμνληθή ηνκνγξαθία 171

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Γηαρσξηζκόο Θσξαθηθήο Ανξηήο Πεξηθαξδίηηδα Ρήμε νηζνθάγνπ Α/θία ζώξαθα, CT, δηνηζνθάγεην ερνθαξδηνγξάθεκα Ζρνθαξδηνγξάθεκα Α/θία ζώξαθνο, νηζνθαγνζθόπεζε 6.4.1 ΖΚΓΡΑΦΖΜΑ Σν ΖΚΓ 12-απαγσγώλ έρεη ζεκαληηθή δηαγλσζηηθή αμία ζε πνιιέο από ηηο πξναλαθεξζείζεο θιηληθέο νληόηεηεο γηα ηνλ πξνζδηνξηζκό ηεο αηηίαο ηνπ ζσξαθηθνύ άιγνπο, ελώ ζηνπο αζζελείο κε ΟΔΜ θαηεπζύλεη ηε ζεξαπεία (βιέπε θεθάιαην 7.4). Ομύ έκθξαγκα κπνθαξδίνπ (ΟΔΜ) Γηα πεξηζζόηεξεο πιεξνθνξίεο βιέπε θεθάιαην 7.2.1. Γηα ηε δηαθνκηδή ηνπ αζζελνύο ζην λνζνθνκείν γηα ζξνκβόιπζε είλαη απαξαίηεηε: αλάζπαζε ηνπ ST δηαζηήκαηνο κεγέζνπο 1 mm (0.1 mv) ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο απαγσγέο ησλ άθξσλ αλάζπαζε ηνπ ST δηαζηήκαηνο κεγέζνπο 2 mm (0.2 mv) ζε δύν δηαδνρηθέο πξνθάξδηεο απαγσγέο, νη θαηνπηξηθέο θαηαζπάζεηο ηνπ δηαζηήκαηνο ST ζπλεπηθνπξνύλ ηε δηάγλσζε. Σν ΖΚΓ πνπ δηελεξγείηαη ζην ΣΔΠ απνηειεί έλαλ απιό δηαγλσζηηθό δείθηε ησλ ελδνλνζνθνκεηαθώλ επηπινθώλ. Γηαρσξηζκόο Θσξαθηθήο Ανξηήο: αλαζπάζεηο ηνπ ST, όκνηεο κε εθείλεο ηνπ ΟΔΜ παξαηεξνύληαη ζην 8 % ησλ πεξηπηώζεσλ ζηεζάγρεο ηύπνπ Α θαηά Stanley θαηαζπάζεηο ηνπ ST παξαηεξνύληαη αθόκα ζπρλόηεξα Πλεπκνληθή Δκβνιή Οη πην ζπρλέο ΖΚΓ αιινηώζεηο ζηα αξρηθά ζηάδηα ηεο πλεπκνληθήο εκβνιήο είλαη: κε εηδηθέο SΣ αιινηώζεηο ή αλαζηξνθή ησλ Σ ηαρπθαξδία Ομεία Πεξηθαξδίηηδα ηελ νμεία πεξηθαξδίηηδα παξαηεξνύληαη: αλαζπάζεηο ηνπ ST δελ ππάξρνπλ θύκαηα Q ε αλαζηξνθή ηνπ T γίλεηαη κεηά ηελ επηζηξνθή ηνπ ST ζην θπζηνινγηθό ηα δπλακηθά είλαη ρακειά ή παξνπζηάδνπλ κεηαβαιιόκελν εύξνο 6.4.2 ΑΠΔΗΚΟΝΗΣΗΚΔ ΜΔΘΟΓΟΗ 6.4.2.1 Α/θια Θώπακα Γηα ηε δηάγλσζε νξηζκέλσλ παζήζεσλ κπνξεί λα απαηηεζνύλ πεξηζζόηεξν εμεηδηθεπκέλεο απεηθνληζηηθέο κέζνδνη, όπσο: ε αμνληθή ηνκνγξαθία ε αγγεηνγξαθία ε θαξδηνγξαθία ην δηνηζνθάγεην ερνθαξδηνγξάθεκα είλαη κηα επαίζζεηε, εηδηθή θαη πξαθηηθή εμέηαζε γηα ηε δηάγλσζε ηνπ δηαρσξηζκνύ ηεο ανξηήο ζην ΣΔΠ. Ζ α/θία ζώξαθα είλαη θαζνξηζηηθή ζηε δηάγλσζε: πλεπκνζώξαθα θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο δηάηαζεο ηνπ κεζνζσξαθίνπ, όπσο ζην δηαρσξηζκό ηεο ανξηήο. 172

6ν Κεθάιαην Ομύ Θσξαθηθό Άιγνο Πλεπκνζώξαθαο: Ζ α/θία ζώξαθα είλαη ηζρπξά δηαγλσζηηθή ζηνλ απηόκαην πλεπκνζώξαθα. Γηαρωξηζκόο Θωξαθηθήο Ανξηήο Ζ α/θία ζώξαθα είλαη παζνινγηθή ζην 80 % ησλ πεξηπηώζεσλ κε θπξηόηεξα επξήκαηα: δηεύξπλζε κεζνζσξαθίνπ (75 %) αιινηώζεηο ανξηηθνύ θνκβίνπ αλώκαιν πεξίγξακκα ανξηήο (ring sign) κεηαηόπηζε ηξαρείαο πξνο ηα δεμηά πιεπξηηηθή ζπιινγή. Γηάηξεζε Οηζνθάγνπ Σν κεζνζσξαθηθό ή ππνδόξην εκθύζεκα απνηειεί ζεκαληηθό ζηνηρείν ζε ηδηαίηεξα θξίζηκεο θαηαζηάζεηο όπσο ε κεζνζσξαθίηηδα ή ε ξήμε ηνπ νηζνθάγνπ. Ζ α/θία ζώξαθα είλαη παζνινγηθή ζην 85-90 % απηόκαηεο θαη ηαηξνγελνύο δηάηξεζεο ηνπ νηζνθάγνπ (ε δηάγλσζε δηάηξεζεο γίλεηαη κόλνλ ζην 25 % απηώλ ησλ α/θηώλ) κε θπξηόηεξα επξήκαηα: πιεπξηηηθή ζπιινγή (90 %) ππνδόξην εκθύζεκα (60 %) πλεπκνκεζνζσξάθην πλεπκνζώξαθα θαη πδξνπλεπκνζώξαθα. Ηζραηκηθή Καξδηνπάζεηα ην ΟΔΜ θαη ζηε ζηεζάγρε ε α/θηα ζώξαθα βνεζά ζηε δηάγλσζε θαη ηε δηαθνξηθή δηάγλσζε ησλ επηπινθώλ, όπσο: πλεπκνληθό νίδεκα ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα. 6.4.2.2 Τπεπησοκαπδιογπάθημα Σν ππεξερνθαξδηνγξάθεκα απνηειεί γξήγνξε θαη ζρεηηθά κε επεκβαηηθή κέζνδν: επηινγήο γηα αλίρλεπζε πεξηθαξδηαθνύ πγξνύ θαη θαξδηαθνύ επηπσκαηηζκνύ γηα ηε δηάγλσζε επηπινθώλ ηνπ ΟΔΜ ή ηεο ζηεζάγρεο. Σν δηανηζνθάγεην ππεξερνθαξδηνγξάθεκα έρεη κεγάιε επαηζζεζία (97-99 %) θαη εηδηθόηεηα (97-100 %) ζηε δηάγλσζε ηνπ δηαρσξηζκνύ ηεο ζσξαθηθήο ανξηήο. 6.4.2.3 ςμπληπωμαηικόρ Απεικονιζηικόρ Έλεγσορ Πλεπκνληθή Δκβνιή Ζ δηάγλσζε ηεο πλεπκνληθήο εκβνιήο κπνξεί λα επηβεβαησζεί κε: πηλεζνγξάθεκα αεξηζκνύ αηκάησζεο: έλα θπζηνινγηθό ζπηλεζνγξάθεκα απνθιείεη ηελ πηζαλόηεηα πλεπκνληθήο εκβνιήο, αιιά ζπρλά είλαη κε δηαγλσζηηθό (ρακειή επαηζζεζία, πςειή εηδηθόηεηα) Τπνινγηζηηθή ηνκνγξαθία ειηθνεηδνύο ηερληθήο (spiral CT): Ζ ηερληθή απηή έρεη επαηζζεζία 88% θαη εηδηθόηεηα 92% θαη κπνξεί ηειηθά λα αληηθαηαζηήζεη ην ζπηλζεξνγξάθεκα σο αξρηθή δηαλγσζηηθή εμέηαζε Αγγεηνγξαθία πλεπκνληθώλ αγγείσλ: Ζ αγγεηνγξαθία ησλ πλεπκνληθώλ αγγείσλ ζεσξείηαη σο ε κνλαδηθή εμέηαζε πνπ κπνξεί λα απνθιήζεη ηελ πλεπκνληθή εκβνιή κε ζρεηηθή βεβαηόηεηα. Γπζηπρώο όκσο δελ είλαη δηαζέζηκε ζε όια ηα θέληξα. 173

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Τπεξερσθαδξηνγξαθία (ECHO): Ζ ππεξερσθαδξηνγξαθία είλαη ρξήζηκε γηα ηελ εθηίκεζε ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο δεμηάο θνηιίαο θαη ηεο πλεπκνληθήο ππέξηαζεο. Παξάιιεια είλαη ρξήζηκε γηα ηε δηαθνξνδηάγλσζε πεξηθαξδηανύ επηπσκαηηζκνύ ή δηαρσξηζκνύ ηεο ανξηήο. 6.5 ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΗ ΠΡΟΕΓΓΙΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΤ ΑΛΓΟΤ 6.5.1 ΓΗΑΥΩΡΗΜΟ ΘΩΡΑΚΗΚΖ ΑΟΡΣΖ Αξρηθή αληηκεηώπηζε δηαρωξηζηηθνύ αλεπξύζκαηνο Ζ αξρηθή αληηκεηώπηζε ηνπ δηαρσξηζηηθνύ αλεπξύζκαηνο ηεο ζσξαθηθήο ανξηήο πεξηιακβάλεη: ρνξήγεζε: β 1 -αδξελεξγηθώλ αληαγσληζηώλ ζεηηθήο κνξθίλεο άκεζε δηαθνκηδή ζε λνζνθνκείν ζε αζζελή κε επηβεβαησκέλν δηαρσξηζηηθό αλεύξπζκα: ζε ΜΔΘ ή ζε Μνλάδα ηεθαληαίσλ γηα έλαξμε αγσγήο γηα κείσζε ηεο ΑΠ κε ληηξνπξσζζηθό λάηξην ή άιιν ππνηαζηθό παξάγνληα. Οξηζηηθή αληηκεηώπηζε δηαρωξηζηηθνύ αλεπξύζκαηνο Ζ νξηζηηθή αληηκεηώπηζε ηνπ δηαρσξηζηηθνύ αλεπξύζκαηνο ηεο ζσξαθηθήο ανξηήο εμαξηάηαη από ην εάλ ππάξρεη: εγγύο δηαρσξηζκόο (Stanford A) πνπ απαηηεί: επείγνπζα ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε άπσ δηαρσξηζκόο (Stanford B) πνπ αληηκεησπίδεηαη ζπληεξεηηθά (εθηόο από νξηζκέλεο ππννκάδεο). Πξόγλωζε δηαρωξηζηηθνύ αλεπξύζκαηνο Βξαρππξόζεζκε Ζ επηβίσζε ρσξίο νξηζηηθή αληηκεηώπηζε είλαη: ζην 1 έηνο 5-10 %. Μαθξνπξόζεζκε Αληίζεηα κεηά ηελ νξηζηηθή αληηκεηώπηζε ε επηβίσζε είλαη: ζηελ 5εηία 75 % ζηα 10 έηε 40-70 %. 6.5.2 ΠΝΔΤΜΟΝΗΚΖ ΔΜΒΟΛΖ Αληηκεηώπηζε πλεπκνληθήο εκβνιήο Ζ λνζνθνκεηαθή αληηκεηώπηζε ησλ αζζελώλ κε δηαγλσζκέλε πλεπκνληθή εκβνιή πεξηιακβάλεη: ρνξήγεζε ζξνκβόιπζεο ή αληηπεθηηθώλ (επαξίλεο): ζπλήζσο αληελδείθλπηαη γηα ην θόβν κεηεγρεηξεηηθήο αηκνξξαγίαο. ζπλερή παξαθνινύζεζε δσηηθώλ ζεκείσλ ζε ΜΔΘ: γηα αηκνδπλακηθή αζηάζεηα θαδξηνπλεπκνληθή παξάθακςε θαη πλεπκνληθή εκβνιεθηνκή: ζε αζζελείο κε ζνβαξή ππνμπγνλαηκία, δεμηά θαξδηαθή αλεπάξθεηα θαη shock. 174

6ν Κεθάιαην Ομύ Θσξαθηθό Άιγνο Βξαρππξόζεζκε Πξόγλωζε Πλεπκνληθήο Δκβνιήο 10% ησλ αζζελώλ: πεζαίλνπλ ηα πξώηα 60 min Από ην ππόινηπν 90 %: έλα 30 % ζα δηαγλσζζεί θαη από απηό έλα 8 % ζα πεζάλεη ζην αδηάγλσζην 60% ε ζλεηόηεηα εθηηκάηαη ζην 30 %. 6.5.3 ΜΖ ΣΡΑΤΜΑΣΗΚΖ ΡΖΞΖ ΟΗΟΦΑΓΟΤ Αξρηθή αληηκεηώπηζε ξήμεο νηζνθάγνπ Ζ αξρηθή αληηκεηώπηζε ηεο ξήμεο ηνπ νηζνθάγνπ πεξηιακβάλεη: ρνξήγεζε: πγξώλ (εάλ ν αζζελήο δελ είλαη αηκνδπλακηθά ζηαζεξόο) ζεηηθή κνξθίλε ΔΜ αληηβίσζε ΔΦ κεηαθνξά ζε λνζνθνκείν. 6.6 ΗΜΕΙΑ-ΚΛΕΙΔΙΑ Σα αθόινπζα είλαη ηα πην ζπλήζε ιάζε ζηε δηαθνξηθή δηάγλσζε ηνπ πξνθάξδηνπ άιγνπο. Α/θία ζώξαθα ζε πιήξε εθπλνή κπνξεί λα απνθαιύςεη πλεπκνζώξαθα κε νξαηό ζηε ζπλήζε πξνζζνπίζζηα πξνβνιή. Υξεηάδεηαη πξνζνρή ζηε δηάγλσζε ηνπ πλεπκνζώξαθα ζε αζζελή κε ζπλππάξρνπζα λόζν πνπ είλαη αθηηλνδηαπγαζηηθή ζηελ α/θία ζώξαθα (π.ρ. εκθύζεκα). Αέξαο ζηνλ νπηζζνπεξηηνλαϊθό ρώξν αλαδεηθλύεηαη θαιύηεξα ζηελ πιάγηα α/θία ζώξαθα, θαζώο ζηελ πξνζζηνπίζζηα κπνξεί λα κελ θαίλεηαη ζε πνζνζηό 50 %. Υξεηάδεηαη πξνζνρή λα κελ αξρίζεη ζξνκβόιπζε πξηλ απνθιεηζηεί δηαρωξηζκόο ζωξαθηθήο ανξηήο. Σα ζπκπηώκαηα θαη ηα ζεκεία πλεπκνληθήο εκβνιήο είλαη κε εηδηθά. Πξέπεη λα αμηνινγεζνύλ ηδηαίηεξα νη παξάγνληεο θηλδύλνπ θαη ε ύπαξμε ζπκπησκάησλ ελησβάζεη θιεβηθήο ζξόκβσζεο. 6.7 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΙΚΑ Οη αζζελείο κπνξεί λα πξνζέιζνπλ ζην θέληξν πγείαο (ΚΤ) ή ζην ηκήκα επεηγόλησλ πεξηζηαηηθώλ (ΣΔΠ) ηνπ λνζνθνκείνπ ηόζν κε νμεία εηθόλα όζν θαη κε ήπηα ελνριήκαηα. Γηα ην ιόγν απηό επηβάιιεηαη ε απμεκέλε "θαρππνςία" ηνπ ζεξάπνληνο θαη ε δηεμνδηθή δηεξεύλεζε απηνύ ηνπ ζπκπηώκαηνο πνπ ελίνηε ππνθξύπηεη παζήζεηο δπλεηηθά ζαλαηεθόξεο. 175

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 6.8 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΥΙΑ 1. Caroline NL. Emergency Care in the streets. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1995. 2. Eaton CJ. Essentials of Immediate Care. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. 3. Goldman L, Cook EF, Brand DA, et al. A computer protocol to predict myocardial infarction in emergency department patients with chest pain. N Engl J Med 1988; 318:797. 4. Nehra D, Beynon J, Pye JK. Spontaneous rupture of the oesophagus (Boerhaave's syndrome). Postgrad Med J 1993;59:214. 5. O Keefe MF, Limmer D, Grant HD, Murray RH, Bergerson JD. Emergency Care. New jersey: Prentice Hall, Inc, 1998. 6. Sashara AA, Hyers TM, Cole CM, et al. The urokinase pulmonary embolism trial: a national cooperative study. Circulation 1990; 47:II-86. 6.9 ΜΑΘΗΗ ΜΕ ΒΑΗ ΠΡΟΒΛΉΜΑΣΑ ΓΙΑ ΤΖΗΣΗH (PBLD 1 ) 6.9.1 ΟΞΎ ΘΩΡΑΚΗΚΟ ΑΛΓΟ Κλινικό Ππόβλημα Δίζηε γηαηξόο ζε αεξνδξόκην θαη ζαο δηαθνκίδνπλ επηβάηε αεξνζθάθνπο ειηθίαο 28 εηώλ πνπ ζε όιε ηελ πηήζε 3 σξώλ από ην Λνλδίλν παξαπνληόηαλ γηα ζσξαθηθό άιγνο εληνπηζκέλν αξηζηεξά. Οη ζθίμεηο ηνπ είλαη 110 ην ιεπηό θαη ε ΑΠ 100/60 mm Hg. Πξόθεηηαη γηα ζπλάδειθό ζαο πνπ εηδηθεύεηαη ζηελ Οξζνπαηδηθή. Σν πξσί ζπκκεηείρε ζε κηα πνιύσξε θαη εξγώδε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαη αηζζάλζεθε έλα απόηνκν νμύ άιγνο αξηζηεξά, ην νπνίν πθέζε όηαλ αλαπαύζεθε. Μεηά ηελ απνγείσζε ηνπ αεξνζθάθνπο ν πόλνο επαλήιζε κε ζηαζεξή έληαζε. Καηά ηελ επίθξνπζε παξαηεξείηε ηπκπαληθό ήρν ζην αξηζηεξό άλσ εκηζσξάθην θαη ειαηησκέλν αλαπλεπζηηθό ςηζύξηζκα ζηελ ίδηα πεξηνρή. Ανηικείμενα Μάθηζηρ: 1. Πνηα είλαη ηα ζεκεία θαη ζπκπηώκαηα πνπ πξέπεη λα πξνζέμεη ν γηαηξόο θαηά ηε ιήςε ηνπ ηζηνξηθνύ θαη ηε θπζηθή εμέηαζε απηνύ ηνπ αζζελνύο; 2. Πνηεο είλαη νη πξνηεξαηόηεηεο ζηελ αξρηθή αληηκεηώπηζε ηνπ αζζελνύο κε νμύ ζσξαθηθό άιγνο; 3. Πνηα ε δηαθνξηθή δηάγλσζε ηνπ νμένο ζσξαθηθνύ άιγνπο; Πνπ βαζίδεηαη ε δηάγλσζε ζαο ζε απηό ηνλ αζζελή, πνηα ε πηζαλή αηηηνινγία ηεο θαη πνηα ζεκεία θαζνξίδνπλ ηελ βαξύηεηά ηεο; 4. Πνηα είλαη ε πξνλνζνθνκεηαθή & λνζνθνκεηαθή αληηκεηώπηζε απηνύ ηνπ αζζελνύο. 1 PBLD = Problem based learning discussions 176