9 o ΠΕΡΙΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΗ ΥΡΟΝΣΙΔΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΤ ΑΘΕΝΟΤ. Ξεξηερόκελα

ΠΕΡΙΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΗ ΥΡΟΝΣΙΔΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΤ ΑΘΕΝΟΤ 9 o Ξεξηερόκελα 9.1 ΠΡΔΦΑΛΗΑΗΑ ΛΝΠΝΠ... 246 9.1.1 ΟΡΙΜΟΙ ΣΔΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΟΤ... 246 9.1.2 Η ΣΔΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΟ ΣΟ ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΟ ΑΘΔΝΗ... 247 9.1.3 ΟΞΤ ΈΜΦΡΑΓΜΑ ΜΤΟΚΑΡΓΙΟΤ... 248 9.2 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΠΡΔΦΑΛΗΑΗΝ ΑΠΘΔΛΝΠ... 250 9.2.1 ΚΛΙΜΑΚΔ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΚΑΡΓΙΑΚΟΤ ΚΙΝΓΤΝΟΤ... 251 9.2.2 ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΑΘΔΝΩΝ ΜΔ ΓΝΩΣΗ ΣΔΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΟ... 253 9.2.3 ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΙΚΟΙ ΓΔΙΚΣΔ ΠΔΡΙΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟΤ ΚΑΡΓΙΑΓΓΔΙΑΚΟΤ ΚΙΝΓΤΝΟΤ255 9.2.4 ΔΡΓΑΣΗΡΙΑΚΟ ΈΛΔΓΥΟ ΣΔΦΑΝΙΑΙΟΤ ΑΘΔΝΟΤ... 257 9.3 ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΠΡΔΦΑΛΗΑΗΝ ΑΠΘΔΛΝΠ... 258 9.3.1 ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ... 259 9.3.2 ΜΟNITORING ΙΥΑΙΜΙΑ ΜΤΟΚΑΡΓΙΟΤ ΓΙΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΠΔΡΙΟΓΟΤ... 259 9.3.3 MONITORING ΙΥΑΙΜΙΑ ΜΤΟΚΑΡΓΙΟΤ ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΠΔΡΙΟΓΟΤ... 260 9.4 ΞΔΟΡΑΠΖ... 261 9.4.1 ΑΝΣΙΫΠΔΡΣΑΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ... 262 9.4.2 ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΚΑΚΟΗΘΟΤ ΤΠΔΡΣΑΗ... 264 9.4.3 ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΤΠΔΡΣΑΙΚΩΝ ΑΘΔΝΩΝ... 264 9.5 ΑΟΟΘΚΗΔΠ... 265 9.5.1 ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΡΡΤΘΜΙΩΝ... 265 9.5.2 ΑΝΣΙΑΡΡΤΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ... 266 9.5.3 ΠΡΟΑΝΑΙΘΗΣΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΑΘΔΝΩΝ ΜΔ ΑΡΡΤΘΜΙΔ... 267 9.5.4 ΠΡΟΦΤΛΑΚΣΙΚΗ ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΣΟΠΟΘΔΣΗΗ ΒΗΜΑΣΟΓΟΣΗ... 270 9.6 ΒΑΙΒΗΓΝΞΑΘΔΗΔΠ... 271 9.6.1 ΓΔΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΑΘΔΝΩΝ ΜΔ ΒΑΛΒΙΓΟΠΑΘΔΙΑ... 271 9.6.2 ΣΔΝΩΗ ΑΟΡΣΙΚΗ ΒΑΛΒΙΓΑ... 271 9.6.3 ΓΔΝΙΚΔ ΑΡΥΔ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΒΑΛΒΙΓΟΠΑΘΔΙΩΝ... 272 9.7 ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ... 275 9.8 ΠΕΖΡΖΠΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΩΛ... 277 9.8.1 ΑΘΔΝΗ ΜΔ ΣΔΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΟ... 277 9.8.2 ΠΔΡΙΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ ΔΜΦΡΑΓΜΑ ΜΤΟΚΑΡΓΙΟΤ... 277 9.8.3 ΑΘΔΝΗ ΜΔ ΙΣΟΡΙΚΟ ΤΓΚΟΠΗ... 278 Με θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Με ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ 9.1 ΠΡΔΦΑΛΗΑΗΑ ΛΝΠΝΠ Σ α θαξδηαγγεηαθά λνζήκαηα θαη ηδηαίηεξα ε ζηεθαληαία λφζνο, ζπλερίδνπλ λα απνηεινχλ κία απφ ηηο ζεκαληηθφηεξεο αηηίεο ζλεηφηεηαο θαη λνζεξφηεηαο ηεο πεξηεγρεηξεηηθήο πεξηφδνπ. 9.1.1 ΝΟΗΠΚΝΗ ΠΡΔΦΑΛΗΑΗΑΠ ΛΝΠΝ Ιζραηκία Μπνθαξδίνπ (ΗΚ) νξίδεηαη ν πεξηνξηζκόο ή ε δηαθνπή ηεο αηκαηηθήο ξνήο ζε έλα ή πεξηζζόηεξα ζηεθαληαία αγγεία. Ζ θιηληθή εθδήισζε ηεο ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ είλαη ε ζηεζάγρε. ησπειή Ιζραηκία Μπνθαξδίνπ (SIM, silent myocardial ischaemia) νξίδεηαη ε κπνθαξδηαθή ηζραηκία πνπ ζπκβαίλεη ρσξίο ζπγθεθξηκέλα ππνθεηκεληθά ζπκπηώκαηα (πξνθάξδην άιγνο θαη ηα ηππηθά ζπλνδά ηνπ ζπκπηώκαηα) αιιά απνθαιύπηεηαη από αληηθεηκεληθά επξήκαηα (αηκνδπλακηθέο, κεηαβνιηθέο, ιεηηνπξγηθέο θαη ειεθηξνθαξδηνγξαθηθέο κεηαβνιέο). ΗΚΓξαθηθό Ιζραηκηθό Δπεηζόδην νξίδεηαη ε παξνπζία ζην ΖΘΓξάθεκα αλαζηξέςηκσλ κεηαβνιώλ ηνπ δηαζηήκαηνο S-T όπσο θαηάζπαζε 1 mm ή αλάζπαζε 2 mm ζην ζεκείν j δηάξθεηαο 1 min. Ομύ Έκθξαγκα Μπνθαξδίνπ (ΝΔΚ) νξίδεηαη ε αηθλίδηα λέθξσζε ελόο ηκήκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ από κε αλαζηξέςηκε ηζραηκία, ε νπνία νθείιεηαη ζε απόθξαμε θάπνηαο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο, ζπλήζσο από αζεξνζθιήξπλζε. Οη αηηίεο απφθξαμεο είλαη: ζξφκβσζε αζεξσκαηηθήο πιάθαο ξήμε αζεξσκαηηθήο πιάθαο αηκνξξαγία εληφο ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο πξννδεπηηθή απφθξαμε ζηεθαληαίαο αξηεξίαο ρσξίο ζξφκβσζε. ηεζάγρε νξίδεηαη ην νπηζζνζηεξληθό ζπζθηγθηηθό άιγνο πνπ εκθαλίδεηαη ζηελ πξνζπάζεηα (π.ρ. άζθεζε), δηάξθεηαο 30 sec έσο 15 min, θαη ζπάληα < 30 sec ή > 15 min, ην νπνίν ππνρσξεί γξήγνξα κε ηε δηαθνπή ηεο πξνζπάζεηαο ή ηε ρνξήγεζε ληηξσδώλ θαξκάθσλ (π.ρ. Ληηξνγιπθεξίλεο). Άιιεο εληνπίζεηο ηνπ άιγνπο κπνξεί λα είλαη: ην αξηζηεξφ άλσ άθξν θαη ηα δχν άλσ άθξα ε θάησ γλάζνο θαη ν ιαηκφο ην πξνθάξδην κε αληαλάθιαζε ζην δεμηφ ψκν ή ηελ πιάηε. Πνιιέο θνξέο ε θξίζε ηεο ζηεζάγρεο: ιήγεη κε εξπγέο θαη γη απηφ ν αζζελήο ζπρλά ζεσξεί φηη πξφθεηηαη γηα επηγαζηξαιγία εκθαλίδεηαη κεηά απφ ζπγθίλεζε, ζπκφ (θαηαζηάζεηο stress), βαξχ γεχκα ή θαηά ηε λχθηα ηππηθά εκθαλίδεηαη κεηά απφ έθζεζε ζην ςχρνο. Η αληηθεηκεληθή εμέηαζε δελ δείρλεη ηίπνηα ην ραξαθηεξηζηηθφ. Σν ΗΚΓ πνιιέο θνξέο βνεζάεη θαη κπνξεί λα δείμεη: έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ ζεκεία ηζραηκίαο (αλάζπαζε ή θαηάζπαζε ηνπ δηαζηήκαηνο S-T) ζεκεία ηζραηκίαο κφλνλ κεηά ηελ θφπσζε θπζηνινγηθά επξήκαηα ζηελ εξεκία. 246

9 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Καξδηαγγεηαθνχ Αζζελνχο 9.1.2 Ζ ΠΡΔΦΑΛΗΑΗΑ ΛΝΠΝΠ ΠΡΝ ΣΔΗΟΝΟΓΗΘΝ ΑΠΘΔΛΖ Η ζπρλόηεηα ηεο θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ ζην γεληθφ ρεηξνπξγηθφ πιεζπζκφ (ζχκθσλα κε ηνπο Lunn θαη Mushin), είλαη: 6 % γηα ειηθίεο 40-50 εηψλ 23 % γηα ειηθίεο 50-60 εηψλ 45 % γηα ειηθίεο 60-70 εηψλ 100 % γηα ειηθίεο > 70 εηψλ. Δίλαη ζαθέο φηη έλα κεγάιν πνζνζηφ ηνπ ρεηξνπξγηθνχ πιεζπζκνχ πάζρεη απφ ζηεθαληαία λφζν. Η ζπρλφηεηα εκθάληζεο πεξηεγρεηξεηηθνύ νμένο εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ ζε αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε κε θαξδηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο αλέξρεηαη ζε: 0-0.7 % ησλ αζζελώλ ρσξίο γλσζηή λόζν ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ 1.8 % ησλ αζζελώλ > 40 εηώλ κε ή ρσξίο γλσζηή λόζν ησλ ζηεθαληαίσλ 5 8 % ησλ αζζελώλ κε πξνεγεζέλ παιαηό ΔΚ (> 6 κελώλ) 8 40 % ησλ αζζελώλ κε πξνεγεζέλ πξόζθαην ΔΚ (< 6 κελώλ) 1 15 % ησλ αγγεηνρεηξνπξγηθώλ αζζελώλ κε ή ρσξίο δηαγλσζκέλε ζηεθαληαία λόζν. Απφ απηά ηα εκθξάγκαηα ηα πεξηζζφηεξα ζπκβαίλνπλ ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν θαη είλαη ζησπειά εκθξάγκαηα. Η ζπρλφηεηα εκθάληζεο πεξηεγρεηξεηηθώλ θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ ζε αζζελείο πςεινύ θηλδύλνπ γηα ζηεθαληαία λόζν πνπ ππνβάιινληαη ζε κε θαξδηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο αλέξρεηαη ζε: 20 % θαηά ηελ πξνεγρεηξεηηθή πεξίνδν 25 % θαηά ηε δηεγρεηξεηηθή πεξίνδν 40 42% θαηά ηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Αηηηνινγία ζηεθαληαίαο λόζνπ Η ζηεθαληαία λφζνο ζπλήζσο νθείιεηαη ζε: Αζεξνζθιήξπλζε ζηεθαληαίσλ αξηεξηώλ (> 90 % ησλ πεξηπηψζεσλ ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ) ζε άηνκα κε νηθνγελή πξνδηάζεζε θαη απμεκέλε θαηαλάισζε ρνιεζηεξφιεο. Άιια ζπλήζε αίηηα, φπσο: ζπαζκφ εκβνιή δηαρσξηζηηθφ αλεχξπζκα πξσηνπαζέο ή κεηά αγγεηνπιαζηηθή αλψκαιε εθβνιή ηεο ζηεθαληαίαο απφ ηελ πλεπκνληθή αξηεξία ζχθηιε (ή άιιε λφζν ηεο ανξηήο) ππεξηξνθηθή κπνθαξδηνπάζεηα (κε ζηέλσζε ανξηηθνχ ζηνκίνπ). Πε ζπάληα αίηηα, φπσο: λφζν ζπξενεηδνχο πλεπκνληθή ππέξηαζε θαθνήζεο αλαηκία λνζήκαηα ρνιεδφρνπ θχζηεο. Πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο ζηεθαληαίαο λόζνπ Όηαλ ζπλππάξρνπλ νη παξαθάησ παξάγνληεο ζα πξέπεη λα αληρλεχεηαη θιηληθά ή εξγαζηεξηαθά ε παξνπζία ζεκείσλ ηζραηκίαο,: ππέξηαζε ζαθραξώδεο δηαβήηεο 247

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ ππεξρνιεζηεξηλαηκία θάπληζκα παρπζαξθία θαζηζηηθή δσή άγρνο - stress ππεξνπξηραηκία. Κιηληθέο εθδειώζεηο ζηεθαληαίαο λόζνπ Οη ζπλεζέζηεξεο θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ είλαη: ζηεζάγρε έκθξαγκα κπνθαξδίνπ αξξπζκίεο αηθλίδηνο ζάλαηνο ρξφληα θαξδηαθή αλεπάξθεηα (απφηνθνο ζησπεινχ ΔΜ κε θαξδηαθή θάκςε). 9.1.3 ΝΜ ΈΚΦΟΑΓΚΑ ΚΝΘΑΟΓΗΝ Μ εραληζκνί ηζραηκηθήο βιάβεο: Σν κπνθάξδην εμαξηάηαη ζρεδφλ εμνινθιήξνπ απφ ηνλ αεξφβην κεηαβνιηζκφ θαη έρεη πνιχ πεξηνξηζκέλεο εθεδξείεο ζε νμπγφλν κε απνηέιεζκα κέζα ζε κεξηθά δεπηεξφιεπηα απφ ηελ πιήξε απφθξαμε κηαο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο λα ζηακαηά ε βαζηθή ηνπ ιεηηνπξγία. Καηά ζπλέπεηα ζηελ πξφιεςε θαη αληηκεηψπηζε ηεο ηζραηκίαο θαη ηνπ εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ πξσηαξρηθφ ξφιν παίδεη ε θαηαλφεζε θαη ξχζκηζε ησλ παξαγφλησλ πνπ θαζνξίδνπλ ηνπο αθφινπζνπο παξάγνληεο: ην ηζνδχγην Ο 2 ζην κπνθάξδην ηελ παξάπιεπξν ζηεθαληαία θπθινθνξία. ηελ επαλάξδεπζε ηεο ηζραηκηθήο πεξηνρήο. Σν Ιζνδύγην Ο 2 ζην κπνθάξδην Σν Ιζνδχγην Ο 2 ζην κπνθάξδην εθθξάδεηαη θιηληθά απφ ην πνζνζηό ρξεζηκνπνίεζεο νμπγόλνπ (OER, Νxygen Extraction Ratio), πνπ εμαξηάηαη απφ: ηελ παξνρή O 2 ζην κπνθάξδην (ΜDO 2, myocadial oxygen delivery) πνπ εμαξηάηαη απφ: ζηεθαληαία ξνή x CaO 2, ηελ θαηαλάισζε O 2 από ην κπνθάξδην (ΜVO 2, myocadial oxygen consumption) πνπ εμαξηάηαη απφ: θαξδηαθή παξνρή x [CaO 2 - CvO 2]. Δπεηδή ην κπνθάξδην κπνξεί λα απμήζεη κφλνλ θαηά 20 % πεξίπνπ ην πνζφ ηνπ νμπγφλνπ πνπ ρξεζηκνπνηεί, φηαλ ρξεηάδεηαη λα αληηκεησπίζεη απμεκέλεο αλάγθεο ζε O 2 (απμεκέλε θαηαλάισζε) πξέπεη λα απμήζεη ην παξερφκελν O 2 κε αχμεζε ηεο ζηεθαληαίαο αηκαηηθήο ξνήο θαη ηεο πεξηεθηηθφηεηαο ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο ζε Ο 2 (CaO 2). Καζνξηζηηθνί παξάγνληεο γηα ηελ παξνρή νμπγόλνπ ζην κπνθάξδην (MDO 2) είλαη: ε ζηεθαληαία αηκαηηθή ξνή ε πεξηεθηηθφηεηα ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο ζε νμπγφλν (CaO 2). Δπνκέλσο, θαζνξηζηηθό ξόιν γηα ηελ αύμεζε ηεο θαηαλάισζεο ηνπ νμπγόλνπ από ην κπνθάξδην (ΚVO 2) έρεη ε αύμεζε ησλ αθόινπζσλ θιηληθώλ παξαγόλησλ: θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο ζπζηαιηηθφηεηαο πξνθνξηίνπ κεηαθνξηίνπ. 248

9 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Καξδηαγγεηαθνχ Αζζελνχο 9.1.3.1 ΗΚΓξαθηθά Δπξήκαηα Ομένο Δκθξάγκαηνο Μπνθαξδίνπ Σν νμχ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ (ΟΔΜ) εληνπίδεηαη ζπλήζσο ζηελ αξηζηεξή θνηιία θαη δηαθξίλεηαη ζε: πξφζζην θαηψηεξν αιεζψο νπίζζην. Νη ΖΘΓξαθηθέο αιινηώζεηο ηνπ ΝΔΚ είλαη: βαζύ θαη επξύ Q (πνπ ζεκαίλεη λέθξσζε) αλάζπαζε ( 2 mm) ή θαηάζπαζε ( 1 mm) ηνπ δηαζηήκαηνο S-T αξλεηηθό Ρ. Αλάινγα κε ηελ ΗΚΓξαθηθή εληφπηζε απηψλ ησλ επξεκάησλ ην ΟΔΜ ραξαθηεξίδεηαη σο: Πξόζζην ΟΔΜ Σν πξφζζην ΟΔΜ θαηαγξάθεηαη ζηηο απαγσγέο V 1 έσο V 6, Η θαη avl θαη αλάινγα κε ηε ζέζε ηνπ δηαθξίλεηαη ζε: πξόζζην εθηεηακέλν πνπ θαηαγξάθεηαη ζε φιεο ηηο πξνθάξδηεο απαγσγέο θαη ηηο απαγσγέο Η θαη avl πξόζζην-δηαθξαγκαηηθό πνπ θαηαγξάθεηαη ζπλήζσο ζηηο απαγσγέο πνπ "βιέπνπλ" ην κεζνθνηιηαθφ δηάθξαγκα δειαδή V 2 έσο V 4 (ζπαληφηεξα V 1-V 4) πξόζζην-πιάγην πνπ θαηαγξάθεηαη ζπλήζσο ζηηο απαγσγέο πνπ "βιέπνπλ" ην πιάγην ηνίρσκα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο V 5, V 6, I, avl (ζπαληφηεξα V 4-V 6, I, avl, αλάινγα κε ηε ζέζε). Καηώηεξν ΟΔΜ Σν θαηψηεξν ΟΔΜ θαηαγξάθεηαη ζηηο απαγσγέο ΗΗ, ΗΗΗ θαη avf. Αιεζώο νπίζζην ΟΔΜ Σν αιεζψο νπίζζην ΟΔΜ εκθαλίδεηαη ζηελ απαγσγή V 8 (δηα-νηζνθάγηνο απαγσγή) ηεο νπνίαο νη απαγσγέο V 1-V 2 απνηεινχλ ηηο εηθφλεο θαηφπνηξνπ: ζεηηθά R ζεηηθά θαη ζπκκεηξηθά Σ. Τπελδνθάξδην έκθξαγκα ή έκθξαγκα ρσξίο Q Δάλ ην ΟEM αθνξά ηκήκα ηνπ ππελδνθάξδηνπ, ην ΗΚΓ παξνπζηάδεη κφλνλ θαηνπηξηθέο κεηαβνιέο γηαηί δελ ππάξρεη απαγσγή πνπ λα "βιέπεη" ηελ πξνζβιεζείζα πεξηνρή. Σν ΟΔΜ ρσξίο Q πεξηιακβάλεη: ην ππελδνθάξδην OΔΜ νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο επέθηαζεο ηεο λέθξσζεο ζηηο εμσηεξηθέο ζηνηβάδεο ηνπ κπνθαξδίνπ. Οη ΗΚΓξαθηθέο αιινηψζεηο ηνπ εκθξάγκαηνο ρσξίο Q είλαη: Θαηάζπαζε ηνπ δηαζηήκαηνο S-T, πνπ είλαη ε ζπνπδαηφηεξε κεηαβνιή, ζπλήζσο εκθαλέζηεξε ζηηο απαγσγέο V 3 V 6 θαη ΗΗ. Σα επξήκαηα απηά δηαξθνχλ κεξηθέο εκέξεο ή 2-3 εβδνκάδεο φζν δειαδή ζα δηαξθνχζε ε αλάζπαζε ηνπ S-T, εάλ κε ειεθηξφδην θαζεηήξα ήηαλ δπλαηή ε ιήςε ΗΚΓξαθήκαηνο απφ ηελ θνηιφηεηα ηηο αξηζηεξήο θνηιίαο. Γελ εκθαλίδεηαη έπαξκα Q λέθξσζεο. Ρν έπαξκα R δελ παξνπζηάδεη αμηόινγεο κεηαβνιέο επεηδή ηα ππελδνθάξδηα ηκήκαηα ηνπ κπνθαξδίνπ ζπκκεηέρνπλ ειάρηζηα ζηελ παξαγσγή ειεθηξηθψλ δπλακηθψλ ηνπ ζπκπιέγκαηνο QRS. Πεκαληηθή αξλεηηθή κεηαβνιή ηνπ Ρ κπνξεί λα ππάξρεη γηα ψξεο θαη ελίνηε εκέξεο κεηά ηελ εκθξαγκαηηθή πξνζβνιή. 9.1.3.2 Βηνρεκηθά Δπξήκαηα Ομένο Δκθξάγκαηνο Μπνθαξδίνπ Σα βηνρεκηθά επξήκαηα ηνπ νμένο εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ πεξηιακβάλνπλ: Αύμεζε ηεο CPK Η CPK απμάλεη ηηο πξψηεο 6-8 ψξεο κεηά ην ΟΔΜ θαη δηαξθεί 2-3 εκέξεο. Η εμέηαζε 249

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ έρεη κεγαιχηεξε επαηζζεζία θαη εηδηθφηεηα θαη πξέπεη λα γίλεηαη 3 θνξέο ηηο πξψηεο 36 ψξεο θαη λα επαλαιακβάλεηαη επί άιγνπο. Ηζνέλδπκα ΚΚ, ΚΒ, ΒΒ Σν ηζνέλδπκν ΜΒ έρεη κεγαιχηεξε επαηζζεζία απφ ηα άιια θαη εκθαλίδεη ηε κέγηζηε ηηκή ζηηο πξψηεο 24 ψξεο. εκαζία έρεη φρη κφλνλ ε απφιπηε ηηκήο ησλ αιιά θαη ε ζρέζε ησλ κε ηελ CPK. Αύμεζε ηεο Ρξνπνλίλεο (Ρ > 0.1 ng/ml) Η εμέηαζε δελ έρεη επαηζζεζία ηηο πξψηεο ψξεο. LDH (α 1, α 2) Η LDH είλαη απμεκέλε ηηο πξψηεο 24 ψξεο, κε κέγηζηε ηηκή ηελ ηξίηε εκέξα θαη δηάξθεηα > 10 εκέξεο. Αύμεζε ηεο SGOT Η κέγηζηε ηηκή ηεο SGOT εκθαλίδεηαη ηε δεχηεξε εκέξα ηνπ ΟΔΜ θαη δηαξθεί ηέζζεξηο εκέξεο. Άιιεο κε εηδηθέο εμεηάζεηο: αχμεζε κπνζθαηξίλεο, εμέηαζε πνπ φκσο δελ έρεη κεγάιε επαηζζεζία ιεπθνθπηηάξσζε (10.000 20.000) εκθαλίδεηαη ηηο πξψηεο 10 εκέξεο αχμεζε ΣΚΔ ηε δεχηεξε θαη ηξίηε εκέξα ππεξγιπθαηκία αχμεζε ησλ θαηερνιακηλψλ κε επάλνδν ηελ 3 ε εβδνκάδα ππνθαιηαηκία ππνκαγλεζηαηκία αχμεζε ηεο ρνιεζηεξφιεο ηηο πξψηεο 24 ψξεο. 9.1.3.3 ησπειή Ιζραηκiα ηνπ Μπνθαξδiνπ Ζ ζησπειή ηζραηκία ηνπ κπνθαξδίνπ είλαη ηξεηο θνξέο πην ζπρλή απφ ηε ζηεζάγρε θαη παξαηεξείηαη πην ζπρλά θαηά ηηο πξσηλέο ψξεο παξά θάηη ηηο απνγεπκαηηλέο. Η χπαξμε ζησπειήο ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ είλαη πνιχ ζπρλφηεξε ζε αζζελείο κε ηζραηκηθή λφζν ηνπ κπνθαξδίνπ θαη κπνξεί λα απνθαιπθζεί κε ηε δνθηκαζία θφπσζεο θαη κε ηελ εθαξκνγή ζπλερνχο ΗΚΓξαθηθήο παξαθνινχζεζεο ηνπ χπνπηνπ αζζελνχο. Η ζησπειή ηζραηκία ηνπ κπνθαξδίνπ είλαη ην απνηέιεζκα ηεο δηαηαξαρήο ηνπ ηζνδπγίνπ ηεο παξνρήο θαη θαηαλάισζεο ηνπ νμπγφλνπ ζην κπνθάξδην. Πηζαλά αληηθεηκεληθά επξήκαηα ηεο ζησπειήο ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ είλαη: ΖΘΓξαθηθά επξήκαηα, πνπ δείρλνπλ παξνδηθέο ηζραηκηθέο δηαηαξαρέο ηνπ δηαζηήκαηνο S-T (αλάζπαζε ή θαηάζπαζε). Ππηλζεξνγξάθεκα αηκάησζεο, πνπ δείρλεη ζεκεία αλαζηξέςηκεο ηζραηκίαο ηεο κπνθαξδηαθήο αηκάησζεο. πεξερνγξάθεκα θαξδηάο, πνπ δείρλεη παξνδηθέο (πεξηνρηθέο) δηαηαξαρέο ηεο θηλεηηθφηεηαο ηνπ κπνθαξδηαθνχ ηνηρψκαηνο (RWMA s, regional wall motion abnormalities). Έλα πνζνζηφ 2.5 % ηoπ πιεζπζκνχ ειηθίαο 40-59 εηψλ ρσξίο ηζηνξηθφ ηζραηκηθήο λφζνπ ηνπ κπνθαξδίνπ πάζρεη απφ ζησπειή ηζραηκία ηνπ κπνθαξδίνπ. Σν 42 % απηψλ ησλ αζζελψλ ζα παξνπζηάζνπλ θάπνην θαξδηαθφ επεηζφδην ζε κηα πεξίνδν 8 εηψλ. Γηα ηελ αλίρλεπζε ηεο κεηεγρεηξεηηθήο ζησπειήο ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ είλαη νπζηώδεο ε ζπλερή ΖΘΓξαθηθή παξαθνινύζεζε κε monitor. 9.2 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΠΡΔΦΑΛΗΑΗΝ ΑΠΘΔΛΝΠ αηά ηελ πξναλαηζζεηηθή αμηνιφγεζε ζα πξέπεη λα επηζεκαλζνχλ νη αζζελείο πςεινχ θαξδηαθνχ θηλδχλνπ θαη λα ζρεδηαζζεί ε αληηκεηψπηζε θαη ε θξνληίδα πνπ ζα ηνπο παξαζρεζεί κε ζηφρν ηε βειηίσζε ηεο έθβαζήο ηνπο. Η πξνεγρεηξεηηθή Κ 250

9 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Καξδηαγγεηαθνχ Αζζελνχο θιηληθή αμηνιφγεζε βαζίδεηαη: ζην ηζηνξηθφ ηε θιηληθή εμέηαζε παξαθιηληθέο εμεηάζεηο (ΗΚΓξάθεκα). Η πξναλαηζζεηηθή αμηνιφγεζε έρεη σο ζηφρν ηελ: Αλίρλεπζε δπλεηηθά επηθίλδπλσλ θαξδηαθώλ δηαηαξαρώλ κε βάζε: πξνϋπάξρνπζα θαξδηαθή λόζν: λφζν ζηεθαληαίσλ αγγείσλ, φπσο: ΔΜ, ηεζάγρε, ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα (CHF) ειεθηξηθή αζηάζεηα (ζπκπησκαηηθέο αξξπζκίεο) βαξύηεηα θαξδηαθήο λόζνπ ζηαζεξόηεηα θαξδηαθήο λόζνπ εθαξκνδόκελε ζπληεξεηηθή ζεξαπεία. Αμηνιόγεζε άιισλ παξαγόλησλ θαξδηαθνύ θηλδύλνπ: ιεηηνπξγηθή ηθαλόηεηα αζζελνύο ειηθία ζπλππάξρνπζεο λόζνπο: ζαθραξψδεο δηαβήηεο πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα λεθξηθή δπζιεηηνπξγία ρξφληα πλεπκνλνπάζεηα είδνο επέκβαζεο: κεγάιεο αγγεηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο πεξίπινθεο ζσξαθνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ζνβαξέο θνηιηαθέο επεκβάζεηο πςεινχ θηλδχλνπ επεκβάζεηο θεθαιήο θαη ηξαρήινπ. Η ζηξαηεγηθή ηεο αμηνιφγεζεο ηνπ ζηεθαληαίνπ θηλδύλνπ γίλεηαη ζε δηαδνρηθά βήκαηα θαη πεξηιακβάλεη εθηίκεζε: ηπρόλ ελδείμεσλ ζηεθαληαίαο λόζνπ ησλ θιηληθώλ πξνγλσζηηθώλ δεηθηώλ θαξδηαθνύ θηλδύλνπ ησλ ACC/AHA ηεο ιεηηνπξγηθήο ηθαλόηεηαο ηνπ αζζελνύο θαηά Duke ηνπ θίλδπλνπ από ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ησλ ελδείμεσλ γηα αγγεηνγξαθία. 9.2.1 ΘΙΗΚΑΘΔΠ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖΠ ΘΑΟΓΗΑΘΝ ΘΗΛΓΛΝ Σ ειεπηαία αξθεηέο κειέηεο εζηίαζαλ ην ελδηαθέξνλ ηνπο ζηελ αλαγλψξηζε θαη πνζνηηθή εθηίκεζε ηεο πξνγλσζηηθήο αμίαο ησλ θιηληθψλ παξαγφλησλ θηλδχλνπ απμεκέλεο πεξηεγρεηξεηηθήο θαξδηαθήο λνζεξφηεηαο. Οη θπξηφηεξεο θιίκαθεο είλαη νη παξαθάησ. Ο δείθηεο Goldman (1977) Η ηαμηλφκεζε θαηά Goldman ήηαλ ε πξψηε πξνζπάζεηα γηα ηελ πξνγλσζηηθή αμηνιφγεζε ησλ πεξηεγρεηξεηηθψλ παξαγφλησλ θηλδχλνπ κε βάζε ην ηζηνξηθφ θαη ηε θπζηθή εμέηαζε. Όπσο θαίλεηαη ζηνλ Πίλαθαο 10-1, νη παξάγνληεο κε ηε κεγαιχηεξε πξνγλσζηηθή αμία είλαη ην πξφζθαην έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ θαη ε ρξφληα θαξδηαθή αλεπάξθεηα θαη αθνινπζνχλ θαηά ζεηξά ζπνπδαηφηεηαο πεξηζζφηεξεο απφ 5 έθηαθηεο θνηιηαθέο ζπζηνιέο, ειηθία κεγαιχηεξε απφ 70 έηε, ε επείγνπζα εγρείξεζε, ελδνπεξηηνλατθή, ελδνζσξαθηθή ή ανξηηθή ρεηξνπξγηθή επέκβαζε, ζεκαληηθή ζηέλσζε ηεο ανξηηθήο βαιβίδαο, θαη πησρή 251

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ γεληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο. Με βάζε ηελ πνζνηηθή εθηίκεζε ηεο πξνγλσζηηθήο αμίαο ησλ θιηληθψλ παξαγφλησλ θηλδχλνπ, νη αζζελείο θαηαηάζζνληαη ζε ηέζζεξηο θαηεγνξίεο θηλδχλνπ. Η ηαμηλφκεζε απηή απνδείρηεθε αξθεηά πεξίπινθε, δελ εζηηαδφηαλ ζηνπο αζζελείο κε ηζραηκηθή λφζν, απέθιεηε ηελ ππέξηαζε θαη δελ ήηαλ εθαξκφζηκε ζηνπο αγγεηνρεηξνπξγηθνχο αζζελείο. Καξδηαθόο δείθηεο θηλδύλνπ θαηά Detsky (1986) Ο Detsky ηξνπνπνίεζε ην δείθηε Goldman γηα λα πεξηιάβεη θαη ηελ ηζραηκηθή λφζν. Οη αζζελείο ηαμηλνκνχληαη ζε: ρακεινύ θηλδύλνπ όηαλ ζπγθεληξώλνπλ 0-15 βαζκνύο ελδηάκεζνπ θηλδύλνπ 16-30 πςεινύ θηλδύλνπ, όηαλ ζπγθεληξώλνπλ > 30 βαζκνύο. Ξίλαθαο 10-1. Θξηηήξηα Θαξδηαθνύ Θηλδύλνπ θαηά Goldman. Ξαξάγνληεο Βαζκνί ηζηνξηθό: ειηθία > 70 εηψλ 05 ΔΜ < 6 κήλεο 10 θπζηθή εμέηαζε: S3 ή δηφγθσζε ζθαγηηίδσλ 11 ανξηηθή ζηέλσζε 03 ΖΘΓξάθεκα: κε θιεβνθνκβηθφο ξπζκφο 07 > 5/min έθηαθηεο θνηιηαθέο ζπζηνιέο 07 γεληθή θαηάζηαζε: 03 αέξηα αίκαηνο (PaO2 < 60 mmhg, PaCO2 > 50 mmhg) βηνρεκηθά (K+ < 3 mmol/l, HCO3 < 20 mmol/l, Cre > 3 mg%) ρξφληα επαηηθή λφζνο εγρείξεζε: ελδνζσξαθηθή, ελδνθνηιηαθή, ζηελ ανξηή 03 επείγνπζα 04 Κέγηζηε Βαζκνινγία 53 Αμηνιόγεζε Βαζκνινγίαο Αζζελώλ θαηά Goldman: Βαζκόο Θηλδύλνπ Βαζκνινγία Δπηπινθέο Θλεηόηεηα ρακεινύ 0-5 0.7% 0.25% κέηξηνπ 6-12 5% 2.0% κεγάινπ 13-25 11% 2.0% πςεινύ > 26 23% 56% Κξηηήξηα θαηά Eagle (1989) Ο Eagle πεξηέγξαςε πέληε παξάγνληεο απφ ην ηζηνξηθφ ηνπ αζζελνχο πνπ αλαθέξνληαη ζε πεξαηηέξσ θαξδηαγγεηαθή αμηνιφγεζε, φπσο: ειηθία > 70 εηψλ ζηεζάγρε ζαθραξψδε δηαβήηε θχκαηα Q ζην ΗΚΓξάθεκα θνηιηαθέο εθηαθηνζπζηνιέο. Καηεπζπληήξηεο Οδεγίεο ησλ ACC/AHA γηα πεξηεγρεηξεηηθή θαξδηαγγεηαθή αμηνιόγεζε γηα κε-θαξδηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο (1996) Οη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηνπ Ακεξηθαληθνχ Κνιεγίνπ Καξδηνιίγσλ (ACC) θαη ηεο Ακεξηθαληθήο Καξδηνινγηθήο Δηαηξείαο (AHA) αλαθέξνληαη ζηελ Ξξνεγρεηξεηηθή 252

9 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Καξδηαγγεηαθνχ Αζζελνχο Αμηνιόγεζε θαη Δηνηκαζία ηνπ Θαξδηνινγηθνύ Αζζελνύο γηα κε Θαξδηνρεηξνπξγηθέο Δπεκβάζεηο. ηφρνο ησλ Καηεπζπληήξησλ Οδεγηψλ είλαη: ε πξν-εγρεηξεηηθή, δη-εγρεηξεηηθή θαη κεηεγρεηξεηηθή θξνληίδα ηνπ θαξδηνινγηθνύ αζζελνύο πνπ ππνβάιιεηαη ζε κε θαξδηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ε αμηνιόγεζε ηνπ πεξηεγρεηξεηηθνύ θαξδηαθνύ θηλδύλνπ ζ απηνύο ηνπο αζζελείο. Η γεληθή πξνζέγγηζε θαη ηα βαζηθά ζπκπεξάζκαηα απηψλ ησλ νδεγηψλ είλαη φηη: απαηηείηαη πξνεγρεηξεηηθή πξνζέγγηζε νκάδαο: αζζελνχο αλαηζζεζηνιφγνπ θαξδηνιφγνπ νηθνγελεηαθνχ γηαηξνχ ρεηξνπξγνχ νη ελδείμεηο γηα θαξδηνινγηθό έιεγρν θαη ζεξαπεία είλαη νη ίδηεο όπσο θαη πξνεγνπκέλσο ν ρξόλνο ηνπ θαξδηνινγηθνύ ειέγρνπ εμαξηάηαη από: παξάγνληεο θηλδχλνπ ηνπ αζζελνχο ην επείγνλ ηεο επέκβαζεο εηδηθνχο ρεηξνπξγηθνχο πξνβιεκαηηζκνχο ζπάληα απαηηείηαη πξνεγρεηξεηηθά ζ απηνύο ηνπο αζζελείο ρεηξνπξγηθή παξέκβαζε επαλαηκάησζεο ησλ ζηεθαληαίσλ (CABG) γηα λα κεηώζεη ηνλ ρεηξνπξγηθό θίλδπλν κόλνλ ζε ιίγνπο αζζελείο πςεινύ θηλδύλνπ ζπληζηάηαη ζπληεξεηηθή πξνζέγγηζε θαη ινγηθή ρξήζε πξν-εγρεηξεηηθώλ θαξδηνινγηθώλ εμεηάζεσλ, πνπ ζπληζηψληαη κφλνλ εθφζνλ είλαη γλσζηφ φηη ηα απνηειέζκαηά ηνπο ζα βνεζήζνπλ ηελ έθβαζε θαη ζεξαπεία, ζηα πιαίζηα κηαο επνρήο πεξηνξηζκνχ ηνπ θφζηνπο. Γηα ιεπηνκεξή αλάιπζε ησλ νδεγηψλ βιέπε 9.1.5. Καηεπζπληήξηεο Οδεγίεο ηνπ ACP γηα αμηνιόγεζε θαη αληηκεηώπηζε πεξηεγρεηξεηηθώλ θηλδύλσλ αζζελώλ κε ζηεθαληαία λόζν νη νπνίνη ππνβάιινληαη ζε κε θαξδηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο (1997) Οη νδεγίεο ηνπ Ακεξηθαληθνχ Κνιεγίνπ Παζνιφγσλ (ACP) πνπ δεκνζηεχηεθαλ έλα ρξφλν αξγφηεξα ρξεζηκνπνηνχλ επίζεο κηα ζηαδηαθή ζηξαηεγηθή, καδί φκσο κε ηξνπνπνίεζε ηνπ θαξδηαθνχ δείθηε θηλδχλνπ ηνπ Detsky θαη πξνηείλνπλ ηελ πξνθπιαθηηθή ρξήζε β- αδξελεξγηθψλ αληαγσληζηψλ. Αλακθηζβήηεηα, παξά ηελ ύπαξμε δηρνγλσκίαο όζνλ αθνξά ηελ επηινγή ησλ θαιπηέξσλ θιηληθώλ θξηηεξίσλ εθηίκεζεο ηεο πεξηεγρεηξεηηθήο θαξδηαθήο λνζεξόηεηαο, ε πξνζεθηηθή θαη ε θαζνιηθή θαηά ζπζηήκαηα αμηνιόγεζε ησλ ζηεθαληαίσλ αζζελώλ πνπ ζα ππνβιεζνύλ ζε κε θαξδηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο απνηειεί ηνλ αθξνγσληαίν ιίζν ησλ απνθάζεσλ ηεο ζεξαπεπηηθήο πξνζέγγηζεο, αιιά θαη ησλ επηινγώλ ηεο ζε βάζνο εξγαζηεξηαθήο δηεξεύλεζεο ησλ αζζελώλ απηώλ. 9.2.2 ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΑΠΘΔΛΩΛ ΚΔ ΓΛΩΠΡΖ ΠΡΔΦΑΛΗΑΗΑ ΛΝΠΝ Γ αλάινγα κε: ηα ηνπο αζζελείο απηνχο ν έιεγρνο θαη ε αληηκεηψπηζε ζα πξέπεη λα ζρεδηάδεηαη ηελ θαηάζηαζή ηνπο ηε βαξύηεηα ηεο επέκβαζεο 253

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ ηα δηαζέζηκα κέζα. Πξνεγνύκελν έκθξαγκα κπνθαξδίνπ Αζζελείο κε ηζηνξηθό πξόζθαηνπ εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ (<6 κήλεο): κέρξη πξφζθαηα επηθξαηνχζε ε αληίιεςε φηη απηνί νη αζζελείο είλαη απμεκέλνπ θηλδχλνπ γηα εκθάληζε πεξηεγρεηξεηηθά λένπ εκθξάγκαηνο. ε λεψηεξεο φκσο έξεπλεο απνδείρζεθε φηη κε ηελ θαηάιιειε θξνληίδα θαη αληηκεηψπηζε απηψλ ησλ αζζελψλ άιινη είλαη νη παξάγνληεο πνπ παίδνπλ ζπνπδαηφηεξν ξφιν. Δπί πξνζθάηνπ ΔΚ < 3 κελώλ πξέπεη λα αλαβάιινληαη φιεο νη πξνγξακκαηηζκέλεο επεκβάζεηο, ελψ ζε επείγνπζεο επεκβάζεηο, απαξαίηεηε είλαη ε ζπλεξγαζία ησλ αξκφδησλ αλαηζζεζηνιφγσλ κε ηνπο θαξδηνιφγνπο γηα ηελ αμηνιφγεζε ηνπ πεξηεγρεηξεηηθνχ θηλδχλνπ. Αζζελείο πνπ εκθαλίδνπλ θαξδηαθή αλεπάξθεηα κεηά από έκθξαγκα κπνθαξδίνπ είλαη απμεκέλνπ δηεγρεηξεηηθνχ θηλδχλνπ. Αζζελείο κε παιαηό έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ (> 6 κήλεο) αλάινγα κε ηα πξνεγρεηξεηηθά επξήκαηα θαη ην ηζηνξηθφ, πξέπεη λα έρνπλ ππνβιεζεί ζηνλ αληίζηνηρν έιεγρν. πκθνξεηηθή Καξδηαθή Αλεπάξθεηα Η αηηία ηεο θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο πξέπεη λα δηεπθξηληζηεί θαη ε αγσγή λα αξρίζεη πξηλ ηελ αλαηζζεζία θαη επέκβαζε. χκθσλα κε ηνλ Goldman, ε θαξδηαθή αλεπάξθεηα είλαη ν κνλαδηθφο πην ζεκαληηθφο παξάγνληαο θηλδχλνπ θαηά ηελ αλαηζζεζία. Ο πξναλαηζζεηηθφο έιεγρνο πξέπεη λα εζηηαζηεί ζε ζπκπηψκαηα πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε ιεηηνπξγηθφηεηα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, φπσο: αληνρή ζηελ άζθεζε επθνιία θφπσζεο νηδήκαηα θάησ άθξσλ δχζπλνηα γεληθά, αιιά θαη ζε χπηηα ζέζε (νξζφπλνηα) ή θαηά ηε λχρηα (παξνμπζκηθή λπθηεξηλή δχζπλνηα) Πξνζνρή επίζεο ρξεηάδεηαη θαη γηα κεξηθά "ιεπηά ζπκπηψκαηα" θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο εθηφο απφ ηα θιαζζηθά, πνπ κπνξεί λα δηαθχγνπλ ηεο πξνζνρήο, φπσο: βήραο φηαλ είλαη μαπισκέλνο ν αζζελήο αλεμήγεηε αυπλία θαη λπρηνπξία αλεμήγεηε ηαρπθαξδία ή αξξπζκίεο δχζπλνηα πνπ ζπλνδεχεη ηε ζηεζάγρε, πνπ είλαη παζνγλσκνληθφ ζεκείν αλεπάξθεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ρξφληα θφπσζε. Ξίλαθαο 10-2. Ιεηηνπξγηθή ηαμηλόκεζε θαξδηαθήο λόζνπ ζχκθσλα κε ηελ Δηαηξεία ηεο Καξδηάο ηεο Ν. Τφξθεο. Θαηεγνξία Η ΗΗ ΗΗΗ IV Ξεξηγξαθή Αζπκπησκαηηθφο αζζελήο εθηφο απφ βαξηά άζθεζε Αζπκπησκαηηθφο ζε κέηξηεο δξαζηεξηφηεηεο πκπηψκαηα κε ειάρηζηε άζθεζε πκπηψκαηα θαηά ηελ εξεκία Ιεηηνπξγηθή ηαμηλόκεζε ηεο θαξδηαθήο λόζνπ από ΛΖΑ Η ιεηηνπξγηθή ηαμηλφκεζε ηεο θαξδηαθήο λφζνπ απφ ηελ Δηαηξεία ηεο Καξδηάο ηεο Ν. Τφξθεο (New York Heart Association) βνεζάεη ζηε δηαβάζκηζε ηεο θιηληθήο βαξχηεηαο ηεο θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο (Πίλαθαο 10-2 ) θαη ηελ αμηνιφγεζε ηεο πξφγλσζεο. 254

9 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Καξδηαγγεηαθνχ Αζζελνχο ηεζάγρε Οη αζζελείο κε ζηεζάγρε ζηελ θφπσζε ζα πξέπεη λα ππνβάιινληαη πξνεγρεηξεηηθά ζε: Γνθηκαζία θόπσζεο (βιέπε 9.2.4). Γνθηκαζία κε Γηππξηδακόιε Θάιιην (βιέπε 9.2.4). Υεηξνπξγεκέλνη Αζζελείο κε CABG ηνπο αζζελείο κε ηζραηκηθή λφζν ηνπ κπνθαξδίνπ πνπ έρεη απνθαηαζηαζεί ε θπθινθνξία κε ρεηξνπξγηθή απνθαηάζηαζε ησλ αγγείσλ (CABG) νη θίλδπλνη ηεο αλαηζζεζίαο θαη ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο είλαη ίδηνη κε ηνπ θπζηνινγηθνχ πιεζπζκνχ, εθφζνλ ε ρεηξνπξγηθή απνθαηάζηαζε είλαη πξφζθαηε θαη ηα κνζρεχκαηα είλαη βαηά. Αζζελείο πςεινύ θηλδύλνπ γηα ζηεθαληαία λόζν Αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ είλαη απηνί: κε πξνδηαζεζηθνχο παξάγνληεο ζηεθαληαίαο λφζνπ κε > 26 βαζκνχο ηεο θιίκαθαο Goldman (Πίλαθαο 10-1) πνπ ππνβάιινληαη ζε αγγεηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο. H αγγεηνγξαθηθή έξεπλα έρεη θαηαδείμεη ηελ χπαξμε ηζραηκηθήο λφζνπ ηνπ κπνθαξδίνπ ζηα πιαίζηα κηαο γεληθεπκέλεο αζεξσκάησζεο ζε πνζνζηφ: 23 % ζε αζπκπησκαηηθνχο αζζελείο 59 % ζε αζζελείο κε ζπκπησκαηηθή λφζν ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ. 9.2.3 ΘΙΗΛΗΘΝΗ ΞΟΝΓΛΩΠΡΗΘΝΗ ΓΔΗΘΡΔΠ ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΝ ΘΑΟΓΗΑΓΓΔΗΑΘΝ ΘΗΛΓΛΝ Ο η θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηνπ Ακεξηθαληθνχ Κνιεγίνπ Καξδηνιφγσλ (ACC) θαη ηεο Ακεξηθαληθήο Καξδηνινγηθήο Δηαηξείαο (AHA) ρξεζηκνπνηνχλ κηα ζηαδηαθή ζηξαηεγηθή θιηληθώλ πξνγλσζηηθώλ δεηθηώλ πεξηεγρεηξεηηθνύ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ, πνπ δηαθξίλνληαη ζε ηξεηο θαηεγνξίεο: κεγάιεο βαξχηεηαο κέζεο βαξχηεηαο ρακειήο βαξχηεηαο. Οη θιηληθνί πξνγλσζηηθνί δείθηεο κεγάιεο βαξύηεηαο πεξηιακβάλνπλ: αζηαζή ζηεθαληαία ζύλδξνκα: πξφζθαην ΔΜ κε ζεκαληηθφ ηζραηκηθφ θίλδπλν αζηαζήο ή βαξηά ζηεζάγρε (Class III θαη IV ηεο Καλαδηθήο Καξδηνινγηθήο Eηαηξείαο) κε αληηξξνπνχκελε ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα ζνβαξέο αξξπζκίεο: πςεινχ βαζκνχ Κ-Κ απνθιεηζκφο ζπκπησκαηηθέο αξξπζκίεο παξνπζία θαξδηαθήο λφζνπ ππεξθνηιηαθέο αξξπζκίεο κε κε ειεγρφκελν θνηιηαθφ ξπζκφ βαξηά βαιβηδνπάζεηα. Οη θιηληθνί πξνγλσζηηθνί δείθηεο κέζεο βαξύηεηαο πεξηιακβάλνπλ: ήπηα ζηεζάγρε (Class I θαη II ηεο θαλαδηθήο θαξδηνινγηθήο εηαηξείαο) πξνεγεζέλ ΔΜ αληηξξνπνχκελε θαξδηαθή αλεπάξθεηα ζαθραξψδεο δηαβήηεο. Οη θιηληθνί πξνγλσζηηθνί δείθηεο ρακειήο βαξύηεηαο πεξηιακβάλνπλ: κεγάιε ειηθία 255

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ παζνινγηθφ ΗΚΓξάθεκα ξπζκφο κε θιεβνθνκβηθφο ρακειή ιεηηνπξγηθή ηθαλφηεηα αζζελνχο ηζηνξηθφ εγθεθαιηθνχ αγγεηαθνχ επεηζνδίνπ κε ειεγρφκελε ππέξηαζε. 9.2.3.1 Λεηηνπξγηθή Ιθαλόηεηα Αζζελνύο Η αληνρή ζηελ άζθεζε απνηειεί ηνλ πην ζεκαληηθφ παξάγνληα αμηνιφγεζεο πεξηεγρεηξεηηθνχ θαξδηαθνχ θηλδχλνπ. Μπνξεί λα αμηνινγεζεί κε δνθηκαζία θφπσζεο ή κε εξσηεκαηνιφγην πνπ αμηνινγεί δξαζηεξηόηεηεο θαζεκεξηλήο δσήο θαη εθθξάδεη ηηο ελεξγεηαθέο αλάγθεο δηαθνξψλ δξαζηεξηνηήησλ ζε κεηαβνιηθά ηζνδύλακα (ΚΔΡ). Όηαλ ην κεηαβνιηθφ ηζνδχλακν (ΜΔΣ) είλαη πνιιαπιάζην ηεο ηηκήο ηνπ βαζηθνύ κεηαβνιηθνύ ηζνδύλακνπ, απηφο ν δείθηεο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί γηα λα εθθξάζεη ηηο αεξφβηεο αλάγθεο νξηζκέλσλ δξαζηεξηνηήησλ (Πίλαθαο 10-3). Ν πεξηεγρεηξεηηθόο θαξδηαθόο θίλδπλνο είλαη απμεκέλνο, εάλ ν αζζελήο δελ κπνξεί λα αληαπνθξηζεί ζηηο αλάγθεο 4-ΜΔΣs θαηά ηε δηάξθεηα ζπλήζσλ εκεξήζησλ δξαζηεξηνηήησλ ζύκθσλα κε ην δείθηε ηνπ Duke. Γείθηεο δξαζηεξηνηήησλ θαηά Duke Γξαζηεξηόηεηεο = 1-4 MET κπνξεί λα θξνληίζεη ηνλ εαπηφλ ηνπ (π.ρ. ηξψεη, ληχλεηαη) πεξπαηάεη ζην ζπίηη θάλεη ειαθξέο δνπιεηέο ζην ζπίηη (π.ρ. μεζθνλίδεη ή πιέλεη πηάηα) πεξπαηάεη έλα ή δχν ηεηξάγσλα ζε επίπεδε επηθάλεηα κε ξπζκφ 3.2-4.3 km/h) Γξαζηεξηόηεηεο = 5-10 MET αλεβαίλεη έλα πάησκα, ή έλα ιφθν πεξπαηάεη ζε επίπεδε επηθάλεηα κε ηαρχηεηα 6.4 km/h ηξέρεη κηθξέο απνζηάζεηο θάλεη βαξηέο δνπιεηέο ζην ζπίηη (π.ρ. ηξίβεη παηψκαηα, κεηαθηλεί έπηπια) ζπκκεηέρεη ζε κέηξηεο δξαζηεξηφηεηεο (π.ρ. παίδεη γθνιθ, επηηξαπέδην ηέληο, ρνξεχεη) Γξαζηεξηόηεηεο >10 MET ζπκκεηέρεη ζε έληνλε άζιεζε (π.ρ. θνιχκπη, ηέληο, πνδφζθαηξν, ζθη). 9.2.3.2 Έθηαζε Υεηξνπξγηθήο Δπέκβαζεο Οη επεκβάζεηο κπνξεί λα ρσξηζηνχλ αλάινγα κε ην αηκνδπλακηθφ stress ζ απηέο πνπ απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν πεξηεγρεηξεηηθήο ηζραηκίαο θαη ζ απηέο πνπ δελ ηνλ απμάλνπλ πέξαλ απφ έλα θπζηνινγηθά αλακελφκελν πνζνζηφ. Ο βαζκφο ηνπ αηκνδπλακηθνχ stress ηεο επέκβαζεο εμαξηάηαη απφ: ηε δηάξθεηα ηνπ stress ηελ έληαζε ησλ ζηεθαληαίσλ θαη κπνθαξδηαθώλ ζηξεζζνγόλσλ παξαγόλησλ. Υεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο πςεινύ θηλδύλνπ (> 5 %), ζ απηέο ππάγνληαη: νη αγγεηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο πνπ ζπλεπάγνληαη απνθιεηζκφ ηεο ανξηήο, πνπ πξνθαινχλ ζεκαληηθφ stress ζην κπνθάξδην νη θάησ ηεο βνπβσληθήο ρώξαο αγγεηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο αξηεξηαθήο παξάθακςεο, πνπ ηειεπηαία δείρζεθε φηη ζπλνδεχνληαη απφ ην πςειφηεξν πνζνζηφ πεξηεγρεηξεηηθψλ θαξδηαθψλ ζπκβακάησλ απφ φιεο ηηο κε-θαξδηαθέο ζεπεκβάζεηο νη ελδνθνηιηαθέο 256

9 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Καξδηαγγεηαθνχ Αζζελνχο νη ελδνζσξαθηθέο επεκβάζεηο. κεγάιεο επείγνπζεο επεκβάζεηο ζε ειηθησκέλνπο, παξαηεηακέλεο επεκβάζεηο κε κεηαθηλήζεηο πγξψλ θαη απψιεηα αίκαηνο, πνπ πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη έγθαηξα θαη ζσζηά. Υεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο κεζαίνπ θηλδύλνπ (< 5 %): ζ απηέο ππάγνληαη: θαξσηηδηθή ελδαξηεξεθηνκή ρεηξνπξγηθή θεθαιήο θαη ηξαρήινπ ελδνπεξηηνλατθέο θαη ελδνζσξαθηθέο επεκβάζεηο νξζνπεδηθέο θαη επεκβάζεηο πξνζηάηε. Υεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ρακεινύ θηλδύλνπ (< 1%): ζ απηέο ππάγνληαη: ελδνζθνπηθέο θαη επηθαλεηαθέο επεκβάζεηο θαηαξξάθηεο, ρεηξνπξγηθή καζηνχ. 9.2.4 ΔΟΓΑΠΡΖΟΗΑΘΝΠ ΈΙΔΓΣΝΠ ΠΡΔΦΑΛΗΑΗΝ ΑΠΘΔΛΝΠ Γ ηα ηελ αμηνιφγεζε ηνπ ηζνδπγίνπ κεηαμύ παξνρήο Ν 2 ζην κπνθάξδην (MDO 2) θαη θαηαλάισζεο Ν 2 από ην κπνθάξδην (MVO 2) απαηηείηαη ην αθφινπζν monitoring: ΖΘΓξάθεκα εξεκίαο, πνπ όκσο: ζην 50% ησλ αζζελψλ κε ζηεθαληαία λφζν (Ν) είλαη θπζηνινγηθφ ζην 25% ησλ αζζελψλ κε Ν έρεη κε εηδηθέο δηαηαξαρέο αγσγηκφηεηαο κφλνλ ζην 25% ησλ αζζελψλ κε Ν είλαη παζνγλσκνληθφ ΗΚΓξαθηθή δνθηκαζία θόπσζεο πνπ κπνξεί λα επηζεκάλεη αζζελείο κε λφζν ησλ ζηεθαληαίσλ. Η πεξηνξηζκέλε αλνρή ζηελ θφπσζε είλαη έλδεημε απμεκέλνπ θηλδχλνπ θαξδηαθψλ επηπινθψλ θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Δθφζνλ ε δνθηκαζία απηή είλαη αξλεηηθή, ζα κπνξνχλ νη αζζελείο λα ρεηξνπξγεζνχλ. Δάλ ε δνθηκαζία είλαη ζεηηθή γηα ηζραηκία, ζα πξέπεη λα ππνβιεζνχλ ζε πεξαηηέξσ έιεγρν (π.ρ. ζπηλζεξνγξάθεκα κπνθαξδίνπ κε Θάιιην, ζηεθαληνγξαθία θιπ) ζε ζπλάξηεζε κε ηε βαξχηεηα ηεο επέκβαζεο. Δάλ ν πεξαηηέξσ έιεγρνο είλαη ζεηηθόο γηα έλαλ ηνπιάρηζηνλ βαζηθό ζηεθαληαίν θιάδν (αξηζηεξή ζηεθαληαία, πεξηζπσκέλε, δεμηά ζηεθαληαία) ζα πξέπεη λα ππνβιεζνχλ πξψηα ζε εγρείξεζε γηα πιαζηηθή ζηεθαληαίσλ θαη ζηε ζπλέρεηα λα ππνβιεζνχλ ζε κηα κε εθιεθηηθή ή πξνγξακκαηηζκέλε επέκβαζε. ΖΘΓξαθία Holter. Γνθηκαζία κε Γηππξηδακόιε Θάιιην, γηα ηελ αμηνιφγεζε ηεο παξνρήο Ο 2. Η δνθηκαζία βνεζάεη λα αλαγλσξηζζνχλ δηαηαξαρέο ζηελ αηκάησζε ηνπ κπνθαξδίνπ ζηνπο αζζελείο πνπ δελ κπνξνχλ λα ππνβιεζνχλ ζε δνθηκαζία θφπσζεο (π.ρ. αζζελείο κε ζηεζάγρε ζε εξεκία, θαηάγκαηα θάησ άθξσλ, ζνβαξνχ βαζκνχ πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα). Τπεξερνθαξδηνγξάθεκα κε Νηνκπνπηακίλε γηα ηελ αμηνιόγεζε ηεο θαηαλάισζεο Ν 2. Πηεθαληαία Αγγεηνγξαθία. Δλδείμεηο γηα ηεθαληαία Αγγεηνγξαθία Οη ελδείμεηο γηα ζηεθαληαία αγγεηνγξαθία θαηαηάζζνληαη ζε ηξεηο θαηεγνξίεο αλάινγα κε ην εάλ ζα βνεζήζεη ή φρη ε αγγεηνγξαθία ηελ απφθαζε γηα πεξαηηέξσ αγσγή ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ. Δλδείμεηο Θαηεγνξίαο Η (βνεζάεη ε αγγεηνγξαθία) 257

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ Καηαζηάζεηο γηα ηηο νπνίεο ππάξρνπλ ελδείμεηο ή/θαη γεληθή ζπκθσλία φηη ε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ζηεθαληαίαο επαλαηκάησζεο (CABG) ζα είλαη επεξγεηηθή: αζζελείο κε ππνςία ή απνδεδεηγκέλε ζηεθαληαία λφζν θαη πςεινχ θηλδχλνπ απνηειέζκαηα απφ κε επεκβαηηθφ έιεγρν αζηαζήο ζηεζάγρε ή ζηεζάγρε κε αληαπνθξηλφκελε ζηελ αγσγή κε δηαγλσζηηθφο έιεγρνο ζε αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ πνπ ππνβάιινληαη ζε πςεινχ θηλδχλνπ επεκβάζεηο. Δλδείμεηο Θαηεγνξίαο ΗΗ (κπνξεί λα βνεζήζεη ε αγγεηνγξαθία) Καηαζηάζεηο γηα ηηο νπνίεο ππάξρεη αζπκθσλία φζνλ αθνξά ηηο ελδείμεηο θαη ηελ εθαξκνδφκελε ζπληεξεηηθή αγσγή γηα ζηεθαληαία λφζν: ηα απνηειέζκαηα απφ ην κε-επεκβαηηθφ έιεγρν είλαη ελδηάκεζνπ θηλδχλνπ ηα απνηειέζκαηα απφ ην κε-επεκβαηηθφ έιεγρν ζε αζζελείο ρακεινχ θηλδχλνπ πνπ ππνβάιινληαη ζε πςεινχ θηλδχλνπ επεκβάζεηο είλαη κε δηαγλσζηηθφο απαηηείηαη επείγνπζα επέκβαζε ζε αζζελή ππφ αλάξξσζε απφ ΟΔΜ πξνεγεζέλ πεξηεγρεηξεηηθφ ΔΜ. Δλδείμεηο Θαηεγνξίαο ΗΗΗ (δελ ρξεηάδεηαη ε αγγεηνγξαθία) Καηαζηάζεηο γηα ηηο νπνίεο ππάξρνπλ ελδείμεηο ή/θαη γεληθή ζπκθσλία φηη ε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε (CABG) δελ είλαη αλαγθαία: ρακεινχ θηλδχλνπ κε-θαξδηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ζε αζζελείο κε γλσζηή ζηεθαληαία λφζν θαη απνηειέζκαηα ρακεινχ θαξδηαθνχ θηλδχλνπ απφ ην κε επεκβαηηθφ έιεγρν αζπκπησκαηηθνί αζζελείο κεηά απφ CABG θαη θαιή αληνρή ζηελ άζθεζε ήπηα, ζηαζεξή ζηεζάγρε ζε αζζελείο κε θαιή ιεηηνπξγηθφηεηα αξηζηεξήο θνηιίαο θαη απνηειέζκαηα ρακεινχ θαξδηαθνχ θηλδχλνπ απφ ην κε επεκβαηηθφ έιεγρν αζζελείο πνπ δελ κπνξνχλ ή δελ ζέινπλ λα ππνβιεζνχλ ζε CABG θπζηνινγηθή ζηεθαληαία αγγεηνγξαθία θαηά ηα ηειεπηαία 5 ρξφληα. 9.3 ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΠΡΔΦΑΛΗΑΗΝ ΑΠΘΔΛΝΠ Γ ελ ππάξρνπλ ζπγθξηηηθέο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο ζε ζηεθαληαίνπο αζζελείο ζρεηηθά κε ηελ θαιχηεξε πεξηεγρεηξεηηθή αγσγή γηα ηελ πξφιεςε πεξηεγρεηξεηηθήο Ιζραηκίαο ηνπ Μπνθαξδίνπ (ΙΜ). Η πεξηεγρεηξεηηθή Ηζραηκία ηνπ Κπνθαξδίνπ (ΗΚ): είλαη δείθηεο αλεπηζύκεησλ θαξδηαγγεηαθώλ επεηζνδίσλ, ε έγθαηξε δηάγλσζή ηεο νδεγεί ζε βειηίσζε ηεο έθβαζεο θαη απνδεδεηγκέλε επηβίσζε ηνπ αζζελνύο, δελ ππάξρεη ηδαληθό monitoring ηεο ΗΚ, απαηηεί ζπλερή παξαθνινύζεζε ησλ αζζελώλ πςεινύ θηλδύλνπ κέρξη ηελ έμνδν ηνπο από ην λνζνθνκείν. Οη ζηόρνη ηεο πεξηεγρεηξεηηθήο αληηκεηψπηζεο ηνπ ζηεθαληαίνπ Αζζελνχο είλαη: ε αμηνιόγεζε ηνπ θαξδηαθνύ θηλδύλνπ, δεδνκέλνπ φηη: ε πξν-εγρεηξεηηθή ηζραηκία είλαη παξνχζα ζην 20% ησλ αζζελψλ (> 90% ζησπειή ΙΜ) ε ζπρλφηεηα ηεο κεηεγρεηξεηηθήο ΙΜ αλέξρεηαη ζε 22% φηαλ δελ ζπλππάξρνπλ παξάγνληεο θηλδχλνπ θαη ζε 77% φηαλ ζπλππάξρνπλ > 2 παξάγνληεο θηλδχλνπ 258

9 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Καξδηαγγεηαθνχ Αζζελνχο ελδείμεηο πξν-εγρεηξεηηθήο θαξδηαθήο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο πξνγξακκαηηζκόο: αλαηζζεζηνινγηθήο αληηκεηψπηζεο επηινγή θαηάιιειεο απαγσγήο ζην ΗΚΓ monitoring κεηεγρεηξεηηθήο αληηκεηψπηζεο. 9.3.1 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΓΩΓΖ Ο η θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ησλ ACC/AHA ζπληζηνχλ ηα αθφινπζα. Πξνεγρεηξεηηθόο κε επεκβαηηθόο έιεγρνο ε εηδηθέο πεξηπηψζεηο ζπληζηψληαη νη αθφινπζεο δνθηκαζίεο γηα επηβεβαίσζε ηεο δηάγλσζεο θαη ηεο έθηαζεο ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ: ιεηηνπξγηθφηεηα αξηζηεξήο θνηιίαο ζε εξεκία δνθηκαζία θφπσζεο θαξκαθνινγηθή δνθηκαζία θφπσζεο ζπλερήο ΗΚΓξαθηθή θαηαγξαθή (Holter) ζηεθαληαία αγγεηνγξαθία. Πξνεγρεηξεηηθή ζπληεξεηηθή αγσγή ζπλέρηζε πξν-εγρεηξεηηθήο αγσγήο κε: β-αληαγσληζηέο αλαζηνιείο αζβεζηίνπ ληηξψδε αγσγή γηα ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα πξνθύιαμε γηα πεξηεγρεηξεηηθό ΔΚ κε: β-αληαγσληζηέο. Πξνεγρεηξεηηθή ζηεθαληαία επαλαηκάησζε Σεηξνπξγηθή επαλαηκάησζε (CABG): φπσο θαη ζηνπο κε-ρεηξνπξγηθνχο αζζελείο δελ ελδείθλπηαη κφλνλ «γηα λα κπνξέζεη ν αζζελήο λα ρεηξνπξγεζεί» ελδείθλπηαη κφλνλ εάλ ην stress ηεο επέκβαζεο μεπεξλά ην θαζεκεξηλφ stress. Πηεθαληαία Αγγεηνπιαζηηθή (PTCA): δελ ππάξρνπλ ζπγθξηηηθά δεδνκέλα PTCA θαη ζπληεξεηηθήο αγσγήο νη ελδείμεηο γηα πξνεγρεηξεηηθή PTCA είλαη ίδηεο κε ηεο επείγνπζαο ρεηξνπξγηθήο επαλαηκάησζεο (CABG). 9.3.2 ΚΝNITORING ΗΠΣΑΗΚΗΑΠ ΚΝΘΑΟΓΗΝ ΓΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖΠ ΞΔΟΗΝΓΝ Γ εδνκέλνπ φηη ζην 25% ησλ αζζελψλ πςεινχ θηλδχλνπ κπνξεί λα εκθαληζηεί έκθξαγκα κπνθαξδίνπ νη ζηόρνη ηνπ Γηεγρεηξεηηθνύ Monitoring ηεο Ηζραηκίαο ηνπ Κπνθαξδίνπ (ΗΚ) αθνξνχλ: πξόιεςε θαη έγθαηξε αληηκεηώπηζε επαθόινπζσλ ηζραηκίαο όπσο: πλεπκνληθφ νίδεκα αηκνδπλακηθή αζηάζεηα δπζξπζκίεο πξόιεςε νμένο εκθξάγκαηνο κπνθαξδίνπ. ην Monitoring ηεο ΙΜ ηεο Γηεγρεηξεηηθήο Πεξηφδνπ ρξεζηκνπνηνχληαη δηάθνξεο ηερληθέο γηαηί δελ έρεη αθφκε αλεπξεζεί ην ηδαληθφ monitoring πνπ ζα δψζεη έγθαηξα ην κέγηζην ηεο πιεξνθφξεζεο. 259

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ ΖΘΓξάθεκα: απαγσγέο V 5 + II (80% επεηζνδίσλ), απαγσγέο V 5 + II + V 4 (96% επεηζνδίσλ), εθπαηδεπκέλνο παξαηεξεηήο κφλνλ ην 15%-40% επεηζνδίσλ ΙΜ, αλαληηθαηάζηαηε ή θαηαγξαθή ΗΚΓ, ην trend είλαη πξψηκνο - έγθαηξνο δείθηεο ΙΜ, Γηα-νηζνθάγεην πεξερνθαξδηνγξάθεκα έρεη: πςειή επαηζζεζία γηα ηελ αμηνιφγεζε ηεο θηλεηηθφηεηαο ηνπ θνηιηαθνχ ηνηρψκαηνο LV πεξηνξηζκνχο κεηά ΔΣΓ, έιιεηςε ζθαηξηθήο εηθφλαο, κέζνδνο αλάιπζεο εηθφλαο, εηδηθή εθπαίδεπζε Θαζεηήξαο Πηεθαληαίνπ Θόιπνπ (CSC) είλαη ν ρξπζφο θαλφλαο κεηξάεη γαιαθηηθφ έρεη πεξηνξηζκνχο (αθηηλνζθφπεζε, κηθξέο ηζραηκηθέο πεξηνρέο). Θαζεηήξαο Ξλεπκνληθήο Αξηεξίαο έρεη ρακειή επαηζζεζία Αξηζκεηηθνί Γείθηεο Ηζραηκίαο Κπνθαξδίνπ (αμηνινγνχλ ην MVO2 ελψ ε ΙΜ ζηελ αλαηζζεζία εμαξηάηαη θπξίσο απφ ην MDO2). Απηνί είλαη: RPP (rate pressure product) [Κ x ΑΠ] PRQ (pressure rate quotient) [ΜΑΠ/Κ] < 1. 9.3.3 MONITORING ΗΠΣΑΗΚΗΑΠ ΚΝΘΑΟΓΗΝ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖΠ ΞΔΟΗΝΓΝ Η κεηεγρεηξεηηθή Ηζραηκία ηνπ Κπνθαξδίνπ απνηειεί ζεκαληηθφ δείθηε άκεζεο θαη απψηεξεο έθβαζεο ηεο επέκβαζεο θαη αλαηζζεζίαο, δεδνκέλνπ φηη ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν κπνξεί λα εκθαληζηεί Ιζραηκία Μπνθαξδίνπ ζην 42% ησλ αζζελώλ πςεινύ θηλδύλνπ. ην 93% απηψλ ησλ πεξηπηψζεσλ πξφθεηηαη γηα ζησπειή ΙΜ, ελψ IM δηάξθεηαο 30-120 min κπνξεί λα νδεγήζεη ζε Ομχ Έκθξαγκα ηνπ Μπνθαξδίνπ. Οη επηθίλδπλνη ρξφλνη γηα Ιζραηκία ηνπ Μπνθαξδίνπ ζηε Μεηεγρεηξεηηθή Πεξίνδν είλαη: πξψηεο 6-8h, 3ε εκέξα, 5-6ε εκέξα. Οη ζηόρνη ηνπ monitoring ηεο κεηεγρεηξεηηθήο πεξηφδνπ γηα ΙΜ είλαη: ε πξόιεςε επηπηώζεσλ ηζραηκίαο ε πξόιεςε νμένο εκθξάγκαηνο κπνθαξδίνπ ε νξγάλσζε απνηειεζκαηηθόηεξεο παξαθνινύζεζεο. Σν monitoring ηεο κεηεγρεηξεηηθήο πεξηφδνπ γηα ΙΜ πεξηιακβάλεη: ΖΘΓξαθηθό monitoring κε ζπλερή θαηαγξαθή ηεο δηεγρεηξεηηθήο απαγσγήο: γηα 7 εκέξεο. Ρξνπνλίλε Η: πνπ είλαη ε πην επαίζζεηε κέζνδνο CK-MB: πνπ φκσο έρεη πςειφ πνζνζηφ ςεπδψο ζεηηθψλ απνηειεζκάησλ Αηκνδπλακηθό monitoring: πνπ φκσο δελ είλαη πάληνηε απαξαίηεην. Ρειεκεηξία. 260

9 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Καξδηαγγεηαθνχ Αζζελνχο 9.4 ΞΔΟΡΑΠΖ Η ππέξηαζε απνηειεί θχξηα αηηία ζαλάηνπ θαη αληθαλφηεηαο θαη ηελ πην ζπρλή πξνεγρεηξεηηθή δηαηαξαρή ζην ρεηξνπξγηθφ πιεζπζκφ κε ζπρλφηεηα θαηά κέζν φξν 25%. Η δηάγλσζε ηεο ππέξηαζεο δελ κπνξεί λα γίλεη απφ κία κφλν πξνεγρεηξεηηθή ηηκή αιιά απαηηεί επηβεβαίσζε απφ ηζηνξηθφ πςειψλ κεηξήζεσλ. Η κέηξεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο επεξεάδεηαη απφ πνιινχο παξάγνληεο φπσο ζέζε ζψκαηνο, ψξα εκέξαο ή λχρηαο, ζπλαηζζεκαηηθή θαηάζηαζε, πξφζθαηε δξαζηεξηφηεηα, ιήςε θαξκάθσλ ή ηνλ εμνπιηζκφ θαη ηελ αθνινπζνχκελε ηερληθή. Οη ππεξηαζηθνί ρεηξνπξγηθνί αζζελείο ζπλήζσο εκθαλίδνπλ πςειφηεξεο ηηκέο αξηεξηαθήο πίεζεο ιφγσ ηνπ άγρνπο ή ηνπ πφλνπ. Η ππέξηαζε νξίδεηαη θάπσο απζαίξεηα σο κία ζηαζεξά απμεκέλε δηαζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε (ΓΑΠ) > 90-95 mmhg ή κηα ζπζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε (ΑΠ) > 140-160 mmhg. Oξηαθή ππέξηαζε νξίδεηαη ΓΑΠ 85-89 mmhg ή ΑΠ 140-159 mmhg. νβαξή ππέξηαζε νξίδεηαη ε πξφζθαηε, πξννδεπηηθή αχμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο κε ΓΑΠ > 110-115 mmhg Ζ Καθνήζεο ππέξηαζε ραξαθηεξίδεηαη απφ ζνβαξή ππέξηαζε (200/140 mmhg) θαη νίδεκα ηεο νπηηθήο ζειήο θαη απνηειεί κία πξαγκαηηθά επείγνπζα θαηάζηαζε. ηνπο πεξηζζφηεξνπο αζζελείο κε απμεκέλε αξηεξηαθή πίεζε δελ ππάξρεη θαλεξή αηηία. Η ππέξηαζε απηή νλνκάδεηαη ηδηνπαζήο ππέξηαζε. Η παζνγέλεηα ηεο ππέξηαζεο είλαη πνιχπινθε αιιά νη αθφινπζνη παξάγνληεο ελνρνπνηνχληαη: απμεκέλε ζπκπαζεηηθή δξαζηεξηόηεηα θαηαθξάηεζε λαηξίνπ κε απμεκέλν θπθινθνξνύληα όγθν αίκαηνο απμεκέλε αγγεηαθή αθακςία θαη αληηδξαζηηθόηεηα απμεκέλα επίπεδα θαηερνιακηλώλ κε δξαζηεξηνπνίεζε ηνπ ζπζηήκαηνο Οελίλεο- Αγγεηνηελζίλεο-Αιδνζηεξόλεο παζνινγηθή αληαπόθξηζε ησλ ηαζενϋπνδνρέσλ. πρλά ην επίπεδν ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο πάλσ απφ ην νπνίν έλαο αζζελήο ζεσξείηαη ππεξηαζηθφο δελ κπνξεί λα πξνζδηνξηζζεί. Τπάξρνπλ ζηνηρεία πνπ θαλεξψλνπλ φηη νξηζκέλεο ππννκάδεο ππεξηαζηθψλ αζζελψλ, πνπ δελ έρνπλ κειεηεζεί ρσξηζηά, κπνξεί λα είλαη απμεκέλνπ θηλδχλνπ γηα εκθάληζε θαξδηαγγεηαθψλ επηπινθψλ θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν, φπσο: πεξηαζηθνί αζζελείο ππό ζεξαπεία, ζηνπο νπνίνπο όκσο δελ ειέγρεηαη πιήξσο ε ππέξηαζε: είλαη απμεκέλνπ θηλδχλνπ γηα εκθάληζε ζησπειήο ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Ζιηθησκέλνη αζζελείο κε κεκνλσκέλα επεηζόδηα ζπζηνιηθήο ππέξηαζεο πνπ ζεξαπεύζεθαλ: παξνπζηάδνπλ κηθξφηεξν θίλδπλν εκθάληζεο εγθεθαιηθνχ επεηζνδίνπ θαη εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ, ρσξίο φκσο λα είλαη γλσζηφ πσο ζα αληηδξάζνπλ απηνί νη αζζελείο ζηελ αλαηζζεζία θαη ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. Δίδνο ππεξηαζηθήο αγσγήο: νη β-αδξελεξγηθνί αλαζηνιείο έρεη δεηρζεί φηη κεηψλνπλ πεξηεγρεηξεηηθά ηελ εκθάληζε ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ δελ είλαη γλσζηφ εάλ θάπνηα εηδηθή αληηυπεξηαζηθή αγσγή πξνζθέξεη πξνζηαζία θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν 261

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ δελ ππάξρνπλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο ζηε δηεγρεηξεηηθή αηκνδπλακηθή θαηάζηαζε αζζελψλ κε δηαθνξεηηθή αληηυπεξηαζηθή αγσγή. 9.4.1 ΑΛΡΗΫΞΔΟΡΑΠΗΘΑ ΦΑΟΚΑΘΑ Δ πεηδή ε αξηεξηαθή πίεζε απμάλεη κε ηελ ειηθία δελ ππάξρεη απφιπηε ηηκή ζηελ νπνία ζα πξέπεη λα αξρίδεη ε αληηυπεξηαζηθή αγσγή. Με βάζε ηελ παζνγέλεηα ηεο ηδηνπαζνχο ππέξηαζεο ππάξρνπλ δηαθνξεηηθέο θαηεγνξίεο αληηυπεξηαζηθψλ θαξκάθσλ πνπ ρνξεγνχληαη ζε δηάθνξνπο ζπλδπαζκνχο θαη κε ηηο αληίζηνηρεο απφιπηεο ελδείμεηο θαη αληελδείμεηο (Πίλαθαο 10-3). Γηνπξεηηθά Σα δηνπξεηηθά απνηεινχλ ηα θάξκαθα πξψηεο γξακκήο θαζψο ελδείθλπληαη γηα κείσζε ηνπ λαηξίνπ θαη ηνπ εμσθπηηάξηνπ φγθνπ. Σα δηνπξεηηθά ηαμηλνκνχληαη ζε: Νζκσηηθά Γηνπξεηηθά, πνπ κεηψλνπλ ηελ επαλαπνξξφθεζε ηνπ λεξνχ θαη ησλ ειεθηξνιπηψλ ζηα εγγχο εζπεηξακέλα ζσιελάξηα, φπσο: Μαλληηφιε (Mannitol). Γηνπξεηηθά ηεο αγθύιεο, πνπ αλαζηέιινπλ ηελ απνξξφθεζε Cl - θαη Na + ζηελ αγθχιε ηνπ Henle θαη απνηεινχλ ηα πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελα δηνπξεηηθά, φπσο: Φνπξνζεκίδε (Lasix). Θεηαδίδεο, πνπ αλαζηέιινπλ ηελ επαλαπνξξφθεζε ηνπ Na + ζηα απψηεξα εζπεηξακέλα ζσιελάξηα, φπσο: Τδξνρισξνζεηαδίδε (Esidrex) Υισξνζαιηδφλε (Hygroton). Ξξνζηαηεπηηθά ηνπ Θαιίνπ, πνπ δξνπλ φπσο νη ζεηαδδεο αιιά ηαπηφρξνλα αλαζηέιινπλ ηελ απέθθξηζε ηνπ θαιίνπ ζην άπσ εζπεηξακέλν ζσιελάξην. ηελ θαηεγνξία απηή αλήθνπλ: Ακηινξίδε Ακηινξίδε καδί κε Τδξνρισξνζεηαδίδε (Moduretic). Αλαζηνιείο ηεο αλζξαθηθήο αλπδξάζεο, πνπ θπξίσο ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηε κείσζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο παξά ζαλ δηνπξεηηθά, φπσο: Αθεηαδνιακίδε (Acetazolamide). Αληαγσληζηέο ηεο Αιδνζηεξόλεο, πνπ θπξίσο ρξεζηκνπνηνχληαη ζηε ζεξαπεία ηνπ αιδνζηεξνληζκνχ θαη άιιεο εθδειψζεηο ρξφληαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. ηελ θαηεγνξία απηή αλήθεη: πηξνλνιαθηφλε (Aldactone). Αγγεηνδηαζηαιηηθά, φπσο: Αλαζηνιείο ηνπ κεηαηξεπηηθνύ ελδύκνπ ηεο Αγγεηνηελζίλεο, φπσο: Δλαιαπξίιε (Megapress, Renitec, Virfen) Καπηνπξίιε (Capoten) Κηλαπξίιε (Accupron). Αλαζηνιείο ησλ δηαύισλ αζβεζηίνπ, όπσο: 262

9 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Καξδηαγγεηαθνχ Αζζελνχο Ξίλαθαο 10-3. Νδεγίεο γηα ηελ επηινγή ηεο θαηάιιειεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο ζηελ ππέξηαζε. Γηνπξεηηθά Θαηεγνξία θαξκάθνπ Αλαζηνιείο κεηαηξεπηηθνύ ελδύκνπ ηεο Αγγεηνηελζίλεο (ΚΔΑ) β-αδξελεξγηθνί αληαγσληζηέο Αλαζηνιείο δηαύισλ αζβεζηίνπ α-αδξελεξγηθνί αληαγσληζηέο Αληαγσληζηέο ηεο Αγγεηνηελζίλεο ΗΗ Απόιπηεο ελδείμεηο Καξδηαθή αλεπάξθεηα Ηιηθησκέλνη αζζελείο πζηνιηθή ππέξηαζε Καξδηαθή αλεπάξθεηα Γπζιεηηνπξγία αξηζηεξήο θνηιίαο Μεηά απφ έκθξαγκα Γηαβεηηθή λεπξνπάζεηα ηεζάγρε Μεηά απφ έκθξαγκα Σαρπαξξπζκίεο ηεζάγρε Ηιηθησκέλνη αζζελείο πζηνιηθή ππέξηαζε Τπεξηξνθία πξνζηάηε Πρεηηθέο ελδείμεηο Απόιπηεο αληελδείμεηο Πρεηηθέο αληελδείμεηο Γηαβήηεο Οπξηθή αξζξίηηδα Γπζιηπηδαηκία εμνπαιηθψο δξαζηήξηνη άλδξεο Καξδηαθή αλεπάξθεηα Κχεζε Γηαβήηεο Πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα Γηαηαξαρή ηεο αλνρήο ζηε γιπθφδε Κχεζε Τπεξθαιηαηκία Ακθνηεξφπιεπξε ζηέλσζε ηεο λεθξηθήο αξηεξίαο Άζζκα θαη ΥΑΠ Κνιπνθνηιηαθφο απνθιεηζκφο 2 νπ ή 3 νπ βαζκνχ Κνιπνθνηιηαθφο απνθιεηζκφο 1 Γπζιηπηδαηκία Βήραο απφ αλαζηνιείο ΜΔΑ Καξδηαθή αλεπάξθεηα Κχεζε Ακθνηεξφπιεπξε ζηέλσζε λεθξηθήο αξηεξίαο Τπεξθαιηαηκία Γπζιηπηδαηκία Αζιεηέο θαη αζινχκελα άηνκα Πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα πκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα 2 Οξζνζηαηηθή ππφηαζε 1 Κνιπνθνηιηαθφο απνθιεηζκφο 2 νπ ή 3 νπ βαζκνχ κε Βεξαπακίιε ή Γηιηηαδέκε. 2 Βεξαπακίιε ή Γηιηηαδέκε, α-μδα 263

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Ακηινδηπίλε (Norvask) Βεξαπακίιε (Isoptin) Γηιηηαδέκε (Tildiem) Νηθεδηπίλε (Adalat, Viscard). Αδξελεξγηθνί αληαγσληζηέο, φπσο: β-αδξελεξγηθνί αληαγσληζηέο, πνπ πξνθαινχλ αληαγσληζκφ, επαηζζεηνπνίεζε ησλ ηαζενυπνδνρέσλ θαη παξέκβαζε ζηε ζχλζεζε ησλ πξνζηαγιαλδηλψλ. Οη β- αληαγσληζηέο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη πην ζπρλά είλαη: Λαβεηαιφιε (Trandate) Μεηνπξνιφιε (Losressor) Ομπξελνιφιε (Trasicor) Πηλδνιφιε (Viscen) Πξνπξαλνιφιε (Inderal). α-αδξελεξγηθνί επηιεθηηθνί αληαγσληζηέο, πνπ πξνθαινχλ έληνλε πεξηθεξηθή αγγεηνδηαζηνιή ιφγσ επηιεθηηθήο δξάζεο ζηνπο α-1 ππνδνρείο θαη κε κηθξή δξάζε ζηνπο α-2 ππνδνρείο κε απνηέιεζκα κηθξή αληαλαθιαζηηθή αχμεζε θαη θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο, φπσο: Πξαδνζίλε. 9.4.2 ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΘΑΘΝΖΘΝΠ ΞΔΟΡΑΠΖΠ Α λ θαη ε θαθνήζεο ππέξηαζε (ΓΑΠ > 140 mmhg) ζπλήζσο κπνξεί λα αληηκεησπηζηεί κε απφ ηνπ ζηφκαηνο ζεξαπεία, απηφ δελ ελδείθλπηαη θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν ή εάλ ζπλππάξρνπλ απεηιεηηθέο γηα ηε δσή επηπινθέο φπσο εγθεθαινπάζεηα ή θαξδηαθή αλεπάξθεηα. ε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο ελδείθλπηαη ν έιεγρνο ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο κε ελδνθιέβηνπο παξάγνληεο πνπ έρνπλ ηαρεία έλαξμε δξάζεο. Ζ δόζε ησλ αληηϋπεξηαζηθώλ πξέπεη λα ηηηινπνηείηαη αλάινγα κε ηελ αληαπόθξηζε, θαζώο απόηνκε πηώζε ηεο πίεζεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη κεγάιε κείσζε ηεο εγθεθαιηθήο αηκάησζεο θαη έκθξαθην. Ξξηλ ηελ έλαξμε ηεο αγσγήο ζηνλ πεξηεγρεηξεηηθό αζζελή ζα πξέπεη λα έρνπλ αληρλεπζεί θαη αληηκεησπηζηεί νη παξάγνληεο πνπ επηδεηλώλνπλ ηελ ππέξηαζε όπσο αλεπαξθήο αλαιγεζία, ππνζεξκία, ππνμία θαη ηα από ηνπ ζηόκαηνο αληηϋπεξηαζηθά. Σα ζπλεζέζηεξα ρξεζηκνπνηνχκελα θάξκαθα είλαη: Λαβεηαιόιε, κε α-1 θαη β-2 αδξελεξγηθή αληαγσληζηηθή δξάζε ζε ζρέζε 1:5: ΔΦ ζε δηαθεθνκκέλεο δφζεηο ησλ 5 10 mg κέρξη ζπλνιηθή δόζε 200 mg. Τδξαιαδίλε, πνπ κεηψλεη ηηο ζπζηεκαηηθέο πεξηθεξηθέο αληηζηάζεηο πξνθαιψληαο αληαλαθιαζηηθή ηαρπθαξδία: ΔΦ ζε δηαθεθνκκέλεο δφζεηο ησλ 5 10 mg πνπ κπνξνχλ λα επαλαιεθζνχλ αλά 30 min. Νηηξνπξσζζηθό Νάηξην, πνπ δξα απ απεπζείαο ζηηο ιείεο κπτθέο ίλεο ησλ αγγείσλ πξνθαιψληαο αξηεξηαθή θαη θιεβηθή αγγεηνδηαζηνιή: ΔΦ έγρπζε 0.5 κg/kg/min κέρξη ζπλνιηθήο δόζεο 10 κg/kg/min (κέζνο φξνο 3 κg/kg/min) απαηηεί ζπλερή επεκβαηηθή παξαθνινχζεζε ηεο αξηεξηαθή πίεζεο πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη κε εμαηξεηηθή πξνζνρή ζε αζζελείο κε επαηηθή ή λεθξηθή αλεπάξθεηα. 9.4.3 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΞΔΟΡΑΠΗΘΩΛ ΑΠΘΔΛΩΛ Ο η γεληθέο νδεγίεο ησλ θαηεπζπληήξησλ νδεγηψλ ησλ ACC/AHA ζπληζηνχλ: 264

9 ν Κεθάιαην Αλαηζζεζία θαη Καξδηαγγεηαθφ δηόξζσζε ηεο ζνβαξήο ππέξηαζεο πξνεγρεηξεηηθά ε ζπλέρηζε ηεο πξνεγρεηξεηηθή αγσγήο ζηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν είλαη θξίζηκε ε αλαβνιή ηεο επέκβαζεο ιφγσ απμεκέλεο ΑΠ εμαξηάηαη απφ ην επείγνλ ηεο επέκβαζεο θαη ηε δπλαηφηεηα βειηίσζεο ηεο ππέξηαζεο κε θαιχηεξε αγσγή. Οη ζχγρξνλεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηελ πξνεγρεηξεηηθή αληηκεηώπηζε ηεο ππέξηαζεο είλαη: Αζζελείο ξπζκηζκέλνη κε ήπηα ή κέηξηα ππέξηαζε 3 : ζπλέρηζε ηεο αληηυπεξηαζηθήο αγσγήο (αληηυπεξηαζηθά, β-αλαζηνιείο, δηνπξεηηθά θιπ.) ζε αζζελείο ρσξίο θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ζηεζάγρε ή ζεκαληηθή βιάβε ησλ ηειηθψλ νξγάλσλ πνπ πξφθεηηαη λα ππνβιεζνχλ ζε πξνγξακκαηηζκέλε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. Αζζελείο κε ξπζκηζκέλνη κε ΑΠ > 180 mmhg ή/θαη ΓΑΠ > 110 mmhg: πξέπεη λα ππνβάιινληαη πξνεγρεηξεηηθά ζε θαξκαθεπηηθή αγσγή, έηζη ψζηε ε αξηεξηαθή πίεζε λα έρεη ζηαζεξνπνηεζεί ζε απνδεθηά επίπεδα γηα κηα ηνπιάρηζηνλ εβδνκάδα πξηλ ηελ αλαηζζεζία εθφζνλ δελ ξπζκηζηεί ε ΑΞ θαη εμαθνινπζεί ε ΑΠ λα είλαη > 180 mmhg ή/θαη ΓΑΠ > 110 mmhg, ή ζπλππάξρεη θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ή ζπκπησκαηηθή ηζραηκηθή λφζνο, ή ζεκαληηθή βιάβε ησλ ηειηθψλ νξγάλσλ αλαβάιιεηαη πξνγξακκαηηζκέλε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε κέρξηο φηνπ ξπζκηζζεί ε αξηεξηαθή πίεζε. Αζζελείο κε ξπζκηζκέλνη γηα επείγνπζα ρεηξνπξγηθή επέκβαζε:: νη αζζελείο απηνί πξέπεη λα ξπζκίδνληαη πξνεγρεηξεηηθά κε επείγνπζα ΔΦ αγσγή, εθηφο αλ ππάξρεη δσηηθή έλδεημε γηα άκεζε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. 9.5 ΑΟΟΘΚΗΔΠ Ο η θαξδηαθέο αξξπζκίεο είλαη ζπλήζεηο ζηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Οη πεξηζζφηεξεο είλαη θαινήζεηο θαη δελ επηβαξχλνπλ ηνλ αζζελή θαη ζπλήζσο νθείινληαη ζε αξξπζκνγφλνπο παξάγνληεο φπσο θάξκαθα, ηζραηκία ή δηαηαξαρή βηνρεκηθψλ θαη θπζηνινγηθψλ παξαγφλησλ. 9.5.1 ΞΑΘΝΦΠΗΝΙΝΓΗΑ ΑΟΟΘΚΗΩΛ Ο η δηαηαξαρέο ηνπ ξπζκνχ, αλ θαη πεξίπινθεο, κπνξεί λα ηαμηλνκεζνχλ κε βάζε ηελ ειεθηξνθπζηνινγία σο αθνινχζσο. Φιεβνθνκβηθέο αξξπζκίεο Η ειεθηξηθή αγσγηκφηεηα αθνινπζεί ηε θπζηνινγηθή νδφ, αιιά κπνξεί λα είλαη πνιχ γξήγνξε ή αξγή ή άξξπζκε. Έθηνπνη Ρπζκνί Οθείινληαη είηε ζε παζνινγηθφ απηνκαηηζκφ (απηφκαηεο εθθελψζεηο) είηε ζην θαηλφκελν ηεο επαλεηζφδνπ. Ξαζνινγηθνί απηνκαηηζκνί: κεκνλσκέλεο ή πνιιαπιέο νκάδεο κπνθαξδηαθψλ θπηηάξσλ αλαιακβάλνπλ ζαλ βεκαηνδφηεο πξνθαιψληαο: 3 Ήπηα ή κέηξηα ππέξηαζε ζεσξείηαη ζπζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε ΑΠ < 180 mmhg θαη δηαζηνιηθή ΓΑΠ < 110 mmhg. 265

Διέλε Αζθεηνπνχινπ έθηνπνπο θνιπηθνχο ξπζκνχο έθηνπνπο θνηιηαθνχο ξπζκνχο. Αξξπζκίεο επαλεηζόδνπ: ε θαξδηαθή ψζε κεηαδίδεηαη ζε έλα ιεηηνπξγηθφ «δαθηχιην αγψγηκνπ ηζηνχ» πνπ ε κία ηνπ πιεπξά έρεη απνθιεηζκφ κηαο θαηεχζπλζεο, κε απνηέιεζκα ε ψζε λα κεηαδίδεηαη κε θπθιηθή θίλεζε πνπ επαλαδηεγείξεη άκεζα ην γεηηνληθφ κπνθάξδην κεηά ηελ αλεξέζηζην πεξίνδν. Οη κεραληζκνί επαλεηζφδνπ είλαη ππεχζπλνη ζε: ππεξθνηιηαθέο θαη θνηιηαθέο ηαρπθαξδίεο θνιπηθφ πηεξπγηζκφ. Απνθιεηζκνί αγσγηκόηεηαο Οη απνθιεηζκνί κπνξεί λα ζπκβνχλ είηε: ζην επίπεδν ηνπ θνιπν-θνηιηαθνύ θόκβνπ: θνιπνθνηιηαθφο απνθιεηζκφο 1 νπ βαζκνχ θνιπνθνηιηαθφο απνθιεηζκφο 2 νπ βαζκνχ θνιπνθνηιηαθφο απνθιεηζκφο 3 νπ βαζκνχ ζηηο ίλεο ηνπ His-Purkinje: ζπλδεζκηθνί απνθιεηζκνί. ύλδξνκα πξνδηέγεξζεο ε απηή ηελ πεξίπησζε ε θαζπζηέξεζε ζηνλ θνιπν-θνηιηαθφ θφκβν παξαθάκπηεηαη απφ κία ζπκπιεξσκαηηθή νδφ, πνπ νδεγεί ζε πξφσξε θνηιηαθή εθπφισζε, φπσο ζε: ζχλδξνκν Wolf-Parkinson-White ζχλδξνκν Lown-Ganong-Levine. 9.5.2 ΑΛΡΗΑΟΟΘΚΗΘΑ ΦΑΟΚΑΘΑ Η ηαμηλφκεζε ησλ αληηαξξπζκηθψλ θαξκάθσλ θαηά Vaughan-Williams βαζίδεηαη ζην κεραληζκφ δξάζεο ηνπο. Αλ θαη ε ηαμηλφκεζε απηή ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο εληνχηνηο δελ πεξηιακβάλεη ηε Γηγνμίλε θαη Αδελνζίλε πνπ επίζεο έρνπλ αληηαξξπζκηθή δξάζε. Θαηεγνξία Η (ζηαζεξνπνηεηηθά ηεο κεκβξάλεο θάξκαθα) Σα θάξκαθα απηά αλαζηέιινπλ ηελ ηαρεία εθπφισζε ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο κέζσ ηνπ απνθιεηζκνχ ηεο εηζφδνπ ηνπ λαηξίνπ ζην θχηηαξν. ε απηή ηελ θαηεγνξία αλήθνπλ: ε Ληδνθαΐλε (Xylocaine TM ) ε Κηληδίλε (Kinidine TM ) ε Πξνπαθαηλφλε (Rythmonorm TM ) ε Μεμηιεηίλε (Mexitil TM ) ε Φιεθατλίδε. Θαηεγνξία ΗΗ (β-aδξελαξγηθνί αληαγσληζηεο) Απηά ηα θάξκαθα κεηψλνπλ ηελ απηνκαηηθφηεηα θαη απμάλνπλ ηε δηάξθεηα ηνπ δπλακηθνχ ελέξγεηαο ζηηο θνηιίεο αιιά θαη ηελ αλεξέζηζηε πεξίνδν ηνπ θνιπνθνηιηαθνχ θφκβνπ. Παξαδείγκαηα είλαη: ε Ξξνπξαλνιόιε (Ιnderal TM ) ε Μεηνπξνιφιε (Lopresor TM ) ε Αηελνιφιε (Tenormin TM ) ε Δζκνιόιε (Brevibloc TM ). Θαηεγνξία ΗΗΗ (παξάηαζε ηνπ δπλακηθνύ ελέξγεηαο θαη ηεο αλεξέζηζηεο πεξηόδνπ) Σα θάξκαθα απηά έρνπλ αληηκαξκαξπγηθή δξάζε κε ην λα απμάλνπλ ηελ ειεθηξηθή ζηαζεξφηεηα. Σν θάξκαθν εθινγήο είλαη: Ακησδαξόλε (Angoron TM ) Βξεηχιην. Θαηεγνξία IV (αληαγσληζηέο θαλαιηώλ αζβεζηίνπ) 266

9 ν Κεθάιαην Αλαηζζεζία θαη Καξδηαγγεηαθφ Σα θάξκαθα απηά κεηψλνπλ ηελ αγσγηκφηεηα ζηνλ θνιπν-θνηιηαθφ θφκβν. Σν κφλν ρξήζηκν θάξκαθν είλαη: ε Βεξαπακίιε (Isoptin TM ). Γηγνμίλε (Digoxin TM ): Η Γηγνμίλε είλαη κηα θαξδηαθή γιπθνζίδε, πνπ νξηζκέλεο θνξέο θαηαηάζζεηαη ζαλ θάξκαθν θαηεγνξίαο V. Η άκεζε δξάζε ηεο Γηγνμίλεο είλαη λα απνθιείεη ηελ αληιία λαηξίνπ/θαιίνπ ζηελ θπηηαξηθή κεκβξάλε, κε απνηέιεζκα αχμεζε ησλ ηφλησλ αζβεζηίνπ κέζα ζην θχηηαξν θαη θαηά ζπλέπεηα ηεο ζπζηαιηηθφηεηαο. Υξεζηκνπνηείηαη ζηελ θαξδηαθή αλεπάξθεηα θαη ηηο αξξπζκίεο. Τςειέο δφζεηο Γηγνμίλεο κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ ζνβαξέο αξξπζκίεο, φπσο: πιήξε θνιπν-θνηιηαθφ απνθιεηζκφ θνηιηαθέο έθηνπεο ζπζηνιέο θνηιηαθή ηαρπθαξδία κέρξη θαη καξκαξπγή. Άιιεο παξελέξγεηεο πνπ κπνξεί λα πξνεγεζνχλ ηεο ηνμηθφηεηαο είλαη: λαπηία θαη εκεηφο νπηηθέο δηαηαξαρέο πνλνθέθαινο. Δίλαη ζεκαληηθφ λα ειέγρνληαη πξνεγρεηξεηηθά ηα επίπεδα ηεο Γηγνμίλεο ζην πιάζκα γηα λα εμαζθαιίδεηαη φηη δελ έρνπλ ππεξβεί ηα ζεξαπεπηηθά επίπεδα. Οη παξάγνληεο πνπ επηηείλνπλ ηελ ηνμηθφηεηα είλαη: ππνθαιηαηκία ππνκαγλεζηαηκία ππεξαζβεζηηαηκία ππνμία νμέσζε κπνθαξδηαθή ηζραηκία. Η δφζε ηεο Γηγνμίλεο πξέπεη λα κεηψλεηαη ζηε λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη ζε ρνξήγεζε θαξκάθσλ πνπ πξνθαινχλ ζπλέξγηα φπσο ε Ακηνδαξφλε, Βεξαπακίιε, Κηληδίλε. Αδελνζίλε: Η Αδελνζίλε είλαη έλα θπζηνινγηθά αλεπξηζθφκελν ππεξβξαρείαο δξάζεο λνπθιενηίδην πνπ είλαη κεηαβνιίηεο ηεο κνλνθσζθνξηθήο αδελνζίλεο. Έρεη απεπζείαο δξάζε ζε εηδηθνχο ππνδνρείο ηεο Αδελνζίλεο πνπ πξνθαινχλ ζηεθαληαία αγγεηνδηαζηνιή θαη κείσζε ηεο αγσγηκφηεηαο ζηνλ θιεβφθνκβν θαη ηνλ θνιπνθνηιηαθφ θφκβν. Η Αδελνζίλε είλαη ηδηαίηεξα ρξήζηκε ζηηο ππεξθνηιηαθέο ηαρπθαξδίεο επαλεηζόδνπ αιιά φρη ζηηο θνηιηαθέο ηαρπθαξδίεο. Ο ρξφλνο κηζήο δσήο ηεο είλαη πνιχ βξαρχο, 10 sec, θαη γη απηφ ρνξεγείηαη ζε ελδνθιέβηα έγρπζε. Η βξαρεία δηάξθεηα δξάζεο θαη ε ρακειή ζπρλφηεηα παξελεξγεηψλ θαζηζηνχλ ηελ Αδελνζίλε ρξήζηκε ζηε δηάγλσζε ησλ ηαρπθαξδηψλ κε επξέα ζπκπιέγκαηα φπσο ππεξθνηιηαθήο ή θνηιηαθήο ηαρπθαξδίαο. 9.5.3 ΞΟΝΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΖ ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΑΠΘΔΛΩΛ ΚΔ ΑΟΟΘΚΗΔΠ Η αμηνιφγεζε γηα παξνπζία: παξνπζία αξξπζκηψλ ή δηαηαξαρψλ ηεο αγσγηκφηεηαο ζπληζηά πξνζεθηηθή ππνθείκελεο θαξδην-αλαπλεπζηηθήο λόζνπ ηνμηθόηεηαο θαξκάθσλ κεηαβνιηθώλ δηαηαξαρώλ. Δπηβάιιεηαη πξνεγρεηξεηηθή ζεξαπεπηηθή αγσγή γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηόζν ηεο ππνθείκελεο λόζνπ όζν θαη ηεο αξξπζκίαο επί ζπκπησκαηηθώλ ή αηκνδπλακηθά αζηαζώλ αξξπζκηώλ. Νη ελδείμεηο γηα αληηαξξπζκηθή αγσγή θαη βεκαηνδόηεζε είλαη ίδηεο όπσο θαη γηα ηνλ κε ρεηξνπξγηθό αζζελή. Θα αλαθεξζεί ε αληηκεηψπηζε κφλνλ ησλ αξξπζκηψλ πνπ κπνξεί λα ζπλαληήζεη ν αλαηζζεζηνιφγνο θαηά ηελ πξναλαηζζεηηθή αμηνιφγεζε. 267