13 Επιστημονική Συνάντηση Ρευματολόγων Βορειοδυτικής Ελλάδος 21 & 22 Ιανουαρίου 2011, Μέτσοβο ΚΑΠΝΙΣΜΑ & ΡΕΥΜΑΤΟΕΙ ΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙ Α Το κάπνισµα αποτελεί έναν από τους κυριότερους περιβαλλοντικούς παράγοντες που εµπλέκονται στην παθογένεια νοσηµάτων όπως η αθηροσκλήρωση, τα καρδιαγγειακά νοσήµατα, ο καρκίνος του πνεύµονα και διάφορα αυτοάνοσα νοσήµατα [ρευµατοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) κ.ά.]. Ο καπνός του τσιγάρου περιέχει τουλάχιστον 4.000 τοξικές ουσίες (νικοτίνη, καρκινογόνα, οργανικά ενώσεις, ελεύθερες ρίζες κ.ά.), δια των οποίων ασκεί ρυθµιστικό ρόλο στο ανοσοποιητικό σύστηµα. Εκτρέπει την Th1 ανοσιακή απόκριση σε Th2, καταστέλλει την απάντηση του ανοσοποιητικού συστήµατος στην εισβολή µικροβίων, αποτελεί πηγή οξειδωτικού stress, ευοδώνει την καρκινογένεση. Είναι γνωστό ότι το κάπνισµα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για RF(+) ΡΑ. Πρόσφατα βρέθηκε ότι το κάπνισµα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για anti-ccp(+) ΡΑ, µόνο όµως στους φέροντες το ρευµατοειδή επίτοπο (SE). Ωστόσο, η έρευνα σε πληθυσµούς άλλων εθνικοτήτων δείχνει ότι η συνδυασµένη παρουσία του SE και του καπνίσµατος σχετίζεται µε επιρρέπεια για ανάπτυξη ΡΑ ανεξαρτήτως της παρουσίας ή µη αυτοαντισωµάτων RF ή anti-ccp. Επιπρόσθετα, υπάρχουν περαιτέρω ενδείξεις αλληλεπίδρασης περιβάλλοντος και γενετικού υποστρώµατος για την ανάπτυξη ΡΑ, όπως του καπνίσµατος και της παρουσίας του πολυµορφισµού R620W του γονιδίου PTPN22. Η διάρκεια και η ένταση του καπνίσµατος πιθανόν σχετίζεται µε την ανάπτυξη ΡΑ. Όσον αφορά την κλινική έκφραση της νόσου, φαίνεται ότι το κάπνισµα σχετίζεται µε περισσότερο ενεργή νόσο, την παρουσία εξωαρθρικών εκδηλώσεων και σοβαρότερη ακτινολογική βλάβη, αν και το εύρηµα αυτό δεν είναι σταθερό στις διάφορες µελέτες. Πρόσφατες δηµοσιεύσεις καταγράφουν επίσης πτωχή απόκριση σε θεραπεία µε κλασικά DMARDs κι anti-tnf παράγοντες σε καπνιστές ασθενείς µε ΡΑ συγκριτικά µε µη καπνιστές. Η σύσταση για διακοπή του καπνίσµατος στους ασθενείς µε ΡΑ είναι βασικής σηµασίας. Μαρκατσέλη Θ.
Ρευματοειδής αρθρίτιδα & κάπνισμα ΘΕΟΔΩΡΑ Ε. ΜΑΡΚΑΤΣΕΛΗ Ρευματολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων
Καπνός τσιγάρου Μίγμα από 4.000 τοξικές ουσίες: νικοτίνη καρκινογόνα (πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες) οργανικά ενώσεις (ακόρεστες αλδεϋδες π.χ. ακρολεΐνη) μέταλλα & ουσίες με αντιγονική, κυτταροτοξική, μιτογόνο ή καρκινογόνο δράση μονοξείδιο του άνθρακα (CO) ελεύθερες ρίζες
Κάπνισμα: ρυθμιστικό ρόλο σε ανοσοποιητικό σύστημα Εκτροπή της Th1 ανοσιακής απόκρισης σε Th2 Καταστολή απάντηση εισβολή μικροβίων λοιμώξεων αναπνευστικού καρκίνου πνευμόνων του ανοσοποιητικού συστήματος στην
Επιπτώσεις έκθεσης σε καπνό τσιγάρου φαγοκυτταρική & αντιβακτηριδιακή δράση των κυψελιδικών μακροφάγων ( ικανότητα εξουδετέρωσης ενδοκυττάριων μικροβίων) T-κυτταρική ανεργία παραγωγή TNFα από τα κυψελιδικά μακροφάγα In vivo & in vitro έκθεση σε καπνό σημαντική μείωση της παραγωγής TNFα από τα κυψελιδικά μακροφάγα μετά διέγερση λιποσακχαριδίων (LPS) Σημαντικά ικανότητα παραγωγής TNFα, IL-1 & IL-6 από τα κυψελιδικά μακροφάγα Nguyen Van Binh P et al. Biomed Pharmacother 2004;58:527-30. de Jonge WJ et al. Br J Pharmacol 2007;151:915-29. Baka Z et al. Arthritis Res Ther 2009;11:238.
Νικοτίνη Δράση δια του νικοτινικού υποδοχέα Ach σε διάφορα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος Καταστολή αντιμικροβιακής δράσης & της απελευθέρωσης προφλεγμονωδών κυτταροκινών εκ μέρους των κυψελιδικών μακροφάγων (down-regulation των IL-6, IL-12 & TNFα) (δράση δια της α7 υποομάδας) Μεταβολή λειτουργίας ουδετεροφίλων μετανάστευση & χημειοταξία νικοτινικός υποδοχέας Ach Wang H et al. Nature 2003;421:384-8. Matsunaga K et al. J Immunol 2001;167:6518-6524. de Jonge WJ et al. Br J Pharmacol 2007;151:915-29.
Άλλες οργανικές ενώσεις Υδροκινόνη (σε υψηλές συγκεντρώσεις): Προεξάρχουσα καταστολή της παραγωγής IL-1, IFNγ & TNFα από τα μακροφάγα Δοσοεξαρτώμενη αναστολή της παραγωγής IFNγ από τα λεμφοκύτταρα (εκτελεστικά CD4+ T-λεμφοκύτταρα & Th1- διαφοροποιημένα CD4+ Tλεμφοκύτταρα) Καταστολή της ανοσολογικής απόκρισης & μικροβιακών λοιμώξεων Ακόρεστες αλδεΰδες (π.χ. ακρολεΐνη, κροτοναλδεΰδη) Δεδομένου ότι σε ΧΑΠ ενδογενείς ακόρεστες αλδεΰδες φλεγμονή, πιθανόν τα εξωγενή ανάλογα αυτών να έχουν παρόμοιες ιδιότητες. Ouyang Y et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:280-7. Choi JM et al. Arch Pharm Res 2008;31:337-41.
Κάπνισμα: πηγή οξειδωτικού stress εξωγενείς ελεύθερες ρίζες ως εξάλειψη ενδοκυττάριας γλουταθειόνης G-SH + ΝΟ νιτρικό περοξείδιο παραγωγή ενδογενών ελευθέρων ριζών π.χ. ισχυρών οξειδωτικών παραγόντων ( H2O2, Ο2-) H2O2 + 2G-SH G-S-S-G + 2H20 Αδυναμία προστασίας από τις οξειδωτικές ουσίες οξείδωση της κυτταρικής μεμβράνης Οξείδωση & αλλαγή διαμόρφωσης πρωτεϊνών Οξείδωση του DNA Ενεργοποίηση μεταγραφικών παραγόντων π.χ NF-κB Απόπτωση του κυττάρου Lannan S et al. Am J Physiol 1994;266:L92-L100. Criswell LA et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1163-1167.
Κάπνισμα & κιτρουλλινοποίηση σε πνεύμονες Klareskog L et al. Arthritis Rheum 2006;54:38-46.
Κάπνισμα & περιοδοντίτιδα Καπνιστές επίπτωση περιοδοντίτιδας: υπεύθυνο μικρόβιο: Porphyromonas gingivalis [Gram(-), αναερόβιο] ένζυμο ΡAD σχεδόν όμοιο με ανθρώπινα ένζυμα PADs κιτρουλλινοποίηση πρωτεϊνών (κιτρουλλινοποιημένη ινική σε περιοδοντ. βλάβη). Η χρόνια λοίμωξη από Porphyromonas gingivalis: εκθέτει τους πάσχοντες από περιοδοντίτιδα σε κιτρουλλινοποιημένα αντιγόνα, προδιαθέτοντας στην ανάπτυξη αντισωμάτων anti-ccp κι επομένως στην παθογένεια της ΡΑ. διεγείρει την παραγωγή αυτοabs έναντι των PADs στους καπνιστές. (ΑυτοAbs έναντι ενζύμου PAD4 είναι ειδικά για τη ΡΑ. Ανιχνεύονται περίπου στο 40% των ασθενών με ΡΑ & σχετίζονται με σοβαρή νόσο.) Οι τίτλοι των Abs κατά του P. gingivalis σχετίζονται με τους τίτλους των anticcp σε ασθενείς με ΡΑ. Liao F et al. Med Hypothes 2009;72:732 5. Laxman VK et al. J Contemp Dent Pract 2008;9:97-107.
Κάπνισμα & SE & οροθετική ΡΑ Μελέτη σχέσης καπνίσματος - SE και κινδύνου ανάπτυξης RF(+) ΡΑ: 2.5 φορές > κίνδυνος για ανάπτυξη RF(+) ΡΑ στους καπνιστές χωρίς SE 16 φορές > κίνδυνος για ανάπτυξη RF(+) ΡΑ στους καπνιστές με 2 αλλήλια SE Padyukov L. Arthritis Rheum 2004;50:3085 92. Μελέτη σχέσης καπνίσματος - SE και κινδύνου ανάπτυξης anti-ccp(+) ΡΑ: Το κάπνισμα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη anti-ccp (+) ΡΑ μόνο στους φέροντες τον SE. Klareskog L et al. Arthritis Rheum 2006;54:38-46.
Συνδυασμένη επίδραση HLA-DRB1 SE & περιβαλλοντικών παραγόντων στην anti-ccp (+) ΡΑ (A Nationwide Case Control Study in Denmark) Pedersen M et al. Arthritis Rheum 2007;56(5);1446 53.
HLA-DRB1 SE & κάπνισμα anti-ccp (+) ΡΑ 1.319 ασθενείς με ΡΑ & 943 controls Lundström Ε et al. Arthritis Rheum 2009;60(6):1597 603.
HLA-DRB1 SE & κάπνισμα anti-ccp (+) ΡΑ 1.319 ασθενείς με ΡΑ & 943 controls Lundström Ε et al. Arthritis Rheum 2009;60(6):1597 603.
Η συνδυασμένη παρουσία SE & καπνίσματος σχετίζεται με επιρρέπεια για ανάπτυξη ΡΑ ανεξαρτήτως αυτοabs Μελέτη δείκτου-ελέγχου σε Κορεάτες (1.482 ασθενείς με ΡΑ & 1.119 υγιείς μάρτυρες) Anti-CCP(+) ΡΑ Anti-CCP(-) ΡΑ RF(+) ΡΑ RF(-) ΡΑ Bang SY et al. Arthritis Rheum 2010;62(2):369 77.
Η συνδυασμένη παρουσία SE & καπνίσματος σχετίζεται με επιρρέπεια για ανάπτυξη ΡΑ ανεξαρτήτως αυτοabs Μελέτη δείκτου-ελέγχου σε Κορεάτες (1.482 ασθενείς με ΡΑ & 1.119 υγιείς μάρτυρες) Anti-CCP(+) ΡΑ Anti-CCP(-) ΡΑ RF(+) ΡΑ RF(-) ΡΑ Αλλήλιο DRB1*0901: κοινό αλλήλιο σε Ασιάτες, σπάνιο σε Λευκούς Bang SY et al. Arthritis Rheum 2010;62(2):369 77.
Η συνδυασμένη παρουσία SE & καπνίσματος σχετίζεται με επιρρέπεια για ανάπτυξη ΡΑ ανεξαρτήτως αυτοabs Μελέτη δείκτου-ελέγχου σε Αφροαμερικανούς (605 ασθενείς με ΡΑ & 255 υγιείς μάρτυρες) Mikuls TR et al. Arthritis Rheum 2010;62(12):3560 8.
άντρες ΡΑ RF(+) ΡΑ ΡΑ RF(+) ΡΑ \ γυναίκες Μετα-ανάλυση 1996-2006 / 18 από 433 δημοσιεύσεις Sugiyama D et al. Ann Rheum Dis 2010;69:70-80.
Κάπνισμα & SE & anti-ccp Abs Σε ασθενείς με πρόσφατης έναρξης ΡΑ μετρήθηκε κατά πόσο η ΤΕ επιδρά στην παραγωγή RF & anti-ccps σε διάστημα 1 έτους. Η έκθεση στον καπνό αυξάνει τον κίνδυνο παραγωγής RF & anti-ccp μόνο στους ασθενείς με ΡΑ που φέρουν τον ρευματοειδή επίτοπο. Η αλληλεπίδραση μεταξύ του καπνίσματος & του ρευματοειδούς επιτόπου, η οποία οδηγεί στην παραγωγή των anti-ccp είναι ειδική για τη ΡΑ και δεν παρατηρείται στην αδιαφοροποίητη αρθρίτιδα. Linn-Rasker SP et al. Ann Rheum Dis 2006;65:366-71.
Κάπνισμα & SE & anti-ccp Abs (Three Large North American Rheumatoid Arthritis Cohorts) NARAC: North American Rheumatoid Arthritis Consortium family collection National Inception Cohort of Rheumatoid Arthritis Patients SONORA: Study of New Onset Rheumatoid Arthritis Lee HS et al. Arthritis Rheum 2007;56(6):1745 53.
Κάπνισμα & SE & anti-ccp Abs Κίνδυνος ανάπτυξης ΡΑ σε ασθενείς με αδιαφοροποίητη αρθρίτιδα van der Helm-van Mil HM et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):425 32.
Κάπνισμα & SE & anti-ccp Abs Levels of antibodies to cyclic citrullinated peptide (anti-ccp antibodies) in anti-ccp+ patients with or without shared epitope (SE) alleles and with or without tobacco exposure (TE). Όσο πιο δυνατά σχετίζονται τα αλλήλια του SE με την ανάπτυξη των anti-ccps τόσο πιο μικρή είναι η συμβολή του καπνού στην περαιτέρω ανάπτυξη των anti-ccps. van der Helm-van Mil HM et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):425 32.
SE & Κάπνισμα & Ισότυποι των anti-ccps 216 patients with anti-ccp positive RA smoking habits IgA, IgM, and IgG subclasses of anti-ccp HLA genotyping Verpoort KN et al. Arthritis Rheum 2007;56 (9): 2913
SE & Κάπνισμα & Ισότυποι των anti-ccps Verpoort KN et al. Arthritis Rheum 2007;56(9): 2913 8.
SNP R620W του γονιδίου PTPN22 & κάπνισμα case control study: 437 incident RA cases matched to healthy female control individuals σημαντική αλληλεπίδραση καπνίσματος (>10 pack-years) και SNP R620W του γονιδίου PTPN22 Costenbader KH et al. Arthritis Res Ther 2008;10:R52.
Αλληλεπίδραση HLA-DRB1 SE & SNP R620W του γονιδίου PTPN22 & καπνίσματος για την ανάπτυξη anti-ccp (+) ΡΑ Δεδομένα από 3 μεγάλες μελέτες δείκτου-ελέγχου (1.977 ασθενείς με ΡΑ / 2.405 μάρτυρες) Kallberg H et al. Am J Hum Genet 2007;80:867-75.
Αλληλεπίδραση HLA-DRB1 SE & & SNP R620W του γονιδίου PTPN22 & καπνίσματος για την ανάπτυξη οροθετικής ΡΑ ~5.000 ασθενείς με ΡΑ ~3.700 controls Και οι 3 παράγοντες σχετιζόταν ανεξάρτητα με την ανάπτυξη anticcp (+) ΡΑ Mόνο ο HLA DRB1 SE και το κάπνισμα σχετιζόταν ανεξάρτητα με την ανάπτυξη RF (+) ΡΑ Morgan AW et al. Arthritis Rheum 2009;60(9):2565 76.
Αλληλεπίδραση HLA-DRB1 SE & SNP R620W του γονιδίου PTPN22 & καπνίσματος για την ανάπτυξη anti-ccp (+) ΡΑ α-ενολάση: γλυκολυτικό ένζυμο / υποδοχέας & ενεργοποιητής πλασμινογόνου / πρωτεΐνη θερμικού σοκ / πρωτεΐνη σύνδεσης Myc κατά τη διαφοροποίηση των κυττάρων & σε απάντηση σε υποξία & προφλεγμονώδες ερέθισμα. στις αρθρώσεις ασθενών με φλεγμονώδη αρθρίτιδα. Αρχική μορφή α-ενολάσης αυτοαντιγόνο σε ποικίλα αυτοάνοσα νοσήματα συμπεριλαμβανομένης της ΡΑ. Στη ΡΑ ειδικά αυτοabs κατά της κιτρουλλινοποιημένης μορφής της (επίτοπος: κιτρουλλινοποιημένο πεπτίδιο α-ενολάσης CEP-1) OR=37 OR=2 Mahdi Η et al. Nature Genet 2009;41(12):1319-24
GSTM1: S-τρανσφεράση της γλουταθειόνης Μ1 1. 2. 3. εμπλέκεται στην παραγωγή της γλουταθειόνης & την εξουδετέρωση των οξειδωτικών ουσιών GSTM1 null γονότυπος: απουσία και των 2 αντιγράφων του λειτουργικού γονιδίου GSTM1 null γονότυπος: OR=3.4 (1.4-8.2) p=0.0074 για ανάπτυξη ΡΑ Criswell LA et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1163-1167.
Έκθεση σε ενώσεις πυριτίου & κάπνισμα Μελέτη δείκτου-ελέγχου σε Σουηδούς (577 ασθενείς με ΡΑ & 659 υγιείς μάρτυρες) Έκθεση σε ενώσεις πυριτίου : (σκόνη πέτρας, εξόρυξη μεταλλευμάτων σε ορυχεία) Άτομα με έκθεση σε ενώσεις πυριτίου συγκριτικά με άτομα χωρίς αντίστοιχη έκθεση: Μέτριο κίνδυνο για ανάπτυξη ACPA(+) ΡA [OR=1.67 (95% CI=1.13-2.48)] Χωρίς κίνδυνο για ανάπτυξη ACPA(-) ΡA [OR = 0.98 (95% CI=0.57-1.66)] > κίνδυνος σε εργαζόμενους στην εξόρυξη μεταλλευμάτων [OR = 2.34 (95% CI=1.17-4.68)] κίνδυνος για ανάπτυξη ACPA(+) ΡA εάν ταυτόχρονη έκθεση σε καπνό τσιγάρου [OR = 7.36 (95% CI=3.31-16.38)] αλληλεπίδραση των 2 περιβαλλοντικών παραγόντων Stolt P et al. Ann Rheum Dis 2009; Dec 4. [Epub ahead of print]
Ιστορικό (διάρκεια-ένταση) καπνίσματος & κίνδυνος για ανάπτυξη ΡΑ number of pack-years = number of cigarettes smoked per day x number of years smoked / 20 Voigt LF et al. Epidemiology 1994;5:525-32. (population-based case control study) Καπνίστριες 20 pack-years συγκρίσιμο RR για ανάπτυξη ΡΑ με μη καπνίστριες Karlson EW et al. Arthritis Rheum 1999;42:910-7. Καπνίστριες 25 pack-years κίνδυνο για ανάπτυξη ΡΑ Hutchinson D et al. Ann Rheum Dis 2001;60:223-7 Συσχέτιση μεταξύ ΡΑ και βαρύ ιστορικό καπνίσματος (41-50 pack-years), που δεν παρέμεινε μετά προτύπωση για τη διάρκεια καπνίσματος. Άρα η διάρκεια & όχι η ένταση του καπνίσματος σχετίζονται με κίνδυνο για ΡΑ. Criswell LA et al. Am J Med 2002;112:465-71. Τόσο η διάρκεια όσο και η ένταση του καπνίσματος σχετίζονται με κίνδυνο για ΡΑ σε νυν και πρώην καπνιστές (διακοπή 10 έτη). Costenbader KH et al. Am J Med 2006;119:503. (prospective Nurses Health Study) Τόσο η διάρκεια όσο και η ένταση του καπνίσματος σχετίζονται με κίνδυνο για ΡΑ. Ο κίνδυνος παραμένει μετά διακοπή καπνίσματος. Stolt P et al. Ann Rheum Dis 2003;62:835-41. (case control study) Κάπνισμα επί 20 έτη κίνδυνο για ανάπτυξη ΡΑ. Ο κίνδυνος παραμένει μετά διακοπή καπνίσματος για 10-20 έτη.
Συσχέτιση έντασης καπνίσματος & σοβαρότητας ΡΑ Κάπνισμα (pack-year) Συσφικτική ικανότητα χεριών Ρευματοειδή οζίδια ΗΑQ Sharp σκορ <20 (n=43) 20 (n=20) τιμή p 98 (60-147) 70 (39-96) 0.01 16% 45% 0.01 0.5 (0.1-1.0) 1.1 (0.8-1.6) 0.002 24 (6-88) 62 (16-103) 0.02 Másdóttir B et al. Rheumatology 2000:39:1202-1205.
Συσχέτιση καπνίσματος & ενεργότητας ΡΑ SJC TJC VAS pain score Νυν καπνιστής Πρώην καπνιστής Μη καπνιστής Manfredsdottir VF et al. Rheumatology 2006;45:734 740.
Το κάπνισμα σχετιζόταν με περισσότερο ενεργή νόσο & σοβαρότερη ακτινολογική βλάβη κατά την έναρξη της μελέτης & με ταχύτερη επιδείνωσή της 287 ασθενείς Μέση διάρκεια παρακολούθησης 4 έτη Papadopoulos NG et al. Clin Exp Rheumatol 2005;23(6):861-6.
Κάπνισμα & σοβαρότητα ΡΑ Οι καπνιστές ασθενείς με ΡΑ δεν διέφεραν από τους μη καπνιστές όσον αφορά τις ακτινολογικές βλάβες. Westhoff G et al. Rheumatology 2008;47:849 54. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2008;67(11):1529-34. Το κάπνισμα δεν επιτάχυνε την ακτινολογική εξέλιξη στη ΡΑ Βαρείς καπνιστές: πιο αργή εξέλιξη από μη καπνιστές (p=0.001) Finckh A et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1066 71. Το κάπνισμα μπορεί να προάγει την έναρξη διαβρωτικής νόσου, είναι όμως αμφίβολο αν εμπλέκεται άμεσα στην ακτινολογική εξέλιξη.
Συσχέτιση καπνίσματος & μη απόκρισης στη θεραπεία Καπνιστές ασθενείς με ΡΑ πτωχή απάντηση σε θεραπεία με anti-tnf παράγοντες. Mattey DL et al. J Rheumatol 2009;36:1180-7. Σε νυν καπνιστές συγκριτικά με μη καπνιστές: Κίνδυνος μη απόκρισης σε θεραπεία με MTX OR=1.8 (95% CI=1.2-2.7), χωρίς να καταγράφεται δοσοεξαρτώμενη σχέση. Κίνδυνος μη απόκρισης σε anti-tnf θεραπεία OR=2.0 (95% CI=1.13.7) με δοσοεξαρτώμενη σχέση: 0 pack-years OR=1.0 1-15 pack-years OR=1.3 16-30 pack-years OR=2.0 >30 pack-years OR=2.3 Wedren S et al. ACR 2009;635:2009.
Κάπνισμα & εξωαρθρικές εκδηλώσεις ρευματοειδή οζίδια Nyhäll-Wåhlin BM et al. Ann Rheum Dis 2006, 65:601-6. Másdóttir B et al. Rheumatology 2000:39:1202-1205. Wolfe F. J Rheumatol. 2000;27(3):630-7. Papadopoulos NG et al. Clin Exp Rheumatol 2005;23(6):861-6. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2008;67(11):1529-34. πνευμονική προσβολή (παρουσία διάμεσου προτύπου σε α/α θώρακος, δ/χές διάχυσης, υποκλινική πνευμονική νόσο εμφανή με HRCT) Gochuico BR et al. Arch Intern Med 2008;168:159-66. Wolfe F. J Rheumatol. 2000;27(3):630-7. ρευματοειδής αγγειίτιδα Turesson C et al. Arthritis Rheum 2006;54:2776 83.
Κάπνισμα & κίνδυνος θανάτου 10ετής προοπτική μελέτη παρακολούθησης Farragher TM et al. Arthritis Rheum 2008;58:359 69
Κάπνισμα & κίνδυνος θανάτου λόγω Ca πνεύμονα κοόρτη 767 ασθενών με ΡΑ / follow-up επί 18ετία: Κάπνισμα συσχέτιση με θάνατο από καρκίνο πνεύμονα [HR=8.97 (95% CI 1.71 36.97), P=0.005]. Mattey DL et al. Arthritis Rheum 2007;56(5):1408 16. 13.001 ασθενείς με ΡΑ / follow-up επί 7ετία: Η ΡΑ (λόγω της σχέσης της με το κάπνισμα) συσχέτιση με οριακά αυξημένη επίπτωση καρκίνου πνεύμονα [Standardized incidence ratio SIR=1.2 (95%CI 1.0-1.4)] Wolfe F et al.arthritis Rheum 2007;56:2886 95.
Συμπεράσματα Ι Το κάπνισμα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για RF(+) ΡΑ. Το κάπνισμα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για anti-ccp(+) ΡΑ. Αλληλεπίδραση καπνίσματος και SE για την ανάπτυξη της anti-ccp(+) ΡA. Έκδηλη αλληλεπίδραση καπνίσματος και SNP R620W του γονιδίου PTPN22 για την ανάπτυξη της anti-ccp(+) ΡA μόνο ή κυρίως επί παρουσίας SE. Η διάρκεια και η ένταση του καπνίσματος πιθανόν σχετίζεται με την ανάπτυξη ΡΑ [Η διάρκεια πιθανόν είναι πιο σημαίνων προδιαθεσικός παράγοντας ( 20 έτη)]. Ο κίνδυνος ανάπτυξης ΡΑ παραμένει για >10 έτη μετά τη διακοπή του καπνίσματος.
Συμπεράσματα ΙI Το κάπνισμα επηρεάζει την πορεία της ΡΑ με αρνητικό τρόπο, αν και το μέγεθος της επήρειας ποικίλει στις διάφορες μελέτες. Συσχέτιση καπνίσματος με ενεργότητα της νόσου, εξωαρθρικές εκδηλώσεις, ακτινολογική καταστροφή των αρθρώσεων. Βασικής σημασίας η σύσταση στους ασθενείς με ΡΑ για διακοπή καπνίσματος Ευνοϊκότερη πορεία νόσου-καλύτερη ποιότητα ζωής Καλύτερη απόκριση σε θεραπεία κίνδυνο νεοπλασίας πνεύμονα καρδιαγγειακού κινδύνου