Πρακτική προσέγγιση ασθενών με αυξημένες τρανσαμινάσες Νικόλαος Κ. Γατσέλης

Πρακτική προσέγγιση ασθενών με αυξημένες τρανσαμινάσες Νικόλαος Κ. Γατσέλης Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Ιατρική Σχολή Λάρισας

Disclosure Research Support: Gilead, Janssen, Bayern, Roche, Abbvie, Regulus, MSD Speaker Bureau: BMS Travel expenses: Janssen, BMS, Novartis, Gilead, TEVA, Abbvie 2

Αύξηση ηπατικών ενζύμων Ο εργαστηριακός έλεγχος ρουτίνας έχει αυτοματοποιηθεί και αποτελεί συχνά τμήμα ενός γενικού ελέγχου. Αποτελεί «πρόβλημα» της Α Βάθμιας, Β Βάθμιας αλλά και της Γ Βάθμιας περίθαλψης

Εξετάσεις εκτίμησης της ηπατικής λειτουργίας* Τρανσαμινάσες (AST, ALT) Αλκαλική φωσφατάση, γgt Αλβουμίνη Χολερυθρίνη (ολική & άμεση) Χρόνος προθρομβίνης *Liver function tests (FLTs)

Κλινική εκτίμηση χρόνιας ηπατικής νόσου Σημεία χρόνιας ηπατικής νόσου: spiders, σ. Dupuytren, ερύθημα παλαμών, ατροφία όρχεων, γυναικομαστία Σοβαρή ηπατική νόσος ή/και πυλαία υπέρταση: ψηλαφητός αρ. λοβός, σκληρό ήπαρ, σπληνομεγαλία, παράπλευρη κυκλοφορία, ασκίτης, μυική ατροφία

Τρανσαμινάσες AST: ήπαρ, καρδιά, μύες, νεφρούς, εγκέφαλο 20% εντόπιση στο κυτταρόπλασμα και 80% στα μιτοχόνδρια του ήπατος ημίσεια ζωή 17 ώρες (κάθαρση από τα κολποειδή κύτταρα) ALT: παράγεται κυρίως στο ήπαρ στο ήπαρ εντόπιση είναι 100% κυτταροπλασματική ημίσεια ζωή 47 ώρες AST, LDH ALT

Τρανσαμινάσες Ευαίσθητοι δείκτες ηπατοκυτταρικής βλάβης Απελευθερώνονται στο πλάσμα με το θάνατο των ηπατοκυττάρων (νέκρωση ή απόπτωση) Μολονότι τα επίπεδά τους αντανακλούν στην έκταση της νέκρωσης ΔΕΝ σχετίζονται με την έκβαση της νόσου

Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές των τρανσαμινασών; 10.6 kpa Χρόνια ηπατίτιδα C F3 κατά Metavir προχωρημένη ίνωση

Τι θεωρούμε αυξημένες τρανσαμινάσες; Χρησιμοποιείτε μια τιμή ως UNL - 40 IU/L (κλασσική τιμή) - 19 IU/L (γυναίκες) & 30 IU/L (άνδρες)* - μη βασίζεστε στα UNL των εργαστηρίων Μη χρησιμοποιείτε X UNL ως κριτήρια για λήψη αποφάσεων *Prati et al Ann Intern Med 2002

Οξεία ή χρόνια ηπατική νόσος; Διαταραχές PT, αλβουμίνης Γνωστή διάρκεια της διαταραχής των ηπατικών ενζύμων Ιστορικό έκθεσης σε δυνητικούς αιτιολογικούς παράγοντες Κλινικά σημεία ή συνέπειες χρόνιας ηπατικής νόσου Ρυθμός μεταβολής των AST/ALT, PT, χολερυθρίνης στη χρόνια ηπατική νόσο μεταβάλλονται αργά στην οξεία νόσο τείνουν να μεταβάλλονται γρήγορα

Ποιος είναι ο βαθμός αύξησης <300 IU/ml των τρανσαμινασών? αλκοολική ηπατίτιδα, NAFLD, χρόνια ιογενής ηπατίτιδα 500 IU/ml έως 5000 IU/ml οξεία ιογενής ηπατίτιδα, αυτοάνοση ηπατίτιδα, φάρμακα >5000 IU/ml ισχαιμική ηπατίτιδα, ηπατική ανεπάρκεια από παρακεταμόλη, HSV

«Hit and Run» pattern of liver enzymes AST ισχαιμική ηπατίτιδα τοξικός παράγοντας λιθίαση του χοληφόρου δένδρου ALT Τ 1/2 AST 17h T 1/2 ALT 47h

Τρανσαμινάσες & αλκοόλ Μία ειδική περίπτωση Vit. B6 = ενζυματικός συμπαράγοντας των AST, ALT AST > ALT Vit. B6 => AST, ALT Αλκοόλ μεταφέρει mast από τα μιτοχόνδρια στο πλάσμα και από εκεί στον ορό. Οι τιμές AST,ALT δεν αντικατοπτρίζουν το βαθμό βλάβης στην αλκοολική νόσο του ήπατος

Ποιο είναι το πρότυπα αύξησης Ηπατοκυτταρικό των τρανσαμινασών φάρμακα (NSAIDs, αντιβιοτικά, στατίνες, αντιφυματικά, αντιεπιληπτικά, ακεταμινοφαίνη), αλκοόλ, ιογενείς ηπατίτιδες, αιμοχρωμάτωση, NASH, αυτοάνοση ηπατίτιδα, ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, νόσος Wilson, ισχαιμική ηπατίτιδα Χολοστατικό φάρμακα (αναβολικά στεροειδή, αντιβιοτικά, αντισυλληπτικά, ολική παρεντερική διατροφή), κίρρωση ήπατος

Συνήθη & σπάνια αίτια αυξημένων τιμών τρανσαμινασών Συχνά αίτια Χρήση κατάχρηση οινοπνεύματος Σχετικά σπάνια αίτια Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αρκετά έως εξαιρετικά σπάνια αίτια Κοιλιοκάκη Χρόνια ηπατίτιδα Β ή C Υπερθυρεοειδισμός ν. Addison NAFLD Έντονη μυική άσκηση Κληρονομικές δτρχες του μεταβολισμού των μυικών κυττάρων Φάρμακα, τοξικές ουσίες και/ή «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής Νόσος Wilson Επίκτητες παθήσεις των μυών (π.χ. πολυμυοσίτις) Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Αιμοχρωμάτωση (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής)

Συχνά αίτια αύξησης τρανσαμινασών Χρήση οινοπνεύματος Αγχολυτικό Κοινωνικό «ελιξήριο» Μικρό ποσοστό των χρηστών αναπτύσσουν εξάρτηση Συχνή η συνύπαρξη & άλλων ηπατικών νοσημάτων (HBV, HCV)

Χρήση οινοπνεύματος Ενδελεχές ιστορικό. Κλινική εξέταση AST>ALT > 2:1 (90%) AST<8x και ALT<5x ή κ.φ. γ-gt ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Μακροκυττάρωση ( MCV) US: ναι διόγκωση παρωτίδων ρινόφυμα CT ή MRI: όχι Βιοψία ήπατος ΔΕΝ απαιτείται Έλεγχος για HBV και HCV σ. Dupuytren

Χρήση οινοπνεύματος Ερώτηση που δεν γίνεται... Ερώτηση: Πίνετε; Απάντηση: Όποτε βγαίνω έξω... Ερώτηση: Κάθε πότε βγαίνετε έξω; Απάντηση: Σχεδόν καθημερινά!!!

Χρήση οινοπνεύματος Ερωτήματα CAGE 1. Have you ever felt you needed to Cut down on your drinking? 2. Have people Annoyed you by criticizing your drinking? 3. Have you ever felt Guilty about drinking? 4. Have you ever felt you needed a drink first thing in the morning (Eye-opener) to steady your nerves or to get rid of a hangover? Ewing, JAMA 1984

Συνήθη & σπάνια αίτια αυξημένων τιμών τρανσαμινασών Συχνά αίτια Χρήση κατάχρηση οινοπνεύματος Σχετικά σπάνια αίτια Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αρκετά έως εξαιρετικά σπάνια αίτια Κοιλιοκάκη Χρόνια ηπατίτιδα Β ή C Υπερθυρεοειδισμός ν. Addison NAFLD Έντονη μυική άσκηση Κληρονομικές δτρχες του μεταβολισμού των μυικών κυττάρων Φάρμακα, τοξικές ουσίες και/ή «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής Νόσος Wilson Επίκτητες παθήσεις των μυών (π.χ. πολυμυοσίτις) Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Αιμοχρωμάτωση (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής)

Ιογενείς ηπατίτιδες Στοιχεία από το ιστορικό οικογενειακό ιστορικό (HBV) ταξιδιωτικό ιστορικό (HAV, HEV) σεξουαλικό ιστορικό (HBV, MSM HAV) καταγωγή (Ασία, Αφρική HBV) χρήση απαγορευμένων ουσιών (HBV, HDV, HCV) Ηx μετάγγισης πριν το 1992 tattoos

Ηπατίτιδα Β

Origin Residence Χρόνια ηπατίτιδα Β Το μέγεθος του προβλήματος HBsAg (%) 22,0% 15,0% 13,0% 12,1% 7,1% 6,7% 6,5% Stefos, Eur J Intern Med 2009 4,8% 4,6% 4,3% 4,2% 4,1% 4,0% 4,0% 3,3% 2,8% 2,6% Malliori, Addiction 1998. Giotakos, Epidemiol Infecti 2003. Dalekos, Eur J Epidemiol 1996. Elefsiniotis, J Clin Virol 2004. Tsakris, Genitourin Med 1997. Antypa-Theodoropoulou, J Chemother 2005. Mina, World J Gastroenterol 2010. Panis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986. Gogos, Eur J Epidemiol 2003. Mariolis, Public Health 2006. Elefsiniotis J Clin Virol 2005, ΕΚΤΕΠΝ 2002

Χρόνια ηπατίτιδα Β Κλινικό Παράδειγμα Γυναίκα 73 ετών νοσηλεύεται το 2012 στην κλινική λόγω πρωτοεμφανιζόμενου ασκίτη υπό τάση 1993: στα πλαίσια εθελοντικής αιμοδοσίας ενημερώθηκε ότι HBsAg (+) Απευθύνθηκε τότε στον οικογενειακό της ιατρό...

Χρόνια Ηπατίτιδα Β Υπερηχογράφημα ήπατος έλεγχος για ΗΚΚ Προσδιορισμός AFP Εμβολιασμός για HAV, εφόσον anti-hav IgG (-) Προσδιορισμός του HBV DNA Βιοψία ήπατος ή Ελαστογραφία ήπατος Ενδεχόμενη έναρξη αντιικής θεραπείας Έλεγχος για ηπατίτιδα δέλτα...

Ηπατίτιδα δέλτα anti-hdv Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με HBV λοίμωξη στην αρχή της παρακολούθησης και έκτοτε περιοδικά anti-hdv IgG: ο αρχικός έλεγχος anti-hdv IgM: οξεία λοίμωξη ή χρόνια με ενεργότητα HDV RNA διακρίνει ασθενείς με ενεργό ηπατίτιδα δέλτα συμβάλλει στην απόφαση έναρξης αγωγής παρακολούθηση του θεραπευτικού αποτελέσματος

Ηπατίτιδα δέλτα HDV RNA Μη αξιόπιστες και τυποποιημένες εμπορικές μέθοδοι Brichler, Clin Gastroenterol Hepatic 2013

Ηπατίτιδα δέλτα HDV RNA In-house μέθοδοι σε αξιόπιστα εργαστήρια αναφοράς 1st International Quality Control for HDV RNA Viral Load Quantification (2013-2014)

Σε τι ποσοστό ελέγχονται οι ασθενείς για συνύπαρξη ηπατίτιδας δέλτα; 100% anti-hdv testing in Greece 90% 80% 70% 60% 57% 50% 40% 35,30% 30% 20% 10% 0% 1997-2003 2004-2010 Manesis, J Hepatol 2013

Origin Residence Χρόνια ηπατίτιδα C Το μέγεθος του προβλήματος anti-hcv 80,6% 44,3% Gatselis, Eur J Intern Med 2007 4,8% 4,3% 1,8% 0,6% 0,4% 0,3% Hadziyannis, J Hepatol 1993. Roussos, WJG 2003. Dalekos, Eur J Clin Invest 1993. Dalekos, Eur J Gastroenterol Hepatol 1995. Sypsa, Eur J Epidemiol 2001. Skliros, J Gastronenterol Hepatol 2001. Papatheodoridis, J Viral Hepat 2014. Hepatogastroenterology 2000. Koulentaki, BMC Public Health 2001. Papatheodoridis, Iatriki 1993. Koulentaki, J Viral Hepat 1999. Gogos, Eur J Epidemiol 2003.

Χρόνια ηπατίτιδα C ανίχνευση των anti-hcv Abs KAI επιβεβαίωση των θετικών αποτελεσμάτων σε 2ο δείγμα

Χρόνια ηπατίτιδα C anti-hcv (+) Ανεξαρτήτως τιμών τρανσαμινασών Παραπομπή σε ηπατολογικό κέντρο HCV RNA, γονότυπος βιοψία ή ελαστογραφία ήπατος

Συνήθη & σπάνια αίτια αυξημένων τιμών τρανσαμινασών Συχνά αίτια Χρήση κατάχρηση οινοπνεύματος Σχετικά σπάνια αίτια Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αρκετά έως εξαιρετικά σπάνια αίτια Κοιλιοκάκη Χρόνια ηπατίτιδα Β ή C Υπερθυρεοειδισμός ν. Addison NAFLD Έντονη μυική άσκηση Κληρονομικές δτρχες του μεταβολισμού των μυικών κυττάρων Φάρμακα, τοξικές ουσίες και/ή «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής Νόσος Wilson Επίκτητες παθήσεις των μυών (π.χ. πολυμυοσίτις) Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Αιμοχρωμάτωση (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής)

Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος Λιπώδες ήπαρ Στεάτωση Μη-αλκοολική Στεατοηπατίτιδα Ίνωση Κίρρωση ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ παχυσαρκία υπερινσουλιναιμία περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη διαβήτης υπερτριγλυκεριδαιμία υπέρταση Πρόκειται για μια «σχετικά καλοήθη» νόσο

Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος Δεν σε προστατεύει από το να έχεις μία άλλη ηπατική νόσο

Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος Δεν σε προστατεύει από το να έχεις μία άλλη ηπατική νόσο Prevalence of steatosis/steatohepatitis in PBC patients steatosis 26% 38% of 281 PBC patients had no 62% steatohepatitis 12% histological findings of NAFLD Gatselis & Dalekos (data in preparation)

Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος Διαγνωστική πρόκληση

Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος Σταδιοποίηση

Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος Σταδιοποίηση Η στεάτωση μπορεί να αυξάνει ψευδώς την ηπατική ακαμψία Myers, Can J Gastro 2010

Liver stiffness in NAFLD: A comparison of supersonic shear imaging, Fibroscan and ARFI with liver biopsy Association with measurement failures: BMI 30 kg/m2 waist circumference > 102 cm parietal wall thickness Cassinotto, Hepatology 2016

Συνήθη & σπάνια αίτια αυξημένων τιμών τρανσαμινασών Συχνά αίτια Χρήση κατάχρηση οινοπνεύματος Σχετικά σπάνια αίτια Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αρκετά έως εξαιρετικά σπάνια αίτια Κοιλιοκάκη Χρόνια ηπατίτιδα Β ή C Υπερθυρεοειδισμός ν. Addison NAFLD Έντονη μυική άσκηση Κληρονομικές δτρχες του μεταβολισμού των μυικών κυττάρων Φάρμακα, τοξικές ουσίες και/ή «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής Νόσος Wilson Επίκτητες παθήσεις των μυών (π.χ. πολυμυοσίτις) Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Αιμοχρωμάτωση (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής)

Φάρμακα τοξικές ουσίες Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Αντιβιοτικά συνθετικές πενικιλλίνες, κινολόνες, κετοκοναζόλη, φλουκοναζόλη, ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη Αντιεπιληπτικά φαινυτοΐνη, καρβαμαζεπίνη Υπολιπιδαιμικά Αναβολικά Ομοιοπαθητικά φάρμακα και «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής Τοξικές ουσίες κοκαΐνη, «έκσταση», LSD, κόλλες-διαλυτικά ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΣΥΝΗΘΩΣ ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΩΝ «ΥΠΟΠΤΩΝ» ΟΥΣΙΩΝ & ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Θεραπευτική Διαγνωστική Προσέγγιση EASL, AIH Guidelines 2015.

Συνήθη & σπάνια αίτια αυξημένων τιμών τρανσαμινασών Συχνά αίτια Χρήση κατάχρηση οινοπνεύματος Σχετικά σπάνια αίτια Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αρκετά έως εξαιρετικά σπάνια αίτια Κοιλιοκάκη Χρόνια ηπατίτιδα Β ή C Υπερθυρεοειδισμός ν. Addison NAFLD Έντονη μυική άσκηση Κληρονομικές δτρχες του μεταβολισμού των μυικών κυττάρων Φάρμακα, τοξικές ουσίες και/ή «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής Νόσος Wilson Επίκτητες παθήσεις των μυών (π.χ. πολυμυοσίτις) Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Αιμοχρωμάτωση (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής)

Σπανιότερα αίτια τρανσαμινασαιμίας Νόσος Wilson: Σερουλοπλασμίνη ( ) Δακτύλιος Kayser Fleicher Χαλκός ορού / ούρων 24ώρου Γενετικός έλεγχος σε άτομα <40 ετών Βιοψία ήπατος Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης νεαρή ηλικία, θετικό οικογενειακό ιστορικό, εμφύσημα Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων (μείωση των α1 σφαιρινών) Μέτρηση α1-αντιθρυψίνης Αιμοχρωμάτωση 1 ο παθής ή 2 ο παθής μελάγχρωση δέρματος, ΣΔ, αρθροπάθειες, καρδιομεγαλία, κορεσμός τρανσφερίνης γενετικός έλεγχος για αιμοχρωμάτωση (C282Y, H63D, γονιδίου HFE) Αλκοολική ηπατοπάθεια, επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις κ.α. Κοιλιοκάκη Deamidated anti-gliadin antibodies (IgA)

Συνήθη & σπάνια αίτια αυξημένων τιμών τρανσαμινασών Συχνά αίτια Χρήση κατάχρηση οινοπνεύματος Σχετικά σπάνια αίτια Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αρκετά έως εξαιρετικά σπάνια αίτια Κοιλιοκάκη Χρόνια ηπατίτιδα Β ή C Υπερθυρεοειδισμός ν. Addison NAFLD Έντονη μυική άσκηση Κληρονομικές δτρχες του μεταβολισμού των μυικών κυττάρων Φάρμακα, τοξικές ουσίες και/ή «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής Νόσος Wilson Επίκτητες παθήσεις των μυών (π.χ. πολυμυοσίτις) Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Αιμοχρωμάτωση (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής)

Αυτοάνοση ηπατίτιδα Δεν είναι νόσος αποκλειστικά γυναικών νεαρής ηλικίας Δεν υπάρχει χαρακτηριστικό σημείο ή σύμπτωμα Οξεία ικτερική ηπατίτιδα στο 20-30% Ασυμπτωματική νόσος στο 10-20% Φυσική εξέταση: μπορεί χωρίς ευρήματα ΑΛΛΑ ΚΑΙ σημεία προχωρημένης νόσου Συνύπαρξη & άλλων αυτοανόσων νοσημάτων στον ασθενή ή 1 ου βαθμού συγγενή Zachou et al, J Hepatol 2013. Zachou et al, Aliment Pharmacol Ther 2012. Gatselis, WJH 2015. Zachou et al, Aliment Pharmacol Ther 2016. EASL, J Hepatol 2015.

Αυτοάνοση ηπατίτιδα Καθυστέρηση στη διάγνωση Καθυστέρηση διάγνωσης (μήνες) 48,6% 22,8% 14,3% 14,3% Πρώτη διάγνωση ΑIH cryprogenic cirrhosis cryprogenic hepatitis ΑLD/NASH PBC Past HBV Ηepatosplenomegaly Drug hepatitis Viral hepatitis 0-6 7-24 25-48 >48 Zachou et al, J Hepatol 2013. Zachou et al, Aliment Pharmacol Ther 2012. Gatselis, WJH 2015. Zachou et al, Aliment Pharmacol Ther 2016.

Αυτοάνοση ηπατίτιδα Εργαστηριακά AST/ALT (0.5-50x UNL) Bilirubin (0.5-50x UNL) γ-σφαιρίνες (IgG, 1.1 5.0x UNL)* ALP κ.φ. ή μέτρια αυξημένη *Δυστυχώς ο προσδιορισμός της συχνά δεν γίνεται. Τιμές φυσιολογικές μπορούν να βρεθούν σε ηλικιωμένους ή οξείες περιπτώσεις Zachou et al, J Hepatol 2013. Zachou et al, Aliment Pharmacol Ther 2012. Gatselis, WJH 2015. Zachou et al, Aliment Pharmacol Ther 2016. EASL, J Hepatol 2015.

Αυτοάνοση ηπατίτιδα

Αυτοάνοση ηπατίτιδα Ταξινόμηση & αυτοαντισώματα Dalekos et al, Eur J Intern Med 2002. Zachou et al, J Autoimmun Dis 2004. Zachou et al, Aliment Pharmacol Ther 2012. Gatselis, WJH 2015. EASL, J Hepatol 2015.

4 παιδιά (Νοσοκομείο Παίδων)

Severe acute non-a, non-b, non-c hepatitis: consider other acute viral hepatitis, not only AIH 68 ετών Κλινικό Παράδειγμα Hx: ΣΔΙΙ, οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης Αλκοόλ: 4 units/day, stop προ 5ετίας AST 893 / ALT 960 / γgt 149 / ALP 264 / TBILI 8.77 / IgG 2400 / INR 1.24 / ALB 3.07 Φαρμακευτική αγωγή: αντιδιαβητικά δισκία (χωρίς πρόσθετη αλλαγή) Α/Ε: ίκτερος, spiders, ερύθημα παλαμών, ηπατοσπληνομεγαλία Fibroscan: 70.6 kpa Gatselis, Zachou, Dalekos (data in preparation)

Severe acute non-a, non-b, non-c hepatitis: consider other acute viral hepatitis, not only AIH Κλινικό Παράδειγμα Διαφορική διάγνωση HAV, HBV, HCV: αρνητικά αλκοόλ: διακοπή από 5ετίας τοξικός παράγοντας: καμία αλλαγή στη φαρμακευτική αγωγή AH: probable [(score 6) SMA 1/320, IgG 2400, ανεπιτυχής προσπάθεια για βιοψία ήπατος] Kidney Stomach Gatselis, Zachou, Dalekos (data in preparation)

Severe acute non-a, non-b, non-c hepatitis: consider other acute viral hepatitis, not only AIH Κλινικό Παράδειγμα 8 Θεραπευτική αγωγή: με Prednisolone + MMF Απορρύθμιση ΣΔ, ισχαιμικό ΑΕΕ, ηπατική εγκεφαλοπάθεια Διακοπή ανοσοκαταστολής στον 1 ο μήνα 3000 2500 2000 1500 1000 500 Οξεία ηπατίτιδα E 0 anti-hev IgG + IgM positive MO M1 M6 HEV RNA 8500 IU/ml 10 Gatselis, Zachou, Dalekos (data in preparation) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ALT IgG BILI

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!