Θωρακική Επισκληρίδιος Αναισθησία σε Καρδιοχειρουργικούς Ασθενείς. Υπάρχει δίλημμα; Κ.Θεοδωράκη, Αναισθησιολόγος Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
Εισαγωγή Συνεχώς αυξανόμενο ενδιαφέρον όσον αφορά τη χρήση επισκληριδίου αναισθησίας σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς Σημαντικότερος παράγοντας νοσηρότητας κατά την περιεγχειρητική περίοδο:ισχαιμία του μυοκαρδίου (επίπτωση 25-38%) Κύριος εκλυτικός παράγοντας: νευροενδοκρινική απάντηση στο stress
Εκλυτικοί παράγοντες stress Στερνοτομή-Εξωσωματική κυκλοφορία (CPB) κατακόρυφη αύξηση των ορμονών του stress (νοραδρεναλίνη, αδρεναλίνη, κορτικοστεροειδή) Ενεργοποίηση συμπαθητικού συστήματος διατάραξη ισορροπίας μεταξύ στεφανιαίας αιματικής ροής και αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο
Πλεονεκτήματα επισκληριδίου αναισθησίας Εντονη αναλγησία Ελάττωση της απάντησης στο stress Θωρακική καρδιακή συμπαθεκτομή
Αναλγησία Ελαττώνει την επίπτωση και τη σοβαρότητα της μυοκαρδιακής ισχαιμίας Δόσεις οπιοειδών σημαντικά χαμηλότερες σε σύγκριση με συμβατικές αναλγητικές τεχνικές Πρωιμότερη αποσωλήνωση Μείωση του συνολικού χρόνου παραμονής στη ΜΕΘ
Ελάττωση της απάντησης στο stress Ανεπιθύμητες δράσεις ανεμπόδιστης απάντησης στο stress Αιμοδυναμικές (ταχυκαρδία, υπέρταση, αγγειοσύσπαση) Μεταβολικές (αυξημένος καταβολισμός) Ανοσολογικές (ελλειμματική ανοσολογική απάντηση) Αιμοστατικές (ενεργοποίηση αιμοπεταλίων)
Ελάττωση της απάντησης στο stress Ευνοική επίδραση από IV οπιοειδή με αποδειγμένη ευνοική δράση σε νοσηρότητα και θνητότητα Anesthesiology 1992; 76: 345-53 N Engl J Med 1992; 326: 1-9 Μειονέκτημα: καθυστέρηση αποσωλήνωσης Εναλλακτική λύση: περιοχική αναισθησία (ιδίως μέσω τοπικών αναισθητικών)
Ελάττωση της απάντησης στο stress Αύξηση ορμονών stress Ελαττωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα Αυξημένος κίνδυνος θρομβωτικών επιπλοκών (μελέτες σε αγγειοχειρουργικούς ασθενείς) Πιθανώς ανάλογη δράση σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς μείωση κινδύνου θρόμβωσης στεφανιαίων μοσχευμάτων
Θωρακική Καρδιακή Συμπαθεκτομή Συμπαθητικές καρδιακές ίνες σε μυοκάρδιο και στεφανιαία αγγεία μέσω συμπαθητικής αλύσου από Θ1-Θ5 Ενεργοποίησή τους προκαλεί: Στεφανιαία αγγειοσύσπαση Παράδοξη αγγειοσύσπαση ως απάντηση σε ενδογενείς αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες Διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ στεφανιαίας αιματικής ροής και αναγκών μυοκαρδίου σε οξυγόνο «καρδιοκαρδιακό» αντανακλαστικό επίταση ισχαιμικής διαδικασίας (vicious circle)
Θωρακική Καρδιακή Συμπαθεκτομή Αποτελεσματικός αποκλεισμός (μέσω των τοπικών αναισθητικών) των προσαγωγών και απαγωγών συμπαθητικών ινών Ευνοική δράση της συμπαθεκτομής στην ανακούφιση από τη στηθάγχη γνωστή από το 1960 Νέες ενδείξεις που έχουν τεθεί σε αυτό το πλαίσιο Πόνος από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Ασταθής στηθάγχη
Θωρακική Καρδιακή Συμπαθεκτομή Αύξηση διαμέτρου στενωμένων επικαρδιακών στεφανιαίων αγγείων Μείωση αναγκών μυοκαρδίου σε οξυγόνο Βελτίωση λειτουργικότητας αριστερής κοιλίας Αύξηση της ενδοκαρδιακής/επικαρδιακής ροής αίματος Βελτίωση και ενίσχυση παράπλευρης κυκλοφορίας Μείωση στην εμφάνιση αρρυθμιών Μείωση μεγέθους μυοκαρδιακού εμφράκτου μετά από αποκλεισμό κυρίου στεφανιαίου αγγείου (πειραματικά μοντέλα)
Παράλληλες ευνοικές δράσεις θωρακικής επισκληριδίου αναισθησίας Βελτίωση πνευμονικής λειτουργίας Αποδοτικότερη μηχανική πνευμόνων Μείωση πιθανότητας πνευμονικής λοίμωξης Βελτίωση λειτουργίας και κινητικότητας εντέρου Ευνοική δράση στην επούλωση του τραύματος
Ανεπιθύμητες ενέργειες Οπιοειδή Κνησμός Ναυτία και έμετος Κατακράτηση ούρων Αναπνευστική καταστολή Τοπικά αναισθητικά Υπόταση Μυοκαρδιακή καταστολή
ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Η συστηματική αντιπηκτική αγωγή υποτίθεται ότι αυξάνει την επίπτωση Δεν εμφανίζεται αποκλειστικά κατά την εισαγωγή του καθετήρα Μεγαλύτερες πιθανότητες εμφάνισης Διαταραχές μηχανισμού πηκτικότητας Δύσκολη ή τραυματική τοποθέτηση
ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Τοποθέτηση επισκληριδίων καθετήρων χωρίς συμβάματα έχει περιγραφεί σε μεγάλες σειρές ασθενών υπό πλήρη αντιπηκτική αγωγή ή IV ηπαρίνη Αντιθέτες έχουν περιγραφεί αυτόματα επισκληρίδια αιματώματα Θεωρητικά αυξημένος κίνδυνος επί: Σύγχρονης χρήσης ασπιρίνης Χορήγησης IV ηπαρίνης εντός μίας ώρας από την εισαγωγή του καθετήρα
ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Μέχρι σήμερα καμία δημοσιευμένη μελέτη επισκληριδίου αιματώματος επί CPB και συστηματικού πλήρους ηπαρινισμού Μαθηματικό μοντέλο εκτίμησης του κινδύνου από Ηο και συν: μεταξύ 1:1.500 και 1:150.000 με 95% όρια αξιοπιστίας θεωρητικός αλλά όχι εντελώς αμελητέος κινδυνος Chest 2000; 117:551-555 Estimating the risk of a rare adverse event that has not (yet) occured
Συστάσεις Αποφυγή σε περιπτώσεις γνωστών διαταραχών πηκτικότητας Καθυστέρηση χειρουργείου για 24 h σε περίπτωση bloody tap Χορήγηση ηπαρίνης >60 min μετά την τοποθέτηση του καθετήρα Αποφυγή πολλαπλών προσπαθειών Στενός περιεγχειρητικός έλεγχος του πηκτολογικού προφίλ
Συστάσεις Τοποθέτηση του καθετήρα την παραμονή του χειρουργείου Μετεγχειρητική τοποθέτηση μετά την αναστροφή της ηπαρίνης Αφαίρεση καθετήρων μετά την επάνοδο της πηκτικότητας σε φυσιολογικές τιμές Οσφυική επισκληρίδιος (μικρότερος κίνδυνος μόνιμης νευρολογικής βλάβης ακόμα και σε περιπτώσεις αιματώματος) Χορήγηση φυσιολογικού ορού μέσω της βελόνας με σκοπό τη διάταση του επισκληριδίου χώρου
Επαγρύπνηση!!! Χαμηλός ουδός για τη διάγνωση του επισκληριδίου αιματώματος Εκδηλώσεις: Οσφυαλγία Αισθητικές-κινητικές διαταραχές Αμεση πεταλεκτομή εντός του θεραπευτικού παραθύρου του 12ώρου Δυσκολία στη διάγνωση: Συνεχιζόμενος μηχανικός αερισμός Υπολειπόμενη δράση αναισθητικών Αιμοδυναμική αστάθεια
Πιθανώς ελκυστικότερη επιλογή σε περιπτώσεις off-pump ή minimally invasive CABG λόγω Λιγότερο έντονης αντιπηκτικής αγωγής Προσπέλασης μέσω θωρακοτομής Ακόμα και αν ο κίνδυνος εμφάνισης επισκληριδίου αιματώματος είναι χαμηλός (1:1500), κρίνεται απογοητευτικά υψηλός με δεδομένη τη βαρύτητα της επιπλοκής- ακόμα και ένα περιστατικό ανεπίτρεπτο
Αποδοχή κάθε καινούργιας τεχνικής σαφείς ενδείξεις ότι οι ενεχόμενοι κίνδυνοι δικαιολογούνται από σαφή βελτίωση της έκβασης Ακριβής πρόβλεψη των κινδύνων πλήρης και ακριβής καταγραφή των περιπτώσεων Δημιουργία εθνικής ή διεθνούς βάσης δεδομένων με σκοπό την καταγραφή των συμβαμάτων-πολυκεντρικές μελέτες
Ο υπολογισμός του κινδύνου ενέχει πιθανότητα συστηματικού σφάλματος περιπτώσεις περιοχικής αναισθησίας σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς παγκοσμίως; περιπτώσεις επισκληριδίων αιματωμάτων μη αναφερθείσες; Hanley JA et al: If nothing goes wrong, is everything all right? Interpreting zero numerators. JAMA 1983; 249: 1743-5
Συμπεράσματα Προσεκτική εκτίμηση κινδύνου/οφέλους (risk/benefit ratio) Χρησιμοποίηση κλινικής έκβασης ως το πρωταρχικό μέτρο αξιολόγησης Μεγαλύτερος αριθμός ασθενών που θα διερευνήσουν την ικανότητα της επισκληριδίου να επηρεάσει ευνοικά τη νοσηρότητα και θνητότητα